evaluación y mejora de registro de la valoración de enfermería en
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Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.
Curso 2010/2012
Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina
Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración
de Enfermería en un Hospital de Brasil
Director: Prof. Dr. Francesc Medina i Mirapeix
Autor: Adriana Catarina de Souza Oliveira
DNI: X8355021H
Murcia, Junio de 2012
“Para nosotras que cuidamos, nuestros cuidados suponen que, si no progresamos cada año, cada mes, cada semana, estamos retrocediendo". "Ningún sistema que no avance puede perdurar".
Florence Nightingale (1820-1910)
Agradecimientos
A todo equipo de enfermería y gestión hospitalaria de la Asociación de
Protección y Asistencia a Maternidad e Infancia de Mossoró (Brasil) que
hicieron posible la realización de este estudio.
A mi Director Dr. Francesc Medina i Mirapeix por compartir sus conocimientos y
aprendizaje.
A Ana Paula Franco por su colaboración.
A todos aquellos que siempre creron en mi.
INDICE
RESUMEN
ABSTRACT
1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS 9
2. METODOLOGÍA 15
2.1 Diseño del estudio 15
2.2 Ámbito y Periodo del estudio 15
2.3 Sujeto del estudio 16
2.4 Procedimiento de recogida de información 17
2.4.1 Fuentes de información 17
2.4.2 Procedimiento de recogida de información 17
2.4.3 Procesamiento de los datos 19
3. RESULTADOS 23
4. DISCUSIÓN 27
4.1. Limitaciones del estudio 32
5. CONCLUSIONES 33
6. BIBLIOGRAFÍA 35 7. ANEXOS 41 Anexo 1. Esquema Organizacional Servicio Enfermería 42 Anexo 2. Planilla de recogida de información 43
Anexo 3. Diagrama Ishikawa 44 Anexo 4. Diagrama de Afinidades 45 Anexo 5. Diagrama de Gantt 46 CUADROS Cuadro 1. Matriz Decisional de la oportunidad de mejora 18 TABLAS Tabla 1. Criterios para evaluar la calidad de registro 20
Principal
Tabla 2. Porcentaje de cumplimiento de los criterios antes intervenciones 23 Tabla 3. Porcentaje de cumplimiento de criterios antes y después de las
Intervenciones con significación estadística 25
GRAFICOS
Gráfico 1. Comparación del cumplimiento de los criterios antes y después
de las intervenciones 26
RESUMEN
Introducción y objetivos: En una institución hospitalaria, el instrumento más utilizado en la comunicación escrita es la historia clínica. Como parte integrante de dicha historia, están los registros de la valoración de enfermería, considerados esencial para la calidad asistencial. Hemos realizado una evaluación de los registros de enfermería, considerados fundamentales para la calidad y continuidad de los cuidados, planteando los siguientes objetivos: Identificar una oportunidad de mejora y elaborar una propuesta de mejora para dicho problema; Evaluar los registros de enfermería de las plantas de medicina interna mediante medición de criterios; Diseñar e implantar intervenciones de mejora con el fin de proporcionar un mejor registro de enfermería; Valorar el grado de mejora tras implantación de las intervenciones de mejora; Y Elaborar un informe final del trabajo para la institución implicada. Metodología: Estudio de mejora de la calidad con abordaje cuali-cuantativa mediante la realización de ciclo de mejora, para valorar y analizar los registros de enfermería. El período del estudio ha sido comprendido entre noviembre del año de 2008 al junio del año de 2009, con revisión de historias clínicas para análisis de 1ª y 2ª evaluación de los criterios de calidad. Resultados: Se produjeron tras el proceso de intervención una mejora significativa del cumplimiento. Solo en dos de ellos (diagnóstico de enfermería y realización de la anamnesis) no han mejorado tras las intervenciones de mejora, al contrario, los resultados muestran que dichas intervenciones no produjeron ninguna mejora. Discusión: La mejora de la calidad asistencial depende, entre otros factores, del apoyo de los jefes a las iniciativas del personal implicado en proceso asistencial, donde deben sentirse valorados por los jefes en relación a la importancia de sus sugerencias y opiniones en la toma de decisiones para dicha mejora. La mejora de la calidad debe ser un proceso realizado en equipo, que genere expectativas positivas y que pueda fomentar el interés por dicha calidad. En caso contrario, es difícil obtener mejora. Conclusión: Además de la mejora del cumplimiento de los criterios, hemos logrado: Formación del personal implicado en el proceso enfermero; Implementación de la aplicabilidad de dicho proceso a la práctica clínica; Mejor grado de satisfacción del personal implicado al proceso de mejora; Mejora de la comunicación entre equipos de enfermería; Fomento de elaboración de ciclos de mejora en otras plantas de la institución.
ABSTRACT
Introduction and aims: Clinical history is the most used instrument in the communication written in a hospitable institution. As an integral part of history, are the registers of the assessment of nursing considered essential for the quality assistencial. We have done an evaluation of registers of nursing, considered fundamental for the quality and continuity of cares, suggesting the following aims: Identify an opportunity of improvement and elaborate a proposal of improvement for this problem; Evaluate registers of nursing of internal medicine by means of measurement of criteria; Design and introduce interventions of improvement with the end to provide a better register of nursing; Value the degree of improvement after establish of the interventions of improvement; And elaborate a final report of the work for the institution involved. Methodology: Study of improvement quality with approaching quali-quantitative through of cycle of improvement to assess and analyze registers of nursing. The period of the study has been understood between November 2008 to June 2009, with review of clinical histories for analysis of 1st and 2nd evaluation of the quality criteria. Results: After intervention process appears a significant improvement in compliance. In only two of them (nursing diagnosis and realization of the anamnesis) they have not improved after the interventions of improvement, on the contrary, the results show that such interventions did not lead to any improvement. Discussion: The improvement of the quality assistencial depends, among other factors, managers support to initiatives of the personnel involved in care process, where you should feel valued by managers in relation to the importance of your suggestions and opinions in the decision-making process for this improvement. The improvement of the quality should be a process carried out on computer that generates positive expectations and that can foster interest in quality. Otherwise, it is difficult to get improvement. Conclusion: In addition to the improvement of the fulfilment of the criteria, we have achieved: training of personnel involved in the process nurse; Implementation of the applicability of this process to the clinical practice; Best degree of satisfaction of the personnel involved to the process of improvement; Improvement of communication between nursing equipment; Promotion of development of cycles of improvement in other plants of the institution.
