EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL

EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTALDr. Cristina Rusu

Spitalul urgent copii Sf. Maria IasiCatedra de genetic UMF IasiCabinetul de Genetic Clinic - Sf. Maria19.02.2001 1. Definitie si prevalent5.4. Comportamentul anormal2. Repere n dezvoltarea creierului5.5. Perimetrul cranian3. Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structurale 5.6. Anomaliile oculare4. Implicatii genetice ale anomaliilor structurale cerebrale5.7. Surditatea5. Evaluarea copilului cu retard mintal5.8. Anomaliile pielii, prului si articulatiilor5.1. Istoricul sarcinii si al nasterii5.9. Semnele neurologice5.2. Gradul retardului mintal5.10. Anamneza familial5.3. Convulsiile5.11. InvestigatiiDefinitie si prevalentRetardul mintal de obicei semnific un coeficient de inteligent (QI) mai mic de 70. Dac se consider QI mediu n populatie ca fiind 100 si valoarea deviatiei standard de 15, se poate face urmtoarea clasificare a retardului mintal (WHO, 1968): Usor QI = 50-70; ( -2 DS pn la 3,3 DS); Moderat QI = 35-50; ( -3,3 DS pn la 4,3 DS); Sever QI = 20-35; ( -4,3 DS pn la 5,3 DS); Profund QI < 20. ( peste 5,3 DS);Pentru simplificare se folosesc frecvent numai termenii de retard mintal usor si sever, n ultimul tip fiind incluse ultimele 3 categorii din clasificarea de mai sus. Retardul mintal este identificat precoce datorit ntrzierii aparitiei achizitiilor si ulterior datorit tipului de scolarizare necesar. Criteriul scolarizrii nu mai este un criteriu absolut, deoarece n ultimul timp tendinta la nivel mondial este s se fac integrarea copiilor cu retard mintal (mai ales usor) n scoli obisnuite pentru a depsi dificulttile de nvtare. La maturitate cei cu retard mintal sever necesit institutionalizare si supraveghere special, pe cnd cei cu retard usor pot fi integrati n societate, efectund munci mai putin dificile.Prevalenta retardului mintal sever la nastere este 0,5% (cauzele genetice determinnd 25-52% din cazuri), iar a celui usor 2,0- 2,5% (Penrose, 1963; Kushlick & Cox, 1973). n cazul retardului usor incidenta este mult mai greu de stabilit, multe persoane nefiind institutionalizate. (Glass, 1991). Substratul malformativ este mult mai frecvent ntlnit n cazul retardului mintal sever, fat de cel usor.Repere n dezvoltarea creieruluiStructurile majore ale creierului sunt dezvoltate la sfrsitul celei de-a treia luni de gestatie. Primul reper este dezvoltarea si apoi nchiderea tubului neural, care apare ntre sptmnile 2 si 4 dup fertilizare. Veziculele cerebrale si optice si plexurile coroide ncep s se formeze la 4-5 sptmni de gestatie, curnd dup aceea aprnd primordiumul cerebelului. Ventriculii sunt prezenti la aproximativ 8 sptmni, corpul calos ncepe s se dezvolte la 8 sptmni, conexiunile finale fiind fcute la aproximativ 22 sptmni de gestatie. Numrul total de neuroni este stabilit la 14- 16 sptmni de gestatie, dezvoltarea dup acest moment constnd n maturarea si migrarea lor, care are loc n 2 etape principale (Sarnat, 1992). Migrarea neuronal precoce spre trunchiul cerebral, corpul striat si talamus are loc n primele 12 sptmni de gestatie. Migrarea neuronilor spre cortexul cerebral si cerebelar apare mai trziu, chiar la vrsta de sugar. Migrarea neuronal este un factor important n formarea modelului girusurilor, ea ducnd la expansiunea marcat a cortexului cerebral si cerebelar. Aparitia girusurilor este aproape complet la 26- 28 sptmni de gestatie. Migrarea neuronal mai este responsabil de formarea corpului calos care conecteaz cele 2 emisfere. Migrarea