SESION CLINICA

26 FEBRERO 2013

NURIA GUTIERREZ

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA

SISTEMAS DE LA CONCIENCIA

CONCIENCIACapacidad de percibirnos a nosotros mismos y a nuestro entorno. 2 componentes:SER CONSCIENTE o(awareness ) contenido de la conciencia. Capacidad cognitiva

ESTAR CONSCIENTE o (arousal) nivel de conciencia , ciclos sueño-vigilia

El NIVEL DE CONCIENCIA se mantiene por acción neuronas del tronco de encéfalo (SARA) que proyectan sobre el tálamo y neuronas corticales.

CONTENIDO DE LA CONCIENCIA sustrato sobre el que actúan los sistemas responsables del nivel de alerta. Depende de la integridad funcional del córtex cerebral y de sus conexiones subcorticales

La integridad de estas áreas y su conectividad con el tálamo son necesarios para mantener la conciencia.

SISTEMAS DE LA CONCIENCIA

Neuropatología

1. Necrosis laminar extensa de la corteza, preferiblemente en lesiones hipóxico-isquémicas

2. Lesiones difusas en sustancia blanca bihemisférica, DAD, preferiblemente en caso de lesiones post-traumáticas, o

3. afectación núcleos talámicos (lesiones vasculares, traumáticas e hipóxico-isquémicas) con preservación relativa de lasestructuras del tronco

SVSR característica común: ausencia signos de funcionamiento de la cortezaEMC: patrón similar, pero suficientes neuronas preservadas como para mantener un grado suficiente de conectividad entre tálamo y corteza

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA

La consecuencia inmediata tras sufrir una lesión cerebral es una alteración de la conciencia (tanto de su nivel como de su contenido).

Esta alteración puede ser transitoria o permanente y en función de la severidad y la extensión de las estructuras cerebrales afectadas podemos distinguir los siguientes estados:

COMA

Es un estadio de la recuperación de la lesión cerebral grave y suele durar aprox. 4 semanas.

GSC < 9

No apertura ocular espontánea ni en respuesta a estímulos.

Ausencia ciclos sueño-vigilia.

No evidencia conciencia de sí mismo ni del entorno.

LIS "locked-in" syndrome

Se define por:

-apertura ocular sostenida

- conciencia de sí mismo

y del entorno.

- anartria- tetraplejia

- un modo primario de comunicación que utiliza el movimiento vertical del ojo o el parpadeopara respuestas sí / no .

Síndrome de Vigilia Sin RespuestaUnresponsive Wakefulness Syndrome

SVSR European Task Force on Disorders of Conciusness:

-SÍNDROME deben evaluarse signos clínicos que

conforman un cuadro clínico específico

-VIGILIA apertura ocular, que jamás existe en el coma

-SIN RESPUESTA presencia de respuestas reflejas con ausencia de respuestas a la orden.

Evitar VEGETATIVO o PERSISTENTE o PERMANENTE que produce bloqueo o rechazo en familiares y en algunos casos, no reflejan la realidad, puesto que se han descrito casos de recuperación tardía.

Evitar PERSISTENTE y PERMANENTE por su connotación negativa y sustituirlos por SVSR seguido de la etiología y la cronicidad.

Criterios Diagnósticos SVSRMultyMulty--Society Task Force on PVS. Society Task Force on PVS. New Engl J Med.New Engl J Med. 1994; 3301994; 330

Apertura ocular espontánea.Presencia de ciclos sueño-vigilia.No evidencia de conciencia del entorno o de la propia persona.

No comprensión o expresión de lenguaje.

Funciones autonómicas suficientemente preservadas

como para permitir la vida. Incontinencia esfínteres

No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con propósito o voluntaria a estímulos visuales, auditivos, tactíles o dolorosos.

Preservación variable de pares craneales y de reflejos espinales

ESTADO MÍNIMA CONCIENCIA

El grupo de ASPEN propuso sustituir el nombre EMR por el de EMC con el objeto de resaltar la voluntariedad de las respuestas emitidas ydefine los criterios EMC

EMC -EMC - EMC +EMC +

Obedece órdenes

Verbalización inteligible

Respuestas SI/NO verbales o gestuales

Procesamiento lenguaje conservado

Fijación y seguimiento visual

Llanto/sonrisa apropiado

reacción automática a estímulos

localiza estímulos dolorosos

ESTADO MINIMA CONCIENCIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

comportamiento COMA SVSR EMC

Apertura ocular no espontáneaespontánea

Movimiento espontáneo

no Patrones reflejosAutomáticos

Manipula objetos

Respuesta al dolorNo-Patrones

reflejosReflejo-retirada Localiza dolor

Seguimiento ocular no noSi . Reconoce

objetos

Respuesta afectiva no aleatoria apropiada

Obedece órdenes no no inconsistente

Verbalización noVocalización

aleatoriaLenguaje inteligible

Criterios diagnósticos de salida de un EMC

Demostración repetitiva y consistente de al menos una de las siguientes conductas:

Comunicación funcional interactivapuede ser oral, escrita, uso de sistemas de comunicación aumentativos. Respuesta adecuada de SÍ/NO a 6 de 6 preguntas de situación/orientación básica en dos evaluaciones consecutivas.

y/o

Uso funcional de dos objetos diferentes.

Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15: 166-174.

EVSREVSRCOMA EMCEMC

EMC+

EMC-

Salida de

EMC

Salida de

EMC

LISLIS

Schnakers et al. BMC Neurology 2009 9:35

Examen clínico del comportamiento sigue siendo el "estándar de oro" para la detección de signos de consciencia y, por lo tanto, para determinar el diagnóstico. La evaluación conductual es complicada por alteraciones motoras, traqueotomía, el nivel de alerta fluctuante o respuestas ambiguas y rápidamente agotables.

