EsquizofreniEsquizofrenia: Como e o a: Como e o que Tratar?que Tratar?

Dr. Ulysses CastroDr. Ulysses CastroMédico-PsiquiatriaMédico-Psiquiatria

Esquizofrenia, Esquizofrenia, o que é?o que é?

Esquizofrenia: O que é?Esquizofrenia: O que é? É uma doença cujos sintomas duram, pelo É uma doença cujos sintomas duram, pelo

menos, 6 meses e inclui 1 mês de sintomas ativos menos, 6 meses e inclui 1 mês de sintomas ativos (com 2 ou mais dos seguintes: delírios, (com 2 ou mais dos seguintes: delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento alucinações, fala desorganizada, comportamento catatônico ou desorganizado ou sintomas catatônico ou desorganizado ou sintomas negativos); negativos);

Normalmente há prejuízo das funções sociais e Normalmente há prejuízo das funções sociais e uma disfunção da dimensão psico-sócio-uma disfunção da dimensão psico-sócio-ocupacional normal do indivíduo (DSM-IV TR).ocupacional normal do indivíduo (DSM-IV TR).

A prevalência pode variar de 0,2 a 2,0% durante A prevalência pode variar de 0,2 a 2,0% durante toda a vida.toda a vida.

Embora 2/3 dos pacientes tratados necessitem Embora 2/3 dos pacientes tratados necessitem de internação, apenas 50 % de todos os de internação, apenas 50 % de todos os pacientes com esquizofrenia recebem pacientes com esquizofrenia recebem tratamento.tratamento.

Esquizofrenia: O que é?Esquizofrenia: O que é? Há um componente genético para a doença Há um componente genético para a doença : :

concordâncias de: concordâncias de: 8% para irmão não gêmeo; 8% para irmão não gêmeo; 12% para gêmeos dizigóticos; 12% para gêmeos dizigóticos; 12% se um dos pais tem esquizofrenia; 12% se um dos pais tem esquizofrenia; 40% se dois pais têm esquizofrenia; 40% se dois pais têm esquizofrenia; 47% para gêmeos monozigóticos).47% para gêmeos monozigóticos).

Há alterações neuropsiquiátricas Há alterações neuropsiquiátricas freqüentemente identificáveisfreqüentemente identificáveis: as estruturas : as estruturas mais implicadas são o lobo límbico, frontal e mais implicadas são o lobo límbico, frontal e os gânglios basais, bem como o tálamo.os gânglios basais, bem como o tálamo. Observa-se alterações arquiteturais e/ou metabólicas na Observa-se alterações arquiteturais e/ou metabólicas na

TCTC (aumento dos ventrículos laterais e do 3 (aumento dos ventrículos laterais e do 3oo ventrículo; menor ventrículo; menor volume cortical geral), volume cortical geral),

RNMRNM (menor volume no complexo parahipocampo-hipocampo- (menor volume no complexo parahipocampo-hipocampo-amígdala), amígdala),

SPECTSPECT (hipoatividade dos lobos frontais, hiperatividade dos (hipoatividade dos lobos frontais, hiperatividade dos gânglios basais, menor ativação cortical geral nos testes gânglios basais, menor ativação cortical geral nos testes neuropsicológicos).neuropsicológicos).

Esquizofrenia: O que é?Esquizofrenia: O que é? Epilepsia parcial complexaEpilepsia parcial complexa: pacientes com tal patologia podem : pacientes com tal patologia podem

apresentar sintomas semelhantes (epilepsia de lobo temporal);apresentar sintomas semelhantes (epilepsia de lobo temporal); Potenciais evocados:Potenciais evocados:

P300:P300: menor e mais lenta que em controles; menor e mais lenta que em controles; N100:N100: desenvolve-se de forma lenta; desenvolve-se de forma lenta;

Disfunção de movimentos oculares:Disfunção de movimentos oculares: inabilidade para seguir um inabilidade para seguir um objeto que se move; independe do tratamento e do uso de objeto que se move; independe do tratamento e do uso de drogas; é mais freqüente em parentes de 1º grau; presente em drogas; é mais freqüente em parentes de 1º grau; presente em 50 a 80% dos pacientes (25 % em pacientes psiquiátricos e 10 % 50 a 80% dos pacientes (25 % em pacientes psiquiátricos e 10 % na população geral);na população geral);

Psiconeuroimunologia:Psiconeuroimunologia: menor produção de interleucina 2 pela menor produção de interleucina 2 pela célula T; menor nº de linfócitos e menor responsividade dos célula T; menor nº de linfócitos e menor responsividade dos mesmos; reatividade humoral e celular anormal aos neurônios; mesmos; reatividade humoral e celular anormal aos neurônios; presença de anticorpos anti-cérebro.presença de anticorpos anti-cérebro.

Psiconeuroendocrinologia:Psiconeuroendocrinologia: (1) resposta anormal ao teste de (1) resposta anormal ao teste de supressão à dexametasona; (2) baixa concentração de LH-FSH; supressão à dexametasona; (2) baixa concentração de LH-FSH; (3) baixa resposta da prolactina e do GRH à estimulação do (3) baixa resposta da prolactina e do GRH à estimulação do GnRH e do TRH, e (4) baixa resposta do GRH à estimulação GnRH e do TRH, e (4) baixa resposta do GRH à estimulação apomorfínica (correlação com sintomas negativos);apomorfínica (correlação com sintomas negativos);

Como se Como se Inicia?Inicia?

Sinais e Sintomas Pré-Sinais e Sintomas Pré-mórbidosmórbidos

São aqueles que ocorrem antes dos sintomas São aqueles que ocorrem antes dos sintomas prodrômicos da doença. Existem antes do prodrômicos da doença. Existem antes do processo da doença se instalar.processo da doença se instalar.

História pré-mórbida:História pré-mórbida: Os pacientes apresentam características esquizóides e Os pacientes apresentam características esquizóides e

esquizotípicas: quietude, passividade e introversão; criança esquizotípicas: quietude, passividade e introversão; criança com poucos amigos; com poucos amigos;

Adolescentes que não têm amigos, não saem; passam a ver tv Adolescentes que não têm amigos, não saem; passam a ver tv e escutar músicas para evitar o contato; início abrupto de e escutar músicas para evitar o contato; início abrupto de sintomas obsessivo-compulsivos;sintomas obsessivo-compulsivos;

A família pode notar que o paciente mudou e nota uma queda A família pode notar que o paciente mudou e nota uma queda no funcionamento ocupacional, social e pessoal.no funcionamento ocupacional, social e pessoal.