neuronal corect si alinierea depind nu numai de neuronii nsisi, ci si de scheletul glial si componentele matricii extracelulare (Barth, 1987; Sarnat, 1992).Formarea celulelor gliale (astrocite, urmate de oligodendroglii) apere ntre sptmna 12 de gestatie si sptmna 24 postnatal, restul proliferrii gliale aprnd pn la sfrsitul primului an de viat. Dup maturarea oligodendrogliilor ncepe mielinizarea, urmnd un model predeterminat, mielinizarea ncepnd n sistemul nervos periferic, apoi n mduva spinrii si trunchiul cerebral, n final aprnd si n encefal. Mielinizarea ncepe la aproximativ 12 sptmni de gestatie si continu pe toat durata sarcinii, a copilriei si chiar la adult; este asociat cu proliferare intens a oligodendrogliilor.Dezvoltarea mduvii spinrii are loc mai precoce dect cea a sistemului nervos central. Sinapsele intraspinale, si deci reflexele spinale primitive, sunt prezente la aproximativ 8 sptmni de gestatie. Apoi apar si alte sinapse si celulele gliale ncep s se dezvolte de la 9- 10 sptmni. Mielinizarea apare de la 12 sptmni, la diferite niveluri la momente diferite. Legturile cu sistemul nervos central apar mai trziu.Evenimentele de organizare din sistemul nervos central apar de la 24 sptmni de gestatie pn la ctiva ani postnatal sau chiar mai mult (Volpe, 1987). Aceste evenimente includ alinierea, orientarea si stratificarea neuronilor corticali, elaborarea celulelor gliale si stabilirea de sinapse, astfel nct creierul si creste volumul de 4 ori. De asemenea, apare proliferare si diferentiere intens a dendritelor. n acest interval apare si moartea celular selectiv si necesar (apoptoz). n plus fat de anomaliile de migrare neuronal sau demielinizare, la unii copii cu RM neexplicat au fost gsite si anomalii ale dendritelor si ale sinapselor (Purpura, 1974).Anomaliile prezente la un copil cu retard n dezvoltare pot deci rezulta din: malformatii primare, defecte de migrare sau organizare, defecte de maturare a neuronilor sau celulelor gliale, defecte de formare a sinapselor, anomalii ale mielinizrii, procese degenerative.Trebuie remarcat c anomaliile biochimice pot duce la malformatii cerebrale si c dezvoltarea complet a corpului calos pare s fie foarte sensibil la astfel de factori (Bamforth, 1988; Dobyns, 1989). Principalele boli biochimice asociate cu malformatii sunt: hiperglicemia noncetozic; deficitul de piruvat dehidrogenaz; deficitul de piruvat carboxilaz; sindromul Zellweger; adrenoleucodistrofia neonatal; deficitul de adenilsuccinaz; nivelul sczut de colesterol cu nivel crescut de 7 dehidrocolesterol.Anomalii ale girusurilor se nregistreaz la 13- 14% din pacientii cu retard mintal si epilepsie si 6- 7% din cei care au numai epilepsie.Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structuraleAnomaliile precoce ale dezvoltrii si defectele de migrare duc la malformatii majore, ale cror semne de alarm pot fi: mrimea sau forma anormal a capului, trsturile dismorfice si retardul sever n dezvoltare. Alte erori de migrare neuronal care apar ntre sptmnile 10 si 16 de gestatie duc la un spectru de boli (Dobyns, 1992). Gradul modificrilor structurale depinde de momentul producerii, cel mai precoce producndu-se agiria, iar cel mai tardiv pachygiria (generalizat sau localizat) fr agirie; toate se ncadreaz n termenul de lisencefalie de tip I. Asocierile clinice sunt similare la toate grupurile (Gaustaut, 1987; Dobyns, 1992) si constau n: retard al dezvoltrii cu hipotonie (la toti), epilepsie cu debut la sugar, frecvent intratabil (la aproape toti), microcefalie (la aproape jumtate), trsturi