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I

Paulo Ramos Botelho Antunes

Estudo comparativo entre biopsias renais guiadas

por ultrassom realizadas com agulhas de calibres

16G e 18G.

Tese apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de

Misericórdia de Belo Horizonte/MG para obtenção do título de Mestrado em

Medicina e Biomedicina.

Área de concentração: Procedimentos Minimamente Invasivos

Orientadores: Prof. Dr. René Berindoague e Prof. Dr. Geraldo Magela

Gomes da Cruz

Belo Horizonte 2013

II

Agradecimentos

A Deus, Maria e Jesus

Aos meus pais

Aos meus irmãos

Aos familiares

A minha noiva

Agradeço a vocês cuja importância supera os limites de uma simples

descrição.

Amo vocês de forma indescritível e intensidade infinita, vocês são a minha

base.

III

Agradecimentos

Ao Orientador Prof. Dr. René Berindoague, exemplo profissional de

dedicação ao ensino e à pesquisa. Incansável na busca do

conhecimento. Profissional a frente do seu tempo.

IV

Agradecimentos

À Dra. Maria Carolina Barbosa Álvares, professora, cúmplice e amiga,

grande responsável pela execução do projeto. Exemplo de pessoa

caridosa e profissional dedicada.

Marcante em minha formação profissional.

Essa vitória é sua, Carol! Tenho muita sorte de ter cruzado com seu

caminho. Obrigado por existir em minha vida, Morena.

V

Agradecimentos

Ao professor e mestre Dr. Willon Garcia de Carvalho, exemplo de

profissional e professor, dedicado aos seus alunos, sempre incentivador

e amigo. Eternizado pelo seu profundo conhecimento, um sacerdote da

sabedoria.

Ao professor e amigo Dr. Fabiano Franco Monteiro Prado, grande

professor e amigo, tão jovem, já detentor de profundo conhecimento.

Responsável pelo tema desta tese de mestrado, foi quem primeiro me

incentivou na busca pelo conhecimento através da pesquisa cientifica.

Ao grande professor e amigo Dr. Edson Batista de Lima, exemplo de

profissional competente, incrível disseminador do conhecimento,

conselheiro e mentor profissional.

Ao professor e amigo Dr. Luciano Giacon, profissional competente,

revisor da tese, fundamental neste minha atual fase profissional.

VI

Agradecimentos

Aos amigos da residência médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem da

Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG, pelo apoio e cumplicidade,

notadamente Felipe Sacud, Juliana Bibi e Thiago Fort.

Aos Professores da Residência médica em Radiologia e Diagnóstico por

Imagem da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG e do Programa

de Pós-Graduação e Pesquisa do IEP.

Aos funcionários da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG,

notadamente Elvis, Guilherme, Nerinha, Jana e Elisângela.

Aos funcionários do IEP, notadamente as senhoras Zélia e Shirley.

VII

ÍNDICE

1.0 Introdução pag. 01

1.1 Insuficiência Renal Crônica pag. 01

1.2 Estadiamento da doença renal crônica pag. 04

1.3 Transplante Renal pag. 06

1.4 Biopsia renal pag. 07

1.5 Complicações da biópsia renal pag. 09

1.6 Diretrizes gerais de tratamento pag. 11

2.0 Justificativa do estudo pag. 12

3.0 Objetivos pag. 13

4.0 Metodologia pag. 13

4.1 Tipo de estudo pag. 13

4.2 Local pag. 13

4.3 Amostra pag. 13

4.4 Critérios de inclusão pag. 14

4.5 Critérios de exclusão pag. 14

4.6 Consentimento livre e esclarecido pag. 15

Formatado: Fonte: 12 pt


Formatado: Fonte: 12 pt, Não Negrito



































VIII

4.7 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa pag. 15

4.8 Parâmetros pré biopsia pag. 15

4.9 Biopsia renal – Aspectos técnicos pag. 18

4.10 Parâmetros após biopsia pag. 19

5.0 Análise estatística pag. 21

6.0 Resultados pag. 22

7.0 Discussão pag. 30

8.0 Conclusão pag. 44

9.0 Referências bibliográficas pag. 45

10.0 Cronograma pag. 50

11.0 Anexos pag. 51

11.1 Orçamento financeiro pag. 51

11.2 Consentimento Informado pag. 52

11.3 Filha do protocolo aplicado pag. 53

11.4 Recomendações ao paciente pós biopsia renal pag. 55




































IX

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Taxa de mortalidade por lista de morbidades e ano de

processamento no período de janeiro/2008 a junho/2012 – pag. 11

Tabela 2. Dias de permanência hospitalar por doenças do aparelho

urinário, no SUS, no período de janeiro/2008 a junho/2012 – pag. 11

Tabela 3. Pacientes segundo calibres das agulhas de biopsia utilizadas e

grupo de transplantados e não transplantados renais – pag. 29

Tabela 4. Pacientes segundo calibres das agulhas de biopsia utilizadas,

gênero e grupo de transplantados e não transplantados renais – pag. 30

Tabela 5. Amostragem de pacientes não transplantados renais

classificados por grupo etário – pag. 30

Tabela 6. Amostragem de pacientes transplantados renais classificados por

grupo etário – pag. 31

Tabela 7. Amostragem de pacientes por grupos baseados nos estágios da

doença renal – pag. 32

Tabela 8. Discriminação dos pacientes que desenvolveram complicações

após biopsia renal de acordo com calibres das agulhas – pag. 33

Tabela 9. Formação de FAV e coágulo intravesical de acordo por calibres

das agulhas utilizadas – pag. 34

Tabela 1012. Estatística de pacientes por grupos, com agulhas de

diferentes calibres – pag. 35

Tabela 11. Quantidade de glomérulos por fragmento em material adquirido

com agulhas de diferentes calibres por grupos de pacientes transplantados

e não transplantados renais – pag. 36

Formatado: Fonte: (Padrão) Arial, 12pt, Negrito

Formatado: Fonte: (Padrão) Arial, 12pt, Cor da fonte: Automática

Formatado: Cor da fonte: Automática,Português (Brasil)

X

Tabela 12. Estatística por média de hematoma e tempo de evolução em

pacientes que apresentaram complicação de acordo com calibres de

agulhas utilizadas – pag. 37

Tabela 13. Estatística por média de hematoma e tempo de evolução em

pacientes que não apresentaram complicação de acordo com calibres de

agulhas utilizadas – pag. 37

Tabela 14. Volume de hematoma formado após a biopsia renal de acordo

com tempo de evolução – pag. 37

Tabela 15. Estatística, por grupos de fase da doença renal, baseada no

clearence versus complicação – pag. 38

Tabela 16. Amostragem, por número de inserções realizadas, em cada

biopsia renal – pag. 39

XI

LISTA DE SIGLAS

SCMBH - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte/MG

DRC - Doença renal Crônica

IRC - Insuficiência renal crônica

TFG - Taxa de filtração glomerular

IRA - Insuficiência renal aguda

BRGUS - Biopsia renal guiada por ultrassom

TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido

CEP - Comitê de ética em pesquisa

US - Ultrassonografia

FAV - Fistula arterio-venosa

HAS - Hipertensão arterial sistêmica

DM - Diabetes mellitus


Formatado: Fonte: (Padrão) Arial, 12pt, Negrito

XII

RESUMO

Introdução: O estudo da função renal e de seus diversos processos

patológicos têm sido motivoe de diversas pesquisas, despertando grande

interesse no desenvolvimento de exames propedêuticos que auxiliem

estabelecer um diagnóstico precoce da doença de base.. A doença renal

crônica consiste na perda progressiva e irreversível das funções

glomerular, tubular e endócrina. Detecção precoce e condutas terapêuticas

apropriadas podem minimizar sua progressão e assim reduzir o sofrimento

do paciente, além de amenizar custos financeiros inerentes. A biopsia

renal é o método chave nesta avaliação, pois . mas nenhum delespermite

de forma rápida, segura, disponível e econômica, efetividade e

resolutividade dos exames histológicos e imuno-histoquímicos.

Relevância/Objetivo: Este estudo busca mostrar que medidas simples e

pontuais nos protocolos de realização do procedimento de biopsia renal,

como por exemplo, a utilização de agulhas com menores calibres, podem

promover maior segurança e conforto ao paciente. Tem como principal

objetivo avaliar as complicações da biopsia renal guiada por

ultrassonografia, comparando agulhas de dois diferentes calibres de(16G e

18G). , e também relacionado-as com baseado em parâmetros clínicos,

laboratoriais e de imagem.Secundariamente, visa avaliar a associação de

parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem com as complicações

ocorridas após a biopsia renal. Logo, torna-se importante estabelecer o

perfil dos pacientes renais crônicos que serão submetidos à Bx renal, com

particular atenção para uma avaliação criteriosa dos fatores de risco

XIII

modificáveis, bem como dos possíveis efeitos destes sobre o

desenvolvimento das complica

Casuística/Metodologia: Este estudo consistiu em um ensaio clínico

intervencionista com amostragem de 238 pacientes submetidos a biopsia

renal guiada por ultrassom randomicamente distribuídos em dois grupos,

baseados nos calibres das agulhas utilizadas (16G ou 18G). Todos os

pacientes foram inseridos em protocolo pré-estabelecido com registro em

fichas apropriadas. Receberam acompanhamento clínico e imaginológico.

Foram analisados fatores como índices de complicações, qualidade

histopatológica do material extraído e associações clínicos/laboratoriais e

imaginológicas.

Resultados/Conclusões: O presente estudo mostrou índice de 11,3% de

complicações consideradas como maiores. O grupo com agulha 16G

apresentou índice de complicação de 17% contra 3,8% do grupo com

agulha 18G, com o primeiro grupo apresentando 2,9% de complicações

maiores e 14,1% de complicações menores; o segundo grupo apresentou

apenas 1,0% de complicações maiores e 2,8% de complicações menores.

Foi constatado que os calibres das agulhas utilizadas, se 16G ou 18G, não

apresentaram diferenças na qualidade do material com relação ao número

de glomérulos identificados por fragmento biopsiado. Verificou-se também

que pacientes com volumes maiores que 40ml de hematomas perirrenais

formados imediatamente após procedimento parecem apresentar alta

probabilidade de desenvolver complicações maiores.

Após a análise dos dados clínicos, laboratoriais, imaginológicos e

epidemiológicos referentes ao presente estudo, foi possível concluir que as

XIV

biopsias realizadas com agulhas de 18G oferecem material para análise

histológica de qualidade semelhante aos realizados com agulha de 16G,

porém com menores índices de complicaçõesão.

SUMÁRIO

1 – Introdução.........................................................................

1.1 - IRC.......................................................................................

1.2 - Biopsia Renal.........................................................................

2. Relevância..................................................................

2 - Objetivos.............................................................................

2.1 - Objetivo geral .......................................................................

2.2 - Objetivos específicos.............................................................

3 - Metodologia ......................................................................

3.1 - Tipo de Estudo ......................................................................

XV

3.2 - Local .....................................................................................

3.3 - Amostra .................................................................................

3.4 - Critérios de Inclusão ...............................................................

3.5 - Critérios de Exclusão ..............................................................

3.6 - Consentimento Livre e Esclarecido............................................

3.7 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ............................

3.8 - Número de Pacientes do estudo..............................................

3.9 - Procedimentos e variáveis.......................................................

3.10 - Dos Parâmetros pré Biopsia:..................................................

3.11 - Dos Parametros da Bx............................................................

3.12 - Dos Parametros pós Bx ..........................................................

4 - Análise Estatística........................................................................

5 - Discussão....................................................................................

6 – Resultados..................................................................................

XVI

7 - Conclusão..................................................................................

8 - Referencias Bibliográficas.....................................................

9 - Orçamento FinaceiroAnexos...........................................................

10 -Cronograma.......................................................................

XVII

LISTA DE TABELAS

Tabela 00. Pág. 06 e 07 - Morbidade Hospitalar hospitalar do SUS e Internações

internações relativo apor Doenças doenças do Aparelho aparelho

Genitourináriogenitourinário...... pag 6

Tabela 01. pág 20 – Distribuição de pacientes segundo agulha de biopsia e

grupo....pag 20

Tabela 02. pág 20 – Distribuição de pacientes segundo agulha de biopsia, sexo e

grupo.