O paciente pode desenvolver interesse em idéias abstratas, O paciente pode desenvolver interesse em idéias abstratas, ocultismo, filosofia e questões religiosas;ocultismo, filosofia e questões religiosas;

Comportamento muito peculiar, afetividade anormal, fala Comportamento muito peculiar, afetividade anormal, fala estranha, idéias bizarras, experiências perceptuais estranhas;estranha, idéias bizarras, experiências perceptuais estranhas;

Sintomas AlvoSintomas Alvo

Esquizofrenia: Principais SintomasEsquizofrenia: Principais SintomasI. Sintomas positivosSintomas positivos

Delírios Alucinações Discurso desorganizado Catatonia

II. Sintomas negativosSintomas negativosAfeto embotado AlogiaAvolição Anedonia

III. Sintomas cognitivosSintomas cognitivos Atenção Memória Funções executivas (ex. , abstração)

IV. Sintomas do humorSintomas do humor Disforia Ideação suicida Desesperança

Disfunção social / ocupacionalDisfunção social / ocupacional Trabalho Relações interpessoais Cuidados pessoais

O ProblemaO Problema

Disfunção NeurocognitivaDisfunção Neurocognitiva Problemas multifacetados e amplos nas medidas Problemas multifacetados e amplos nas medidas

neurocognitivasneurocognitivas: função executiva, atenção e na memória : função executiva, atenção e na memória de trabalho.de trabalho.

A disfunção cognitiva é um problema precoceA disfunção cognitiva é um problema precoce na doença e na doença e alguns aspectos podem preceder o início do processo.alguns aspectos podem preceder o início do processo.

Goldberg et al (1993):Goldberg et al (1993): após o 1º episódio, alguns pacientes após o 1º episódio, alguns pacientes permaneciam com alterações neurocognitivas pequenas e permaneciam com alterações neurocognitivas pequenas e pouco flutuantes ao longo do tempo; outros desenvolviam pouco flutuantes ao longo do tempo; outros desenvolviam alterações progressivas que podiam chegar à demência.alterações progressivas que podiam chegar à demência.

Braff et al (1991) e Goldberg et al (1988):Braff et al (1991) e Goldberg et al (1988): estimam que estimam que cerca de 40% dos pacientes apresentam prejuízos cerca de 40% dos pacientes apresentam prejuízos neurocognitivos.neurocognitivos.

Braff et al (1991) e Saykin et al. (1991):Braff et al (1991) e Saykin et al. (1991): evidenciaram evidenciaram déficits principalmente na função executiva déficits principalmente na função executiva (abstração/flexibilização), atenção, aprendizado verbal e (abstração/flexibilização), atenção, aprendizado verbal e memória verbal, memória de trabalho verbal e espacial, memória verbal, memória de trabalho verbal e espacial, memória semântica e na performance psicomotora.memória semântica e na performance psicomotora.

Relacionadas com anormalidades nas áreas frontais e Relacionadas com anormalidades nas áreas frontais e temporais bem como na conectividade entre elas.temporais bem como na conectividade entre elas.

Disfunção NeurocognitivaDisfunção Neurocognitiva Palmer et al (1997 – 171 pacientes esquizofrênicos x 63 controles): apenas 27% dos pacientes apresentavam-se neuropsicologicamente normais; Outros estudos demonstram anormalidades neuropsicológicas em 75% dos pacientes; É parte intrínseca da doença e está presente em jovens e pacientes virgens de tratamento; Os esforços para explicar a esquizofrenia como conseqüência desses déficits neurocognitivos não tem sido validados; O prejuízo cognitivo tem relação intrínseca com o prognóstico funcional e social dos pacientes.

Distúrbios do HumorDistúrbios do Humor Pacientes com esquizofrenia têm Pacientes com esquizofrenia têm

distúrbios afetivos;distúrbios afetivos; Apresentam vários graus de depressão e Apresentam vários graus de depressão e

sintomas hipomaníacos e maníacos;sintomas hipomaníacos e maníacos; Os sintomas afetivos devem ser tratados Os sintomas afetivos devem ser tratados

e fazem parte do objetivo terapêutico.e fazem parte do objetivo terapêutico. Cerca de 50% dos pacientes Cerca de 50% dos pacientes

experimentarão um episódio depressivo experimentarão um episódio depressivo ao longo da doença;ao longo da doença;

Cerca de 50% dos pacientes tentam Cerca de 50% dos pacientes tentam suicídio e 9-13% concretizam.suicídio e 9-13% concretizam.

Qualidade de vida e Qualidade de vida e Funcionamento Social e LaboralFuncionamento Social e Laboral

Apenas 20% dos pacientes com esquizofrenia estão Apenas 20% dos pacientes com esquizofrenia estão empregados;empregados;

Os efeitos colaterais das medicações, os distúrbios de Os efeitos colaterais das medicações, os distúrbios de humor, as alterações neurocognitivas e a falta de humor, as alterações neurocognitivas e a falta de planejamento terapêuticos para essa dimensão da vida planejamento terapêuticos para essa dimensão da vida do paciente atrapalham sua qualidade de vida, seu do paciente atrapalham sua qualidade de vida, seu funcionamento social e seu engajamento no trabalho.funcionamento social e seu engajamento no trabalho.

Cerca de 25 a 50% dos pacientes abusam do uso de Cerca de 25 a 50% dos pacientes abusam do uso de álcool ou drogas em algum momento de sua vida. Tal álcool ou drogas em algum momento de sua vida. Tal comportamento piora a qualidade de vida por comportamento piora a qualidade de vida por potencialmente piorar os sintomas positivos, piorar a potencialmente piorar os sintomas positivos, piorar a função cognitiva e aumentar o risco problemas médicos;função cognitiva e aumentar o risco problemas médicos;

Maior morbidade geral para esses pacientes. Maior morbidade geral para esses pacientes. Maior mortalidade para causas circulatórias, digestivas, Maior mortalidade para causas circulatórias, digestivas,

endócrinas, respiratórias e cerebrais que controles; endócrinas, respiratórias e cerebrais que controles; doenças fatais relacionadas ao fumo;doenças fatais relacionadas ao fumo;