dismorfice (la aproape jumtate), semne piramidale, de obicei minore (la mai putin de jumtate).Exist si alte anomalii minore de migrare neuronal, care apar mai tardiv si duc la disgenezie cortical si heterotopii subependimare (Sarnat, 1992). Acestea tind s produc un tablou clinic mai diminuat care const n epilepsie instalat n copilrie si dezvoltare mental normal (Raymond, 1994).Investigarea pacientilor ar trebui s includ EEG (care arat activitate de amplitudine crescut si rapid) si RMN (care de obicei depisteaz anomaliile minore de migrare neuronal). Astfel, EEG si RMN ar trebui practicate la toti copiii care asociaz retard sever al dezvoltrii cu epilepsie cu debut la vrsta de sugar. Alte investigatii indicate sunt cariotipul si analiza molecular a cromozomului 17.Implicatii genetice ale anomaliilor structurale cerebralen general, bolile genetice determin dezvoltare anormal precoce a creierului, malformatiile majore avnd un risc mai mare de a fi genetice dect cele minore. Cauzele spectrului de malformatii numit lisencefalie de tip I includ deletii cromozomice, entitti autosomal recesive sau legate de X (Dobyns, 1992; Zollino, 1992; Berry Kravis & Israel, 1994), ca si entitti nongenetice. Cheile de diagnostic pentru formele genetice de lisencefalie de tip I includ: microcefalie congenital marcat, moarte la vrsta de sugar si simetrie a unor girusuri anormale. De asemenea, dac mama unui pacient de sex masculin are epilepsie asociat cu heterotopii, aceasta probabil reprezint o entitate legat de X (Huttenlocker, 1994; Pinard, 1994). Dac nu exist semne de suspiciune, riscul de recurent empiric pentru lisencefalia de tip I este 7% (Dobyns, 1992). n contrast, manifestrile mai tardive ale dezvoltrii anormale (anomalii minore ale girusurilor, heterotopii neuronale sau tulburarea formrii sinapselor si dendritelor) sunt mai putin probabile de a fi genetice si sunt determinate de infectii sau tulburarea perfuziei datorit unor probleme vasculare. Riscul de recurent empiric este n jur de 1- 2%.Agenezia de corp calos de obicei apare n asociere cu alte malformatii sau cu defecte de migrare neuronal. Totusi, poate fi un fenomen izolat, caz n care RM nu este obligatoriu. Transmiterea poate fi autosomal recesiv sau legat de X (Bundey, 1992).Hipoplazia cerebeloas asociat cu retard mintal sever poate reprezenta o lisencefalie de tip II (Aicardi, 1991; Dobyns, 1992) sau alte boli autosomal recesive, cum ar fi sindromul Joubert (Saraiva & Baraitser, 1992). n toate cazurile riscul de recurent la frati este crescut.EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTALDezvoltarea mental anormal poate fi recunoscut la vrsta de 3- 6 luni, si chiar mai devreme dac se stie despre copil c ar avea risc (datorit unui alt copil afectat n familie, consangvinittii sau incestului parental). n evaluarea unui copil cu retard n dezvoltare este foarte important s facem diferentierea de retardul secundar handicapului motor (ex sugari cu miastenie congenital) sau sindromului de dezechilibru. Bolile degenerative dup vrsta de 6 luni si factorii de mediu (pre-, peri- sau postnatal) care pot determina retard mintal nu vor fi luate n discutie detaliat. Accentul se va pune pe recunoasterea bolilor genetice. n aprecierea clinic a unui copil sub un an cu retard al dezvoltrii, datele urmtoare sunt foarte importante: Istoricul sarcinii si al nasterii; Sexul; Gradul retardului mintal; Convulsiile; Comportamentul anormal; Fluctuatiile simptomelor; Perimetrul cranian: normal; mic; mare; care se modific; Ochii: miscri anormale; atrofie optic; anomalii