Introducción 9
1. INTRODUCCIÓN
Los sistemas sanitarios presentan como prioridad ofrecer un servicio
de calidad de excelencia. Dicha calidad esta directamente relacionada con el
proceso asistencial. En este proceso encontrarse el eje de la comunicación,
considerado esencial para la calidad asistencial.
La comunicación es considerada clave para la continuidad de los
cuidados, para los registros de las actividades realizadas, para la
planificación y rehabilitación. Algunos autores afirman la importancia de la
buena comunicación entre los profesionales para promover una asistencia
de calidad 1,2,3. Además, añaden que uno de los problemas más frecuentes
de comunicación en las instituciones sanitarias es la cuestión de la
comunicación escrita.
En una institución hospitalaria, el instrumento más utilizado en la
comunicación escrita es la historia clínica. La historia clínica constituye el
elemento del registro de todos los aspectos relacionados con el paciente y
su proceso salud enfermedad. Muchos autores consideran que los registros,
además de una importante herramienta para la calidad asistencial,
constituyen una documentación legal ante cualquier problema de naturaza
jurídica, una fuente de datos para estudios y elaboración y/o revisión de
indicadores de calidad, y un medio de comunicación multidisciplinar 4,5,6,7,8,9.
Como parte integrante de dicha historia, están los registros de la
valoración de enfermería. En ésta valoración, enfermería registra el estado
general de paciente, valora todos los aspectos involucrados en el proceso
salud enfermedad y evidencia sus actividades. Es una comunicación escrita
en que se plasman la planificación de los cuidados con su diagnóstico, la
ejecución de las actividades y la evaluación de los cuidados.
10 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
En España, los registros de enfermería son reconocidos como parte
integrante de la historia clínica por la ley 41/2002 de 14 de noviembre,
reguladora de los derechos y obligaciones en materia de información al
paciente y documentación clínica que incluye la valoración de enfermería en
el aspecto de contenido mínimo, con tres apartados específicos sobre la
evolución, planificación y ejecución de los cuidados de enfermería 10.
En Brasil, los fundamentos legales sobre la valoración de enfermería
están contemplados en una serie de legislaciones con aspectos éticos,
civiles o criminales, entre ellos están:
- Art. 5º, inciso X – Constitución Federal. “Son inviolables la intimidad,
la vida privada, el honor y la imagen de las personas, asegurando el
derecho a reclamar o demandar por el daño material o moral
decurrente de esta violación”.
- Ley 7.498/86, regulada por el Decreto 94.406/87 que dispone sobre el
ejercicio de enfermería. “Cabe al enfermero: planificación,
organización, ejecución y evaluación de los servicios de asistencia de
enfermería”
- Resolución COFEN 311/07, Código de ética del Personal de
Enfermería:
Art. 72: “Registrar las informaciones inherentes e indispensables al
proceso de cuidar de forma clara, objetiva y completa”
Art 16: “Garantizar la continuidad de la asistencia de enfermería en
condiciones que ofrezcan seguridad…”
Art 41: “Prestar informaciones, escritas y verbales, completas y
fidedignas necesarias para asegurar la continuidad de los cuidados”.
Introducción 11
Así, la valoración de enfermería es fundamental para asegurar la
continuidad de los cuidados, favoreciendo la detección precoz de las
complicaciones potenciales y posibilitando la comparación de resultados11.
Siendo el Proceso Enfermero la principal metodología de trabajo de
enfermería para valorar, planificar y ejecutar sus actividades de forma directa
o indirecta al paciente.
El Proceso de Enfermería, es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial permitiendo prestar cuidados bajo un racionamiento crítico,
lógico y sistemático; este a su vez se encuentra compuesto en cinco pasos:
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En ésta última
fase, enfermería puede medir los resultados de sus intervenciones 12. Como
una método para medir o conocer se han o no alcanzado los objetivos de
mejora propuestos antes de las intervenciones de enfermería. Es decir, se las
intervenciones realizadas resultaron o no satisfactoria en el grado de mejora,
ya que el proceso enfermero debe tener como meta la mejora de los
indicadores elegidos según paciente en todos los aspectos del proceso salud
enfermedad.
Fue desarrollado en los EEUU en los años 60 con el objetivo de
satisfacer las necesidades del paciente y familia a través de un proceso en lo
cual se aplicaría una estructura teórica y práctica de los conocimiento de
enfermería con pensamiento lógico y racional de sus actividades 13. En Brasil,
ha sido utilizado por primera vez en el año 1979, a través de la propuesta de
Wanda Horta “Teoría de las Necesidades Humanas Básica” 14. A partir de la
implantación de esta propuesta, los enfermeros de Brasil han despertado para
la necesidad de organizar su trabajo en función de las necesidades de los
pacientes.
La importancia de los registros de enfermería está relacionada
directamente con la calidad asistencial, son considerados un instrumento de
gestión de los cuidados, instrumento de información del paciente pudiendo
12 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
identificar todo el proceso asistencial y además promueve la comunicación
entre el equipo y la continuidad de los cuidados.
Los registros de enfermería son considerados un importante
documento en todas las fases del proceso asistencial de enfermería, que
deben de contener todos los registros de la evolución de enfermería y
contribuyen para la continuidad de los cuidados 15-17.