O Alvo do O Alvo do TratamentoTratamento

Os AlvosOs Alvos Os sintomas produtivos;Os sintomas produtivos; Os sintomas negativos;Os sintomas negativos; Os sintomas afetivos;Os sintomas afetivos; Amenizar as perdas neurocognitivas Amenizar as perdas neurocognitivas

intrínsecas da doença: diagnóstico intrínsecas da doença: diagnóstico precoce, tratamento psicofarmacológico precoce, tratamento psicofarmacológico e psicossocial efetivos, reengajamento e psicossocial efetivos, reengajamento sócio-ocupacional;sócio-ocupacional;

Tratamento dos efeitos colaterais Tratamento dos efeitos colaterais iatrogênicos; iatrogênicos;

EvoluçãoEvolução

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia Antes da introdução da farmacoterapiaAntes da introdução da farmacoterapia em em

1950, na grande maioria dos casos, a 1950, na grande maioria dos casos, a esquizofrenia evoluía para uma psicose esquizofrenia evoluía para uma psicose crônica com um mau prognóstico.crônica com um mau prognóstico.

Opióides e sedativos, bem como o coma Opióides e sedativos, bem como o coma insulínico, eram usados na primeira metade do insulínico, eram usados na primeira metade do século 20 sem produzir melhoras específicas século 20 sem produzir melhoras específicas na psicopatologia ou no curso da doença.na psicopatologia ou no curso da doença.

O primeiro tratamento somático efetivoO primeiro tratamento somático efetivo foi a foi a eletroconvulsoterapia que hoje tem um uso eletroconvulsoterapia que hoje tem um uso limitado.limitado.

A descoberta da clorpromazina em 1954A descoberta da clorpromazina em 1954 (Laborit, Delay e Deniker) na França foi o (Laborit, Delay e Deniker) na França foi o início da nova era da farmacoterapia da início da nova era da farmacoterapia da esquizofrenia.esquizofrenia.

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia A elucidação do papel de bloqueio dos A elucidação do papel de bloqueio dos

receptoresreceptores pela clorpromazina levou à pela clorpromazina levou à descoberta de outras fenotiazinas com eficácia descoberta de outras fenotiazinas com eficácia antipsicótica (flufenazina, perfenazina e antipsicótica (flufenazina, perfenazina e tioridazina) de outras classes de antipsicóticos tioridazina) de outras classes de antipsicóticos igualmente eficazes (haloperidol, sulpirida, igualmente eficazes (haloperidol, sulpirida, molindona, pimozida e tiotixeno).molindona, pimozida e tiotixeno).

Todos esses agentes produziam sintomas extra-Todos esses agentes produziam sintomas extra-piramidais (SEP):piramidais (SEP): reações distônicas, rigidez reações distônicas, rigidez muscular, tremores, prejuízo dos movimentos muscular, tremores, prejuízo dos movimentos associativos e acatisia. Após meses ou anos de associativos e acatisia. Após meses ou anos de tratamento com neurolépticos, movimentos tratamento com neurolépticos, movimentos involuntários anormais da língua, lábios, face e involuntários anormais da língua, lábios, face e membros (membros (discinesia tardiadiscinesia tardia), ou distonias ), ou distonias permanentes (permanentes (distonia tardiadistonia tardia), desenvolveram-), desenvolveram-se em alguns, mas não todos os pacientes.se em alguns, mas não todos os pacientes.

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia A eficácia dos antipsicóticos resulta do bloqueio A eficácia dos antipsicóticos resulta do bloqueio

dos receptores dopaminérgicos Ddos receptores dopaminérgicos D22 na via na via mesolímbica cerebral.mesolímbica cerebral.

Os SEP são o resultado do bloqueio do mesmo Os SEP são o resultado do bloqueio do mesmo receptor na via nigro-estriatalreceptor na via nigro-estriatal (gânglios da base). (gânglios da base).

Descoberta da clozapina em 1959:Descoberta da clozapina em 1959: a busca de a busca de medicações que não provocasse tais SEP levou à medicações que não provocasse tais SEP levou à sua descoberta. Virtualmente ela não produz SEP sua descoberta. Virtualmente ela não produz SEP em humanos.em humanos. Foi introduzida em 1969 para uso, mas foi logo retirada devido à Foi introduzida em 1969 para uso, mas foi logo retirada devido à

agranulocitose que produzia. agranulocitose que produzia. Foi reintroduzida em 1989 por ter sido mais eficaz que os Foi reintroduzida em 1989 por ter sido mais eficaz que os

antipsicóticos típicos no tratamento da esquizofrenia refratária.antipsicóticos típicos no tratamento da esquizofrenia refratária. Percebeu-se que não produzia discinesia tardia ou distonia tardia, Percebeu-se que não produzia discinesia tardia ou distonia tardia,

mas também que poderia suprimir tais sintomas em alguns mas também que poderia suprimir tais sintomas em alguns pacientes.pacientes.

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia Desenvolvimento da classe de Antipsicóticos Desenvolvimento da classe de Antipsicóticos

Antagonistas dos receptores serotonérgicos e Antagonistas dos receptores serotonérgicos e dopaminérgicosdopaminérgicos: : A hipótese de que o efeito diferenciado da clozapina referia-se A hipótese de que o efeito diferenciado da clozapina referia-se

à sua baixa potência de bloqueio de Dà sua baixa potência de bloqueio de D22 e à sua alta potência de e à sua alta potência de antagonismo dos receptores 5HTantagonismo dos receptores 5HT2A 2A levou ao desenvolvimento de levou ao desenvolvimento de um grupo com propriedades farmacológicas similares: um grupo com propriedades farmacológicas similares: risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona).risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona).

Prioridade:Prioridade: tal classe de medicações têm sido tal classe de medicações têm sido usadas com maior freqüência e prioridade à usadas com maior freqüência e prioridade à medida que trabalhos recentes demonstram medida que trabalhos recentes demonstram sua eficácia maior tanto em sintomas sua eficácia maior tanto em sintomas produtivos quanto nos sintomas negativos da produtivos quanto nos sintomas negativos da doença.doença.