retiniene; Fata: orice hipotonie muscular sau dismorfie facial; Prul: culoare si textur; Pielea: hiper sau hipopigmentare; aspect anormal generalizat sau localizat; Membrele: hipotonie, hipertonie; distonie, ataxie; laxitate articular; Anamneza familial: rude afectate/ nu, consangvinitate parental.n functie de accesibilitate si utilitate pentru diagnostic, metodele clinice pot fi clasificate astfel (cele de pe primele locuri sunt usor de realizat/ au valoare mai mare pentru diagnostic):1. Examenul clinic atent pe segmente;2. Fotografii care s ilustreze aspectele particulare;3. Perimetrul cranian;4. Anamneza familial mai greu de realizat, dar deosebit de util;5. Evaluare psihologic simpl fcut de clinician, nu de psiholog, pentru o imagine global;6. Distanta intercantal intern anomaliile indic realizarea unei tomografii computerizate;7. Talia;8. Indici antropometrici care stabilesc dac este o talie proportionat sau nu;9. Greutatea; ca si talia, este greu de msurat la cei cu RM sever/ nemobilizabili; majoritatea celor institutionalizati au hipotrofie staturo ponderal, indiferent dac RM este de cauz genetic sau nu;10. Lungimea fantelor palpebrale;11. Dimensiunile urechilor;12. Volumul testicular.Examenul clinic al copilului si familiilor cu retard mintal prezint anumite particularitti: Trebuie s fie detaliat , foarte complet si precis; Trebuie examinati mai multi indivizi afectati de vrste diferite din familie, din 2 motive:Z variabilitatea de expresie intrafamilial;Z tabloul clinic se schimb cu vrsta; n paralel se face studiul clinic al printilor si fratilor sntosi, pentru a face diferentierea caracteristicilor familiale de semnele caracteristice bolii; se studiaz:Z morfologia fetei;Z extremittile;Z dermatoglifele;Z msurtorile antropometrice (talia, conformatia, greutatea, perimetrul cranian, lungimea urechilor, volumul testicular si dimensiunile penisului, segmentul inferior si anvergura);Z alte caracteristici individuale; n finalul examinrii se fac fotografii:Z Realizate n momentul examinrii;Z Cerute din albumele de familie.Dificulttile ntlnite cel mai frecvent la evaluarea pacientilor cu retard mintal sunt: Copiii cu retard sever sunt dificil de evaluat datorit lipsei de cooperare; n cazul copiilor institutionalizati uneori datele despre familie nu sunt suficiente; Unele investigatii utile pentru diagnostic sunt dificil de realizat din diferite motive; Copiii provin din familii dezmembrate/ necooperante, ceea ce scade eficienta evalurii; Standardele folosite pentru aprecierea msurtorilor antropometrice ale bolnavilor se refer la alte populatii/ sunt vechi; unele msurtori corespund, altele necesit o corectie.Istoricul sarcinii si al nasteriiAnamneza este n general dificil de reconstituit si trebuie s cuprind ntrebri referitoare la:Z intensitatea miscrilor fetale;Z suferinta fetal neexplicat n contextul materno- obstetrical;Z hipotonia neo/ postnatal;Z hipoactivitatea prezent n primele luni;Z pierderea, uneori precoce, a unor achizitii;Mama trebuie lsat s povesteasc liber, dar si ntrebat precis despre stadiile dezvoltrii; n paralel se face o evaluare discret a nivelului socio- cultural.Gradul retardului mintalGradul afectrii mentale poate da unele indicatii n legtur cu tipul de transmitere: retardul mintal sever este determinat de entitti monogenice sau anomalii cromozomice n 30- 40% din cazuri, aceste tipuri de entitti determinnd numai 10% din retardul usor. Exist foarte putine boli genetice care sunt frecvent asociate cu retard mintal usor; majoritatea determin fie retard sever, fie