estado del arte hipertensión pulmonar y disfuncion ventricular

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HIPERTENSIN PULMONAR Y DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA. Dr. Agustin Omar Rosales Gutierrez.Especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario UAdeC.Sub-especialidad Medicina del Enfermo en Estado Critico. Fundacin Clnica Medica Sur

AGENDAINTRODUCCIONDATOS EPIDEMIOLOGICOSETIOLOGIAFISIOPATOLOGIACLINICAABORDAJE DIAGNOSTICOTERAPEUTICACONCLUSIONES

INTRODUCCIN

Lahm T, McCaslin C, Wozniak T, Ghumman W, Fadl Y, Obeidat O. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26;56(18):1435-46INTRODUCCION

Lahm T, McCaslin C, Wozniak T, Ghumman W, Fadl Y, Obeidat O. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26;56(18):1435-46INTRODUCCION

Lahm T, McCaslin C, Wozniak T, Ghumman W, Fadl Y, Obeidat O. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26;56(18):1435-46INTRODUCCION

King C, May C, Williams J, Shlobin O. Management of Right Heart Failure in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2014 Jul;30(3):475-498QUIEN ES EN REALIDAD EL VENTRICULO DERECHO ?

Greyson C. Ventrculo derecho y circulacin pulmonar: conceptos bsicos. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):81-95VENTRICULO DERECHO

Greyson C. Ventrculo derecho y circulacin pulmonar: conceptos bsicos. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):81-95VENTRICULO DERECHO.

Greyson C. Ventrculo derecho y circulacin pulmonar: conceptos bsicos. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):81-95EL VENTRICULO DERECHO

Greyson C. Ventrculo derecho y circulacin pulmonar: conceptos bsicos. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):81-95VENTRICULO DERECHO

LOS CUATRO JINETES DEL APOCALIPISIS DE LA DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA / HIPERTENSION PULMONAR

DISFUNCION DEL VISIRATEPSEPSIS

DATOS EPIDEMIOLOGICOSLa epidemiologia de la FVD, es actualmente pobremente definida debida a los siguientes factores

1.- El reconocimiento relativamente reciente de la importancia de este trastorno

2.- Heterogeneidad de la poblacin de los pacientes en UCI

3.- Los mltiples patologas en relacin con la disfuncin del ventrculo derecho

King C, May C, Williams J, Shlobin O. Management of Right Heart Failure in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2014 Jul;30(3):475-498DATOS EPIDEMIOLOGICOSLa disfuncin del VD es un fuerte predictor de mortalidad (40%) solo o en asociacin con disfuncin del VI.

La disfuncin del VD en pacientes con TEP masiva se documenta > al 50 %.

La disfuncin del VD en pacientes con sepsis oscila entre el 30 al 100 %.

En pacientes con SIRA se reporta en 14 al 73 % la disfuncin VD. Esta es menos prevalente al usar la ventilacin de proteccin alveolar. La FVD se asocia a resultados adversos en pacientes con SIRA

King C, May C, Williams J, Shlobin O. Management of Right Heart Failure in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2014 Jul;30(3):475-498

FACTORES PREDISPONTES.

Price L Wort S, Finney E, Marino P, Brett S. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature reviewFISIOPATOLOGIA

Price L Wort S, Finney E, Marino P, Brett S. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature reviewFISIOPATOLOGIA

Lahm T, McCaslin C, Wozniak T, Ghumman W, Fadl Y, Obeidat O. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26;56(18):1435-46BIOMARCADORES

Lahm T, McCaslin C, Wozniak T, Ghumman W, Fadl Y, Obeidat O. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26;56(18):1435-46ETIOLOGIA

Piaza G, Goldhaber S. The Acutely Decompensated Right Ventricle* Pathways for Diagnosis and Management. CHEST 2005; 128:18361852 ETIOLOGIA

Price L Wort S, Finney E, Marino P, Brett S. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature reviewETIOLOGIA

Lahm T, McCaslin C, Wozniak T, Ghumman W, Fadl Y, Obeidat O. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26;56(18):1435-46ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO

Green E, Giverts M. Management of Acute Right Ventricular Failure in the Intensive Care Unit. Curr Heart Fail Rep (2012) 9:228235CLINICA.

Piaza G, Goldhaber S. The Acutely Decompensated Right Ventricle* Pathways for Diagnosis and Management. CHEST 2005; 128:18361852 ABORDAJE DIAGNOSTICO

Piaza G, Goldhaber S. The Acutely Decompensated Right Ventricle* Pathways for Diagnosis and Management. CHEST 2005; 128:18361852 ABORDAJE DIAGNOSTICO

Piaza G, Goldhaber S. The Acutely Decompensated Right Ventricle* Pathways for Diagnosis and Management. CHEST 2005; 128:18361852

ABORDAJE DIAGNOSTICO

ABORDAJE DIAGNOSTICO

ABORDAJE DIAGNOSTICO

ABORDAJE DIAGNOSTICO.