TratamentoTratamento

Tratamento na Fase Pré-Tratamento na Fase Pré-mórbidamórbida

Fase pré-mórbida precoceFase pré-mórbida precoce: déficits sutis : déficits sutis no campo social, comportamental, no campo social, comportamental, cognitivo e intelectual antes do início dos cognitivo e intelectual antes do início dos sintomas prodrômicos e psicóticos ativos: sintomas prodrômicos e psicóticos ativos: Déficits cognitivos, baixa inteligência, Déficits cognitivos, baixa inteligência,

desenvolvimento motor retardado, coordenação desenvolvimento motor retardado, coordenação motora prejudicada, sinais neurológicos leves, motora prejudicada, sinais neurológicos leves, isolamento social, timidez, hiperatividade e isolamento social, timidez, hiperatividade e transtorno de conduta – Baixo valor preditivo (1-2%);transtorno de conduta – Baixo valor preditivo (1-2%);

Cornblatt et al (2000):Cornblatt et al (2000): déficits de atenção medidos déficits de atenção medidos pelo “pelo “Continuous Performance TaskContinuous Performance Task” é uma boa ” é uma boa marca preditiva para os transtornos de espectro marca preditiva para os transtornos de espectro esquizofrênico.esquizofrênico.

Tratamento na Fase Pré-Tratamento na Fase Pré-mórbidamórbida

Fase pré-mórbida tardia:Fase pré-mórbida tardia: Keshavan et al (2000 – adolescentes filhos de Keshavan et al (2000 – adolescentes filhos de

esquizofrênicos):esquizofrênicos): identificou os seguintes riscos: identificou os seguintes riscos: transtorno de eixo I, problemas de atenção, leves transtorno de eixo I, problemas de atenção, leves sinais neurológicos, disfunção dos movimentos sinais neurológicos, disfunção dos movimentos oculares e evidência de alterações cerebrais oculares e evidência de alterações cerebrais leves à RNM semelhante àquelas da leves à RNM semelhante àquelas da esquizofrenia;esquizofrenia;

Davidson et al (99-2000):Davidson et al (99-2000): identificou déficits no identificou déficits no funcionamento social e no QI que juntos tiveram funcionamento social e no QI que juntos tiveram valor preditivo de 72%;valor preditivo de 72%;

Tratamento na Fase Tratamento na Fase ProdrômicaProdrômica

Huber e Klosterkoetter (2000):Huber e Klosterkoetter (2000): alterações sutis da alterações sutis da experiência subjetiva dos afetos, do processo do experiência subjetiva dos afetos, do processo do pensamento e da percepção, e sintomas de alteração da pensamento e da percepção, e sintomas de alteração da motivação e baixa tolerância ao estresse. motivação e baixa tolerância ao estresse.

Moller (2000):Moller (2000): enfatiza aspectos como distúrbios na enfatiza aspectos como distúrbios na percepção do self e uma extrema preocupação com percepção do self e uma extrema preocupação com idéias; problemas de absenteísmo na escola, mudança idéias; problemas de absenteísmo na escola, mudança ou perda do interesse, mudança na aparência e no ou perda do interesse, mudança na aparência e no comportamento; depressão e ansiedade; clara queda no comportamento; depressão e ansiedade; clara queda no funcionamento;funcionamento;

Desenvolvimento de Escalas para o acesso correto aos Desenvolvimento de Escalas para o acesso correto aos sintomas:sintomas: Comprehensive Assessment of At Risk Mental States (CAARMS):Comprehensive Assessment of At Risk Mental States (CAARMS): grupo grupo

de Melbourne;de Melbourne; Lencz et al (2000):Lencz et al (2000): International Personality Disorder Examination International Personality Disorder Examination

(IPDE);(IPDE); Scale of Prodromal Symptoms (SIPS);Scale of Prodromal Symptoms (SIPS); Structured Interview for Prodromal Symptoms;Structured Interview for Prodromal Symptoms;

Taxas de conversão para a psicose:Taxas de conversão para a psicose: variam de 21 a 41%; variam de 21 a 41%;

Tratamento na Fase Tratamento na Fase ProdrômicaProdrômica

O tratamento nessa fase demonstra O tratamento nessa fase demonstra benefícios aos pacientes: previne o benefícios aos pacientes: previne o início do quadro, retarda o início do quadro, retarda o aparecimento do quadro e reduz a aparecimento do quadro e reduz a severidade dos sintomas;severidade dos sintomas;

Phillips e McGorry (99-2000):Phillips e McGorry (99-2000): Pacientes em fase prodrômica, randomizados e Pacientes em fase prodrômica, randomizados e

seguidos por 6 meses; trat com risperidona, 1-2 seguidos por 6 meses; trat com risperidona, 1-2 mg/d, antidepressivos e ansiolíticos SOS; 12-24 mg/d, antidepressivos e ansiolíticos SOS; 12-24 sessões de terapia cognitiva-comportamental – 32 sessões de terapia cognitiva-comportamental – 32 x 28);x 28);

Conversão para psicose: 36% dos controles x 12,5% dos Conversão para psicose: 36% dos controles x 12,5% dos tratados (P< 0,05);tratados (P< 0,05);

Tratamento da Fase AgudaTratamento da Fase Aguda Período de aumento dos sintomas positivosPeríodo de aumento dos sintomas positivos

Objetivos: o controle dos sintomas positivos e o preparo do Objetivos: o controle dos sintomas positivos e o preparo do paciente para o tratamento ao longo prazo; paciente para o tratamento ao longo prazo;

Não é incomum que os pacientes tenham cerca de 20 a 30 Não é incomum que os pacientes tenham cerca de 20 a 30 episódios agudos em suas vidas. Tais recorrências podem episódios agudos em suas vidas. Tais recorrências podem advir do não uso da medicação, falha na prescrição de advir do não uso da medicação, falha na prescrição de clozapina a pacientes resistentes à risperidona ou olanzapina;clozapina a pacientes resistentes à risperidona ou olanzapina;

Existem evidências de que cada episódio psicótico Existem evidências de que cada episódio psicótico prolongado sem tratamento pode ter conseqüências prolongado sem tratamento pode ter conseqüências prejudiciais;prejudiciais;

Período de remissão dos sintomasPeríodo de remissão dos sintomas Os sintomas reaparecerão se o paciente interromper o Os sintomas reaparecerão se o paciente interromper o

tratamento: recaída em dias ou meses;tratamento: recaída em dias ou meses; Objetivos: supressão dos sintomas, prevenção de recaídas e Objetivos: supressão dos sintomas, prevenção de recaídas e

reabilitação à função laboral e social;reabilitação à função laboral e social; Fase residualFase residual