afecteaz putin intelectul. Totusi, n cazul unui copil la care retardul mintal usor este dificil de explicat, mai ales dac el prezint si trsturi dismorfice, merit de avut n vedere urmtoarele afectiuni: Sindromul X fragil; Anomalii ale gonosomilor (ex sdr Klinefelter, sdr triplu X); Unele microdeletii cromozomice; Histidinemia; Sindromul Sanfilippo, n stadii precoce; Homocistinuria ce rspunde sau nu la B6; Urmtoarele sindroame: Prader- Wili; Sotos; Floating harbor; Bardet Biedl; Weaver; Noonan; Machiaj kabuki.Aprecierea gradului de retard mintal este o misiune dificil. O versiune simplificat a criteriilor de apreciere este prezentat n Tabelul 1.Tabelul 1: Apreciere rapid a dezvoltriiLuniMotor grosierMotor vizualLimbajSocial1Capul ridicat usor din pronatie;Face miscri de trrePrinde strns;Urmreste spre linia medianAlert la sunete (clipire, miscare, ridicare)Priveste fata2Tine capul pe linia medianNu mai tine pumnul strns;Urmreste obiectul dincolo de linia medianZmbeste dup ce e zgltit sau i se vorbesteDin ce n ce mai alert4St bine ntre pernePrinde cu ambele mini coordonat;Atinge cubul pus pe masSe orienteaz dup voce;5 l: ntoarce capul la clopotel; spune a-gui place s priveasc6Se roteste de pe spate pe burt;St bine n sezut;Pune picioarele n gur n pozitie de supinatiePrinde cu orice mn;Transfer;Prinde cu toate degeteleGngureste;7 l: face pa-pa8 l: tata/ mama inadecvatRecunoaste strini9Merge de-a busilea;Se mpinge n picioare;i place s stea n picioarePrinde cu policele n palm;Arat cu degetul;Tine sticla;Suge degetulImit sunete;10 l: tata/ mama adecvat11 l: un cuvntncepe s exploreze mediul12Merge tinut de mn sau singur;Se roteste cnd st n sezut;Coopereaz la mbrcatPrinde cu 2 degete;Arunc obiecte si jucriileUrmreste comenzi simple cu gesturi;Foloseste 2 cuvinteImit actiuni;Vine cnd e chemat;Coopereaz la mbrcatExamenul psihologic realizat la vrste mai mari prezint si el anumite caracteristici: permite stabilirea domeniului afectat (cognitiv, adaptativ, psihiatric); trebuie s foloseasc teste precise si adaptate; n plus fat de examinarea propriu- zis a copilului, el trebuie s nregistreze si comportamentul cotidian (ntrebri adresate printilor, doctorilor, asistentilor sociali dup schema Vineland); deosebit de utile sunt filmarea comportamentului si nregistrarea limbajului. ConvulsiileConvulsiile generalizate pot fi o manifestare a unei malformatii cerebrale (n special lisencefalia) sau o manifestare nespecific a unei lezri cerebrale pre sau perinatale. Exist ns 3 grupuri principale de entitti ce trebuie avute n vedere: defectele biochimice, spasmele infantile si epilepsia mioclonic precoce. Principalele cauze genetice ale epilepsiei cu debut la vrsta de sugar sunt: Epilepsia dependent de piridoxin; Hiperglicemia (cetozic si noncetozic); Acidemia propionic; Fenilcetonuria; Deficienta de cofactor al molibdenului; Deficienta de biotinidaz; Defect de oxidare a acizilor grasi; Hiperamoniemia; Scleroza tuberoas; Sindromul Aicardi; Lisencefalia si alte anomalii de migrare neuronal, inclusiv sindromul Zelweger si adrenoleucodistrofia neonatal; Sindromul Angelman; Sindromul Menkes.Screeningul defectelor biochimice se face prin dozarea glucozei si calciului sanguin si a aminoacizilor si a acizilor organici n urin. RMN are valoare deosebit pentru depistarea malformatiilor cerebrale si a sclerozei tuberoase. Encefalopatia mioclonic precoce este o entitate progresiv heterogen a sugarului, n care epilepsia mioclonic este urmat de aparitia microcefaliei si a cvadriplegiei spastice (Aicardi, 1985); transmiterea pare s fie