Tabela 03. pág 21 – Distribuição da amostragem por grupo etário........ pag 21

Tabela 04. pág 21 – Distribuição da amostragem por grupo etário em

transplantados renais.

Tabela 05. pág 21 – Distribuição por estágio da doença renal.

Tabela 06. pág 23 – Distribuição por grupos etários e fase da doença renal em

pacientes transplantados renais.

Tabela 07. pág 23 – Distribuição por grupos etários e fase da doença renal.

XVIII

Tabela 08. pág 30 – Distribuição da amostragem por numero de inserções.

Tabela 09. pág 25 – Distribuição da amostragem por tamanho e ecogenicidade

renal.

Tabela 10. pág 25 – Distribuição por justificativa de procedimento e resultado

anatomopatológico.

Tabela 11. pág 26 – Distribuição do volume do hematoma formado após biopsia

.renal.

Tabela 12. pág 24 – Estatistica Estatística por grupos com agulhas de diferentes

calibres.

Tabela 13. pág 21 – Estatisticas por grupos baseados no clearence de creatinina.

Tabela 14. pág 25 – Estatisca por tamanho e ecogenicidade renal.

Tabela 15. pág 31 – Estatistica regressão linear hematoma x nuúmero inserções.

Tabela 16A. pág 26 – Estatistica hematoma x complicação no grupo geral (Agulha

16F x Agulha 18F).

Tabela 16B. pág 27 – Estatistica hematoma x complicação no grupo agulha 16F.

Tabela 16C. pág 29 – Estatistica hematoma x complicação no grupo agulha 18F.

XIX

Tabela 17. pág 30 – Estatistica hematoma imediato e 4horas pós biopsia x

complicação no grupo geral.

Tabela 18. pág 31 – Estatistica hematoma x ecogenicidade renal em pacientes

que complicaram.

Tabela 19. pág 32 – Distribuição de formação de fistulas AV e coagulo coágulo

intravesical por agulhas.

Tabela 20. pág ** – Distruibuição por número de glomérulos por cm2 e relação

entre agulhas.

1

1.0 INTRODUÇÃO

Os rins exercem múltiplas funções que podem ser classificadas como

de filtração, reabsorção, homeostase, endocrinológica e metabólica.

Entretanto, sua função primordial é a manutenção da homeostasia,

regulando o meio interno, predominantemente pela reabsorção de

substâncias e íons filtrados nos glomérulos, além da excreção de outras

substâncias. A fisiologia renal apresenta dados marcantes desde a filtração

até a formação final da urina. A cada minuto, esses órgãos filtram cerca de

1.200 a 1.500 ml de sangue e geram 180 ml/minuto de um líquido

praticamente livre de células e proteínas. Os túbulos proximais e distais, a

alça de Henle e o ducto coletor se encarregam de reabsorver e secretar

Formatado: Recuo: Primeira linha: 0cm, Espaçamento entre linhas: Duplo

Formatado: Esquerda: 3,75 cm, Inícioda seção: Página ímpar, Cabeçalhodiferente na primeira página

2

íons e outras substâncias, garantindo, assim, o equilíbrio homeostático.

Tudo isso regulado por uma série de hormônios, destacando-se o sistema

renina-angiotensina-aldosterona e o hormônio antidiurético, além de outras

substâncias, como o óxido nítrico1.

O estudo da função renal e de seus diversos processos patológicos

têm sido motivoe de diversas pesquisas, despertando grande interesse no

desenvolvimento de exames propedêuticos que auxiliem estabelecer um

diagnóstico precoce da doença de base, obter um prognóstico seguro e

monitorar a terapêutica medicamentosa2,3.

1.1 Insuficiência renal crônica (IRC)

A doença renal crônica (DRC) consiste na perda progressiva e

irreversível de suas funções glomerular, tubular e endócrina.

Em sua fase mais avançada, chamada fase terminal da IRC, os rins já

não conseguem manter a homeostase do paciente.

Atualmente, a DRC constitui importante problema na saúde pública

mundial. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa

crônico de diálise mais que dobrou nos últimos oito anos. Em 1994,De

24.000 pacientes eram mantidos em programa dialítico, enquanto, em

2004, esse número ultrapassou os em 1994, 59.000153 pacientes em

2004. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano. Dados

recentes do Ministério da Saúde mostram que o gasto com o programa de

diálise e transplante renal no Brasil situa-se ao redor de 1,4 bilhão de reais

ao ano4.

Tabela 1 - TAXA DE MORTALIDADE POR LISTA DE MORBIDADES E ANO DE PROCESSAMENTO NO PERÍODO DE JANEIRO/2008 A JUNHO/2012

Lista Morb CID-10 Doenças do aparelho geniturinário 2008 2009 2010 2011 2012

3

Nota: rapid. = rapidamente

Tabela 2 - DIAS DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR POR DOENÇAS DO APARELHO URINÁRIO NO SUS NO PERÍODO DE JANEIRO/2008 A JUNHO/2012

Nota: ap. = aparelho

A taxa de mortalidade por insuficiência renal apresenta uma média de

11 óbitos por 100.000 habitantes, mantendo estabilidade desde o ano de

2008 (Tabela 1 e 2). Representa a principal causa de óbito no grupo de

doenças do aparelho geniturinário, sendo responsável por longos períodos

de permanência hospitalar. Atualmente, a IRC é a principal causa de

internação de pacientes com doenças do aparelho geniturinário,

representando 23% dos dias de internação desse grupo de pacientes.

Segundo a projeção de dados norte-americanos, para cada paciente

mantido em um programa de diálise crônica, existem cerca de 20 a 25

pacientes com algum grau de disfunção renal. Portanto, com esse dado,

pode-se estimar a existência de aproximadamente 1,2 a 1,5 milhão de

brasileiros com doença renal crônica4.

Pacientes portadores de hipertensão arterial, diabetes mellitus ou

história familiar positiva para DRC têm maior probabilidade de desenvolver

Doenças do aparelho geniturinário 1,61 1,8 1,9 2,07 2,2

Síndrome nefrítica aguda e rapid. progressiva 0,38 0,29 0,41 0,42 0,25

Outras doenças glomerulares 0,54 0,49 0,64 0,55 0,46

Doenças renais túbulo-intersticiais 1,12 1,19 1,31 1,26 1,37

Insuficiência renal 11,26 11,59 11,6 12,06 11,94

Outras doenças do aparelho urinário 1,32 1,46 1,65 1,82 1,97

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). / Taxa por 100.000 habitantes

Lista de morbidade CID-10 2008 2009 2010 2011 2012

Doenças do ap. geniturinário 2758662 2988388 3095683 3105204 1514420

Síndrome nefrítica aguda e rapidamente progressiva 34886 38335 37597 41697 16551

Outras doenças glomerulares 95043 94179 87187 89299 40158

Doenças renais túbulos-intersticiais 495490 486872 462209 427537 203917

Insuficiência renal 646147 740466 763157 811685 403056

Outras doenças do aparelho urinário 542400 677194 761307 792242 406552

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

4

IRC. Em hipertensos com idade entre 35 a 47 anos, a incidência de DRC é

de cerca de 156 casos por milhão de habitantes4,5Ref. ? . O risco de

desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e

de 20% nos diabéticos tipo 2 4.

No Brasil, o “Programa HiperDia do Ministério da Saúde” mostrou

que, dentre 2.467.812 pacientes com HAS e/ou DM cadastrados , a

frequência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos)4Ref . Estágios

avançados da doença renal podem culminar em insuficiência renal

sintomática e consequente necessitando de diálise. Em ambos os casos, é

evidente uma piora significativa da qualidade de vida do paciente, quer.

sSeja pelos mais diversos sintomas urêmicos ou pela rotina desgastante

das sessões de diálise. Acrescentamm-se ainda a este cenário, filas

intermináveis de pacientes dialíticos aguardando a oportunidade de

transplante renal.

Portanto, detecção precoce da DRC e condutas terapêuticas

apropriadas para minimizar sua progressão podem reduzir o sofrimento de

muitos pacientes, além diminuirem os custos financeiros inerentes, que

envolvem a DRC.

1.2 Estadiamento da DRC

Em geral, os exames laboratoriais que avaliam a função renal visam

estimar a taxa de filtração glomerular (TFG), que é, definida como o volume

plasmático de uma substância que pode ser completamente filtrada pelos

5

rins em uma determinada unidade de tempo. A TFG é uma das mais

importantes ferramentas na análise da função renal, sendo também um

indicador do número de néfrons funcionais. Como medida fisiológica, ela já

provou ser o mais sensível e específico marcador de mudanças na função

renal 6.

Existem ainda outros marcadores que avaliam a função renal, porém

com acurácia inferior a TFG. São eles: uréia, creatinina, cistatina C,

proteinúria, dismorfismo eritrocitário, microalbuminúria e fração hepática

das proteínas ligadas a ácidos graxos.

Nos pacientes com DRC o estágio da doença deve ser determinado

com base no nível da função renal, independentemente do diagnóstico

causal. Tal determinação tem como objetivo inicial direcionar o paciente

aos diversos estratos da doença, apontando assim reais necessidades

propedêuticas, terapêuticas e de acompanhamentos específicos, servindo

ainda como base de referência na avaliação da progressão da doença.

Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais, a DRC

pode ser classificada em seis estágios funcionais, de acordo com os graus

de função renal do paciente6:

Fase de função renal normal sem lesão renal (Estágio 0)-

importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas

integrantes dos chamados grupos de risco para o desenvolvimento da DRC

(hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e portadores

de DRC, etc.), que ainda não desenvolveram lesão renal.

Formatado: Recuo: Primeira linha: 1cm, Espaçamento entre linhas: Duplo

6

Fase de lesão com função renal normal (Estágio I) - corresponde

às fases iniciais de lesão renal com filtração glomerular preservada, ou

seja, com ritmo de filtração glomerular acima de 90 ml/min./1,73m2.

Fase de insuficiência renal funcional ou leve (Estágio II) - ocorre

no início da perda de função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e

creatinina plasmáticos ainda são normais, não há sinais ou sintomas

clínicos importantes de insuficiência renal e somente métodos acurados de

avaliação da função renal (métodos de depuração, por exemplo) detectam

estas anormalidades. Os rins conseguem manter razoável controle do meio

interno. Compreende um ritmo de filtração glomerular entre 60 e 89

ml/min./1,73m2.

Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada (Estágio III) -

embora os sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira

discreta, o paciente se mantém bem, clinicamente. Na maioria das vezes,

apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lúpus,

hipertensão arterial, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). Avaliação

laboratorial simples já mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de

creatinina plasmáticos. Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração

glomerular entre 30 e 59 ml/min./1,73m2.

A National Kidney Foundation, através do KDOQI/KDIGO5 subdivide o

estágio III em estágio IIIA (pacientes com ritmo de filtração glomerular entre

45 e 59 ml/min./1,73m2 ) e estágio IIIB (pacientes com ritmo de filtração

7

glomerular entre 30 e 44 ml/min./1,73m2 ). Tal subdivisão busca melhor

distribuir os pacientes em subgrupos mais homogêneos, já que este grupo

possui maior amplitude de taxa de filtração e diversidade de achados

referentes às alterações fisiopatológicas.

Fase de insuficiência renal clínica ou severa (Estágio IV) - O

paciente já se ressente de disfunção renal. Apresenta acentuados sinais e

sintomas de uremia. Dentre estes, anemia, hipertensão arterial, edema,

fraqueza muscular, mal estar e sintomas digestivos são precoces e

comuns. Corresponde à faixa de ritmo de filtração glomerular entre 15 a 29

ml/min./1,73m2.

Fase terminal de insuficiência renal crônica (Estágio V) - como o

próprio nome indica, corresponde à faixa de função renal na qual os rins

perderam o controle do meio interno. Nesta fase, o paciente encontra-se

intensamente sintomático e as opções terapêuticas são os métodos de

depuração artificial do sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise), ou

mesmo o transplante renal. Compreende um ritmo de filtração glomerular

inferior a 15 ml/min./1,73m2.