O risco de exacerbação dos sintomas sem o antipsicótico é O risco de exacerbação dos sintomas sem o antipsicótico é menor. Os pacientes podem não precisar do neuroléptico; menor. Os pacientes podem não precisar do neuroléptico;

Objetivo: reabilitação e integração social;Objetivo: reabilitação e integração social;

Psicofarmacologia na Fase Psicofarmacologia na Fase AgudaAguda

Os antipsicóticos atípicos podem ser preferíveis Os antipsicóticos atípicos podem ser preferíveis devido ao baixo perfil para SEP;devido ao baixo perfil para SEP;

Os antipsicóticos típicos e atípicos são efetivos Os antipsicóticos típicos e atípicos são efetivos no tratamento de uma exacerbação dos no tratamento de uma exacerbação dos sintomas;sintomas;

O índice de remissão é de 75% em dias ou O índice de remissão é de 75% em dias ou meses; Cerca de 10% dos pacientes no 1º surto meses; Cerca de 10% dos pacientes no 1º surto não respondem com os antipsicóticos típicos e não respondem com os antipsicóticos típicos e necessitam dos atípicos;necessitam dos atípicos;

A maioria dos pacientes mostram uma máxima A maioria dos pacientes mostram uma máxima resposta em 6 semanas; caso não haja melhora resposta em 6 semanas; caso não haja melhora do quadro nesse tempo, deve-se tentar os do quadro nesse tempo, deve-se tentar os atípicos;atípicos;

Não existem evidências de melhor eficácia Não existem evidências de melhor eficácia entre os neurolépticos típicos (Baldessarini et entre os neurolépticos típicos (Baldessarini et al, 1988; Kane e Marder, 1993);al, 1988; Kane e Marder, 1993);

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos Características dos Antipsicóticos Atípicos:Características dos Antipsicóticos Atípicos:

Menor risco de efeitos colaterais neurológicos;Menor risco de efeitos colaterais neurológicos; Menor aumento da secreção de prolactina;Menor aumento da secreção de prolactina; Perda do antagonismo dopamínico como principal ação;Perda do antagonismo dopamínico como principal ação; Possui ação antagonista não-dopamínica importante;Possui ação antagonista não-dopamínica importante; Possui maior eficácia no tratamento de sintomas negativosPossui maior eficácia no tratamento de sintomas negativos..

Drogas de primeira escolha (exceto a clozapina);Drogas de primeira escolha (exceto a clozapina); Sintomas negativosSintomas negativos: melhor resposta com ARSD : melhor resposta com ARSD

melhoram a qualidade de vida;melhoram a qualidade de vida; Estudos farmacoeconômicosEstudos farmacoeconômicos a melhor eficácia a melhor eficácia

sobrepõe-se ao custo aumentado (2sobrepõe-se ao custo aumentado (2o o ano);ano); nnoo de suicídios, de suicídios, uso de cigarro, uso de cigarro, risco de risco de

intoxicação hídrica, intoxicação hídrica, risco de discinesia tardia; risco de discinesia tardia; Estabilizadores do humor:Estabilizadores do humor: risperidona, olanzapina e risperidona, olanzapina e

ziprasidona (possível);ziprasidona (possível);

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos RisperidonaRisperidona

Eficácia igual ou superior aos típicos;Eficácia igual ou superior aos típicos; É tão eficaz quanto o haloperidol no tratamento das É tão eficaz quanto o haloperidol no tratamento das

exacerbações agudas e mais eficaz para o exacerbações agudas e mais eficaz para o tratamento dos sintomas negativos;tratamento dos sintomas negativos;

Green et al (1997):Green et al (1997): melhora a memória de trabalho; melhora a memória de trabalho; Não existem evidências consistentes de que o risco Não existem evidências consistentes de que o risco

para discinesia tardia seja menor que dos típicos;para discinesia tardia seja menor que dos típicos; Está associada com aumento dos níveis de Está associada com aumento dos níveis de

prolactina comparável aos convencionais;prolactina comparável aos convencionais; Pode induzir hipomania em alguns pacientes;Pode induzir hipomania em alguns pacientes; Dose ótima próxima de 4 mg/d;Dose ótima próxima de 4 mg/d; Aumento de peso: 88% < 10kg; 8,6% > 10kg; 25 % Aumento de peso: 88% < 10kg; 8,6% > 10kg; 25 %

perde peso;perde peso;

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos OlanzapinaOlanzapina

Mostra-se efetiva no tratamento dos episódios Mostra-se efetiva no tratamento dos episódios agudos e nas formas crônicas; eficaz no 1º episódio;agudos e nas formas crônicas; eficaz no 1º episódio;

Baixo perfil de SEP, mesmo em doses altas; melhor Baixo perfil de SEP, mesmo em doses altas; melhor tolerância que a risperidona;tolerância que a risperidona;

É estruturalmente relacionada à clozapina;É estruturalmente relacionada à clozapina; Eficaz nas doses de 5-20 mg/d; Eficaz nas doses de 5-20 mg/d; Eficácia superior ao haloperidol quanto aos sintomas Eficácia superior ao haloperidol quanto aos sintomas

positivos e negativos (Tollefson e Sanger, 1997);positivos e negativos (Tollefson e Sanger, 1997); Há evidências de que é eficaz no tratamento de Há evidências de que é eficaz no tratamento de

esquizofrenia refratária;esquizofrenia refratária; Estudos mostram que o tratamento a longo prazo Estudos mostram que o tratamento a longo prazo

com a olanzapina está associado melhor adesão, com a olanzapina está associado melhor adesão, poucas recaídas, e grande melhora da qualidade de poucas recaídas, e grande melhora da qualidade de vida;vida;

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos OlanzapinaOlanzapina

Menor risco na produção de discinesia tardia (7%) Menor risco na produção de discinesia tardia (7%) comparada ao haloperidol (16,2%):comparada ao haloperidol (16,2%): estudo comparando 707 estudo comparando 707 pacientes com olanzapina em 237 dias x 197 pacientes com pacientes com olanzapina em 237 dias x 197 pacientes com haloperidol em 203 dias.haloperidol em 203 dias.