autosomal recesiv.Pentru epilepsia nespecific la un copil retardat sau pentru spasmele infantile idiopatice, riscul de recurent la urmtorii frati este sczut (1- 2%).Comportamentul anormalComportamentul anormal poate indica o cauz subjacent. Anomaliile intermitente de comportament pot indica un defect biochimic. Semnele sugestive pentru un defect biochimic sunt: Periodicitatea simptomelor; Debut n cursul unei boli infectioase/ ntr-o perioad de restrictie alimentar/ n momentul ntrcrii; Insuficienta cresterii; Progresie; Acidoz, hipoglicemie; Comportament anormal, tulburarea nivelului de constiint; Anxietate excesiv; Convulsii; Miscri involuntare anormale; Macrocefalie; Dismorfie de tip sindrom Smith- Lemli- Opitz; Hepato sau splenomegalie; Agenezie de corp calos; Semne de leucodistrofie la RMN; EEG de tip explozie.Comportamentul de tip autist poate indica existenta unui sindrom X fragil sau unele anomalii cromozomice, n special duplicatia 15q11-13. Modificarea tipului de somn si hiperactivitatea indic existenta unui sindrom Smith- Magenis, care este asociat cu o deletie 17p.Alte modificri de comportament tipice pentru sindroame specifice sunt: alimentarea excesiv (sdr Prader Willi), frmntarea minilor (sdr Rett), explozii de rs inadecvat (sdr Angelman), anxietate excesiv (boala Tay- Sachs).Perimetrul cranianMicrocefalia este definit strict ca fiind un perimetru cranian cu 3 deviatii standard sub media pentru vrst si sex, desi termenul este frecvent folosit pentru a descrie grade mai putin marcate de micsorare a perimetrului cranian. n general, microcefalia are cauze multiple, cum ar fi infectiile intrauterine, radiatiile, sindroamele cu dezvoltare anormal, bolile degenerative, fenilcetonuria matern si alcoolismul matern. n situatia cea mai frecvent cnd nu se gseste o cauz care s explice microcefalia copilului si dac nu exist semne neurologice, oftalmologice sau alte semne asociate, atunci exist sanse mari ca respectivul copil s reprezinte un exemplu izolat de microcefalie recesiv. Riscul de recurent empiric care se d n astfel de situatii este 1/8 (Tolmie, 1987)., desi el poate fi crescut la dac investigatiile neuroradiologice confirm micrencefalia simetric. Exist diferite tipuri de microcefalieasociate cu trsturi dismorfice, semne neurologice sau oftalmologice, ele fiind transmise diferit (Bundey, 1992). Microcefalia necomplicat nu este aproape niciodat legat de X, desi Sutherland (1988) a descris o familie cu microcefalie si diplegie spastic transmise legat de X n care unii brbati microcefalici nu aveau spasticitate.Desi cauza obisnuit a microcefaliei care apare dup nastere este lezarea asfixic n momentul nasterii, microcefalia recesiv poate s nu fie evident la nastere si se poate dezvolta postnatal. De asemenea, exist cteva forme genetice de microcefalie postnatal, inclusiv sindromul Cockayne.Macrocefalia este un semn important, majoritatea copiilor retardati avnd microcefalie. Unele cauze de cefalomegalie si retard mintal sunt: Sindromul Sotos, Sindromul Ruvalcaba, Sindromul acrocalosal, Agenezia de corp calos, Sindromul Dandy- Walker, Acidemia glutaric tip I, Boala Canavan, Boala Alexander, Sindroame legate de X: X fragil, FG, Simpson- Golabi- Behmel, Atkin- Flaitz, Pettigrew, Hidrocefalia legat de X/ sindromul MASA. Anomaliile oculareAnomaliile miscrilor ochilor sunt un semn neobisnuit, dar distinct atunci cnd sunt prezente la un copil cu retard mintal. Ele se pot clasifica n: miscri neobisnuite, care nu sunt prezente n mod normal, incapacitatea de a face miscrile normale. Primul grup trebuie s