1.3 Transplante renal

O transplante renal é, atualmente, a melhor forma de tratamento para

o portador de insuficiência renal crônica avançada, tanto do ponto de vista

médico quanto social e/ou econômico. Ele está indicado na presença de

uma IRC em fase terminal, estando o doente em diálise ou mesmo em fase

pré-dialítica7.

O rim a ser transplantado pode ser proveniente ou não de um familiar

(irmãos, filhos ou pais), ou até mesmo de um cadáver com órgão viável

Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Cor dafonte: Automática, Português (Brasil)












8

para o transplante. A vantagem do doador ser um parente é a melhor

sobrevida do enxerto, uma vez que existe uma semelhança imunológica ou

compatibilidade entre o doador e o receptor. Por outro lado, o doador

cadáver pode ser considerado um doador ideal.

Para se realizar o transplante renal, os rins do doente não precisam

ser retirados, exceto em casos especiais. O local mais adequado para se

implantar o órgão é a cavidade abdominal inferior, próximo a uma das

cristas ilíacas, no espaço retroperitoneal. Todo indivíduo submetido a este

procedimento necessita receber, de forma continuada, drogas

imunossupressoras. Esta medicação tem como objetivo modular a resposta

imunológica do receptor.

Como resultado, o indivíduo transplantado tem uma melhor qualidade

de vida, não necessitando de afastamento do ambiente social. Entretanto,

por ser usuário de drogas imunossupressoras, ele deve ser mantido sob

contínua observação. Sinais de alarme, como redução da diurese,

proteinúria ou aumento das escórias renais são indicativos de uma

imediata propedêutica do rim transplantado. Nestes casos, ocupa local de

destaque a análise histopatológica e imunohistoquímica do rim

transplantado8, 9.

1.4 DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO

A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal

crônica requer a compreensão de conceitos separados, porém

relacionados de diagnóstico, risco de perda da função renal, gravidade da
























9

doença, condições comórbidas e terapia de substituição renal.

O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal

progressiva pode ser dividido em vários componentes, a saber:

• Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de

riscos para DRC)

• Identificação precoce da disfunção renal (diagnóstico da DRC)

• Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal

• Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal)

• Definição e estadiamento da disfunção renal

• Instituição de intervenções para retardar a progressão da doença

renal crônica

• Prevenir complicações da doença renal crônica

• Modificar comorbidades comuns a estes pacientes

• Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).

1.4 Biopsia renal

Nas últimas décadas, numerosos avanços têm sido feitos no

desenvolvimento de marcadores laboratoriais de função e lesão renal com

objetivo de quantificar a funçãoaõ renal ou detectaor precocemente uma

lesão. Muitos destes testes já foram validados e estão sendo empregados,

amplamente, no auxílio de diagnóstico, monitoramento terapêutico, análise

de progressão das doenças renais, e prognóstico destas e de outras

doenças. Outros métodos se encontram em fase inicial de desenvolvimento

e,, nos próximos anos, deverão estar disponíveis como novas ferramentas

clínicas e propedêuticas.

10

Apesar de tudo, muito há de ser feito ainda nesse campo, pois

nenhum desses exames consegueir fornecer, por si só, todas as

informações médicas necessárias.

A biopsia renal é o método chave nesta avaliação, pois . mas nenhum

delespermite de forma rápida, disponível e econômica, efetividade e

resolutividade dos exames histológicos e imuno-histoquímicos, além de

sua praticidade e segurança.

Atualmente, a biopsia renal constitui instrumento fundamental para o

diagnóstico, prognóstico e acompanhamento de diversas doenças

nefrológicas e sistêmicas2.

Historicamente, as primeiras observações sistemáticas de histologia

renal “in vivo” foram realizadas no início do século XX, em fragmentos

recolhidos durante operações renais, notadamente na então preconizada

capsulotomia renal..

Na década de cinquenta, a mesma técnica de biopsia percutânea,

utilizada para obter tecido hepático, passou também a ser usada na biopsia

renal. .

Inicialmente, todos os tipos de doença renal foram investigados por

biopsia, desde a pielonefrite aguda à glicosúria renal. Os conhecimentos

adquiridos com esse procedimento permitiram identificar as doenças cujos

diagnósticos necessitam de biopsia renal3.

A sistematização das lesões histopatológicas renais elementares e o

seu agrupamento em diversas nefropatias, foram efetuadas por Jean

Hamburger e Renée Habib2 . A doença glomerular pode ser encontrada em

80% das biopsias renais sendo: 57,3% por doença glomerular primária,

Formatado

11

9,7% secundária e 1,5% hereditária; 2,1% de doença renal

tubulointersticial, 0,6% doença renal vascular e 0,5% renal terminal10.

Somada a esta sistematização, a importante contribuição dos estudos de

imunohistoquimica.

As principais indicações de biopsia renal são: síndrome nefrótica em

pacientes menores de um ano e maiores que dez anos de idade,

insuficiência renal aguda de etiologia desconhecida, hematúria e

proteinúria persistentes, e IRC com rins de dimensões conservadas. Outra

indicação se faz nos pacientes com rim transplantado quando se necessita

avaliar estágios de rejeição, infecção e/ou esclerose.

São poucas as contra-indicações para a realização de BRGPUS.

Dentre essas, estão a falta de acesso adequado, rins de tamanho muito

reduzido, alterações nas provas de coagulação e obesidade mórbida.

Neste último caso, a tomografia computadorizada está indicada11.

1.5 Complicações da biópsia renal

Entretanto, porA hipertensão arterial aumenta significativamente as

complicações hemorrágicas. Parrish demonstrou que a redução dos

valores tensionais para valores inferiores a 140/90 mmHg diminui de forma

significativa o risco dessas complicações .

ser um método invasivo, a biopsia renal não é isenta de

complicações.., apresentando, contudo, taxa atual considerada reduzida,

grande parte devido ao O uso de dispositivos automáticos de propulsão

para biópsia, a ecografia em tempo real e aos novos conhecimentos em

agregação têm contribuído para reduzir as taxas de complicação..

12

Sabe-se que o benefício obtido com a realização da biópsia renal não

é uniforme, sendo discutível o seu valor em diferentes situações clínicas,

entretanto, é inegável que o resultado da biópsia renal altera a conduta

médica em cerca de 40% dos doentes (3).

A literatura mostra índices variáveis de complicações. Burstein et al

relataram complicações pós biopsia em 14,3% dos pacientes, sendo 6,6%

delas consideradas como menores (macrohematúria sem necessidade de

hemotransfusão), e outras 7,7% consideradas maiores (hemorragias

necessitando hemotransfusão ou outras abordagens)12. Outros autores

mostram índices de complicações entre 5% e 16%, hematúria

macroscópica entre 3% e 9% e suporte transfusional entre 0,1% e 3,0%

dos casos. A punção acidental de outros órgãos ou vísceras é

relativamente infrequente13, 14,15,16,17 .

Nos últimos anos, o uso de dispositivos automáticos de propulsão da

agulha para biopsia, a ecografia em tempo real e a experiência acumulada

têm contribuído para reduzir as taxas de complicação.

Na biopsia renal percutânea clássica utiliza-se a agulha Tru-Cut ou

Vim SilvermanR. Porém, ultimamente tem predominado a utilização de

sistemas automáticos que utilizam pistolas com agulhas descartáveis ou

sistemas completamente descartáveis de agulhas semi-automáticas, pois

demonstraram ser mais eficazes e seguros.

Não existe qualquer indicação formal que aponte preferência para

biopsiar o rim direito ou o esquerdo. No entanto, essa escolha deve ser

individualizada em função do contexto e morfologia renal2. Sabe-se que o

benefício obtido com a realização da biopsia renal não é uniforme, sendo

13

discutível o seu valor em diferentes situações clínicas. Segundo Márcia,

Queiroz, Geraldo et al, o resultado da biopsia renal pode alterar a conduta

médica em cerca de 40% dos doentes11.

Com a evolução da Medicina, os procedimentos minimamente

invasivos têm encontrado vasto campo de aplicabilidade. Tem-se apostado,

cada vez mais, no desenvolvimento destes procedimentos, quer sejam

como método propedêutico querou terapêutico, mas tambémapresentando

relações e protocolos economicamente viáveis à saúde pública.

Procedimentos minimamente invasivos guiados por imagem,

notadamente a biopsia guiada por ultrassom, são extremamente precisos e

limpos, trazem o mínimo de dano ao organismo/órgão e o máximo de

benefícios ao seu propósito. Ou seja, fornecer material direcionado e

superseletivo, sem comprometimento de reservas fisiológicas,

possibilitando assim, maior eficácia no diagnostico e tratamento.

Na prática diária, a biopsia renal é ferramenta fundamental na

propedêutica e acompanhamento de pacientes com DRC, fornecendo

informações precisas, sejam elas, citológicas, histopatológicas,

histoquímicos, bioquímicas ou microbiológicas.

Considerada um procedimento minimamente invasivo, a biopsia renal

veio ampliar o arsenal médico no combate ao desconhecimento

fisiopatológico e limitação do corpo humano em suportar grandes e, às

vezes, evitáveis intervenções.

Por ser ainda ciência relativamente nova, que abriga técnica não

completamente exaurida em seu estudo, vislumbra-se a necessidade do

Formatado: Cor da fonte: Automática

14

aprimoramento constante, ratificando a biopsia renal como um

procedimento de inquestionável benefício e segurança.

Sem dúvida, o diferencial de um método está na sua capacidade de

geração de benefícios com o mínimo de prejuízo ao paciente e ao sistema

coletivo.

1.6 Diretrizes gerais de tratamento

A avaliação e o tratamento de pacientes com DRC requer a

compreensão de conceitos separados, porém relacionados de diagnóstico,

risco de perda da função renal, gravidade da doença, condições mórbidas

associadas e terapia de substituição renal.

O tratamento dos portadores de insuficiência renal progressiva pode

ser dividido em vários componentes, a saber:

• Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de

riscos para DRC)

• Identificação precoce da disfunção renal (diagnóstico da DRC)

• Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal

• Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal)

• Definição e estadiamento da disfunção renal

• Instituição de intervenções para retardar a progressão da DRC

• Prevenção das complicações da DRC

• Avaliação das morbidades associadas a portadores de DRC

• Planejamento precoce da terapia de substituição renal (TSR).

2.0 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

Logo, torna-se importante estabelecer o perfil dos pacientes renais

crônicos que serão submetidos à Bx renal, com particular atenção para

15

uma avaliação criteriosa dos fatores de risco modificáveis, bem como dos

possíveis efeitos destes sobre o desenvolvimento das complicações. UmO

maior conhecimento sobre as reaisl condiçõesão destes pacientesdos

pacientes renais crônicos, , no que se refere aos diversos aspectos

associados à biopsia renal no paciente renal crônico, poderá nortear no

estabelecimento de novos protocolos de acompanhamento,, e assim

culminandor na adoção de medidas coadjuvantes eficazes no controle e na

terapêutica das complicações.

Este estudo busca mostrar que medidas simples e pontuais nos

protocolos de realização de biopsia renal, como por exemplo, a utilização

de agulhas com menores calibres pode promover maior segurança e

conforto ao paciente.

3.0 OBJETIVOS

O presente estudo tem como objetivo principal avaliar as

complicações da BRGUS, comparando dois diferentes calibres de agulhas

e, , e também relacionado-as com baseado em parâmetros clínicos,

laboratoriais e de imagsecundariamente, avaliar a associação de

parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem com as complicações

ocorridas após a biopsia renal.

16

4 METODOLOGIA

43.1 Tipo de estudo

Ensaio clínico intervencionista.

43.2 Local

O presente estudo foi realizado . em um período de 21 meses

(fevereiro de 2010 a outubro de 2011) nono Departamento de Radiologia e

Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais.

43.3 Amostra

Neste estudo foram incluídos pacientes portadores de DRC

(transplantados renais ou não), nefropatasencaminhados pelo Serviço de

17

Nefrologia da Santa Casa de Belo Horizonte, para realização de biopsia

renal.

Esses pacientes foram randomicamente separados em dois grupos de

acordo com o calibre da agulha usada na biopsia renal. Um grupo foi

submetido a este procedimento utilizando-se uma agulha de calibre 16G

enquanto no outro grupo utilizou-se uma agulha com calibre 18G (Figura

1).

Além de analisar cada grupo de pacientes classificado de acordo com

o mesmo calibre de agulha, realizou-se outra subclassificação onde se

considerou a presença ou não de transplante renal.

