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Ángela Meilán MartínezServicio de RadiodiagnósticoHospital Universitario Central de Asturias

ESTUDIO NEURORRADIOLÓGICO DE LA MUERTE CEREBRALAplicación de la AngioTC y de la TC de Perfusión Cerebral

INTRODUCCIÓN

• La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, incluyendo tanto los hemisferios cerebrales como el tronco del encéfalo.

• La declaración de ME tiene gran trascendencia médica, ética y legal, ya que permite retirar al paciente todas las medidas artificiales de soporte o realizar la extracción de órganos para trasplante.

• El diagnóstico de ME es clínico y se basa en una exploración neurológica sistemática, completa y extremadamente rigurosa que debe ser realizada por médicos expertos en el manejo de pacientes neurocríticos.

INTRODUCCIÓN

• Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental:

Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura.Graves destrozos del macizo facialIntolerancia al test de la apnea Hipotermia (Tª central < 32ºC)Intoxicación o tto previo con dosis elevadas de sustancias depresoras del SNCNiños < 1 año

INTRODUCCIÓN

• Obligan a utilizar el diagnóstico instrumental:

Situaciones que dificultan o impiden una exploración clínica completa y segura.

Ausencia de lesión destructiva cerebral (clínicamente o por neuroimagen).

Lesión causal primariamente infratentorial.

INTRODUCCIÓN

• “…Sin embargo, con el fin de complementar el dx y acortar el periodo de observación, siempre sería recomendable la realización de alguna prueba instrumental…”

PRUEBAS INSTRUMENTALES

• FUNCIÓN NEURONAL:

EEGPotenciales evocados

• FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL:

Arteriografía cerebralAngiogammagrafía cerebral Tc99-HMPAOEcografía doppler transcraneal

RD 2070 / 1999




RD 2070 / 1999



Arteriografía cerebral

• Clásicamente considerada el Gold Standard

• Debe demostrar la ausencia de circulación intracraneal

RD 2070 / 1999

Cortesía Dr. Alberto Gil, HCSC



Arteriografía cerebral

• Clásicamente considerada el Gold Standard

• Debe demostrar la ausencia de circulación intracranealausencia de relleno de la ACI supraclinoideaausencia de relleno V4persistencia del relleno en ramas de la ACE

• Test invasivo, caro, requiere disponibilidad de la sala de angiografía y de neurorradiólogos entrenados.

RD 2070 / 1999



Arteriografía cerebralAngiogammagrafía cerebral Tc99-HMPAO

• Concordancia del 100% con los resultados de la arteriografía.

• Ausencia intracraneal de radiotrazador: “cráneo hueco” Hiperaflujo sanguíneo en la región facial (carótida externa): “signo de la nariz caliente”

• Rápido, seguro, no invasivo. No disponible 24 horas. FP difícil de valorar.

RD 2070 / 1999




RD 2070 / 1999

• S: 70-100%, E: 97-100%

• Patrón bifásico oscilante, con inversión del flujo diastólico.Patrón de espigas sistólicas.

• Disponible, no invasivo. Operador-dependiente.


La prueba instrumental ideal debería ser…

• Disponible, Accesible.

• No invasiva, Rápida, Segura.

• Operador independiente.

• Muy sensible y específica.

…..En un futuro podrán añadirse aquellas pruebas instrumentales que acrediten absoluta garantía diagnóstica…..

RD 2070/1999


• ANGIOTC

• TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL

• RM CEREBRAL

ANGIO-TC

El objetivo del examen consiste en probar la parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME:

*Ausencia de opacificación vascular intracraneal.

*Persistencia del relleno vascular extracraneal:Afilamiento progresivo de la ACI y de las

AVs extracraneales, con detención del paso de contraste en el nivel del sifón carotídeo y del agujero magno respectivamente.

Adecuado realce de las ramas de la ACE.

ANGIO-TC

ANGIO-TC: TÉCNICA

• Aceptada en Francia como prueba complementaria para el diagnóstico de

ME desde el año 2003.

• 3 series idénticas:

SIN CONTRASTE 20 SEGUNDOS 60 SEGUNDOS

ANGIO-TC: TÉCNICA

• Se recomienda una espera de al menos 6 horas entre el

diagnóstico clínico de ME y la realización de la AngioTC, ya que la PPC durante las primeras horas tras el dx puede ser suficiente como para mantener un flujo residual.

