estudio de trombofilia: enfoque práctico · evidencia de que la presencia de trombofilia ......

Estudio de Trombofilia: Enfoque práctico

Elena Delgado CasadogServicio de Hematología – Hemoterapia

Enero 2012

Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012

Hemostasia: equilibrio dinámico Mecanismo dinámico, regulado sobre

superficies celularesp f

Prohemostáticos

Endotelio

AT, PC, PSPlaquetas

Factores

Inhib Fbl (PAI)

Fibrinolisis

A tit bótiAntitrombóticos

TROMBOSIS Complejo Hospitalario Universitario Badajoz. Enero 2012

Etiopatogenia de la ETEVEtiopatogenia de la ETEV

Alteración de la paredEstasis venoso n p

(Lesión endotelial)Estasis venoso

(Compresión)

Alteración de la composición sanguínea(Hi l bilid d)(Hipercoagulabilidad)


Enfermedad multifactorialEnfermedad multifactorial

Umbral de trombosis

• Enfermedad compleja: poligénica y con interacciones ambientales relevantes.


TrombofiliaTrombofilia

Situaciones de alteración o desequilibrio Situaciones de alteración o desequilibrio del sistema hemostático, congénitas o d i id di i adquiridas, que condicionan una

tendencia trombótica superior a la de sujetos normales (en situaciones de riesgo (en situaciones de riesgo o incluso de manera espontánea)


¿ Desde cuándo ?¿ Desde cuándo ?

Egeberg, 1965: Déficit antitrombinaBeck, 1965: Disfibrinogenemia hereditaria, gStenflo, 1976: Proteína C1979: Proteína S1979: Proteína SDahlback, 1993: Resistencia a la APC Factor V LeidenLeidenHiperhomocisteinemia1996: Polimorfismo G20210A protrombina1996: Polimorfismo G20210A protrombinaNiveles elevados de FVIII


Modelo clásico de la coagulaciónModelo clásico de la coagulación


Mecanismos de Trombofiliam m f


Estudio de TrombofiliaEstudio de Trombofilia

Défi it d tit biDéficit de antitrombinaDéficit de proteína CDéficit de proteína SFactor V LeidenProtrombina G20210AAc antifosfolípidoc ant fosfo p oHiperhomocisteinemiaNiveles elevados FVIIINiveles elevados FVIIIDisfibrinogenemia


Estudio de Trombofilia en pacientes con TEVp

TEV i t j ( 55 ñ ) b t d i TEV paciente joven (<55 años), sobre todo si no factores de riesgo

E i di tEpisodios recurrentesTrombosis de

localización inusuallocalización inusual

Historia familiar Historia familiar positiva


Estudio de trombofilia en otras indicaciones clínicasclínicas

Enfermedades cardiovasculares arteriales: No hay evidencia de que la presencia de trombofilia conduzca a una prevención secundaria distinta.

Abortos de repetición, muerte fetal: Aspirina, HBPM?p ,


Déficit de antitrombinaDéficit de antitrombinaInhibe IIa, IXa, Xa, XIa, XIIaInhibición acelerada x 1000 por heparina< 80% 80%Tipos:

I: CuantitativoI: CuantitativoII: Cualitativo

Trombosis venosa EEII Trombosis venosa EEII 70% < 35 añosAdquirido: hepatopatía CID síndrome nefrótico Adquirido: hepatopatía, CID, síndrome nefrótico, asparraginasa, preeclampsia.Antitrombina CambridgeAntitrombina Cambridge


Déficit de proteína CDéficit de proteína CSíntesis hepática dependiente de vitamina KA i ió ió d bi b d liActivación por unión de trombina a trombomodulinaInhibe Va, VIIIa Inhibe generación trombinaTip s:Tipos:

I: CuantitativoII: CualitativoII: Cualitativo

Expresión clínica variableTrombosis venosas superficiales p

y profundas < 45 aHomocigoto: Púrpura neonatal p

fulminanateNecrosis cutánea por AVK


Déficit de proteína SDéficit de proteína SCofactor proteína C Va, VIIIaInhibe factor tisularInhibe factor tisularSíntesis hepáticaLibre (40%) – Unida a C4bp (60%)Libre (40%) Unida a C4bp (60%)Tipos:

Tipo I: ↓ PSL y PSTTi II C lit tiTipo II: CualitativoTipo III: ↓ PSL

Déficit adquirido: Hepatopatía severa, déficit vitamina K, embarazo, anticonceptivos orales.TVP b li lTVP, embolismo pulmonarPúrpura neonatal fulminante / Necrosis cutánea inducida por AVKp


Factor V LeidenFactor V LeidenMutación en punto de rotura Arg506 de FVaInactivación más lenta por APC3-7% de portadoresp

APCR adquirida: embarazo anticonceptivos orales APCR adquirida: embarazo, anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo

Trombosis venosas superficiales y profundas superficiales y profundas, abortos 2º y 3er trimestre


Mutación 20210A protrombinaMutación 20210A protrombinaPolimorfismo G20210Am f m

Aumento síntesis y secreción protrombina por el Aumento síntesis y secreción protrombina por el hígado.

Aumento generación de trombina trombina

T b sis t l Trombosis portal, senos venosos cerebrales


Síndrome antifosfolípido Síndrome antifosfolípido

Enfermedad autoinmune caracterizada por Enfermedad autoinmune caracterizada por trombosis o complicaciones del embarazo en presencia de Ac antifosfolípidopresencia de Ac antifosfolípido.

Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:Clínicos: Trombosis, muerte fetal (>10 sem), ≥ 3 abortos consecutivos (<10 sem)abortos consecutivos (<10 sem)Laboratorio: AL+, ACL+, AB2+

Repetición a las 12 semanas


Niveles elevados de FVIIINiveles elevados de FVIII

Edad avanzada, ↑IMC, embarazo, cirugía, estados inflamatorios, hepatopatía, hipertiroidismo, DM, ejercicioInfluencia ABOSíntesis aumentada FVIII / Inhibición proteína hepática que elimina FVIIIAlteración genética ?Aumento generación trombina / APCR adquiridam g m / qRiesgo dependiente de nivel de FVIII


HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia severa: AR. Hiperhomocisteinemia leve: Polimorfismo C677T MTHFRF l Favorece arterioesclerosis prematura Riesgo arterialAd i id Ni l b j d fóli it i B6 B12 Adquirida: Niveles bajos de fólico o vitamina B6-B12, fallo renal, hipotiroidismo, tabaco, EII, AR, cafeínaAfectación endotelio proliferación músculo liso Afectación endotelio, proliferación músculo liso, inducción factor tisular por monocitos: In vitroFólico-B -B : No disminuye recurrencia de los Fólico-B6-B12: No disminuye recurrencia de los episodios trombóticos.No asociación C677T MTHFR y trombosis venosaNo asociación C677T MTHFR y trombosis venosa


Disfibrinogenemia hereditariaDisfibrinogenemia hereditariaDefectos cualitativos en la molécula de

ófibrinógenoMutación en gen FGA, FGB, FGGTrombosis 20%, hemorragia 25%Herencia ADETEV, trombosis en embarazo, abortos, muerte fetalUnión defectuosa trombina-FGN ↑ trombinaUnión defectuosa FGN-tPA ↓ fibrinolisisUnión defectuosa FGN tPA ↓ fibrinolisisPolimerización anormal de fibrina


Tratamiento de la fase agudaTratamiento de la fase aguda

El déficit de AT puede causar resistencia a la acción El déficit de AT puede causar resistencia a la acción de la HNF o HBPM. A veces se requiere tratamiento concomitante con AT comercial

El déficit de PC o PS puede favorecer la necrosis pcutánea inducida por cumarínicos: tratamiento solapado con HBPM prolongado e inicio de TAO a bajas d idosis

El t difi l El resto no modifica la anticoagulación inicial


Estudio de trombofilia para modificar el riesgo de un primer TEVde un primer TEV

Riesgo mayor que en población general

Historia familiar de TEV aumenta riesgo x 2 g(con o sin trombofilia)

Déficit de antitrombina: Trombofilia más severa

Mujeres con ACH (AT, PC, PS)

Embarazo: AT, PC, PS, FVL homocigoto


¿Estudio de Trombofilia para prevenir recurrencias?recurrencias?