Examen clínico del comportamiento sigue siendo el "estándar de oro" para la detección de signos de consciencia y, por lo tanto, para determinar el diagnóstico. La evaluación conductual es complicada por alteraciones motoras, traqueotomía, el nivel de alerta fluctuante o respuestas ambiguas y rápidamente agotables.

40 % errores diagnósticos40 % errores diagnósticos

Coma Recovery Scale -Revised CRS-R

Descrita 1991 y revisada 2004 es la escala de elección para la valoración de estos pacientes

Desarrollada para diferenciar SVSR , EMC o saliendo de EMC

Incorpora los criterios diagnósticos SVSR y EMC en su administración

Da un diagnóstico directamente de la observación23 ítems divididos en 6 subescalas

Funciones auditivasFunciones visualesFunciones motorasFunciones oromotorasFunciones de comunicaciónArousal

Descrita 1991 y revisada 2004 es la escala de elección para la valoración de estos pacientes

Desarrollada para diferenciar SVSR , EMC o saliendo de EMC

Incorpora los criterios diagnósticos SVSR y EMC en su administración

Da un diagnóstico directamente de la observación23 ítems divididos en 6 subescalas

Funciones auditivasFunciones visualesFunciones motorasFunciones oromotorasFunciones de comunicaciónArousal

Coma Recovery Scale Revised CRS-R

Nocicepcion Coma Scale

presencia o ausencia dolor se infiere de respuesta motora: refleja, retirada, localización (conciencia)

Intensidad?

pacientes en EMC no son capaces de comunicar realmente si padecen dolor por sus respuestas verbales o no verbales

NCS ≥ 4 pautar tratamiento analgésico

5 seg lecho ungueal 3º dedo

FACTORES PRONÓSTICOS

Tipo de lesión y estructuras lesionadas: traumático mejor pronóstico que no traumático (DAD vs Necrosis cortical)

Complicaciones asociadas: hipotensión, fiebre, epilepsia

Edad inversamente relacionada con la recuperación de la independencia

Grado inicial de conciencia: GCS

Respuesta Pupilar: 2 pupilas arreactivas

Cronicidad: periodo de tiempo sin respuesta.

La recuperación del SVSR es variable tanto en grado como en velocidad. Semiológicamente la presencia deseguimiento visual es signo de buen pronóstico.

Pacientes que permanecen en estado VIGILIA SIN RESPUESTA mas de 12 meses después de lesión cerebral traumática o 3 meses después de lesión de etiología no traumática se considera que tienen mínimas posibilidades de recuperación.

Las recomendaciones de “permanencia” de SVSR deben considerarse relativas y no como criterios de certeza absoluta. Estudios recientes han desafiado estos límites temporales.

En la actualidad no existen estos límites temporales de irreversibilidad para EMC, donde las posibilidades de recuperación son claramente mejores.

RECUPERACION DE LA FUNCION

Pacientes EMC muestran mejorías funcionales más rápidas, más intensas y más prolongadas lo que les permite alcanzar un grado de funcionalidad significativamente mejor.

Los que permanecen en EMC sin mejoría funcional son generalmente los casos de origen no traumático y los que han permanecido en EV > 8 semanas

COMPLICACIONES ORGANICAS

Infecciosas mas frecuentes 1ª neumonía por aspiración; 2º urinarias

Respiratorias problemas en vía aérea y depresión del centro respiratorio

Estenosis traqueal prevenir: decanulación

Digestivas Disfagia SNG y PEG a partir del mes

Circulatorias UPP índice de Braden: riesgo máximo . Prevención

TVP Prevención: HBPM

Síncope vasovagal

OsteoarticularesOPA Entre 3ª semana y 3º mes. En caderas, hombros codos y rodillas.

Factores riesgo: coma y ventilación mecánica prolongados, Sdr disautonómico, UPP, TCE severo, removilización brusca tras inmovilizacion prolongada

Tto: etidronato (20 mg/kg/día) 3 meses y 10 mg/kg/día 4º -6º mes

COMPLICACIONES SINTOMATICAS I

EpilepsiaSolo indicada profilaxis de las crisis precoces (1ª semana post TCE)

Fiebre de origen central

Disfunciones hormonales+ frecuente AHD: SIADH o DIABETES INSIPIDA.

Control hormonal: ionograma, osmolaridad en sangre y orina, hormonas tiroideas, cortisol, FSH LH testosterona

Hidrocefalia sintomáticaEl deterioro cognitivo y/o conductual o sus fluctuaciones pueden ser la única manifestación de una hidrocefalia o un fracaso de la DVP.

Alteraciones respiratoriasDel ritmo fisiológico en caso de lesión centros respiratorios

Trastornos del control vesicalVejiga neurógena hiperrefléxica . Tto α-bloqueantes

COMPLICACIONES SINTOMATICAS II

Espasticidad y rigidezMedidas posturales : Alineamiento/simetría – férulas, yesos seriadosFcos: - Tizanidina en espasticidad de MMII, Baclofén

- Toxina botulínica espasticidad localizada- Baclofén intratecal: espasticidad axial

Síndrome disautonómicoTaquicardia, fiebre, HTA, hipertonía y sudoración profusa.

Pérdida peso 25% por ↑ el metabolismo basal, fiebre, ↑ riesgo OPA

Persistencia del trastorno del nivel de concienciaSustituir fármacos que puedan interferir con una respuesta cognitiva

(haloperidol, diacepam, fenitoína, clonidina, trazodona..)

Plantear uso de fármacos psicoactivos: pauta ensayo-respuesta

Zolpidem 5 días (dosis matutina) si no respondedor, Amantadina

6 semanas, si no agonistas dopaminérgicos, ISSR