• Paciente estable hemodinámicamente:

PAM>65 mmHg, Diuresis>100ml/h, PVC: 6-8 mmHg (prevención del daño renal secundario al contraste yodado).

ANGIO-TC: TÉCNICA

• TCMD de al menos 16 filas de

detectores.

• Serie sin contraste, 20 sg, 60 sg.

• Volumen de adquisición desde la silla turca-vértex.

• 120 Kv, 250 mAs, FOV 320 mm, Matriz 520X520.

• Inyección de 80 mL de contraste no iónico (300 mg I/ml), caudal 3,5 mL/sg.

ANGIO-TC: INTERPRETACIÓN IMÁGENES


La parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME se produce cuando la

PIC supera a la presión arterial sistémica. Cuanto mayor sea la PIC, más proximalmente se producirá la detención del medio de contraste.


Llenado de éstasis: opacificación fina de los segmentos arteriales basales (A1,

M1, P1), donde se produce estancamiento del medio de contraste. Fenómeno ya descrito en la angiografía convencional, no excluye el diagnóstico de ME.

ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESCALA DE LOS 7 VASOS(7 point CTA score, Dupas et al, 1998).

• Aceptada en Francia hasta el año 2007 para la valoración estandarizada de la

AngioTC en el diagnóstico de ME.

• 25 pacientes (14 en ME, 11 controles).

• Según este estudio existen 7 vasos intracraneales cuya opacificación resulta incompatible con el diagnóstico de ME:

Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)Segmentos corticales de las ACMs dcha e izda (1+1)Venas cerebrales internas dcha e izda (1+1)Gran vena de Galeno (1)


Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)Segmentos corticales ACM dcha e izda (1+1)Venas cerebrales internas dcha e izda (1+1)Gran vena de Galeno (1)


Arterias pericallosas dcha e izda (1+1)Segmentos corticales ACM dcha e izda (1+1)Venas cerebrales internas dcha e izda (1+1)Gran vena de Galeno (1)7 PUNTOS, ME

ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

….Múltiples estudios posteriores al de Dupas han investigado la eficacia de la escala de 7 vasos, demostrándose repetidamente que considerar la opacificación residual de algunos de los vasos incluidos en la escala un criterio de exclusión de ME reduce la sensibilidad de la prueba comparada con la arteriografía convencional….


• Combes et al (43 pacientes, 2007) observaron que la escala de 7 vasos presenta una S del 69.7% comparada con la arteriografía convencional y que el 76.9% de los casos divergentes eran debidos a la opacificación de las ACAs (en el 38.5% de los pacientes eran los únicos vasos opacificados).


• La opacificación de la Gran vena de Galeno puede aparecer en pacientes en situación de ME probada clínicamente que presenten flujo arterial residual en la circulación vértebro-basilar, por lo que su inclusión en la escala de 7 vasos reduce la sensibilidad de la misma.

ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESCALA DE LOS 4 VASOS(4 point CTA score, Leclerc et al, 2006; Frampas et al, 2009).

• Reduce a 4 el número de vasos valorado y analiza la ausencia de opacificación de:

Segmentos corticales de las ACMs dcha e izda (1+1)Venas cerebrales internas derecha e izda (1+1)

• Simplifica y aumenta la sensibilidad diagnóstica (S: 83.4%-93.3%) de la escala de 7 vasos, manteniendo una especificidad del 100%.

• En el año 2011 la Sociedad Francesa de Neurorradiología acepta la escala de 4 vasos, incluyéndola en las Recomendaciones sobre los Criterios Diagnósticos de ME mediante AngioTC.


Criterios Diagnósticos de Muerte Encefálica (hélice 60 sg)

*Ausencia de opacificación de las dos venas cerebrales internas.*Ausencia de opacificación bilateral de las ramas corticales (M4)

de las ACM en un corte localizado a la altura del techo de los VL.


• La opacificación de los segmentos M2 (insulares) y M3 (operculares) de las

ACMs es frecuente y no descarta el diagnóstico de ME.


• En caso de opacificación unilateral de una o dos ramas corticales de la ACM,

el diagnóstico de ME únicamente podrá realizarse si las venas cerebrales internas no se han opacificado.

La ausencia de opacificación de las venas cerebrales internas constituye

el signo más precoz, más sensible y más específico de ME.