Para Donabedian 18 la problemática en relación al incumplimiento del
adecuado registro puede estar relacionada, entre otros factores, con la falta
de formación del personal de enfermería y con el diseño del proceso
asistencial. Añade que cuando se identifica un área problemática, ésta debe
ser considerada un punto de debilidad de dicho proceso, y por lo tanto, es
necesario diseñar estrategias de mejora.
Gabaldón et al 19 en un estudio realizado para analizar las causas del
bajo nivel de cumplimentación bajo una perspectiva cualitativa, ha apuntado
que hay un escaso registro de enfermería, donde el personal de enfermería
apenas escribe parte de su trabajo, añadiendo que una gran parte de las
actividades realizadas por estos profesionales se quedan en procesos
mentales, y que probablemente esta relacionado con la cultura. De la misma
forma, Martin K20 tras realizar un análisis en historias clínicas ha detectado
que existe un registro escaso de contenido de diagnóstico adecuado de
enfermería y de datos imprescindibles como constantes y complicaciones
potenciales 20. Demuestran que la problemática del incumplimiento de los
registros de enfermería no es única de un país.
A pesar de que los problemas con el incumplimiento en los registros
de enfermería son de interés en todo el mundo, por su importancia e
influencia en la calidad del proceso asistencial, especialmente porque
pueden causar trastornos emocionales, morales y legales para el paciente,
institución y propio personal de enfermería, todavía su incumplimiento es un
problema relevante en el ámbito sanitario. Es un de los problemas más
comúnmente encontrados en las instituciones sanitarias.
Introducción 13
Según Reason (2002): “Los servicios sanitarios son más complejos
que ninguna otra industria, y cuanto más complejo es un sistema más
probabilidades hay de que ocurran los errores”21. Además, enfatiza la
necesidad de identificar problemas, revisar el proceso e intervenir de forma
positiva. Bajo esta perspectiva, las oportunidades de mejora representan una
oportunidad de mejorar la calidad asistencial, partiendo del punto de vista de
que éstas cuando utilizadas en la aplicabilidad práctica de un ciclo de mejora
reducirá las diferencias hacia a una atención más segura y de mejor calidad.
Los ciclos de mejora son considerados una importante herramienta
para identificar y evaluar indicadores de calidad asistencial. La JCAHO (Joint
Comisión for the Accreditation of Health Care Organization) considera los
ciclos de mejora como un elemento esencial del Sistema de Gestión de la
Calidad Asistencial para una mejora continua de la asistencia 22.
Pensando en el Servicio de Enfermería como una importante parte del
complejo hospitalario, ya que está involucrada en todas las fases del
proceso asistencial, y sus registros traducen la evolución del paciente y
todas las informaciones inherentes al proceso salud enfermedad,
entendemos que constituye un servicio que representa en potencial un
importante área de estudio sobre la calidad asistencial, tanto en el aspecto
de los cuidados directos como de la gestión de los mismos. Además, gran
parte de los actividades delegadas también hacen parte del entorno de la
rutina del proceso de trabajo de enfermería y que éstos profesionales son
conocedores de la realidad de su unidad de trabajo, pudiendo colaborar más
activamente para dicha mejora.
En este sentido, hemos realizado una evaluación de los registros de
enfermería, considerados fundamentales para la calidad y continuidad de
los cuidados, planteando los siguientes objetivos: Identificar una oportunidad
de mejora y elaborar una propuesta de mejora para dicho problema; Evaluar
los registros de enfermería de las plantas de medicina interna mediante
medición de criterios; Diseñar e implantar intervenciones de mejora con el fin
de proporcionar un mejor registro de enfermería; Valorar el grado de mejora
14 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
tras implantación de las intervenciones de mejora; Conocer los factores que
influyen en el grado de cumplimiento; Y Elaborar un informe final del trabajo
para la institución implicada.
Metodología 15
2. METODOLOGÍA
2.1. Diseño del estudio
Estudio de mejora de la calidad con abordaje cuali-cuantativa mediante
la realización de ciclo de mejora, para valorar y analizar los registros de
enfermería.
2.2 Ámbito y periodo del estudio
El ámbito de estudio ha sido la Asociación de Protección y
Asistencia a Maternidad e Infancia de Mossoró (APAMIM –
Mossoró/Brasil). Un hospital general de 70 años, compuesto de 200
camas, referencia en el embarazo de alto riesgo y Servicio de
Hemodiálisis para toda la Región. Dicha planta está compuesta de 50
camas. Dicha institución tiene como misión: Promover e incentivar la
salud de nuestros clientes, prestando servicios humanizados, calificado,
personalizados, por medio de la satisfacción, integración y desarrollo
profesional de nuestros colaboradores. Y como visión: Ser referencia en
salud en la ciudad de Mossoró y toda la Provincia del Rio Grande del
Norte, ofertando servicios especializados, dentro de los parámetros de
humanización y de calidad de los servicios de salud.
En concreto, hemos trabajado el Servicio de Enfermería en las
plantas de medicina interna clínica y quirúrgica, donde los pacientes de
dichos servicios quedaban ingresados antes y después de los
procedimientos específicos. El Servicio de Enfermería esta
jerárquicamente ligado a la Dirección General del Hospital. Dicho servicio
esta asesorado por tres servicios: Comisión de Ética, Comisión de
Control de infección Hospitalaria (CCIH) y Centro de Desarrollo
Profesional (CDP). Además, esta interrelacionado con responsabilidad de
16 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
valoración y Co-gestión con el Núcleo de Desarrollo de Programas. En su
base del proceso asistencial encontrarse cinco bloques de Servicios
asistenciales (anexo1). En el periodo del trabajo, el Servicio de
Enfermería contaba con un total de 50 enfermeros, 100 técnicos en
enfermería y 150 auxiliares de enfermería. La dinámica del trabajo del
personal de enfermería en Brasil es distinta de España en el aspecto de
la división del trabajo. En cada planta existe: Un enfermero gestor de
dicha planta, responsable por los aspectos de gestión y formación del
equipo; 2 enfermeros, responsables por los cuidados más complejos y
realización del proceso enfermero; 3 técnicos en enfermería, responsable
por los cuidados como administración de fármacos de rutina (excepto
quimioterapia y medicamento de alto riesgo) y curas sin grado de
complejidad, entre otras; 3 auxiliares de enfermería, responsables por los
cuidados básicos.