Tal medida foi adotada, já que estes grupos apresentam diferenças

clínico/fisiológicas, assim como variação técnica na execução do

procedimento de biopsia renal.

Figura 1. ORGANOGRAMA DOS GRUPOS E SUBGRUPOS DA AMOSTRAGEM

18

43.4 Critérios de inclusão

Pacientes com indicação de biopsia renal e com TCLE assinado.

43.5 Critérios de exclusão

Foram excluídos pacientes com:

Distúrbios de coagulação caracterizados por atividade de

protrombina menor que 60%, RNI maior que 1,3 ou plaquetas com

contagem inferior a 60.000/mm3;

Ausência de acesso adequado para realizar a biopsia;

Idade abaixo de 12 anos;

Ectopias Renais;

Displasias Congênitas;

Insuficiência renal aguda sem componente crônico

Rins Policísticos

Nível de pressão arterial superior a 160x100 mmHg

Glicemia superior a 126mg/dL

DPOC não controlada ou incapacitante

43.6 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)

Todos os participantes, ou seus responsáveis legais, assinaram e

dataram o TCLE em duas vias, conservando uma das vias em seu poder

(Anexo 11.2). Esclarecimentos necessários foram dados antes da

assinatura desse formulário, enfatizando que a participação neste projeto

de pesquisa era de caráter voluntário, e no caso de recusa de participar do

mesmo, não adviria qualquer alteração na relação médico – paciente ou no

procedimento a ser ministrado.

19

43.7 Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa (CEP)

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais, registro número 029/10.

Semestralmente, os relatórios com resultados da pesquisa foram

enviados ao CEP da SCBH, com objetivo de validar ou não o seguimento

do trabalho.

43.810 Dos parâmetros pré biopsia

A Ficha Clínica de cada paciente consistia em uma anamnese

direcionada, exame físico, avaliação dos exames laboratoriais e

radiográficos relacionados ao estudo. Esta ficha foi preenchida no

momento da avaliação inicial e também no decorrer do período de

observação do paciente após biopsia. (Anexo 11.3)

43.810.1 Informações demográficas

Foram obtidas informações do participante e confirmadas através do

Registro Hospitalar ou documento de identidade: gênero e idade.

43.810.2 História da moléstia atual

Os dados foram obtidos por meio de relato do participante ou do seu

familiar. Questionou-se sobre a presença de diabetes mellitus, HAS, DPOC

e cardiopatia/vasculopatia.

43.810.3 Critérios de exclusão

A presença de qualquer dos critérios de exclusão foi verificada

através da história, exames clínicos e/ou de imagem.

43.810.4 Exame físico

O exame físico incluiu:

a. Frequência cardíaca

20

b. Pressão arterial

c. Exame sumário geral

43.810.5 Avaliação dos fatores de risco

Hipertensão arterial: considerou-se como níveis sistólicos iguais ou

superiores a 140 mmHg e diastólicos maior que 90 mmHg, ou paciente já

diagnosticado em uso de medicação anti-hipertensiva 5,18.

- Contra-indicar o procedimento em pacientes com pressão

arterial acima 160/100 mmHg.

Diabetes: níveis séricos de glicose superiores a 126mg/dl ou

pacientes já diagnosticados e em uso de insulina ou agentes

hipoglicemiantes 5,18.

- Correlacionar controle ou descontrole da diabetes.

- Contra-indicar procedimento se diabetes descompensada.

Coagulopatia: fatores de inclusão:

1 - Plaquetas acima de 60.000/mm3 e atividade plaquetária

normal (avaliado pelo tempo de sangramento).

2 – RNI até 1,3 ou atividade de protombina maior que 60%.

3 – TPPa dentro dos limites de normalidade

4 - Não atendido o item 2, porém administrado plasma fresco

congelado previamente.

5 – Não atendido o item 1, porém administrado concentrado de

plaquetas.

6 – Suspender antiplaquetários e/ou anticoagulantes por via oral

uma semana antes do procedimento e suspender heparina no dia anterior.

21

DPOC: paciente portador de enfisema pulmonar incapacitante

ou bronquite crônica já diagnosticada, confirmada por exame de

espirometria ou receituário médico evidenciando tratamento específico.

Vasculopatia: história recente de angina, infarto agudo do

miocárdio, acidente vascular cerebral, angioplastia ou cirurgia de

revascularização miocárdica. Correlacionar ausência ou presença do fator.

Diálise: se dialítico, anotar intervalo da última sessão e há

quanto tempo dialítico.

- Correlacionar tempo da ultima sessão e cronicidade

43.911 Biopsia renal – Aspecto técnico

Todos os pacientes foram submetidos a uma técnica semelhante,

utilizando-se o dispositivo de biopsia - Automatic Spring-Loaded Biopsy

(Bard Magnum®, Bard Inc., Covington, USA) - em um mesmo aparelho de

imagem (Toshiba ultra-som Xario XG)..

Os procedimentos de imagem e biopsia foram realizados por apenas

dois profissionais médicos (M.C.B.A. e P.R.B.A.) Todas as biopsias renais

foram realizadas pela mesma radiologista, cabendo ao outro profissional o

acompanhamento ultrassonográfico dos pacientes.

OsO pacientes não transplantados renais foram posicionados em

decúbito ventral na mesa de exames, com marcação cutânea, por

ecografia, do polo renal inferior esquerdo. Já os pacientes transplantados

renais eram posicionados em decúbito dorsal com marcação do polo renal

superior.

Procedeu-se à , foi realizada anti-sepsia da área cutânea a ser

puncionada com povidine iodo a 10% e álcool iodado. Em seguida,

Formatado: Fonte: Arial, 12 pt, Itálico,Cor da fonte: Automática, Português(Brasil)

22

administrou-se anestésico local (lidocaína a 2%) por meio de botão

anestésico subcutâneo, seguido de infiltração dos planos profundos no

trajeto da agulha de biopsia. A escolha do calibre da agulha a ser utilizada

era previamente decidida a cada procedimento e de forma randômica.

A agulha foi introduzida em angulação de 65° à cápsula renal,

alvejando-se o polo renal.

Os fragmentos retirados (no mínimo dois fragmentos por exame)

foram enviados para estudo histopatológico e imunohistoquímico no

Departamento de Anatomia Patológica da SCBH, cujo pedido não

identificava a Sndo-setécnica de extração utilizada no procedimento.

4.9.1 Parâmetros analisados

Qualidade do material com base no calibre da agulha

utilizada (16G versus 18G);

Índice de complicações versus calibre da agulha (16G

versus 18G);

Número de investidas com a agulha versus índices de

complicações;

43.911.2 Amostras bioquímicas

23

Forami colhidas amostras de urina para exame de urina rotina antes

da realização da biopsia e nova amostra 3 horas após a realização do

procedimento.

Forami colhidas amostras de sangue para realização do exame de

eritrograma antes da realização da biopsia e nova amostra após 12 horas.

Todos os pacientes foram submetidos ao exame de creatinina,

através do qual foi calculada uma estimativa da taxa de filtração

glomerular. Utilizou-se a formula de Cockcroft-Gault:

Outros exames laboratoriais foram solicitados conforme evolução e

necessidade individuais para o acompanhamento de cada caso.

43.102 Dos parâmetros pós biopsia

43.102.1 Ultrassonografia

24

Todos os pacientes realizaram uma ultrassonografia instantes antes

da biopsia renal. Imediatamente após a biopsia, o paciente era novamente

avaliado. Após l.tTrês e

horas após Bx Renal, quando, então,, foi novamente submetido a

novo outro US.

Outras ultrasonografias foram realizadas às doze horas1 repetiu-se a

ecografia. E finalmente, uma semana depois do procedimento, uma

ultrassonografia era obtido.

Três horas após o US, o paciente era liberado para seu domicílio, tão

logo reunia condições clinicas para tal, recebendo orientação para repouso

domiciliar absoluto até 12 horas após o exame e e relativo porapós essas

uma semana12horas. Todos os pacientes recebiam orientações por escrito

relativo à medicação indicada, comportamento e conduta geral após

procedimento (Anexo 11.4)

O US prévioinicial tinha como objetivo excluir participantes,

demonstrando alterações renais prévias, ou correlacionar complicações a

alterações morfológicas já existentesprévias, tais como tamanho e

ecogenicidade renal.

OJá os US realizados posteriormente à biopsia tiveram como objetivo

diagnosticar complicaçõess pós Bx.

Foram consideradaos como alterações após biopsia os seguintes

achados: hematomas, coleções, alterações na ecogenicidade e no exame

Doppler. novas identifica

Aa ecografia após biopsia teve como obejetivo avaliar: Formatado: Recuo: Primeira linha: 1cm, Espaçamento entre linhas: Duplo

25

Tamanho e ecogenicidade renal versus índices de

complicações (parâmetro pré-biopsia)

Grupos de estratificação versus evolução das complicações

Volume do hematoma perirrenal versus índices de

complicações.

43.102.2 Amostras clínicas

Durante o acompanhamento dos pacientes, foram realizados exames

sumários baseados nos seguintes critérios:

Avaliação subjetiva da dor (quantificação de 0 a 10) e

avaliação da capacidade funcional.

Monitoramento da pressão arterial e da frequência

cardíaca

Monitoramento da temperatura corporal (temperatura

axilar)

Pacientes com quadro de dor intensa, hipertermia,

hipertensão ou hipotensão, foram submetidos à exames complementares

(hematócrito, PCR, exame de urina rotina, ultrassonografia, Ect).

5.04 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para a análise estatística foi empregado o software Epi-Info 2000 e

Excel 2010.

Os dados foram submetidos a uma análise descritiva para a obtenção

de médias e desvio-padrão. Utilizaram-se testes de hipóteses para avaliar

a significância da associação entre as complicações após Biopsia renal e

as demais variáveis.

Formatado: Recuo: À esquerda: 0cm, Primeira linha: 2 cm, Espaçamentoentre linhas: Duplo, Com marcadores+ Nível: 1 + Alinhado em: 1,39 cm +Recuar em: 2,02 cm

26

Para avaliar a associação com variáveis qualitativas, usou-se o Teste

Qui-Quadrado e o Teste exato de Fisher. No caso do teste indicar

associação significativa, usou-se a Razão de Chances (com intervalo de

95% de confiança) para descrever a associação.

Para avaliar a associação com variáveis quantitativas, foi utilizado o

Teste t para comparação de médias/medianas de grupos independentes

paramétricos (paramétricos e com variância homogênea) e o Teste de

Mann-Whitney/Wilconxon para comparação de médias/medianas de grupos

independentes não paramétricos (não paramétricos e com variância

heterogênea). Previamente ao Teste t, aplicou-se o Teste de Levene para

verificar a igualdade de variâncias entre os dois grupos. Nos casos em que

o Teste t e o Teste de Mann-Whitney/Wilconxon indicaram associação

significativa, foram construídos intervalos de confiança de 95% para a

diferença média da variável nos grupos.

6.05 RESULTADOS

65.1 Análise descritiva

A amostra do presente estudo foi composta por 238 pacientes, sendo

que 134 (56,3%) foram submetidos a biopsia renal com agulha 16G e os

outros 104 (43,7%) submetidos a biopsia renal com agulha 18G (Tab.3). A

amostragem total, referente aos 238 pacientes, representa todos os

pacientes que se encaixavam nos critérios de inclusão previamente

estabelecidos e que participaram integralmente de todas as etapas do

estudo. O grupo da agulha 16G apresentou 110 pacientes não

transplantados(82%) e 24 pacientes transplantados renais(18%). Já o

grupo da agulha 18G apresentou 64 pacientes não transplantados(62%) e

27

40 pacientes não transplantados(38%) (Tab.3).

Tabela 3- PACIENTES SEGUNDO CALIBRE DA AGULHA DE BIOPSIA UTILIZADA E GRUPO DE

TRANSPLANTADOS E NÃO TRANSPLANTADOS

Calibre da Agulha /

Grupo Agulha 16G Agulha 18G Total

Não transplantados 110 64 174

Transplantados renais 24 40 64

Total 134 104 238

Os resultados apresentados na Tabela 241 mostram a distribuição

dos grupos de acordo com o calibre da agulha utilizada, grupo

transplantado e não transplantado renal e gênero.

