ETIOLOGÍA Y MANEJO DE LA COMPLICACIÓN HEMORRÁGICA DE LA

HIPERTENSIÓN PORTAL: EL DESAFÍO

5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátricas. Buenos Aires, Agosto 2014.

Dr. Alejandro CostagutaSanatorio de Niños. Rosario, Santa Fe.

Características particulares de la hemorragia por várices en pediatría:

• Heterogeneidad de la población• Alta incidencia de etiología presinusoidal• Medición de los resultados en una escala de tiempo mayor• Tamaño pequeño de los pacientes• Cirrosis predominantemente colestáticas• Escasez de estudios bien diseñados (extrapolación de adultos)

En pediatría existen 2 modelos diferentes de Hipertensión Portal

Acta Gastroenterol Latinoam 2009;39(sup.2):S9(O16).

Distribución de centros de acuerdo al % de pacientes con hipertensión portal por obstrucción de la vena porta.

(encuesta argentina 2007 )

< 50%> 50%

Impacto de las complicaciones en la sobrevida del paciente cirrótico

1 2 3 4 5

Años

Sobr

evid

a (%

)

20

100

40

60

80Cirrosis Compensada

AscitisAscitis

SHR PBE

60

Hemorragia

INTRAHEPÁTICA(CIRROSIS)

PREHEPÁTICA(OBSTRUCCIÓN)

RR

El factor iniciador es el aumento de la Resistencia

P= F x R

Mecanismo de ruptura variceal

Presión variceal

T = P x r4 / w

r= radio del vasow= espesor parietal

Probabilidad de sangrado según patología

Obstrucción de la Vena Porta

Camarena C. 2002

Atresia de vías biliares

Ictéricos

Anictéricos

AVB: Sobrevida sin Tx en pacientes con sangrado por várices

Miga y col. J Pediatr 2001;139:291

La hemorragia por VE:

Aumenta la morbilidad y mortalidad Es frecuente en patologías prevalentes

(AVB, Obstrucción de la VP) Aparece precozmente

INTERVENCIÓN

Profilaxis Primaria

Hemorragia Aguda

Profilaxis Secundaria

Etapas en la historia natural de la hemorragia por várices

Hemorragia aguda: el riesgo de resangrado es máximo durante los primeros 5 días

0

10

20

30

40

50

60

5 días 2 semanas 6 semanas 6 meses 1 año 2 años

% Resangrado

Shneider B, et al. Pediatr Transplantation 2012;16:426-437

Hemorragia por várices: el tratamiento duplica la posibilidad de controlar el episodio

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sin tratamiento

Con tratamiento

Control de hemorragia aguda

D´Amico G, et al. Sem Liv Dis 1999;475-505

Hemorragia por várices: tratamiento

Medidas generales

• Hemodinamia• Hb 8-9 g%• SNG?• Antibióticos

Medidas específicas

• Drogas vasoactivas• Endoscopía• Rescate

+

La utilización de ATB reduce la tasa de resangrado No esperar cultivos: hacer profilaxis La diferencia se mantiene en el tiempo

ATB en la hemorragia aguda por várices de pacientes cirróticos

Hou y col. Hepatology 2004;39:746

Uso de ATB

0

10

20

30

40

50

60

70

En todos Cirr con riesgo Clínica de Inf NoEUROPA

ARGENTINA

SÓLO UN 50% INDICA ATB EN LA HEMORRAGIA AGUDA

Drogas vasoactivas:

• Reducen el flujo portal por vasocnstricciónesplácnica

• Ampliamente disponibles• Bajo costo relativo• Sencillez en la implementación • Pueden combinarse con otros tratamientos• Aceptable perfil de seguridad

Eficacia del octreótido

02468

101214

antes 1992 desde 1992

Requerimiento de balón para hemostasia

Abd El-hamid N, et al. JPGN 2008;47(5):630-634 Eroglu, y col. JPGN 2004;38:41-47

cis tir fala gli aspcisproarggli

CO

S-S

NH

cis tir fala gli aspcisprolisgli

NH

S-S

GLI

GLI

GLI

8- arginina-vasopresina(Vasopresina)

Triglicil-lisina-vasopresina(Terlipresina)

Receptores V1Receptores V2

Receptores V1Receptores V2

V1: músculo liso vascularV2: túbulos renales

Vasopresina y Terlipresina:

Hemorragia aguda: uso de drogas vasoactivas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Somatostatina Octreótido Terlipresina Otro No

Fármaco utilizado preendoscopía

Somatost Octreot Terlip Otro No

30% refiere haber utilizado Terlipresina

Encuesta argentina 2007 ESPGHAN 2010

56% refiere haber utilizado Terlipresina

Tratamiento endoscópico:ligadura vs esclerosis

¿Ligadura o Esclerosis?

Ligadura• Menor tasa de

complicaciones• Mayor simplicidad• Erradicación en menor

número de sesiones• Menor necesidad de

asistencia?

Esclerosis• Aplicable a niños pequeños• Mayor “comodidad” en

hemorragia activa• Aplicable a várices

pequeñas (tratamientos previos)

• Menor costo

Complementarias

Otros tratamientos en la hemorragia aguda:

• Hemospray: Paganelli M, et al. J Hepatol 2014

• Stent autoexpandible:Maufa F, et al. Int J Hepatol 2012 (aug)

• Factor VII recombinante: NO!Bendtsen F, et al. J Hepatol 2014

Hemorragia aguda: tratamiento de rescate

05

1015202530354045

TIPS Shunt Transeccion esofagica

Tx Balon No vivió tal circunstancia

Conducta ante el fracaso de tto endoscopico y farmacologico

05

101520253035404550

24 h 48 h 72 h > 72 h

Tiempo hasta el Tto de rescate

58% refirió al menos 1 fracasocon el tratamiento en agudo

El tratamiento de rescateestuvo disponible + 72 hsdel evento en la mayoría de los casos

Profilaxis primaria: hay datos suficientes en niños?