ne fac s ne gndim la neuroblastom, boala Pelizaeus- Merzbacher si alte anomalii ale vederii care produc nistagmus secundar. Al doilea grup, oftalmoplegia, indic posibila existent a urmtoarelor afectiuni: boal Niemann- Pick, ataxie- telangiectaie sau boal mitocondrial. Totusi, pareza miscrilor oculare poate apare si la copii cu hipoplazie cerebelar congenital (ex sdr Joubert) (Saraiva, Baraitser, 1992).Atrofia optic este un semn neobisnuit si poate indica existenta unei malformatii congenitale. Traumatismul sau asfixia la nastere sunt o cauz foarte rar de atrofie optic, dar traumatismul postnatal poate fi o cauz a acestei anomalii.SurditateaSurditatea senzori- neural cu retard mintal nu apare niciodat fr alte semne asociate, cum ar fi sindroamele malformative care afecteaz craniul si primele 2 arcuri branhiale. 2 sindroame trebuie avute n vedere: Johanson- Blizzard si Fountain. Surditatea poate s apar si postnatal n boli degenerative cum sunt adrenoleucodistrofia neonatal si sdr Cockayne.Anomaliile pielii, prului si articulatiilorAnomaliile texturii prului ridic suspiciunea de metabolism anormal al cuprului sau neuropatia axonilor giganti. Uneori retardul mintal este asociat cu anomalii ale pigmentrii, care pot fi generalizate sau localizate, ultimele indicnd un mozaicism cromozomic sau o facomatoz. Pacientii cu sindrom Angelman sau Prader Willi, sindroame produse de o deletie cromozomic, au aproape ntotdeauna piele si pr deschise la culoare; n plus, ctiva dintre ei au albinism oculocutanat. Adenoamele sebacee, zonele de piele ngrosat sau petele caf-au-lait indic o facomatoz. Laxitatea articular ridic suspiciunea unei boli de colagen, a unui defect al metabolismului cuprului sau a retardului mintal legat de X cu habitus marfanoid (Lujan, 1984). Acidoza tubular renal ridic suspiciunea de deficient de anhidraz carbonic II (Sly, 1989). Disostosis multiplex poate sugera un sindrom Sanfilippo, care poate prezenta un retard mintal usor. Semnele neurologiceExist 2 grupuri principale de pacienti. Primii sunt cei la care semnele neurologice apar n primul an de viat si apoi rmn mai mult sau mai putin constante. Acesti copii sunt etichetati ca avnd paralizie cerebral; unii au istoric de prematuritate sau asfixie la nastere sau probleme neonatale sau postneonatale. Al doilea grup de copii au probleme neurologice progresive, de obicei indicnd o eroare nnscut de metabolism. Uneori evolutia progresiv a bolii nu este evident n primul an de viat si initial sunt etichetati ca avnd paralizie cerebral.Dac un copil este retardat mintal datorit unor probleme perinatale, el/ ea va avea invariabil si semne neurologice (spasticitate, atetoz sau ataxie). Aceste semne sunt de obicei asimetrice si asimetria este o indicatie important a actiunii factorilor de mediu. Totusi, dac semnele neurologice sunt simetrice si nu exist istoric semnificativ de suferint perinatal, atunci este foarte probabil o etiologie genetic. Alte semne care ridic suspiciunea unei etiologii genetice sunt: ataxia asociat cu hipoplazie cerebeloas, atetoz neexplicat; miscri anormale de tip distonie.La un copil cu semne neurologice este foarte important s cutm existenta unor malformatii sau a unor defecte biochimice. Unele dintre defectele biochimice sau mitocondriale care duc la retard mintal asociat cu semne neurologice sunt: deficienta de piruvat dehidrogenaz; acidemia glutaric tip I; aciduria L 2- hidroxiglutaric; deficienta de fosforilaz a nucleotidelor purinice; deficienta de dehidrogenaz succinic semialdehidic; boala Salla; deficienta de