ANGIO-TC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • No descarta el diagnóstico de ME la opacificación de…

VENAS OFTÁLMICAS SENOS CAVERNOSOS

SENOS SUPERFICIALESACPs

AVs y A. BASILAR

ANGIO-TC: FALSOS NEGATIVOS

CRÁNEOS “NO CERRADOS”

Fracturas, cranectomías, drenajes ventriculares, fontanelas abiertas.Liberan PIC, permiten la entrada de FSC.Más frecuente el Llenado de Estasis y los Falsos Negativos.

ANGIO-TC: FALSOS NEGATIVOS

ENCEFALOPATÍA ANÓXICA

El aumento de la PIC no es tan alto como para conducir a la PCC.La ME consecuencia de un daño neuronal intrínseco mantenido en el tiempo que se produce a nivel celular y que es independiente del FSC (test diagnósticos ideales, función neuronal).

ANGIO-TC: NUESTRA EXPERIENCIA SERIE HUCA(Escudero et al, 2009).

• 27 pacientes ME (clínica + EEG).

• Una única hélice desde el cayado al vértex. Medición automática del tiempo de retraso (ROI en cayado Ao).

• Resultados: Hallazgos compatibles con ME : 25 pc

Patrón típico de PCC: 19 pcLl. de estasis (A1, M1, P1): 6 pc

Falsos negativos (cranectomía, fracturas, anoxia cerebral): 2 pc

• Mejora la sensibilidad (89%) respecto a la ATC en dos fases.


• ANGIOTC


• RM CEREBRAL

TC DE PERFUSIÓN CEREBRAL

• Estudio realizado mediante TCMD que permite la medición del flujo sanguíneo cerebral.

• Rápido y accesible, puede obtenerse en la misma exploración que la AngioTC, a la que sirve de complemento diagnóstico.

• Teóricamente permitiría demostrar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral que caracteriza a la ME, por lo que ayudaría a resolver problemas de interpretación cuando en la AngioTC se observa llenado de éstasis.



• Un estudio reciente concluye que tanto la TCP como la RMP son capaces de detectar en fantomas digitales la diferencia entre la hipoperfusión profunda (<5%) de la ausencia de perfusión (0%), sugiriendo su eficacia potencial en la evaluación de la ME.



• Aunque la aplicación de la TCP al diagnóstico de la ME es prometedora, son necesarios más estudios que evalúen su eficacia in vivo en este tipo de pacientes.


• Inyección de 40 mL de contraste intravenoso no iónico (300 mg I/mL), caudal de 4 mL/sg.

• Se estudian 4 secciones de tejido (8 mm cada una) centradas inmediatamente por encima de la silla turca (ganglios basales).


La ausencia de vasculatura intracraneal (o el llenado de éstasis) impiden el postprocesado habitual para la obtención de los mapas de color de la TCP, resultando

nulos el FSC, el VSC y el TTM.

?


Resulta imprescindible emplear métodos alternativos para el postprocesado, como el uso de la arteria temporal superficial como input arterial.


• ANGIOTC


• RM CEREBRAL

RM Y ANGIORM

• RM CONVENCIONALHerniación uncal y transtentorialAusencia de vacíos de flujo vascular intracranealPérdida de la diferenciación sustancia blanca-grisBorramiento de surcos

• ANGIORMAusencia de visualización de las ACI supraclinoideas

• DWICaída severa y difusa de los valores ADC (refleja daño neuronal)

• TENSOR DE DIFUSIÓN:Desaparición de la anisotropía de los haces de fibras de SB entre 24-44 horas tras la ME.

CONCLUSIONES

• La declaración de ME, de gran trascendencia médica, ética y legal, es un

diagnóstico clínico basado en una exploración neurológica sistemática y rigurosa.

• Entre las exploraciones neurorradiológicas aprobadas por la legislación española para el diagnóstico instrumental, la arteriografía convencional continúa siendo el gold standard, pero su invasividad, escasa disponibilidad y elevado coste han obligado a buscar métodos diagnósticos alternativos.

• La AngioTC, combinada con la TCP, es una exploración de gran disponibilidad, rápida y sencilla que permite diagnosticar la parada circulatoria cerebral que caracteriza a la ME con elevada seguridad diagnóstica y excelente correlación con otros métodos validados.

• Son necesarios nuevos estudios que permitan estandarizar la obtención e interpretación de los resultados de estas técnicas con la finalidad de que en un futuro próximo puedan reemplazar a la arteriografía convencional.

MUCHAS GRACIAS

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