El período del estudio ha sido comprendido entre noviembre del
año de 2008 al junio del año de 2009.
2.3 Sujeto del estudio
La población elegible fueron todos los pacientes ingresados en planta
de medicina interna en el periodo comprendido entre mayo y junio del año de
2009, que cumplieron con los siguientes criterios:
- Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años que acudieron a
planta clínica-quirúrgica
- Criterios de exclusión: Pacientes cuyas historias clínicas no
estuvieran disponibles o autorizadas para revisión
Esos criterios fueron utilizados para evitar problemas legales en
relación a pacientes que no poseían mayor edad de 18 años, considerados
en Brasil la edad que permite la autonomía y toma de decisiones, y
Metodología 17
garantizar la posibilidad de la recogida de la información de interés para este
estudio.
Respecto al tamaño de la muestra, de las 300 historias clínicas
registradas, fueron seleccionados 50 de ellas de forma aleatoria
sistematizada, asegurándonos de la no influencia del investigador en dicha
selección. El nº intermedio de elección de las historias clínicas ha sido 11.
2.4. Procedimiento de recogida de información
2.4.1 Fuentes de información
En este estudio fueron utilizadas dos fuentes. Por un lado, se ha
realizado auditoria de la planta (observación directa) en estudio para valorar
los dos criterios de estructura. Por otra parte, se ha realizado revisión de 50
Historias Clínicas (HC) de los pacientes ingresados en el referido hospital
mediante planilla “ad hoc” para el registro de la información obtenida de
dicha revisión, elaborado según el interés del estudio (anexo 2).
2.4.2 Procedimiento de recogida de información
La identificación de la oportunidad de mejora siguió las siguientes
etapas:
1º - Hemos realizado una reunión con la Dirección de Enfermería para
exponer el estudio, explicando y aclarando los objetivos de dicho trabajo, y
para solicitar la autorización de lo mismo. Como segundo orden de dicha
reunión, hemos solicitado su colaboración en los aspectos gerenciales y/o de
gestión, como por ejemplo, para despertar el interés de los enfermeros en
dicho trabajo.
18 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
2º - Tras esta reunión, hemos visitado los sectores/plantas de
enfermería para identificar en concreto el servicio a trabajar. Finalmente,
hemos decidido trabajar en las dos plantas de medicina interna (clínica y
quirúrgica).
3º - La dirección de Enfermería ha facilitado la comunicación con los
enfermeros, donde se realizó una reunión explicando los objetivos del
trabajo. Tras eso, ha sido realizada la técnica de grupo nominal, siguiendo 5
fases: 1ª Propuestas de oportunidad de mejora: cada participante debería
elaborar de a cinco propuestas; 2ª Elaboración de las propuestas y
exposición de las mismas de forma, para posterior decisión de una
propuesta única; 3ª Formulación de nuevo listado de ideas tras aclaración de
las definiciones quedando aquellas más relacionadas y sin sentido ambiguo;
4ª Toma de decisión: en esta fase hemos realizado la priorización de la
oportunidad de mejora, mediante una matriz decisional, en la cual cada
participante debería atribuir una puntuación máxima de 5 y mínima de 1 para
cada uno de los cuatros principales problemas identificados. 4ª Resultado de
la matriz decisional final: hemos presentado al grupo el resultado de dicha
matriz (cuadro 1):
Cuadro 1. Matriz Decisional de la Oportunidad de Mejora
Puntuación: Máxima = 5 Mínima = 1 Problemas:
A = Calidad del registro de la valoración de enfermería
B = Control de los pacientes con UPP en UCI (pacientes adultos)
C = Control de los pacientes con herida quirúrgica
D = Control de curas en pacientes con catéter central para QT (quimioterapia)
Grado de solución en el
Alto riesgo para
Supone problema que
Insatisfacción de los
Puntuación
Problemas servicio de enfermería los pacientes
afecta muchos pacientes usuarios(pacientes)
A ++++ +++ ++++ + 12 B +++ +++ +++ ++ 11 C ++ ++ + + 6 D +++ ++ + + 7
Metodología 19
2.4.3 Procesamiento de los datos
Para la identificación de las causas que podrían influenciar en la
variabilidad de los registros de enfermería y dimensionar los aspectos
relevantes, se realizó un análisis causa-efecto mediante diagrama de
Ishikawa (anexo 3). Tras este análisis se establecieron 8 criterios realistas y
aceptables, siendo factible su medición con aspectos abordados en la
evidencia científica. Son criterios explícitos y específicos (2 de estructura y 6
de proceso) (tabla 1).
20 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
Tabla 1. Criterios para evaluar la calidad de registro de la valoración de enfermería
CRITERIO EXCEPCIONES ACLARACIONES
C1. La planta debe tener Carro de Parada con listado
Listado del carro: listado que contempla todo el contenido del carro (material y medicamentos) con fechas de caducidad, cantidad y ubicación.