tetrahidrobiopterin; deficienta de metilentetrahidrofolat reductaz; deficienta de arginaz; deficienta de biotinidaz; sindromul glicoproteinelor cu deficit de carbohidrati; boala Pelizaeus- Marzbacher; sindromul Lesch- Nyhan; forme usoare de sindrom Menkes; mutatia ADN mitocondrial NARP.Anamneza familialnafar de desenarea arborelui si verificare consangvinittii parentale, trebuie notat inteligenta si perimetrul cranian al printilor. Retardul mintal usor este frecvent familial; retardul mintal asociat cu microcefalie si malformatie congenital de cord poate fi datorat fenilcetonuriei materne; unele sindroame cu retard se transmit dominant autosomal cu manifestri discrete la unul dintre printi. Trebuie avut n vedere si faptul c multe dintre bolile legate de X cu dezvoltare mintal anormal afecteaz si fetele (Glass, 1991).InvestigatiiPentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului, la toti pacientii cu retard mintal ar trebui practicate urmtoarele investigatii: cariotip cu marcaj n benzi cu rezolutie normal si dac rezultatul este normal se practic si rezolutia nalt; n paralel se realizeaz cariotip prin tehnica special de evidentiere a situsului X fragil; dac rezultatele la testele de mai sus sunt normale si contextul familial sugereaz acest lucru, se pot practica teste speciale pentru rearanjamente criptice subtelomerice; urin: aminoacizi si acizi organici; snge: tiroxin, creatinkinaz, colesterol; teste functionale hepatice; examen oftalmologic (fund de ochi, examen la lampa cu fant, camera anterioar); EEG; Pentru cei cu semne neurologice sau macro/ microcefalie: CT sau RMN; RMN este deosebit de util atunci cnd se bnuieste o leucodistrofie. Alte investigatii biochimice depind de prezenta unor chei de diagnostic. Se stocheaz ADN de la toti indivizii utili studiului; Se realizeaz o linie celular (limfoblastoid) pentru mai multi indivizi afectati si pentru indivizii n vrst utili studiului.n concluzie, evaluarea copilului cu retard mintal cuprinde 3 etape principale:1. Anamneza (familial si personal);2. Evaluarea clinic (examen clinic complet pe segmente, examen neurologic si psihologic, completat cu msurtori antropometrice si realizarea de fotografii); deosebit de util este examinarea si a altor persoane afectate din familie, precum si examinarea ctorva persoane sntoase, pentru a diferentia caracteristicile familiale de cele morbide;3. Evaluarea paraclinic (snge: tiroxin, creatinkinaz, colesterol; urin: aminoacizi si acizi organici; teste genetice; EEG, CT, RMN; examen oftalmologic si alte teste n functie de contextul clinic si familial.BIBLIOGRAFIE Algranati P.: Effect of Developmental Status on the approach to physical examination; Physical Assessment 0031- 3955/98; Allsopp M., Macphy C., Cordero J. et al: Reported biomedical causes and associated medical conditions for mental retardation among 10- year- old children, metropolitan Atlanta, 1985 to 1987; Developmental Medicine and Child Neurology 1997: 39; 142- 149; Curry C., Stevenson R., Aughton D. et al: Evaluation of Mental Retardation: Recommendations of a Consensus Conference; Am J Med Genet 72: 468- 477, 1997; Emery A., Rimoin D., Sofaer J. et al: Principles and Practice of Medical Genetics, Mental retardation; 2nd Ed, Churchill Livingstone, 1990; p 495- 511; Murray J., Cuckle H., Taylor G. et al: Screening for fragile X syndrome: Heralth Technology Assessment 1997; vol 1, No 4. Rimoin D., Connor M., Pyeritz R.: Principles and Practice of Medical Genetics, Abnormal Mental Development; 3rd Ed, Churchill Livingstone, 1996; p 725- 737.

V.I.P.