TERAPEUTICALas estrategias de manejo de la FVD son basadas en el eventos fisiopatolgicos que desencadenaron la catstrofe

Las bases son: obtener un volumen intravascular eficiente, adecuar el inotropismo del VD, reduccin de la poscarga del VD ( mltiples intervenciones)

Terapia de reanimacin hdrica, vasopresores/inotrpicos, vasodilatores pulmonares y medida especificas contra el disparador

King C, May C, Williams J, Shlobin O. Management of Right Heart Failure in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2014 Jul;30(3):475-498

TERAPEUTICATRATAMIENTO DE SOPORTE. Medidas para prevenir infeccionesTrombo profilaxisIBP`sControl glucmicoVentilacin mecnica de proteccinMantener un adecuado nivel de Hb.

King C, May C, Williams J, Shlobin O. Management of Right Heart Failure in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2014 Jul;30(3):475-498

OPTIMIZACION DE LA PRECARGA DEL VD: VOLUMEN INTRAVASCULAR. Mantener una sat de O2 > 92 % que asegure una adecuada oxigenacin para evitar la vasoconstriccin pulmonar hipoxica. (disminuyendo la poscarga del VD)

La funcin del VD es dependiente de precarga. Lograr el equilibrio entre la precarga y poscarga es esencial.

Bolos intravenosos de lquidos / gasto cardiaco. Uso de diurticos en la disfuncin cardiaca izquierda + sobrecarga de volumen.

King C, May C, Williams J, Shlobin O. Management of Right Heart Failure in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2014 Jul;30(3):475-498OPTIMIZACION DE LA PRECARA DEL VD : VOLUMEN INTRAVASCULARCorregir la acidosis metablica / respiratoria : aumento la RVP

En pacientes con sobrecarga hdrica. ( dilatacin del VD, aumento de la regurgitacin tricuspidea, movimiento paradjico del septum, disminucin del gasto cardiaco)

Disritmias son muy comunes en pacientes en UTI, la contraccin auricular constituye un mecanismo compensatorio para pacientes con FVD.

Price L Wort S, Finney E, Marino P, Brett S. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature reviewOPTIMIZACION DE LA PRECARGA: EVITAR LAS DISRITIMIAS.Control estricto de estas para evitar el grave compromiso hemodinmico.

Taquicardia y con inestabilidad hemodinmica

El tratamiento con betabloquedores y calcioantagonistas es deletreo ( efecto inotrpico negativo cada del gasto cardiaco )

Paciente con FA hemodinamicamente inestable: cardioversin elctrica. La amiodarona es el antiarritmico de eleccin

Lahm T, McCaslin C, Wozniak T, Ghumman W, Fadl Y, Obeidat O. et al. Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct 26;56(18):1435-46DISMINUIR LA POSCARGA DEL VD. MINIMIZAR LOS DAOS DE LA VENTILACION MECANICAInduccin con etomidato o ketamina

Sedacin basada en opiode ( fentanilo )

Presin positiva (VM) disminuye la precarga y el volumen sistlico y aumenta la poscarga del VD.

Estrategia debe ser basada : evitar elevados volumenes y presiones a nivel pulmonar.

Price L Wort S, Finney E, Marino P, Brett S. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature reviewDISMINUIR LA POSCARGA DEL VD. MINIMIZAR LOS DAOS DE LA VENTILACION MECANICAEvitar la hipercarbia la cual provoca un aumento de la RVP.

Evitar hiperinflacin dinmica y auto PEEP.

La presin meseta > 27 mm Hg. Evitando las atelectasias as como tambien el efecto adverso de la sobredistension.

King C, May C, Williams J, Shlobin O. Management of Right Heart Failure in the Critically Ill. Crit Care Clin. 2014 Jul;30(3):475-498

DISMINUIR LA POSCARGA DEL VENTRICULO DERECHO: VASODILATORES PULMONARES.VD alta compliance y una pared muy delgada. Lo cual ante un aumento de sobrecarga de presin o volumen puede claudicar

Las causas mas comunes de FVD son ; sepsis, TEP e hipertensin pulmonar.

Estos trastornos cursan con : ( hipoxemia, acidosis e hipercarbia ) aumentando la RVP

Una piedra angular del tratamiento es disminuir farmacolgicamente la poscarga del VD. SC o IV

Price L Wort S, Finney E, Marino P, Brett S. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature reviewDISMINUIR LA POSCARGA DEL VENTRICULO DERECHO: VASODILATORES PULMONARES

MEJORIA DE LA CONTRACTILIDAD DEL VD : EVITAR LA ISQUEMIA Y LA HIPOTENSION SISTEMICA La hipotensin puede llevar al VD a isquemia, es una urgencia corregir esta para evita el colapso del VD.

La dilatacin del VD aumenta el estrs parietal del miocardio del VD, ( mas susceptibl