Tabela 4- PACIENTES SEGUNDO CALIBRE DA AGULHA DE BIOPSIA UTILIZADA, SEXO E GRUPO DE TRANSPLANTADOS E NÃO TRANSPLANTADOS

Calibre da Agulha / Agulha 16G Agulha 18G TOTAL

Grupo Masc Fem Masc Fem

Não transplantados 48 62 33 31 174

Transplantados renais 17 7 25 15 64

TOTAL 65 69 58 46 238

TABELA 2 - DISTRIBUIÇÃO DE PACIENTES SEGUNDO AGULHA DE

BIOPSIA,

SEXO E GRUPO, NO PERÍODO DE

2010/2011

AGULHA 16F AGULHA 18F

16 RTX 18 RTX

GRUPO MASC FEM MASC FEM

MAS

C FEM MASC

FE

M TOTAL

IRC 26 22 13 8 12 5 12 7 105

NORMAL 22 40 20 23 5 2 13 8 133

TOTAL 48 62 33 31 17 7 25 15 238 IRC = Pacientes com clearence de creatinica menor que 45. Normal = Pacientes com clearence de creatinica maior que 45.

A faixa etária de pacientes com mais de 61 anos foi responsável por

11,4% dos pacientes da amostragem de pacientes não transplantados

renais, a faixa etária de pacientes com menos que 30 anos foi responsável

Formatado: Fonte: 8 pt, Negrito, Corda fonte: Automática, Português(Brasil)

28

por 32% dos pacientes, enquanto a faixa etária de 31 a 60 anos

representou 56,2% da amostragem (Tabela 5).

Tabela 5- AMOSTRAGEM DE PACIENTES NÃO TRANSPLANTADOS RENAIS DISTRIBUIDO POR GRUPO ETÁRIO.

GRUPO ETÁRIO Total %

Número

12. - 20 30 17,2

21. - 30 26 14,8

31. - 40 33 19

41. - 50 35 20,1

51. - 60 30 17,1

61. - 70 18 10,3

71. - + 2 1,1

TOTAL 174 100

A faixa etária de pacientes transplantados renais com mais de 61

anos foi responsável por 9,4% dos pacientes da amostragem, a faixa etária

de pacientes com menos que 30 anos foi responsável por 20,3% dos

pacientes, enquanto a faixa etária de 31 a 60 anos representou 70,3% da

amostragem (Tabela 6).

Tabela 6 - AMOSTRAGEM DE PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS DIVIDIDO POR GRUPO ETÁRIO

Grupo Etário TOTAL %

Número

12. - 20 4 6,3

21. - 30 9 14

31. - 40 17 26,6

41. - 50 18 28,1

51. - 60 10 15,6

61. - 70 4 6,3

71. - + 2 3,1

TOTAL 64 100

Observaram-se 161 pacientes da amostragem total (67,4% do total)

tinham função renal com clearence abaixo de 60ml/min. (equivalente aos

estágios 3 , 4 e 5). Por outro lado, 77 pacientes da amostragem total

(32,6% do total) tinham função renal com clearence maior que 60ml/min

29

(Tabela 7).

Tabela 7 – AMOSTRAGEM POR GRUPOS BASEADOS NOS ESTÁGIO DA DOENÇA RENAL

Grupos por estágio da doença Número de pacientes %

1 36 15,1

2 41 17,2

3 54 22,7

4 48 20,2

5 59 24,8

TOTAL 238 100

Na Tabela 5 encontramos a distribuição da amostragem segundo

o estágio da doença renal crônica do paciente, com 32,3% da amostra nos estágios 1 e 2; 22,7% no estágio 3 e 45% nos estágios 4 e 5.

65.2 Análise geral As complicações ocorridas após a biopsia renal foram classificadas

como maiores ou menores, conforme mostram as tabelas 8 e 9.

Considerou-se como complicações maiores a ocorrência de dor

incapacitante refratária a analgesia simples e a presença de instabilidade

hemodinâamica. Como complicações menores, foram considerados a

hematúria macroscópica, a formação de fistulas arteriovenosas e o

hematoma perirrenal.

Hematúria microscópica não foi considerada complicação, uma vez

que ocorrem em todos os pacientes. Considerou-se hematoma qualquer

acúmulo de material perirrenal situado no local da punção que não foi

previamente identificado no exame ultrassonográfico.

(Tabela 19) O estudo apresentou índice geral de 11,3% de

complicações maiores, sendo que 2,1% dos pacientes necessitaram de

hemotransfusão e acompanhamento intensivo.

Observaram-se 23 dos 27 pacientes (85,2%) que apresentaram

complicações eram do grupo de pacientes submetidos a procedimento com

30

agulha 16G. “Dor intensa Incapacitante” foi observada em 22 dos 27

pacientes que apresentaram alguma complicação, representando 81,4%

das complicações no grupo total (Tabela 8).

O grupo com agulha 16G apresentou índice de complicação total de

17% contra 3,8% do grupo com agulha 18G. Percebe-se que o grupo com

agulha 18G apresentou apenas 1,0% de complicações graves, contra 2,9%

do grupo com agulha 16G.

Todos os pacientes que apresentaram complicações foram

internados e estabilizados, recebendo alta hospitalar em boas condições de

saúde. Não houve óbito.

Tabela 8 - DISCRIMINAÇÃO DOS PACIENTES QUE COMPLICARAM APÓS BIOPSIA RENAL POR CALIBRE DA AGULHA UTILIZADA

Pela avaliação ultrassonográfica com Doppler após uma semana do

procedimento foram encontrados 8 casos de fístula arteriovenosa no local

da punção, representando 3,4% do total de casos, sendo 5 em pacientes

submetidos a biopsia com agulha 16G (3,7% das biopsias com agulha

16G) e 3 em pacientes submetidos a biopsia com agulha 18G (2,8% das

biopsias com agulha 18G). (p=0,70).

Observaram-se 15 pacientes apresentaram coágulo intravesical

sintomático, o que representa 6,3% dos pacientes submetidos a biopsia

renal, sendo que destes 15 pacientes, seis casos eram do grupo de

Complicações

Total (238 pacientes) Agulha 16G

(134 pacientes) Agulha 18G

(104 pacientes)

n (%) n % n %

Dor Intensa Incapacitante 22 (9,2) 19 14,1 3 2,8 Instabilidade Hemodinâmica c/

Hemotransfusão 4 (1,7) 3 2,2 1 1,0

Hemotransfusão com Embolização 1 (0,4) 1 0,7 0 0,0

TOTAL 27 (11,3) 23 17% 4 3,8

31

pacientes biopsiados com agulha 18G (4,4% do total das biopsias com

agulha 18G) e nove casos do grupo de pacientes biopsiados com agulha

16G (8,6% do total das biopsias com agulha 16G) (p=0,76) (Tabela

9).Burstein et al (28) observou, em seus trabalhos, 4,4% de hematuria franca.

Tabela 9 - FORMAÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA E COAGULO INTRAVESICAL DIVIDIDO POR CALIBRE DA AGULHA UTILIZADA.

Alteração

Agulha 16G

(134 pacientes)

Agulha 18G

(104 pacientes)

Total

Fístula Arteriovenosa

5 (3,7%)

3 (2,9%)

8 (3,4%)

Coagulo Intravesical

9 (6,7%)

6 (5,8%)

15 *

(6,3%)

* 11 não transplantados, 4 transplantados

65.2.13 Análise das agulhas Pacientes submetidos a biopsias renais com agulha 16G ,no geral,

apresentaram maior chance de complicar do que pacientes submetidos a

biopsias com agulha 18G (OR de 5,1 / p=0,001) (Tabela 10). No subgrupo

de transplantados renais, os pacientes submetidos a biopsias com agulha

16G também apresentaram maiores índices de complicações se

comparados a pacientes submetidos a biopsias com agulha 18G (OR de

5,5). Entretanto, nestes casos o teste de Fisher não se mostrou significativo

(p=0,14). Por outro lado, no subgrupo de não transplantados renais, houve

tendência de maiores índices de complicações em pacientes submetidos a

biopsia com agulha 16G em relação a pacientes submetidos a biopsia com

agulha 18G (OR de 4,5 / p=0,01)

Tabela 1012 – COMPARAÇÃO ESTATISTICA POR GRUPOS COM AGULHAS DE

DIFERENTES CALIBRES

Relação entre Agulhas 16G e 18G Razão de Chances Intervalo de Confiança p

Grupo Geral 5,1 1,7 (i) e 15,4 (s) 0,001

Grupo Transplantado 5,5 0,5 (i) e 56,9 (s) 0,1

Grupo Não transplantado 4,5 1,3 (i) e 15,8 (s) 0,01 Grupo Geral = Levado em consideração o total da amostragem Grupo Transplantado = Levado em consideração apenas os transplantados renais

32

Grupo Não Transplantado = Levado em consideração apenas os não transplantados renais

A quantidade de glomérulos por fragmento da amostra biopsiada

enviada apresentou valores relativamente semelhantes entre os

procedimentos realizados com agulha 16G e com agulha 18G (Tabela 11).

No grupo de pacientes submetidos à biopsia com agulha 16G

percebemos que 95,5% dos fragmentos obtidos apresentaram mais de

cinco glomérulos por fragmento, enquanto que no grupo de pacientes

submetidos a biopsia com agulha 18G este valor foi de 88,8%. (p = 0,01)

Os procedimentos realizados com agulha 16G apresentaram média

de 22,1 glomérulos, mediana de 22,5, variância de 117,6 e desvio padrão

de 10,8 contrapondo media de 17,5 glomérulos, mediana de 17, variância

de 89,4 e desvio padrão de 9,4 nos procedimentos realizados com agulha

18G. Tais achados apresentaram um Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi

square) = 6,3393 (H0 < 7) e um p = 0,01.

Tabela 11 - QUANTIDADE DE GLOMERULOS POR CAMPO EM FRAGMENTOS ADQUIRIDOS COM DIFERENTES CALIBRES DS AGULHA POR GRUPO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS E NÃO TRANPLANTADOS RENAIS

GLOMERULOS POR CAMPO

16G

TX 16G

TOTAL 16G %

18G

TX 18G

TOTAL 18G %

Menor 5 Glomerulos 2 1 3 4,8 4 5 9 11,2

6 a 10 2 4 6 9,7 5 6 11 13,8

33

11 a 15 7 1 8 12,9 9 7 16 20

16 a 20 8 1 9 14,5 7 7 14

17,5

21 a 25 17 3 20 32,3 9 7 16 20

Mais de 25 15 1 16 25,8 8 6 14

17,5

Total 51 11 62 100 42 38 80 100

Nota: 16G = Pacientes não transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 16G

18G = Pacientes não transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 18G

TX 16G = Pacientes transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 16G

TX 18G = Pacientes transplantados renais submetidos a biopsia com agulha 18G

65.2.25 Análise do hematoma O volume do hematoma perirrenal formado após a realização da

biopsia parece estar relacionado ao risco de complicações pós-

procedimento (Tabelas 12, 13 e 14).

A média do volume do hematoma formado imediatamente após

biopsia renal geral (pacientes agulha 16G + pacientes agulha 18G), em

pacientes que apresentaram complicação, foi de 44ml, com mediana de

30ml (Dp de 56,1) contra 5,9ml e mediana de 4ml (Dp de 6,6) nos

pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-

whitney/Wilconxon = 53,3, p = 0,0000) (Tabelas 12 e 13).

A média do volume do hematoma formado 4horas após biopsia

renal, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 71ml, com

mediana de 39ml (Dp de 120 e Variancia de 14630) contra 6,7ml e

mediana de 5ml (Dp de 7 e Variancia de 49) nos pacientes que não

apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 53,4, p =

0,0000).

A média do volume do hematoma formado 12horas após biopsia


mediana de 44ml (Dp de 153 e Variância de 23701) contra 7ml e mediana

34

de 5ml (Dp de 6,8 e Variância de 47) nos pacientes que não apresentaram

complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 62,7, p = 0,0000).

A média do volume do hematoma formado 1 semana após biopsia


mediana de 45ml (Dp de 174 e Variância de 30511) contra 6,7ml e

mediana de 5ml (Dp de 6,7 e Variância de 45) nos pacientes que não


0,0000).