C2. La Planta debe poseer un Guión de Evaluación de Enfermería
-----------------
Guión de Valoración: Guía que contempla los pasos para valorar, planificar e intervenir con listado de Taxonomia Diagnóstica Enfermero
C3. En todo paciente debe ser realizado anamnesis
Si paciente no consciente, con trastorno mental y/o no pueda hablar
C4. En la evaluación de enfermería debe esta registrado las complicaciones y/o traslado del paciente
Las complicaciones deben ser registrada siempre que ocurran, de la misma forma los traslados tanto internos como externos
C5. En todo paciente debe ser realizado el examen físico (valoración física)
----------------
----------------
C6. Todo paciente debe tener un diagnóstico de enfermería según taxonomia NANDA
----------------
----------------
C7. Todo paciente debe tener un plan de cuidados (PC) establecido (según taxonomia NANDA, NIC, NOC) con seguimiento del mismo
C8. La evaluación de enfermería debe estar registrada con letra legible y de fácil comprensión
----------------
La evaluación de enfermería debe tener objetividad, aclaraciones de términos y/o abreviaturas y ortografía correcta 3
----------------
Metodología 21
Para los criterios de proceso (HC), tras su valoración, para probar la
fiabilidad de los datos se realizó el análisis interobservador para la
consistencia entre dos observadores distintos referente la evaluación de los
criterios. Dicho análisis obtuvo un índice de Kappa > 0,4 en los seis criterios
evaluados. Por lo tanto, dichos criterios fueron aceptados sin redefinir
ninguno de ellos. Aunque el Criterio 1 (C1: La planta debe tener carro de
parada con listado) fue presentado como una oportunidad de mejora, fue
desestimado por no presentar ninguna relación directa con los registros de
enfermería en las historias clínicas. Sin embargo, el Criterio 2 (C2: La planta
debe tener un guión de evaluación de enfermería) ha sido estimado debido
su influencia indirecta con dichos registros.
En un segundo momento, con el objetivo de realizar la evaluación
antes y después de las intervenciones, se calculó el porcentaje de
cumplimientos obtenido en cada uno de los criterios y su respectivo intervalo
de confianza (% C ± IC95%).En seguida, se procedió el análisis de la 1ª
evaluación, con el objetivo de identificar los criterios que representaban la
mayoría de los problemas o defectos, identificando aquellas áreas
prioritarias para planificar las intervenciones de mejora.
Entendiendo que el personal implicado junto con la Dirección de
Enfermería son claves para el suceso de las intervenciones de mejora, bajo
la perspectiva de que son conocedores de la realidad de su planta y
dinámica de trabajo, además de la larga experiencia de dichos profesionales,
hemos considerado adecuado el diagrama de afinidades para poder trabajar
un proceso grupal participativo en que exista una generación de ideas para
intervenir y mejorar un problema en el proceso asistencial de su práctica
clínica.
Ha participado en el proceso de mejora, todo el personal de enfermería
de las plantas evaluadas en este trabajo. En todo momento, este trabajo
ha recibido apoyo de la Dirección de Enfermería. En concreto, participaron: 2
enfermeros gestores de dichas plantas, responsable por los aspectos de
gestión y formación del equipo; 4 enfermeros, responsables por los cuidados
22 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
más complejos y realización del proceso enfermero; 6 técnicos en
enfermería, responsable por los cuidados como administración de fármacos
de rutina (excepto quimioterapia y medicamento de alto riesgo) y curas sin
grado de complejidad, entre otras; 6 auxiliares de enfermería, responsables
por los cuidados básicos.
Tras las intervenciones que fueron diseñadas mediante diagrama de
afinidades (anexo 4) e implementada según diagrama de Gantt (anexo 5), se
medió otra vez los criterios para el análisis de grado de mejora obtenido y se
procedió el análisis de la 2º evaluación o reevaluación de los criterios tras
implementación de las intervenciones (comparación antes y después de las
intervenciones).
Resultados 23
3. RESULTADOS
En la 1ª evaluación de los 7 criterios estimados, Se puede observar que
4 criterios relacionados directamente con la primera fase del proceso
enfermero o de la valoración enfermera (Diagnostico de enfermería,
Evaluación - Registro de complicaciones y/o traslado de paciente,
Anamnesis de la enfermedad actual y Valoración física general) son aquellos
que presentan un menor porcentaje de cumplimiento, representando áreas
prioritarias para realizar intervenciones de mejora. Entre ellos, se destaca el
diagnóstico de enfermería con sólo un 4% de cumplimiento (tabla 2).
Tabla 2. Porcentaje de cumplimiento de los criterios con IC (95%) antes de las intervenciones
(a): estimación puntual ± 1,96 x error estándar (para un grado de confianza del 95%)
** : En una (1) HC no se consideró el plan de cuidados debido la incomprensión del contenido
Oportunidad de mejora: Calidad de la evaluación de enfermería
Criterios % C ±±±± IC95%(a)
C2. La Planta debe poseer un Guión de Evaluación de Enfermería disponible para todo el equipo de enfermería (n=9)
44,4% (±28,6)
C3. En la evaluación de enfermería debe esta registrado las complicaciones y/o traslado del paciente (n= 50)
16% (±4,2)
C4. En todo paciente debe ser realizado anamnesis (n=50) 54% (± 14,6)
C5. En todo paciente debe ser realizado el examen físico (valoración física) (n= 50)
16% (±4,2)
C6. Todo paciente debe tener un diagnóstico de enfermería según taxonomia NANDA (n= 50)
4% (±0,96)
C7. Todo paciente debe tener un plan de cuidados (PC) establecido (según taxonomia NANDA, NIC, NOC) con seguimiento del mismo (n= 49) **
16,3% (± 4,3)
C8. La evaluación de enfermería debe estar registrada con letra legible y de fácil comprensión (n= 50)
80% (±22,0)
24 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
Tras realizar las intervenciones de mejora, podemos decir que el
primero cambio producido esta relacionado con el cambio de
comportamiento del personal implicado.