Principais efeitos colaterais são ganho de peso (66% = Principais efeitos colaterais são ganho de peso (66% = <10kg; 7% > 20kg; 20% perde ou não ganha peso) e <10kg; 7% > 20kg; 20% perde ou não ganha peso) e sedação;sedação;

Não aumenta os níveis de prolactina;Não aumenta os níveis de prolactina; A aderência ao tratamento é maior com a olanzapina;A aderência ao tratamento é maior com a olanzapina; Possui efeitos benéficos quanto às funções cognitivas;Possui efeitos benéficos quanto às funções cognitivas; Pode produzir sintomas hipomaníacos;Pode produzir sintomas hipomaníacos; Apresenta-se como um bom estabilizador de humor;Apresenta-se como um bom estabilizador de humor; Apresenta características antidepressivas e tem sido usada Apresenta características antidepressivas e tem sido usada

com sucesso como auxílio eficaz na depressão refratária;com sucesso como auxílio eficaz na depressão refratária;

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos OlanzapinaOlanzapina

García-Gabeza et al (2001 – pacientes ambulatoriais García-Gabeza et al (2001 – pacientes ambulatoriais com esquizofrenia usando olanzapina (10mg/d), com esquizofrenia usando olanzapina (10mg/d), risperidona (6,0 mg/d) e haloperidol – 10 mg/d);risperidona (6,0 mg/d) e haloperidol – 10 mg/d);

A resposta subjetiva foi medida com o A resposta subjetiva foi medida com o Drug Attitude Drug Attitude Inventory (DAÍ-10)Inventory (DAÍ-10);;

A adesão ao tratamento foi medida por psiquiatras usando A adesão ao tratamento foi medida por psiquiatras usando uma medida categórica de 4 pontos;uma medida categórica de 4 pontos;

Amostra: olanzapina (2128), risperidona (417) e haloperidol Amostra: olanzapina (2128), risperidona (417) e haloperidol (112);(112);

Olanzapina: significativamente mais escores no DAI-10 e Olanzapina: significativamente mais escores no DAI-10 e melhor adesão ao tratamento; comparada à risperidona e ao melhor adesão ao tratamento; comparada à risperidona e ao haloperidol.haloperidol.

Risperidona: maior DAI-10 e adesão que o haloperidol;Risperidona: maior DAI-10 e adesão que o haloperidol; Aumento de peso:Aumento de peso: mecanismo não muito bem mecanismo não muito bem

compreendido. Fatores de risco: bom prognóstico e compreendido. Fatores de risco: bom prognóstico e evolução, aumento do apetite, IMC normal; o ganho evolução, aumento do apetite, IMC normal; o ganho de peso tende a chegar a um platô em 36 semanasde peso tende a chegar a um platô em 36 semanas

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos OlanzapinaOlanzapina

Dossenbach et al (2001 –Estudo aberto, Dossenbach et al (2001 –Estudo aberto, multicêntrico de 34 pacientes não responsivos ou multicêntrico de 34 pacientes não responsivos ou intolerantes à risperidona em 46,3 dias de intolerantes à risperidona em 46,3 dias de tratamento – dose entre 4-12 mg/d de tratamento – dose entre 4-12 mg/d de risperidona, 18-65 anos):risperidona, 18-65 anos):

Escala:Escala: PANSS (119,4 PANSS (119,4 ±26,9)±26,9);; Eficácia: melhora dos sintomas em 6 semanas (-22,2 Eficácia: melhora dos sintomas em 6 semanas (-22,2 ± ±

19,5) e em 14 semanas (-28,7 ± 22,3); 19,5) e em 14 semanas (-28,7 ± 22,3); 58,8% dos pacientes atingiram uma redução ≥ 20% na 58,8% dos pacientes atingiram uma redução ≥ 20% na

PANSS. PANSS. 50% melhorou em 4 semanas;50% melhorou em 4 semanas; Melhora dos sintomas positivos, negativos, na Melhora dos sintomas positivos, negativos, na

psicopatologia geral e nos sintomas de humor;psicopatologia geral e nos sintomas de humor;

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos QuetiapinaQuetiapina

Eficácia superior ao placebo e comparável à Eficácia superior ao placebo e comparável à clorpromazina (Goldstein e Arvanitis, 1995; Small clorpromazina (Goldstein e Arvanitis, 1995; Small et al, 1997);et al, 1997);

Não houve evidências de superioridade quanto Não houve evidências de superioridade quanto aos sintomas positivos e negativos comparada ao aos sintomas positivos e negativos comparada ao haloperidol (Arvanitis, 1997);haloperidol (Arvanitis, 1997);

Deve ser administrada em 2 doses diárias (200-Deve ser administrada em 2 doses diárias (200-750 mg/d – dose ótima = 300 mg/d);750 mg/d – dose ótima = 300 mg/d);

Não produz aumento da prolactina e tem um dos Não produz aumento da prolactina e tem um dos melhores perfis para não produzir SEP (igual ao melhores perfis para não produzir SEP (igual ao placebo);placebo);

Efeito colateral potencial: catarata;Efeito colateral potencial: catarata;

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos ZiprasidonaZiprasidona

Está associada ao prolongamento do intervalo QT;Está associada ao prolongamento do intervalo QT; Tem um ação agonista de 5HTTem um ação agonista de 5HT1A1A: possível ação : possível ação

benéfica como ansiolítico e antidepressivo;benéfica como ansiolítico e antidepressivo; Eficaz no tratamento de sintomas positivos, Eficaz no tratamento de sintomas positivos,

negativos e sintomas de humor;negativos e sintomas de humor; Produz menos ganho de peso que os demais Produz menos ganho de peso que os demais

atípicos e tem um perfil favorável quanto aos SEP atípicos e tem um perfil favorável quanto aos SEP e ao aumento da prolactina;e ao aumento da prolactina;

Antipsicóticos AtípicosAntipsicóticos Atípicos ClozapinaClozapina

Não é um antipsicótico de primeira linha pelo fato de Não é um antipsicótico de primeira linha pelo fato de potencialmente produzir agranulocitose (0,8%, mortalidade de potencialmente produzir agranulocitose (0,8%, mortalidade de 0,01%);0,01%);

É tão eficaz quanto outros antipsicóticos convencionais;É tão eficaz quanto outros antipsicóticos convencionais; Há evidências que demonstram sua eficácia superior para o Há evidências que demonstram sua eficácia superior para o

tratamento da esquizofrenia refratária em relação aos demais tratamento da esquizofrenia refratária em relação aos demais antipsicóticos, principalmente quanto às medidas cognitivas antipsicóticos, principalmente quanto às medidas cognitivas (Lee et al, 1994);(Lee et al, 1994);

Tem o menor perfil para a produção de SEP e discinesia tardia; Tem o menor perfil para a produção de SEP e discinesia tardia; É a melhor opção de tratamento para a discinesia tardia É a melhor opção de tratamento para a discinesia tardia

moderada ou grave;moderada ou grave; Eficaz na diminuição dos sintomas maníacos e depressivos nos Eficaz na diminuição dos sintomas maníacos e depressivos nos

pacientes com transt. esquizoafetivo resistente;pacientes com transt. esquizoafetivo resistente; Diminui o nº de suicídios em pacientes com esquizofrenia ou Diminui o nº de suicídios em pacientes com esquizofrenia ou

transt. esquizoafetivo resistentes ao tratamento.transt. esquizoafetivo resistentes ao tratamento.