5.2.5.3 Análise de biopsias exclusivamente com agulha 16G


biopsia renal com agulha 16G, em pacientes que apresentaram

complicação, foi de 46 ml, com mediana de 33 ml (Dp de 60,3) contra 7,6

ml e mediana de 5ml (Dp de 7,7) nos pacientes que não apresentaram

complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 36,4, p = 0,0000).

A média do volume do hematoma formado 4 horas após biopsia

renal com agulha 16F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de

54ml, com mediana de 39ml (Dp de 63,4 e Variância de 4030) contra 8,5ml

e mediana de 6ml (Dp de 8,0 e Variância de 65) nos pacientes que não


0,0000).



62ml, com mediana de 44ml (Dp de 62,3 e Variancia de 3884) contra 8,9ml

e mediana de 7ml (Dp de 7,7 e Variancia de 60) nos pacientes que não

35

apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 46, p =

0,0000).






0,0000).

5.2.5.4 Análise de biopsias exclusivamente com agulha 18G



complicação, foi de 29ml, com mediana de 22ml (Dp de 16,5) contra 4,1ml

e mediana de 3ml (Dp de 4,2) nos pacientes que não apresentaram

complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11, p = 0,0008).

5.2.5.1 - Análise Desc Tabela 12 - ESTATISTICA POR MÉDIA DE HEMATOMA E TEMPO DE EVOLUÇÃO EM PACIENTES QUE APRESENTARAM COMPLICAÇÃO DISTRIBUIDO POR CALIBRE DE AGULHA UTILIZADO

Hematoma Agulha 16G Agulha 18G 16G + 18G p

Média (ml) Média (ml) Média (ml)

IMEDIATO 46 29 44 0,0008

PÓS 4HORAS 54 59 55 0,0008

PÓS 12HORAS 62 75 64 0,0008

PÓS 1 SEMANA 78 100 81 0,0007

Tabela 13 - ESTATISTICA POR MÉDIA DE HEMATOMA E TEMPO DE EVOLUÇÃO EM PACIENTES QUE NÃO APRESENTARAM COMPLICAÇÃO DISTRIBUIDO POR CALIBRE DE AGULHA UTILIZADO

HEMATOMA Agulha 16G Agulha 18G 16G + 18G p

Média (ml) Média (ml) Média (ml)

36

IMEDIATO 7,6 4,1 5,9 0,0008

PÓS 4HORAS 8,5 4,7 6,7 0,0008

PÓS 12HORAS 8,9 5,1 7,1 0,0008

PÓS 1 SEMANA 8,6 4,8 6,7 0,0007

Tabela 14 - VOLUME DE HEMATOMA FORMADO APÓS A BIOPSIA RENAL DISTRIBUIDO POR TEMPO DE EVOLUÇÃO

HEMATOMA IMEDIATO APÓS 4 HORAS APÓS 12 HORAS APÓS 1 SEMANA

ml N % N % N % N %

0 30 12,7 33 13,9 29 12,2 35 14,7

1. - 10 151 63,4 141 59,2 139 58,4 130 54,6

11. - 20 31 13 34 14,3 36 15,1 38 16

21. - 30 12 5 13 5,5 15 6,3 13 5,5

31. - 40 4 1,7 5 2,1 3 1,3 5 2,1

41. - 50 4 1,7 6 2,5 6 2,5 5 2,1

51. - 100 4 1,7 3 1,26 6 2,5 8 3,3

> 100 2 0,8 3 1,26 4 1,7 4 1,7

TOTAL 238 100 238 100 238 100 238 100

A relação entre complicações pós biopsia e os diversos estágios da

doença renal, baseando-se no clearence de creatinina calculado (Formula

de Cockcroft-Gault), não apresentou-se estatisticamente significativo (Tabela

15).

A média do volume do hematoma formado 4 horas após biopsia renal com agulha 18F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 171ml, com mediana de 32ml (Dp de 285 e Variância de 81672) contra 4,7ml e mediana de 4ml (Dp de 4,9 e Variância de 24) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11,2, p = 0,0008). A média do volume do hematoma formado 12 horas após biopsia renal com agulha 18F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 225ml, com mediana de 37ml (Dp de 383 e Variância de 147016) contra 5ml e mediana de 4ml (Dp de 5,0 e Variancia de 25) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11,4, p = 0,0007). A média do volume do hematoma formado 1 semana após biopsia renal com agulha 18F, em pacientes que apresentaram complicação, foi de 251ml, com mediana de 40ml (Dp de 432 e Variância de 187172) contra 4,7ml e mediana de 4ml (Dp de 4,5 e Variância de 21) nos pacientes que não apresentaram complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11,4, p = 0,0007). Tabela 15 - ESTATISTICA POR GRUPOS DE FASE DA DOENÇA RENAL BASEADOS NO CLEARENCE X COMPLICACAO

Grupo Razão de Chances p

IRC Leve 0,86 0,72

37

IRC Média 1,42 0,39

IRC Grave 1,26 0,58

IRC Leve = Clearence de creatinina grupo I e 2 IRC Media = Clearence de creatinina grupo 3 IRC Grave = Clearence de creatinina grupo 4 e 5

O procedimento foi realizado utilizando-se quatro inserções da agulha

em 56,7% dos pacientes e cinco inserções em 24,8% dos pacientes, ou

seja, 81,5% das biopsias foram realizadas utilizando-se quatro ou cinco

inserções da agulha. A associação entre o número de inserções da agulha

durante o procedimento de biopsia e os índices de complicações não se

mostraram estatisticamente significativo, com p=0,73. Também não houve

correlação estatisticamente significativa entre o número de inserções da

agulha e o tamanho do hematoma formado imediatamente, as 3 horas, 12

horas e 1 semana pós procedimento (p= 0,12 a 0,17) (Tabela 16).

Tabela 16- AMOSTRAGEM POR NÚMERO DE INSERÇÕES REALIZADAS EM CADA BIOPSIA RENAL

Inserções por Biopsia Número %

2 11 4,6

3 8 3,4

4 135 56,7

5 59 24,8

6 15 6,3

7 8 3,4

8 2 0,8

TOTAL 238 100

7.06 DISCUSSÃO

7.1 Aspectos gerais

A biopsia renal tem papel fundamental na elucidação de diversas

doenças renais. Procedimento seguro, simples e econômico, permite

obtenção de fragmentos para exame histológico, instrumento para

orientação diagnóstica e terapêutica. É considerado um procedimento

minimamente invasivo, apresentando vantagem por ser de rápida

38

realização e baixa complexidade e podendo ser feito ambulatorialmente.

Utiliza anestesia local, facilita o diagnóstico, apresenta riscos muito baixos,

não necessita de estruturas físicas complexas, com poucas contra-

indicações.

O presente estudo avaliou fatores envolvidos com o risco de

complicação após biopsia renal. Oito Quatro grupos (pacientes submetidos

a biopsia com agulhas calibres 16G/18G e subdivididos em pacientes

transplantados e não transplantados) foram criteriosamente selecionados,

todos sequencialmente extraídos da rotina de procedimentos realizados no

Departamento de Radiologia da SCBH, com características semelhantes

com relação à idade, estágio da doença renal, marcadores laboratoriais e

patologias pregressas.

Os grupos foram randomizados por calibre da agulha 16G e 18G.

Dados clínicos e laboratoriais foram obtidos e em seguida registrados em

fichas de protocolo, com o intuito de evitar erros pré-analíticos e possíveis

infterências pessoais. Os critérios de inclusão e de exclusão e o protocolo

de pesquisa foram rigorosamente aplicados.

Quanto à distribuição dos pacientes com relação a função renal,

houve 15,1% dos pacientes no grupo IRC 1 e 24,8% no grupo IRC 5,

valores estes representando extremos e amplitude de distribuição da

amostragem total (Tabela 7). Houve uma homogeneidade na distribuição

dos pacientes dentro dos grupos no tocando ao grau da função renal. Não

houve discrepâncias na distribuição dos grupos não pareados no tocando

ao tamanho da amostra.

39

A relação entre complicações pós biopsia e os diversos estágios da

doença renal, baseando-se no clearence de creatinina calculado (Fórmula

de Cockcroft-Gault) mostrou uma razão de chances de 0,86 para pacientes

com DRC leve; 1,42 para pacientes com DRC media e 1,26 para pacientes

com DRC grave (Tabela 15). Tal constatação salienta certa proteção contra

complicações em pacientes com DRC leve (grupos do estágio da DRC 1 e

2) quando comparado aos grupos dos estágios da DRC 3, 4 e 5 que têm

maior chance de apresentar complicações. Entretanto, esses achados não

foram estatisticamente significativos.

A associação entre o número de inserções da agulha durante o

procedimento de biopsia e os índices de complicação não se mostrou

estatisticamente significativo (p=0,73). Também não houve correlação

estatisticamente significativa entre o número de inserções da agulha e o

tamanho do hematoma formado imediatamente, às 3 horas, 12 horas e 1

semana pós procedimento (p= 0,12 a 0,17). O número de inserções

aparentemente não aumentou os índices de complicações nem o volume

do hematoma formado após biopsia. Entretanto, estudos futuros devem ser

realizados com o intuito de melhor esclarecer estas relações.

7.2 Formação de coágulo intravesical

Todos os pacientes submetidos à biopsia renal, independentemente

da agulha utilizada, apresentaram hematúria microscópica ao exame de

urina rotina coletado após a realização do procedimento. Tal constatação

mostra que independente da agulha utilizada, da posição renal ou

características clínico/fisiológicas do paciente (transplantado ou não

transplantado), a hematúria microscópica é achado universal, o que

40

evidencia a provável lesão do sistema coletor/glomerular no trajeto da

agulha.

Entretanto, como observado, apenas 15 pacientes (6,3% do total de

pacientes submetidos à biopsia com agulha) submetidos à biopsia

apresentaram formação de coágulo intravesical sintomático, representando

4,4% dos pacientes submetidos à biopsia com agulhas 16G e 8,6% dos

pacientes submetidos à biopsia com agulha 18G, o que sugere que apesar

da lesão do sistema coletor/glomerular no trajeto da agulha, apenas uma

porcentagem muito pequena de pacientes apresenta repercussão

significativa. Apesar da maior porcentagem de pacientes com formação de

coágulo intravesical no grupo de pacientes submetidos a agulha 16G se

comparado ao grupo dos pacientes submetidos a agulha 18G, estes não

tiveram significância estatística.

Burstein et al relataram complicações após biopsia em 14,3% dos

pacientes, sendo 6,6% destas complicações menores como

macrohematúria sem necessidade de hemotransfusão12. Outros autores

demonstram índices de hematúria macroscópica entre 3% e 9% 13,14,15,16,17.

Como o presente estudo teve a preocupação de não apenas registrar a

presença de hematúria macro e microscópica, mas também buscar

achados associados, foi percebido que todos os pacientes com hematúria

macroscópica sintomáticas eram detentores de coágulos intravesicais à

ultrassonografia, enquanto os portadores de hematúria assintomática, não.

A maioria dos trabalhos não subdivide os pacientes que apresentaram

hematúria macroscópica após procedimento em pacientes com hematúria

macroscópica assintomática (conduta conservadora) e hematuria

41

macroscópica sintomática (aqueles que necessitaram de alguma

abordagem médica)6,9,10,13,15,16,17. Assim, o pareamento de informações a

respeito da formação do coágulo intravesical e sua análise ficam

prejudicados, já que não há padronização de informações. A hematúria

macroscópica é tratada de forma generalizada, sem uma abordagem

específica.

Pacientes que apresentaram coágulo intravesical após realização de

biopsia renal foram tratados em tópico especifico, não sendo incluídos, a

principio, em complicações. Tal posição foi adotada baseando-se no fato

da formação do coágulo intravesical depender diretamente do estado de

hidratação do paciente e conseguente produção de urina, variáveis

importantes na produção de vícios, já que no grupo de pacientes com IRC

há desde pacientes com produção normal de urina a até pacientes com

restrição hídrica e/ou anúricos. Assim, todos os casos com formação de

coágulo intravesical sintomático foram prontamente resolvidos com

sondagem vesical e lavagem comlavagem com soro. Nenhum paciente

precisou ficar além do tempo necessário para realização da irrigação

vesical. Considerou-se coágulo intravesical sintomático todo coágulo que

por qualquer motivo causasse sintomas, sejam eles irritativos e/ou por

obstrução uretral.