Recurrencia TEV 30% a los 8 añosRecurrencia TEV 30% a los 8 años¿Factor desencadenante?FV Leiden G20210A protrombina: No aumento de FV Leiden, G20210A protrombina: No aumento de riesgoDéficit AT PC PS: Leve aumento de riesgoDéficit AT, PC, PS: Leve aumento de riesgoTras 1er episodio de TEV: 3-6 meses de tratamient antic a ulante: balance riestratamiento anticoagulante: balance riesgo-beneficio - Individualizar!!E s s t t i t ti l t Ensayos que comparen tratamiento anticoagulante de rutina con tratamiento prolongado en pacientes con trombofiliacon trombofilia


Profilaxis en situaciones de riesgoProfilaxis en situaciones de riesgo

HBPM en portadores asintomáticos en algunas HBPM en portadores asintomáticos en algunas situaciones:

Intervención quirúrgica con anestesia generalInmovilización ortopédica MMIIInmovilización ortopédica MMIIEncamamiento ≥ 4 díasViajes prolongados (≥ 7 horas)Viajes prolongados (≥ 7 horas)GestaciónAnticonceptivos hormonales combinados (E + P) Anticonceptivos hormonales combinados (E P) contraindicados


¿Cuál es el momento de realizar el estudio de Trombofilia?Trombofilia?

Fuera de la fase aguda: 2-3 meses

Paciente sin tratamiento anticoagulante:HNF y HBPM: Disminuye ATTAO: Disminuye PC, PS

Los estudios genéticos pueden hacerse en cualquier momento

En mujeres esperar 3 meses tras parto o aborto (falsos déficits de PS)


Profilaxis en la gestacióng

Valorar el riesgo según la trombofilia

Grupo TEAM, 2008Complejo Hospitalario Universitario

Badajoz. Enero 2012

Profilaxis en la gestacióng

Profilaxis según la trombofilia y los antecedentesGrupo TEAM, 2008


Significado clínico del estudio de TrombofiliaSignificado clínico del estudio de Trombofilia

Identificar la etiología en los casos sin factores Identificar la etiología en los casos sin factores de riesgoTrascendencia para la duración de la Trascendencia para la duración de la anticoagulación (recurrencias)Detección de portadores asintomáticos: profilaxis Detección de portadores asintomáticos: profilaxis antitrombótica primariaAplicación al consejo genéticoAplicación al consejo genéticoAsociación con patología obstétrica: pérdidas mb i f t l s sínd m CIR p l mpsi embrio-fetales, síndrome CIR, preeclampsia,

DPPNI


ConclusionesEl estudio de trombofilia generalmente no altera el manejo clínico de los pacientes con TEVmanejo clínico de los pacientes con TEV.Mujeres asintomáticas en edad fértil con historia familiar positiva Profilaxis en postparto toma de familiar positiva Profilaxis en postparto, toma de ACHNo todo TEV en un paciente con trombofilia requiere No todo TEV en un paciente con trombofilia requiere anticoagulación indefinidaIndividualizar:Individualizar

Espontáneo/desencadenanteTipo de trombofiliaGravedad del episodio inicial

Reevaluar TAO a los 6-12 meses: trombo residual, dí D l d l iódímero D al mes de la supresión


estudio de trombofilia: enfoque práctico · evidencia de que la presencia de trombofilia ......

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