O Futuro: AripiprazoleO Futuro: Aripiprazole É um estabilizador do sistema dopaminérgico: É um estabilizador do sistema dopaminérgico:

Agonista parcial dos receptores DAgonista parcial dos receptores D22;; Agonista parcial de 5HTAgonista parcial de 5HT1A1A;; Antagonista do receptor 5HTAntagonista do receptor 5HT2A2A..

Significativamente melhor que o placebo na prevenção de recaídas;Significativamente melhor que o placebo na prevenção de recaídas; Melhor tolerabilidade e eficácia que o haloperidol;Melhor tolerabilidade e eficácia que o haloperidol; Estudo de 52 semanas com 1294 pacientes esquizofrênicos com recaída: Estudo de 52 semanas com 1294 pacientes esquizofrênicos com recaída:

Associação com melhora dos sintomas positivos, negativos e Associação com melhora dos sintomas positivos, negativos e depressivos;depressivos;

Sintomas positivos: eficácia comparada ao haloperidol;Sintomas positivos: eficácia comparada ao haloperidol; Sintomas negativos e depressivos: mais eficaz que o haloperidol;Sintomas negativos e depressivos: mais eficaz que o haloperidol; Poucos SEP e acatisia comparado ao haloperidol;Poucos SEP e acatisia comparado ao haloperidol;

Estudo de 26 semanas com 310 pacientes na esquizofrenia crônica Estudo de 26 semanas com 310 pacientes na esquizofrenia crônica estável:estável: Previniu a recaída 2 vezes mais que o placebo;Previniu a recaída 2 vezes mais que o placebo; Melhora dos sintomas produtivos;Melhora dos sintomas produtivos; Não alterou peso e não houve SEP diferentes do placebo;Não alterou peso e não houve SEP diferentes do placebo;

Estudo de 311 pacientes esquizofrênicos estáveis (troca de olanzapina, Estudo de 311 pacientes esquizofrênicos estáveis (troca de olanzapina, risperidona e haloperidol para aripirazole):risperidona e haloperidol para aripirazole): Melhora dos sintomas e redução dos efeitos colaterais de todos os Melhora dos sintomas e redução dos efeitos colaterais de todos os

grupos;grupos;

Tratamento Baseado em Tratamento Baseado em EvidênciasEvidências

TratamentTratamento Idealo Ideal

Medicação

Treinamento para o auto-

cuidado

Tratamento Comunitário

AssertivoPsicoeducação familiar

Tratamento de pacientes com

abuso de drogas

Trabalho Trabalho AssistidoAssistido

Treinamento para o auto-Treinamento para o auto-cuidadocuidado

Psicoeducação:Psicoeducação: Informações sobre a natureza da doença e característica dos sintomas;Informações sobre a natureza da doença e característica dos sintomas; Ação medicamentosa e efeitos colaterais;Ação medicamentosa e efeitos colaterais; Explicação das metas e regras do tratamento;Explicação das metas e regras do tratamento; Aprender a manejar o estresse;Aprender a manejar o estresse; Reconhecer os sinais precoces de recaída;Reconhecer os sinais precoces de recaída;

Treinamento para tarefas sociaisTreinamento para tarefas sociais Formação;Formação; Lazer;Lazer; Feedbacks positivos e corretivos;Feedbacks positivos e corretivos; Programa para prática de tarefas em situações de vida real;Programa para prática de tarefas em situações de vida real;

Terapia cognitivaTerapia cognitiva Ensina a avaliar a realidade mágica dos pensamentos delirantes, Ensina a avaliar a realidade mágica dos pensamentos delirantes,

testar suas crenças, formular alternativas, encontrar explicações mais testar suas crenças, formular alternativas, encontrar explicações mais plausíveis;plausíveis;

Treinamento para lidar com estresseTreinamento para lidar com estresse Relaxamento, melhorar a conversa intra-pessoal para o manejo de Relaxamento, melhorar a conversa intra-pessoal para o manejo de

sintomas delirantes, alucinações ou depressão persistentes;sintomas delirantes, alucinações ou depressão persistentes;

Treinamento para o auto-Treinamento para o auto-cuidadocuidado

EficáciaEficácia O Treinamento que combina psicoeducação e O Treinamento que combina psicoeducação e

outras estratégias são mais efetivas para a outras estratégias são mais efetivas para a melhora do prognóstico da doença comparado ao melhora do prognóstico da doença comparado ao tratamento convencional;tratamento convencional;

Claramente melhora o funcionamento social, os Claramente melhora o funcionamento social, os relacionamentos sociais, o lazer e a habilidade de relacionamentos sociais, o lazer e a habilidade de cuidar de si próprio;cuidar de si próprio;

Apresenta pouca eficácia na prevenção de Apresenta pouca eficácia na prevenção de recaídas e hospitalização;recaídas e hospitalização;

A terapia cognitiva tem demonstrado eficácia na A terapia cognitiva tem demonstrado eficácia na diminuição da severidade dos sintomas psicóticos diminuição da severidade dos sintomas psicóticos e alguns trabalhos mostram uma diminuição da e alguns trabalhos mostram uma diminuição da utilização de serviços psiquiátricos;utilização de serviços psiquiátricos;

Tratamento Comunitário Tratamento Comunitário AssertivoAssertivo

Envolve a coordenação e a providência Envolve a coordenação e a providência adequada para o suporte direto quanto às adequada para o suporte direto quanto às medicações, as finanças, a moradia e ao medicações, as finanças, a moradia e ao acesso aos serviços de apoio.acesso aos serviços de apoio.