7.3 Formação de fístulas arteriovenosas (FAV)

Uma semana após o procedimento de biopsia renal foram

encontrados oito casos de FAV no local da punção, representando 3,4% do

total de casos, sendo cinco em pacientes submetidos à biopsia com agulha

16G (3,7% das biopsias com agulha 16G) e 3 em pacientes submetidos à

Formatado: Fonte: Negrito, Cor dafonte: Automática

42

biopsia com agulha 18G (2,9% das biopsias com agulha 18G). Tal

constatação ratifica a presença de dano renal no trajeto da agulha.

A FAV é formada pela criação de pertuitos antes inexistentes entre

uma artéria e uma veia no parênquima renal. Esses novos pertuitos,

geralmente assintomáticos e temporários, são, na imensa maioria dos

casos, de resolução espontânea e muito raramente trazem repercussões

desfavoráveis. Geralmente diagnosticadas pelo Duplex Scan ou pela

arteriografia, as FAV são passíveis de conduta terapêutica conservadora,

indicando tratamento por embolização intra-arterial para os raros casos de

FAV sintomáticas persistentes 1,19.

A incidencia de FAV após realização de biopsia renal é variavel entre

9 e 15% 19, 20. Estudos angiográficos após a realização de biopsia renal

demonstram a formação de FAV em 9 a 11% dos casos, enquanto o

estudo dopplerfluxometrico demonstra formação em 5% dos casos. No

seguimento dos pacientes com FAV, 95% apresentaram resolução

espontânea 21,22.

No presente estudo, os pacientes que apresentaram FAV após

realização de biopsia renal foram inseridos e abordadostratados em tópico

específico, não sendo consideradas, a princíipio, como complicação. Tal

posição foi adotada baseada em dados da literatura, que relatam resolução

completa e espontânea da maioria das FAV formadas, e também no fato do

controle ultrassonográfico final dos pacientes submetidos à biopsia renal

ser realizado uma semana após procedimento, tempo insuficiente para o

acompanhamento resolutivo das FAV formadas 6,22.

43

Assim, a abordagem dos pacientes com FAV ficou restrita ao seu

diagnóstico, já que todos os pacientes encontravam-se assintomáticos e

não foram submetidos a segmento imaginológico após um semana

76.42 Análise das agulhas

Aspectos gerais

Prevaleceu a tendêencia de procedimentos realizados com agulhas

de menores calibres apresentarem índices mais elevados de complicações.

Tal fato foi observado, tanto no grupo geral (p=0,001) quanto nos grupos,

de pacientes transplantados ou não.

Em meta-análise envolvendo 34 estudos e 9.474 biopsias renais,

Corapi et al encontraram 3,5% de hematúria macroscópica, sendo que

0,9% dos pacientes necessitaram hemotransfusão. O uso de agulha com

calibre 14G acarretou maiores índices de complicações em relação às

agulhas de menores calibres (2.1% vs 0.5%; P = 0.009) 17. Estudos

mostram que procedimentos realizados com agulhas calibre 16G estãoa

associados, significativamente, a maismais a dor após procedimento que

osa procedimentos realizados com aagulha de calibre 18G 23.

O presente estudo mostrou 11,3% de complicações consideradas

como maiores, sendo 2,1% o índice referente a pacientes que

necessitaram de hemotransfusão e acompanhamento intensivo; e de 9,2%

o índice referente a pacientes que apresentaram dor incapacitante.

Trabalhos na literatura mostram índices de complicações variáveis.

Burstein et al 12 relataram complicações após biopsia em 14,3% dos

pacientes, sendo 6,6% destas consideradas complicações menores, como

macrohematúria sem necessidade de hemotransfusão; e 7,7% destas

44

complicações consideradas maiores, como hemorragias que necessitaram

de hemotransfusão e/ou outras abordagens. Ou seja, valores acima dos

encontrados neste estudo, notadamente os índices referentes a

complicações graves.

Outros autores mostram índices de complicações entre 5% e 16%,

com necessidade de suporte transfusional em 0,1% a 3,0% dos casos

13,14,15,16,17. Jamison e Coward encontraram índice de complicação geral de

8,1%, sendo que 1,4% dos pacientes apresentaram hematomas perirrenais

sintomáticos 14.

Tais constatações apontam índices semelhantes entre a literatura

geral e este estudo. Entretanto, ao se dicotomizar o estudo, comparando

índices de complicações em biopsias realizadas com diferentes calibres de

agulha, há discrepâncias. Percebe-se, também, a não padronização

referente à precisa caracterização do que seria uma complicação e em

como seriam subdivididas essas complicações, no caso complicações

maiores e menores.

Kolb e Velosal 24 encontraram índices de complicação de 16% em

pacientes submetidos à biopsia com agulha 14G contra 10,5% em

pacientes submetidos à biopsia com agulha 18G. Esse estudo, apesar de

empregar técnica diferente da realizada neste trabalho (técnica de biopsia

guiada por tomografia e não por ultrassonografia), mostrou índices bem

elevados nos casos de biopsias realizadas com agulha de calibre maior

(14G) quando comparadas as biopsias realizadas com agulha de calibre

menor (18G).

http://www.google.com/url?q=http%3A%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2Fpubmed%3Fterm%3DVelosa%20JA%5BAuthor%5D%26cauthor%3Dtrue%26cauthor_uid%3D8016879&sa=D&sntz=1&usg=AFQjCNG83lMkSi9mFl01weHZ9wcaw4dnBw

45

Por outro lado, há descrito na literatura superioridade das biopsias

hepáticas guiadas por tomografia computadorizada realizadas com agulha

16G em detrimento das biopsias realizadas com agulha 18G. Afirmam que

a agulha 16G promove maior acurácia em relação a agulha 18G 25.

O presente estudo mostrou que o grupo com agulha 16G teve índice

de complicação de 17% contra 3,8% do grupo com agulha 18G, com o

primeiro grupo apresentando 2,9% de complicações graves e 14,1% de

complicações menores e o segundo grupo apresentando apenas 1,0% de

complicações graves e 2,8% de complicações menores. Assim, fica claro

que o grupo submetido a procedimentos com agulha de calibre maior (16G)

além de apresentarem índices maiores de complicação, também tiveram

complicações mais graves.

7.5 Pacientes transplantados renais

Analisando a distribuição da amostragem por faixas etárias, percebe-

se uma nítida discrepância na distribuição de grupos com relação aos

grupos de pacientes transplantados renais e não transplantados renais.

Como observado, o grupo de pacientes transplantados renais apresentou

70,3% dos seus integrantes na faixa de 31 a 60 anos contra 56,2% do

grupo de pacientes não transplantados renais. O grupo dos transplantados

apresentou também menos jovens, com o grupo de pacientes com menos

de 30 anos represendo 20,3% da amostragem contra 32% do grupo dos

não transplantados. Tal achado pode ser o reflexo da cronicidade da

doença renal em suas diversas fases de progressão culminando no

transplante renal.

46

Outra importante questão a ser levantada é o fato dos pacientes

transplantados renais terem índices de complicações muito baixos quando

comparados aos pacientes não transplantados renais.

Apenas 4,6% dos pacientes transplantados renais apresentaram

complicações após procedimento contra 13,8% dos pacientes não

transplantados renais (p= 0,04). Tal discrepância pode estar relacionada a

diversos fatores anatômicos e/ou fisiopatológicos do transplante. Fatores

como a facilidade técnica na realização da biopsia renal no transplantado, o

que consiste, basicamente, em uma topografia renal mais superficial

(localização retro peritoneal\pélvica) com menos tecido interposto entre o

rim e a pele, volume reduzido de tecidos transfixados pela agulha,

posicionamento mais confortável do paciente com beneficio na

colaboração, formação de tecido fibrocicatricial perirrenal, tempo de

isquemia fria do rim transplantado e suas repercussões parenquimatosas,

ausência de mecanismos extrínsecos de auto-regulação, entre outros.

Macedo Filho CL 9 em trabalho envolvendo 85 transplantados renais

mostrou um total de quatro complicações menores (4,7%), não observando

complicações maiores que necessitassem de angiografia ou intervenção

cirúrgica. Isso mostra que, apesar da discrepância encontrada neste

trabalho entre grupos de pacientes transplantados e não transplantados, os

achados do grupo dos pacientes transplantados estão em conformidade

aos dados da literatura relacionada.

7.6 Formação de hematoma perirrenal



47

complicação, foi de 29ml, com mediana de 22ml (Dp de 16,5) contra 4,1ml

e mediana de 3ml (Dp de 4,2) nos pacientes que não apresentaram

complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 11, p = 0,0008). Já a

média do volume do hematoma formado imediatamente após biopsia renal

com agulha 16G, em pacientes que apresentaram complicação, foi de

46ml, com mediana de 33ml (Dp de 60,3) contra 7,6ml e mediana de 5ml

(Dp de 7,7 e Variância de 60) nos pacientes que não apresentaram

complicação (Teste de Mann-whitney/Wilconxon = 36,4, p = 0,0000). Estes

dados mostram que a agulha 16G, além de apresentar maiores índices de

complicação, também mostrou hematomas perineais mais volumosos.

Fato interessante é a presença da formação de hematoma perirrenal

em, virtualmente, todos os pacientes submetidos a biopsia renal. Tal

constatação mostra que a simples presença de hematoma perirrenal não

constitui fator relevante. Entretanto, seu volume, notadamente nas

primeiras horas após procedimento, pode ser determinante na previsão e

adequado acompanhamento das complicações.

Este estudo mostrou associação, estatisticamente significativa (p =

0,0000), entre índice de complicações versus volume do hematoma

perirrenal, ou seja, a formação de volumes maiores de hematoma

perirrenal nas primeiras horas após procedimento está relacionada a

maiores índices de complicações. Ou seja, o volume do hematoma

formado pode ser um fator preditivo no desenvolvimento de alguma

complicação após procedimento.

Este trabalho mostra, também, que pacientes com volumes maiores

que 40ml de hematomas perirrenais formados imediatamente após o

48

procedimento parecem apresentar alta probabilidade de desenvolver

complicações maiores. Entretanto, mais estudos devem ser realizados para

melhor investigação destes achados.

7.7 Exame histopatológico






0,0000).



62ml, com mediana de 44ml (Dp de 62,3 e Variancia de 3884) contra 8,9ml

e mediana de 7ml (Dp de 7,7 e Variancia de 60) nos pacientes que não


0,0000).






0,0000).

, o que podemos ,talvez, associar a representação de hematomas

intracapsulares maiores.O perfil do paciente, assim como a justificativa que

49

levou ao procedimento de biopsia renal e também o próprio resultado

histopatológico apresentam características próprias e singulares de cada

grupo.

O calibre da agulha utilizada, se 16G ou 18G, não apresentou

diferenças estatísticamente significativas com relação ao número de

glomérulos identificados por fragmento biopsiado. Utilizando-se o teste

estatístico Kruskal-Wallis H, foi aceito a hipótese nula de que as amostras

são similares. Ou seja, os grupos de pacientes submetidos à biopsia com

agulha 16G e 18G não apresentaram diferenças significativas quanto ao

número de glomérulos por fragmento colhido (p = 0,01).

Independentemente da agulha utilizada, a amostragem foi compatível e

indiferenciada. A amostragem de 238 pacientes com extração de pelo

menos dois fragmentos de cada rim biopsiado e a análise cega dos

fragmentos biopsiados pelo radiologista (M.C.B.A.), mostra que a agulha

18G forneceu material similar ao da agulha 16G.

Resultados inversos foram mostrados por trabalho realizado por

Komal et al (23), que mostrou número de 0 a 30 glomérulos por fragmento

biopsiado (media de 9,42+-5,5) obtidos por fragmento com agulha 16G

contra de 0 a 19 glomérulos por fragmento (média de 7,7 +-4,4) com agulha

18G. A qualidade dos fragmentos extraídos com agulha 18G foi mais pobre

(fragmentados ou macerados) do que os colhidos com agulha 16G. Tais

achados podem ser justificados por vícios na execução da técnica,

pequeno número da amostragem ou mesmo vícios na interpretação

anatomopatológica.