Tratamiento Ventajas Inconvenientes

β- bloqueo • Simple• Amplia disponibilidad• Económico• Eficacia demostrada (adultos)

• Difícil control • Efectos indeseables• Riesgoso en la hemorragia• Eficacia no demostrada (niños)

Endoscópico • Eficacia demostrada (niños)

• Invasivo• Alto costo• Complicaciones

0

10

20

30

40

50

No profilaxis Profilaxis

% sangrado según profilaxis con escleroterapia

Etiología n

Cirrosis¹ 86

No cirrosis² 14

Total 100¹ AVB n= 37² Obstrucción de la VP n= 9

Goncalvez M, et al. J Pediatr Surg 2000;35(3)401-5

Escleroterapia profiláctica: resultados a largo plazo

Sangrado por várices en AVB: impacto de la profilaxis primaria con tratamiento endoscópico

NO PROFILAXIS PROFILAXIS

• 75% sangró antes de los 2 años • 10% sangró antes de los 2 años

Duché M, et al. Gastroenterology 2013;145:801-807

¿Cuál es la historia natural del la Hipertensión Portal en este paciente?”

• Tratamiento endoscópico• Trasplante Hepático

Cirrosis descompensada

• Tratamiento endoscópico• TIPS / Shunt

Cirrosis compensada

• Tratamiento endoscópico• Rex

Sin enfermedad parenquimatosa

Álvarez F; J Pediatr 1997;131:798

Conclusiones:

• El tratamiento endoscópico es efectivo en detener la hemorragia por várices en niños, especialmente cuando se asocia a drogas vasoactivas

• El tratamiento endoscópico es efectivo en prevenir la hemorragia por várices (cirróticos y no cirróticos)

• Necesidad de coordinación con centros de alta complejidad para el manejo del 10 a 15% que no responde a las maniobras terapéuticas iniciales (tratamientos de “rescate”)

• No disponemos de datos confiables sobre el uso de propanolol en profilaxis 1ª y 2ª en niños

Evolución a largo plazo: el desafío permanente del Pediatra

• ¿Qué otras complicaciones enfrenta el paciente con Hipertensión Portal?• ¿Qué riesgos enfrentan las mujeres durante el embarazo? • ¿Cuál es el abordaje diagnóstico y terapéutico de las várices ectópicas?

“Sabio no es el hombre que proporciona las respuestas verdaderas, si no el que formula las preguntas verdaderas.”

Claude Lévi-Strauss

Hepatology 1998;27:1207

VE G II - III

VE G I

Antecedentesde sangrado

No antecedentes

“Estos datos no sustentan lapresunción de una reduccióndel riesgo de sangradodespués de la adolescencia”

Lykavieris P, et al. J Pediatr 2000;136:805

Riesgo de sangrado por várices en la obstrucción de la vena porta: largo plazo

RIES

GO A

CTUA

RIAL

DE

SAN

GRAD

O

RIES

GO A

CTUA

RIAL

DE

SAN

GRAD

O

EDAD (años) EDAD (años)

Factor VII recombinante (rFVIIa)

rFVII en sangrado variceal agudo: metaanálisisde 2 RCT contra placebo

Mejor resultado en sangrado activo durante endoscopía y Child > 8

La diferencia se pierde al 5º día (alta tasa de resangrado)

Ningún efecto de tratamiento detectable a los 40 días

Aumento de incidencia de eventos tromboembólicos

No incluyó pacientes <18 años Alto costo

Bendtsen F, et al. J Hepatol 2014

Endpoint compuesto: • falla en control de sangrado• resangrado• muerte

Evolución de la mortalidad por sangrado varicealen 20 años

Carbonell N, et al. Hepatology 2004;40:652

05

1015202530354045

1 2 3 4 51980 1985 1990 1995 2000

BALÓN • DROGAS VASOACTIVAS• ENDOSCOPÍA• ATB

%

2020?

Trombosis de la Porta: hígado sano

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)

AASLD Practice Guidelines 2009

• Equivalente a un shunt quirúrgico• Limitación de tamaño en niños• Alto costo• Pocos centros disponibles• No mejora la sobrevida• Ideal en candidatos a Tx

Endotelina:aumento de la Resistencia portal

NO: aumento del Flujo portal

¿Por qué ocurre el sangrado de manera imprevisible?

INFECCIÓN

Trombosis de la Porta: resultado a largo plazo del tratamiento endoscópico

• 163 niños edad 7 a, seguimiento 3 a.• Reaparición de VE: 40%• 60% tienen VG al final del seguimiento• El tipo de VG empeora (IGV)• Empeora la Gastropatía hipertensiva• 10% resangra (todos por VG)

Itha S y col. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:196

Falla en controlar la

hemorragia*

TIPS SHUNT Tx Hepático

Sangrado visible continuo Inestabilidad hemodinámicaMás de 2 sesiones de hemostasia en 5 días Sangrado por Várices Gástricas

(*)

Sangrado activo Grado de Child Infección activa

Extrapolación de dosis utilizadas en sepsis Casos anecdóticos Ausencia de datos en hemorragia variceal

Terlipresina en niños: escasa experiencia publicada en patología digestiva

Resultado similar a escleroterapia / ligaduraMínimos efectos colaterales Fácil de administrar Ideal para tratamiento combinado

Octreótido en la HD por várices

Gut 1997;41:526-533

Eroglu, y col. JPGN 2004;38:41-47

Octreótido en niños: pocos datos de buena calidad

• Tasa de respuesta: 70%• Pocos pacientes• No controlado