En la tabla 3 y en el gráfico 1, se puede observar que los cambios que
se produjeron tras el proceso de mejora de los criterios construidos y
valorados, considerando desde la primera fase del ciclo de mejora, en su
conjunto han presentado una mejora significativa del cumplimiento de dichos
criterios, destacándose los registros de los planes de cuidados. Solo en dos
de ellos (diagnóstico de enfermería y realización de la anamnesis) no han
mejorado tras las intervenciones de mejora, al contrario, los resultados
muestran que dichas intervenciones no produjeron ninguna mejora. Incluso,
en el caso del diagnóstico de enfermería hubo un discreto retroceso del
cumplimiento de su registro en las historias clínicas por parte del personal de
enfermería, especialmente, por parte de aquellos que trabajan en el turno
noche.
Resultados 25
Tabla 3. Porcentaje de cumplimiento de criterios antes y después de las intervenciones con significación estadística
Criterio Cumplimiento Cumplimiento Mejora Mejora Significación antes (a) después (a) Absoluta Relativa Estadística
C2. La Planta debe poseer un Guión de 44% (± 28,6) 48,3% (± 31,2) 3,9 8,9 p < 0,05 Evaluación de Enfermería disponible para todo el equipo de enfermería (n=9) C3. En la evaluación de enfermería debe 54% (± 14,6) 58% (± 15,9) 4 7,5 p < 0,05 esta registrado las complicaciones y/o traslado del paciente (n= 50) C4. En todo paciente debe ser realizado 16% (± 4,2) 16% (± 4,2) 0 0 NS anamnesis (n=50) C5. En todo paciente debe ser realizado el 16% (± 4,2) 25% (± 6,7) 9 60 p < 0,05 examen físico (valoración física) (n= 50) C6. Todo paciente debe tener un diagnóstico 4% (± 0,96) 3% (± 0,67) -1 -3,3 NS de enfermería según taxonomia NANDA (n= 50)
C7. Todo paciente debe tener un PC 16,3% (± 4,3) 30,3% (± 8,2) 14 91,5 p < 0,001 establecido (según taxonomia NANDA, NIC, NOC) con seguimiento del mismo (n= 49) ** C8. La evaluación de enfermería debe estar 80% (± 22,0) 88% (± 24,2) 8 10,1 p < 0,05 registrada con letra legible y de fácil comprensión (n=50) (a): IC 95%
26 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Antes 44 54 16 16 4 16,3 80
Después 48 58 16 25 3 30,3 88
1 2 3 4 5 6 7
Gráfico 1. Comparación del cumplimiento de los criterios antes y después de las intervenciones
C2: Guión de evaluación
C3: Registros de complicaciones y/o traslado
C4: Anamnesis
C5: valoración física
C6: Diagnóstico Enfermería
C7: Plan de Cuidados (PC)
C8: Letra legible y fácil compresión
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8
Discusión 27
4. DISCUSIÓN
Los cambios necesarios para lograr una mejora del problema
identificado implican directamente al Servicio de Enfermería, bajo dos
aspectos. Por una parte, aspecto de la práctica clínica del personal de
enfermería, especialmente para realización del proceso enfermero en la
asistencia directa al paciente con valoración y diagnóstico de enfermería.
Por otra parte, en relación a aspectos de la gestión de dicho servicio, para
proporcionar medios para su realización en la práctica clínica, además de
la formación de los profesionales sobre la importancia de cumplimiento de
las intervenciones de mejora.
El personal implicado ha respondido positivamente. A principio, en
la fase de la identificación del incumplimiento de los criterios, dichos
profesionales han demostrado insatisfacción con dicha evaluación. Tras
un laborioso trabajo para demostrar que la medición de los criterios no
tenia carácter de punición, que al contrario, era un trabajo de carácter de
mejora, incluso que podría implicar en el mejor desarrollo de su trabajo y
de la calidad de sus cuidados. Además, que su colaboración era de
fundamental importancia para la calidad asistencia del hospital y que
seguramente la Dirección de Enfermería agradecería el esfuerzo de
todos en la mejora de la calidad del proceso asistencial. A partir de este
momento, hubo una creciente e intensa implicación de estos
profesionales. Los profesionales han participado activamente en las fases
de proceso de mejora, además han demostrado su satisfacción con los
resultados finales.
La mejora de la calidad asistencial depende, entre otros factores,
del apoyo de los jefes a las iniciativas del personal implicado en proceso
asistencial, donde deben sentirse valorados por los jefes en relación a la
importancia de sus sugerencias y opiniones en la toma de decisiones para
dicha mejora 23-25. Lo que a principio puede generar conflicto, puede
convertirse en una valiosa estrategia de trabajo en equipo para el logra de
28 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
una mejor calidad asistencial, y que el secreto esta en valorar los aspectos
anteriormente mencionados.
La mejora de la calidad debe ser un proceso realizado en equipo,
que genere expectativas positivas y que pueda fomentar el interés por
dicha calidad. En caso contrario, es difícil obtener mejora.
El registro de los planes de cuidados, bajo el punto de vista positiva
de la mejora obtenida, ha sido lo más destacado. Creemos que este hecho
esta relacionado con la necesidad que tienen el personal de enfermería en
organizar su proceso asistencial, ya que los planes de cuidados es una
forma de planificar, ejecutar y medir las actividades y cuidados de
enfermería. Los planes de cuidados tienen como objetivo unificar criterios,
estandarizar lenguaje entre los distintos profesionales. Además de mejorar
la práctica clínica de enfermería y contribuir para la continuidad de los
cuidados 26.
Por otra parte, y sorprendentemente, el diagnóstico de enfermería ha
sido destacadamente el criterio con más problema de cumplimiento. Ya
que el personal de enfermería implicado en el proceso de mejora ha
demostrado gran interés y participación en el proceso de intervenciones de
mejora. Pensamos, que quizás éste problema esta relacionado con los
aspectos de gestión como: la distribución del trabajo, dotación del
personal, y especialmente, con el sistema informático que facilita la
utilización del lenguaje enfermero estandarizado.