50

Mishra et al 13 mostraram média de 17,5 glomérulos por fragmento

biopsiado e 4,6% dos fragmentos com menos de cinco glomérulos em uma

amostragem de 81 pacientes biopsiados com agulha de calibre 16G.

Outros autores encontraram média do número de glomérulos por fragmento

biopsiado de 15, 11 e 9 glomérulos, respectivamente, com o uso de

agulhas com calibre de 14G, 16G e 18G 26. Neste estudo, os pacientes

submetidos ao procedimento com agulha 14G apresentaram mais dor.

Comparando-se agulhas 14G com 18G, trabalhos mostram que 88,9% dos

fragmentos biopsiados com agulha 14G apresentaram 5 ou mais

glomérulos contra 82,9% nos pacientes submetidos a agulha 18G. Mas a

conclusão diagnóstica foi similar em ambos os grupos 24.

Até então, a mais forte argumentação que depunha contra a

substituição da agulha 16G pela 18G nos procedimentos de biopsia renal

era o suposto prejuízo causado pela inadequada qualidade histopatológica

dos fragmentos gerados pela agulha 18G. Tal teoria não manteve qualquer

sustentação neste estudo. Claramente, os fragmentos de tecido biopsiados

com agulha 18G apresentam características suficientes para uma

adequada e definitiva análise histopatológica.

Portanto, podemos concluir que os questionamentos levantados ao

longo da prática no Serviço de Ultrassonografia do Departamento de

Radiologia e Diagnostico por Imagem da SCBH aliados às controvérsias e

lacunas existentes na literatura acerca do procedimento de biopsia renal

guiada por US, serviram de forte motivação para a viabilização deste

estudo que, embora limitado, poderá nortear na condução de estudos

adicionais relacionados.

51

Os resultados aqui obtidos indicam padrões modificáveis e

correlações previsíveis presentes na dinâmica da extração de fragmentos

de tecido renal para análise histopatológica por meio de biopsia guiada por

ultra sonografia. Amparando-se nestes conceitos, modificações em

protocolos com incorporação efetiva de rotinas, bem como melhor

conscientização dos riscos inerentes ao método, são algumas das medidas

estratégicas que contribuirão decisivamente para a melhoria e segurança

do procedimento.

Portanto, acredita-se que o uso da agulha 18G produz material

histopatológico de qualidade semelhante ao material produzido pela agulha

16G, com menores índices de complicações.

As associações entre o aumento do risco de complicações, o aumento

da ecogenicidade renal e a quantificação dos volumes dos hematomas

perirrenais formados podem vir a ser ferramentas úteis na antecipação de

eventos desfavoráveis, criando, assim, condições ótimas ao suporte e

abordagem terapêutica de possíveis complicações inerentes ao método.

Estes estudos mostraram-se muito promissores e, desta forma,

investigações futuras nesta direção devem ser incentivadas.

8.07 CONCLUSÃO

Após a análise dos dados clínicos, laboratoriais, imaginológicos e

epidemiológicos referentes ao presente estudo, foi possível concluir que as

biopsias renais realizadas por ultrassonografia utilizando agulha com

calibre de 18G ofereceram material para análise histológica de qualidade

semelhante que os realizados com agulha de 16G, porém com menores

índices de complicaçõesão.

52

Como achados secundários temos:

-o tamanho do hematoma parece estar relacionado com o índice de

complicações.

-possivelmente hematomas com volume maior que 40 ml formado

imediatamente após a realização da biopsia consiste em um bom marcador

prognóstico de complicação.

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10.00 CRONOGRAMA

CRONOGRAMA PROJETO DE PESQUISA

58

ESTÁGIO TEMPO/TAREFA PROTOCOLOS ORIENTAÇÕES COLETA AJUSTES ANÁLISE FINALIZAÇÕES

MÊS 1 X

MÓDULO 1 MÊS 2 X

MÊS 3 X

MÊS 4 X

MÓDULO 2 MÊS 5 X

MÊS 6 X X

MÊS 7 X

MÓDULO 3 MÊS 8 X

MÊS 9 X X

MÊS 10 X

MÓDULO 4 MÊS 11 X

MÊS 12 X X

MÊS 13 X

MÓDULO 5 MÊS 14 X

MÊS 15 X X

MÊS 16 X

MÓDULO 6 MÊS 17 X

MÊS 18 X X

MÊS 19 X

MÓDULO 7 MÊS 20 X

MÊS 21 X

MÊS 22 X

MÓDULO 8 MÊS 23 X

MÊS 24 X

PROTOCOLOS = Estabelecer no serviço o protocolo a ser utilizado

ORIENTAÇÔES = Orientar aos envolvidos a respeito dos protocolos e em caso de situações novas

COLETA = Inicio efetivo da coleta dos dados

AJUSTES = Novas orientações, adaptações, revisões, redirecionamentos, balanço do módulo, análise do módulo.

ANÁLISE = Análise dos dados coletados, resultados, discussão e conclusão FINALIZAÇÕES = Ajustes finais

11.0 ANEXOS

11.1 Orçamento financeiro

59

Todos os pacientes tem indicação formal de biopsia renal e estão

cobertos pelo Sistema único de Saúde, não havendo custo para realização

das biopsias ou seu acompanhamento, em caso de custos adicionais estes

serão cobertos pelos pesquisadores.

Todas as ultrassonografias pós-biopsia serão realizadas pelo mesmo

profissional sem custo adicional para os pacientes ou para o SUS.

60

11.2 Consentimento informado

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA BIOPSIA RENAL GUIADA POR ULTRASONOGRAFIA

Eu,__________________________________________________________ ( ) Autorizo ( ) Não Autorizo O Doutor_______________________________________ e/ou seus assistentes, a realizar a

BIOPSIA RENAL GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA, conforme solicitação do meu médico assistente, doutor _________________________________________________.

Estou ciente de que me submeterei a uma biopsia RENAL. A biopsia renal consiste na

retirada de um fragmento de um dos rins e será realizada com uma agulha acoplada a um dispositivo automático. Esta agulha será colocada dentro de um dos rins. O objetivo da biopsia é tentar descobrir a doença/patologia que existe neste rim ou sua evolução. A região do rim que será biopsiada será localizada através de ultrassom. Para a realização do procedimento é realizada anestesia tópica (na pele) mas poderá ser necessário o uso de sedação venosa sob supervisão de um anestesista, com possíveis complicações, tais como amnésia anterógrada temporária (perda temporária da memória) e depressão respiratória; sendo assim é necessário que eu esteja acompanhado de pessoa maior de idade e em boas condições de saúde física e mental e nas 24 horas que sucedem o exame não realizarei atividades que necessitem atenção/vigília ou atividades físicas, que possam colocar em risco minha integridade física (por exemplo dirigir, carregar peso, correr . . .).

Estou ciente de que com a biopsia podem ocorrer algumas complicações durante e após o procedimento e que incluem:

1) Perda de sangue pela urina, sangramento interno, perda da consciência, tremores, suor, dor.

2) Infecção, dor ao urinar, retenção urinária. 3) Poderei necessitar de hemotransfusão (receber sangue), laparotomia

(cirurgia de urgência no abdome), transfusão de plasma fresco congelado (receber parte do sangue) e internação hospitalar.

Estou ciente de que não existe total garantia ou segurança dos resultados deste procedimento.

Estou ciente de que todos os dados originados deste procedimento poderão ser utilizados para estudos e pesquisa.

Estou ciente de que quaisquer tecidos ou partes removidas serão utilizados de acordo com a prática médica para esclarecimento da minha condição clinica.

Certifico que o meu médico e os médicos listados acima me esclareceram sobre a natureza e as características do procedimento proposto e dos possíveis riscos atualmente conhecidos, das complicações e dos benefícios envolvidos no procedimento.

Estou ciente de que qualquer aspecto deste consentimento informado que por acaso eu não tenha entendido pode ser explicado em maiores detalhes se eu questionar o meu médico ou o médico e seus assistentes responsáveis pela biopsia.

Atesto que este formulário foi explicado a mim e que o li(ou que o mesmo foi lido para mim) e que entendi seu conteúdo. DATA: _____/_____/________ HORA: _______:________ Assinatura do paciente ou responsável: _________________________________________ Nome(em letra de forma):_________________________________RG________________ Testemunha:___________________________________________RG________________ OBSERVAÇÃO

Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselha-lo, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela e responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação da realização do procedimento recomendado pelo seu médico.

61

11.3 Filha do protocolo aplicado

PROJETO PESQUISA BIOPSIA RENAL

DATA:____/____/_____ NOME:

___________________________________________________________________

IDADE:________ SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

INSTITUIÇÃO:______________

PESO (kg): ________________

CREATININA:____________________

RNI: ______________ ATIVAÇÃO: ___________ PLAQUETAS:___________

JUSTIFICATIVA:

PATOLOGIAS PREGRESSAS ( ) DIABETES ( ) HAS

( ) DPOC ( ) CARDIOPATIAS

( ) DIALISE – ULTIMA: ( ) ATÉ 24H ( ) ATÉ 48H ( ) ATÉ 72H

( ) MAIS DE 72H

AGULHA UTILIZADA ( ) 16G ( ) 18G

ERITROGRAMA PARAMETROS PRÉ BX PÓS BX (12H)

HEMÁCIAS

HEMOGLOBINA

HEMATOCRITO

V.C.M

H.C.M

C.H.C.M

R.D.W

EXAME URINA PARAMETROS PRÉ BX PÓS BX (3H)

DENSIDADE

pH

HEMÁCIAS

PIOCITOS

NITRITO

CILINDROS

BILIRUBINA

PROTEÍNAS

GLICOSE

FLORA

BACTERIANA

MUCO

62

COMPLICAÇÕES OBSERVADAS

PARAMETROS IMEDIATAS ATÉ 3H DE 3H A

12H

DE 12H A

24H

MAIS DE

24H

HIPOTENSÃO

HIPERTENSÃO

SINCOPE

DOR INTENSA

NAUSEAS/VÔMITOS

FEBRE

PLASMA F. CONG.

OUTROS

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________

ACOMPANHAMENTO ULTRASONOGRÁFICO

US PRÉ BX VOLUME RIM ESQUERDO ____________________

BORDAS__________________________________

ECOGENICIDADE___________________________

BX Nº FRAGMENTOS ___________________

Nº INSERÇÕES _____________________

PERÍODO PÓS BX ACHADOS AO ULTRASSOM

3H

12H

1 SEMANA

MATERIAL DO ANATOMOPATOLÓGICO PARAMETROS VALORES / OUTROS

Nº FRAGMENTOS BX

NEFRONS POR

FRAGMENTO

PATOLOGIA

IDENTIFICADA

OUTROS

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

RESIDENTE RESPONSÁVEL:

63

11.4 Recomendações ao paciente pós biopsia renal

BIOPSIA RENAL ECODIRIGIDA

RECOMENDAÇÕES:

Após a biopsia pode surgir desconforto ou dor no local. Em caso

de dor não usar analgésicos que contenham Aspirina ou

derivados. Se necessário, usar Novalgina, Tylenol ou Buscopan.

Em caso de dor intensa, sangramento importante ou febre,

procurar o serviço de urgência ou posto de saúde.

É comum, nos primeiros dias, o aparecimento de sangue na urina.

Repouso absoluto nas primeiras 4 horas após a biopsia,

permanecendo deitado o máximo de tempo possível sobre o local

em que foi realizado o procedimento.

Evite esforço físico intenso nas primeiras 24 horas após a

biopsia.

Alimentação normal.

Em caso de complicações relacionadas ao procedimento ou

qualquer dúvida, favor entrar em contato com o Dr. Paulo Ramos

Botelho Antunes. Tel: (031) 8800-2756.

RETORNAR NO DIA __________________ ÀS ________ HORAS

PARA CONTROLE ULTRASONOGRÁFICO.

E NO DIA __________________ ÀS ________ HORAS PARA

NOVO CONTROLE ULTRASONOGRÁFICO.

estudo comparativo entre biopsias renais guiadas por ... - paulo ramos botelho.pdf · i paulo ramos...

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