Composto de um time multidisciplinar, Composto de um time multidisciplinar, poucos pacientes por médico (10), ajuda a poucos pacientes por médico (10), ajuda a domicílio, rápido acesso aos serviços médicos;domicílio, rápido acesso aos serviços médicos;

Melhora substancialmente a utilização dos Melhora substancialmente a utilização dos serviços hospitalares e melhora a qualidade serviços hospitalares e melhora a qualidade de vida independente;de vida independente;

O Custo é mais barato comparado ao sistema O Custo é mais barato comparado ao sistema tradicional;tradicional;

Psicoeducação FamiliarPsicoeducação Familiar Dá suporte educacional e aumenta a capacidade de Dá suporte educacional e aumenta a capacidade de

lidar e tolerar o estresse na família melhorando a lidar e tolerar o estresse na família melhorando a qualidade do cuidado familiar e diminuindo as qualidade do cuidado familiar e diminuindo as hospitalizações;hospitalizações;

Promove um relacionamento colaborativo entre a Promove um relacionamento colaborativo entre a família, o paciente e a equipe;família, o paciente e a equipe;

Melhora o suporte social e a empatia;Melhora o suporte social e a empatia; Dá informações sobre a doença e seu cuidado;Dá informações sobre a doença e seu cuidado; Fornece estratégias para lidar com o estresse e evitá-Fornece estratégias para lidar com o estresse e evitá-

lo;lo; Tem pequeno impacto na severidade e no curso da Tem pequeno impacto na severidade e no curso da

doença;doença; Intervenções familiares a longo prazo têm um efeito Intervenções familiares a longo prazo têm um efeito

positivo, reduzindo o risco de recaída em 25 a 50% em positivo, reduzindo o risco de recaída em 25 a 50% em 2 anos.2 anos.

Melhora a qualidade de vida da família;Melhora a qualidade de vida da família;

Trabalho AssistidoTrabalho Assistido Consiste no apoio para o Consiste no apoio para o

reengajamento laboral do paciente: reengajamento laboral do paciente: busca por empregos adequados, busca por empregos adequados, atenção à escolha do paciente e atenção à escolha do paciente e suporte prolongado e individualizado;suporte prolongado e individualizado;

Consistentemente produz uma melhor Consistentemente produz uma melhor competitividade e melhora do número competitividade e melhora do número de horas de trabalho;de horas de trabalho;

Tratamento do abuso de Tratamento do abuso de substânciassubstâncias

Tais pacientes tendem a não ser tratados pelos Tais pacientes tendem a não ser tratados pelos serviços especializados em abuso de drogas;serviços especializados em abuso de drogas;

Tais indivíduos estão mais sujeitos a Tais indivíduos estão mais sujeitos a comorbidades e morbi-mortalidade, bem como comorbidades e morbi-mortalidade, bem como para a vida nas ruas, prisões, hospitalizações, para a vida nas ruas, prisões, hospitalizações, HIV e a um custo maior para o serviço de HIV e a um custo maior para o serviço de saúde;saúde;

Adequação do serviço a tais pacientes, Adequação do serviço a tais pacientes, medicações, moradia, reabilitação vocacional e medicações, moradia, reabilitação vocacional e a intervenção familiar são necessários;a intervenção familiar são necessários;

Tal tratamento gera melhora dos sintomas e Tal tratamento gera melhora dos sintomas e está associado a uma melhora do abuso está associado a uma melhora do abuso reduzindo o risco de recaídas.reduzindo o risco de recaídas.

ResumoResumo O tratamento da esquizofrenia deve O tratamento da esquizofrenia deve

ser pautado num planejamento ser pautado num planejamento multidisciplinar para que o paciente multidisciplinar para que o paciente possa ter capacidade mínima de se possa ter capacidade mínima de se reengajar nas atividades sociais e reengajar nas atividades sociais e manter sua funcionalidade;manter sua funcionalidade;

Deve-se focalizar a melhora cognitiva, Deve-se focalizar a melhora cognitiva, a adesão ao tratamento, o controle dos a adesão ao tratamento, o controle dos efeitos colaterais das medicações;efeitos colaterais das medicações;

ReferênciasReferências1.1. Meltzer, Y. Herbert, M.D., Fatemi, S. Hossein, M.D., PhD; Meltzer, Y. Herbert, M.D., Fatemi, S. Hossein, M.D., PhD;

““Treatment of SchizophreniaTreatment of Schizophrenia”; em “Essentials of Clinical ”; em “Essentials of Clinical Psychopharmacology”; “Schatzberg, Alan F. M.D; American Psychopharmacology”; “Schatzberg, Alan F. M.D; American Psychiatric Publishing, Inc.; 2001; pag. 399-430;Psychiatric Publishing, Inc.; 2001; pag. 399-430;

2.2. McGlashan, Thomas H., M.D.; “McGlashan, Thomas H., M.D.; “Treating Schizophrenia Treating Schizophrenia Earlier in Life and The Potential for Prevention”; Earlier in Life and The Potential for Prevention”; em em “Currents Psychiatry Reports“Currents Psychiatry Reports”, 2000, 2:386-392;”, 2000, 2:386-392;

3.3. O’Carroll, Ronan; “O’Carroll, Ronan; “Cognitive Impairment in Schizophrenia”Cognitive Impairment in Schizophrenia”; ; em “Advances in Psychiatric Treatmentem “Advances in Psychiatric Treatment””, 2000, vol. 6, p. , 2000, vol. 6, p. 161-168;161-168;

4.4. Brown, Steve; “Brown, Steve; “Causes of the excess mortality of Causes of the excess mortality of Schizophrenia”Schizophrenia”; em “British Journal of Psychiatry; em “British Journal of Psychiatry””, 2000, , 2000, 177, p. 212-217;177, p. 212-217;

5.5. Drake, Robert E., M.D; “Drake, Robert E., M.D; “Evidence-based Treatment of Evidence-based Treatment of Schizophrenia”; Schizophrenia”; em “Current Psychiatry Reportsem “Current Psychiatry Reports””, 2000, 2, , 2000, 2, p. 393-397;p. 393-397;

6.6. Barclay, Laurie, M.D.; “Barclay, Laurie, M.D.; “Aripiprazole May Change Aripiprazole May Change Schizophrenia Treatment”Schizophrenia Treatment”; em ; em http://www.medscape.com/viewarticle/434208; ; MedscapeWire 2002;MedscapeWire 2002;