La distribución del trabajo del personal de enfermería puede ser un
factor que influye en los registros. En nuestro estudio, los profesionales de
turno noche presentan peor registros que aquellos que trabajan por la
mañana o tarde. Betancourt et al 27 obtuvo resultados similares, donde un
40,9% de los problemas eran con personal de turno noche frente a un 37%
del turno mañana.
Discusión 29
Otro punto importante, es el tiempo para adaptación a dicho
lenguaje tanto en la terminología como en el manejo del sistema
informático, y el rediseño de las intervenciones para mejorar la cuestión
del diagnóstico de enfermería. Domingo et al 28 en un estudio sobre el
lenguaje enfermero, en la revisión de los registros ha encontrado un
considerado porcentaje de plan cuidados, actividades delegadas, entre
otras registradas. Sin embargo, Los diagnósticos de enfermería aparecen
0% de registros en las historias clínicas, reforzando la importancia de
intervenciones para lograr dicho registro.
Los enfermeros han mejorado la redacción de su valoración,
quedando la misma más clara, objetiva, concisa y de fácil comprensión.
Los problemas de compresión o informaciones incompletas en los registros
de enfermería también han sido estudiados por algunos autores, que
afirman que los registros incompletos y/o confusos, dificultan la
comunicación entre el personal involucrado en el proceso asistencial, y
además causa problemas en la continuidad de los cuidados 15-17, 29-31. Eiff
G 32, afirma que “uno de los fundamentos de una verdadera cultura de
seguridad es un sistemático y efectivo sistema de información, en lo cual
las informaciones sean formalmente documentadas, completamente
explicadas y comprendida por todos los profesionales de la organización.
Hemos aprendido que los profesionales son conocedores de la
importancia de la información para la continuidad de los cuidados y tienen
conciencia de que fallos en la información del paciente pueden causar
problemas de seguridad de gran importancia para los pacientes 33. Pero,
así mismo la falta de registro de la valoración y actividades de enfermería
continua siendo un problema sanitario, en lo cual entre otros factores, esta
involucrado la carga de trabajo y la falta de formación del personal de
enfermería 34, 35. Por esto motivo, una de las intervenciones realizadas ha
sido la formación del personal de enfermería en el proceso enfermero.
30 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
Además, que estos profesionales, en muchos momentos, necesitan
de un estimulo o apoyo de los jefes para solucionar dichos problemas. En
el caso de esta institución, la Dirección de Enfermería ha agradecido la
oportunidad de entender la importancia de estar más cercano al personal
de enfermería y por poder demostrar su interés y compromiso con la
mejora de la calidad asistencial y de generar expectativas positivas en el
entorno de trabajo.
La mayoría de los profesionales de enfermería se muestran de acuerdo
con la necesidad de evaluar periódicamente sus actividades y que los ciclos
de mejora son importante herramienta para la mejora de la calidad asistencial.
IMPLICACIONES
Podemos considerar al menos dos implicaciones. Por una parte,
podemos considerar los beneficios para los pacientes en diferentes aspectos:
- Grado de Satisfacción: Hubo una mejora en el grado de satisfacción
de los pacientes y familiares por el servicio ofrecido.
- Adherencia al tratamiento: el aumento de grado de satisfacción por la
asistencia promueve una mejor adherencia al tratamiento.
- Continuidad de los cuidados: Una vez implementado el proceso
enfermero con la realización del plan de cuidados individualizado por
paciente a la practica clínica de enfermería, los cuidados pasan a ser
planificado según un racionamiento crítico 36-42, ejecutado y realizado
un seguimiento riguroso de dichos cuidados. Por lo tanto, promueve
una mejor continuidad de los cuidados y los pacientes pasan a ser
cuidados de forma individualizada y sistematizada.
Discusión 31
Por otra parte, los beneficios que nuestro estudio proporcionaron
para el personal de enfermería implicado en el proceso de mejora y la
institución:
- Formación del personal implicado en el proceso enfermero
- Implementación de la aplicabilidad de dicho proceso a la práctica
clínica
- Mejor grado de satisfacción del personal implicado al proceso de
mejora.
- Mejora de la comunicación entre equipos de enfermería
- Fomento de elaboración de ciclos de mejora en otras plantas de la
institución: Tras presentar el informe final a la institución sobre los
resultados de este proceso de mejora, dicha institución ha
comunicado que realizaría ciclos de mejora en otras áreas de su
hospital, porque había entendido la importancia de evaluar las
actividades rutinarias, especialmente, aquellas de alta complejidad y
que exigían un elevado grado de implicación de personal y recursos.
Además, ha añadido que se iba rediseñar intervenciones para
mejorar la cuestión del diagnóstico de enfermería, y que quizás,
estaba relacionado con la distribución del trabajo y dotación del
personal de enfermería.
32 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
4.1. Limitaciones del estudio: Las principales limitaciones del estudio, ha estado relacionado con dos
aspectos. En primer lugar, con la cultura de punición que tiene el personal de
enfermería. A principio ha sido laborioso empezar el proceso de mejora por
miedo a puniciones y juzgamiento.
En segundo lugar, por la influencia de los problemas de gestión,
especialmente, con los problemas relacionado con dinámica del trabajo de
enfermería, la falta de formación del personal en el proceso enfermero y
problemas con sistema informático.
Conclusiones 33
5. CONCLUSIONES
- El personal de enfermería, tras consenso de puntuación, ha elegido
como oportunidad de mejora “Calidad de registro de la valoración de
enfermería”
- Los criterios con menor porcentaje de registro de cumplimiento en la
1ª evaluación, en su conjunto, están relacionados con la primera
fase del proceso asistencial de enfermería, que son Diagnostico de
enfermería, Evaluación - Registro de complicaciones y/o traslado de
paciente, Anamnesis de la enfermedad actual y Valoración física
general. Representando áreas prioritarias para realizar
intervenciones de mejora.
- Las intervenciones de mejora realizadas estaban centradas,
especialmente, en la formación del persona de enfermería en
proceso enfermero. Además, Implementación de la aplicabilidad de
dicho proceso a la práctica clínica.
- En general, tras intervenciones, hubo una mejora significativa en el
grado de cumplimiento, especialmente en el “Plan de Cuidados”. Sin
embargo, el criterio “Diagnóstico de Enfermería” ha presentado un
discreto retroceso en su cumplimiento.
- Los principales factores que influyen en el cumplimiento de los
criterios construidos, estaban relacionados con la falta de formación
del personal de enfermería en Proceso Enfermero, Gestión de la
distribución del trabajo de enfermería, adaptación al lenguaje
enfermero y manejo del sistema informático.
34 Evaluación y Mejora de Registro de la Valoración de Enfermería en un Hospital de Brasil
Bibliografía 35
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2009.
41
ANEXOS
42
ANEXO 1: Esquema Organizacional Servicio de Enfermería
DIRECCIÓN ENFERMERÍA
NUCLEO DESARROLLO DE PROGRAMAS
PROGRAMA HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA
PROGRAMA ALEITAMENTO MATERNO
FORMACIÓN CONTINUADA Y CENTRO DE INVESTIGACIÓN
- - - - - - - - - -- COMITÉ DE ÉTICA COMITÉ DE ÉTICA
- - - - - - - - - --
- - - - - - - - - --
CCIH PROGRAMA PARTO FELIZ
CENTRO DE DESARROLLO PROFESIONAL
DIRECCIÓN GENERAL
ASISTENCIA EXTERNA
ASISTENCIA QUIRÚRGICA
ASISTENCIA PACIENTES CRÍTICOS
SERVICIO OBSTÉTRICO
ASISTENCIA INTERNA
Ambulatorio
Urgencia
Hemodiálisis
Quirófano
Reanimación
Central de Esterilización
UCI
UCI Neonatal
Unidad Coronaria
Centro Obstétrico
Sala de Pre-Parto
Planta de Pediatría
Medicina Interna - Clínica
Medicina Interna - Quirúrgica
Unidad de Parto Humanizado
43
ANEXO 2. Planilla de recogida de información- Revisión de las Historias
Clínicas
Nº de Hª
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
1.
2.
3.
.
.
.
50.
TOTAL SI
TOTAL
NO
44
ANEXO 3. Diagrama Ishikawa (Causa-Efecto)
Tecnología retrasada Desconocimiento técnico científico Inexistencia de prácticas de Equipamientos Desinterese por la enseñanza motivación del personal
Inadecuados Nº insuficiente Inexistencia para la mejora de la calidad Resistencia a cambios equipamientos Mala coordinación del equipo de formación del Plan de Culturales y Sistemáticos
No preparo Cuidados Mala coordinación Espacio pequeño Sala de enfermería Profesional del equipo Problemas inadecuada Falta de tiempo de Estructura Física
Iluminación inadecuada
Hojas sin evaluación Carga de trabajo exhaustiva No normas dotación
Problemas con Hojas sin fecha del personal Hoja de la Hoja de mala Elevado coste Nº insuficiente Historia Clínica Hoja sin nombre Calidad de personal
del paciente y/o sin Nº de la HC Falta de tiempo para
Carpeta desordenada desarrollar las tareas
Letra Ilegible y difícil comprensión
Infraestructura Personal
Métodos de Trabajo Material
Calidad de la Valoración de Enfermería
45
ANEXO 4. Diagrama de Afinidades
1
ESTRUCTURAL � Implementar uso de listado de carro
de parada y establecer revisión sistemática de los mismos
� Mejorar la estructura física del sitio
de auditoria y estanterías de almacenaje de historias clínicas en las unidades
3
METODOLOGIA DE TRABAJO
� Reorganización de planilla de profesionales de enfermería
� Establecer circuitos y responsabilidades de enfermería relacionados con el registro de enfermería � Elaborar fluxogramas de condutas e registros de enfermería � Reestructurar servicio de auditoria interna con reorganización de planilla de profesionales
2
PROCESO � Formación del personal de enfermería:
- Valoración : registro de enfermería - Auditoria de cuentas hospitalarias
aplicada a enfermería
- Aplicabilidad práctica del Proceso Enfermero
GESTIÓN GENERAL � Establecer interacción entre los servicios
de enfermería y cuentas hospitalarias � Proporcionar medios para la
reorganización de planillas de profesionales
� Proporcionar medios para la aplicabilidad
práctica de proceso enfermero
4 4
46
ANEXO 5. Diagrama de Gantt – Cronograma de las estrategias
TAREAS/ACTIVIDADES MESESRESPONSABLE Nov Dec Enero Feb Mar Abr Mayo Jun
Hacer propuesta de nueva Directora de metodologia de trabajo enfermería y AdrianaHacer propuestas de Diretora de plan de treinamiento enfermería y gestores
de unidadesRevisar propuestas com Diretor general y/o equipo de gestores de de calidadserviciosImplementar formación en Centro de DesarrolloProceso Enfermero y Profesional - Gestor yregistros de enfermería equipoImplementar intervenciones Equipo de enfermería yde la aplicabilidade del AdrianaProceso Enfermero Implementar uso de listado Diretoria de enfermagem para los carros de parada y supervisora de unidadesSupervisionar intervenciones Gestor de calidad y del ciclo de mejora AdrianaRealizar 2ª evaluación de Equipo de calidadlos criterios y AdrianaDiscutir resultados Equipo de calidad,e elaborar informe de Directora de Enfermeríaciclo de mejora y Adriana