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Esperienze regionali di sorveglianza delle infezioni ospedaliere: Emilia Romagna

Maria Luisa MoroArea Rischio Infettivo

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“There may be infection control withoutsurveillance, but those who practice without

measurement…will be like the crew of an orbitingship traveling through space without instruments,

unable to identify their current bearings, the probability of hazards, their direction or their rate

of travel”Richard Wenzel

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Indicatore Setting Tipo di indicatore

BSI associate a CVC Acuti Esito BSI in popolazioni selezionate Acuti Esito Infezioni del sito associate a CVP Acuti, lungodegenza Esito VAP Acuti, lungodegenza Esito UTI associate a CV Acuti, lungodegenza Esito SSI Acuti, ambulatori Esito Ulcere da decubito Lungodegenza, acuti Esito Congiuntivite Oculistica Esito Influenza (ospiti e personale) Lungodegenza Esito Punture accidentali negli OS Acuti, lungodegenza,

ambulatori, Esito

Cuticonversioni negli OS Acuti, lungodegenza, ambulatori Esito Nuovi casi di TBC Acuti, lungodegenza, ambulatori Esito Infezioni/colonizzazioni con VRE, MRSA

Acuti, lungodegenza Esito

Infezioni da RSV o da rotavirus Pediatria Esito Diarrea da Clostridium difficile Acuti, lungodegenza Esito Cadute di ospiti o pazienti Acuti, lungodegenza Esito Adesione alle misure di isolamento Acuti, lungodegenza, ambulatori Processo Tassi di vaccinazione per epatite B nel personale

Acuti, lungodegenza, ambulatori Processo

Aderenza al lavaggio delle mani Acuti, lungodegenza, ambulatori Processo

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ü 4 milioni di abitanti (2002)ü 22,3%> 65 anni vs. 17,1% a

livello nazionale

Ospedali pubblici: 63 stabilimenti (28 presidi); 733.000 ricoveriOspedali privati: 46 stabilimenti; 136.000 ricoveriCase protette: 316; 14.900 utenti/annoRSA: 58; 1.700 utenti/annoADI: 65.000 pazienti/annoPrestazioni specialistiche: dialisi 319.000; odontoiatria 137.000

Assumendo che…. l’incidenza di infezioni sia 5-8% in ospedale, 2-13/1000 giornate di residenza in strutture residenziali per anziani, 1% nell’assistenza domiciliare

43.500-69.500 infezioni ospedaliere/anno12.000-77.700 infezioni in strutture residenziali/anno650 infezioni in ADI/anno

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Comitato di controllo e ICI per regione: risultati della indagine nazionale

CIO ICI

0-25%26-50%51-75%76-100

0-25%26-50%51-75%76-100

∗

∗

∗ ∗

∗ frequenza uguale a 100%

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Articolazione di un sistema di sorveglianza delle infezioni ospedaliere

tempo

Dati del laboratorio

Dati della farmacia

Intervento per la prevenzionedelle IVU nei cateterizzati

Rilevazione datiMiglioramento diagnosi/registrazione

Intervento per la prevenzionedelle infezioni postoperatorie

Rilevazione dati

Schede di dimissione ospedaliera

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Informatizzazione e sorveglianza

La Veterans Administration ha istituito la EmergingPathogens Initiative nel 1998, per la sorveglianza di 14 patogeni.I dati vengano estratti elettronicamente dalle cartelle cliniche informatizzate dei 171 VA medical centers del paese.

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Il Laboratorio

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Contesto

ü una rete di laboratori che esegue indagini microbiologiche:

- 35 stabilimenti ospedalieri pubblici- 39 case di cura accreditate (10 >2000 esami batteriologici/

anno)

- 54 laboratori privati (13 > 2000 esami batteriologici/anno)ü Nessun programma di controllo di qualità a livello regionaleü Partecipazione di alcuni laboratori alle reti di sorveglianza

nazionali

Flussi informativi esistenti:• SDO• Farmaceutica territoriale/osped.• ASA (specialistica)• ADI (domiciliare)• Mortalità

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Quali e quanti laboratori includere nella rete?

Volume di attività

Emocolture: • a) 31/32 ospedalieri: in 16 casi più di 500 emocolture/anno • b) 5/7 case di cura: massimo 200/anno; • 1/7 privati: meno di 50/annoLiquorcolture: • a) 27/32 ospedalieri: in 8 casi più di 100 liquorcolture/anno • b) 4/7 case di cura: massimo 25/anno; • c) 0/7 privati

0 5000 10000 15000

N° di esami medi/anno

Ospedalieri

Case di Cura

Privati

Interni Esterni

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Rete regionale di sorveglianza sulla base dei dati di laboratorio

I 17 laboratori ospedalieri che eseguono più di 500 emocolture/anno devono mettersi nelle condizioni di esportare i dati secondo un formato standard

- per facilitare tale processo sono stati stanziati fondi per i singoli laboratori (Determinazione del Direttore Generale)

- principali problemi: linkage dati automatizzati/dati del sistema di gestione di laboratorio; identificativo del paziente;antibiogramma quantitativo; data di ricovero

- è stato attivato un programma di controllo di qualità

- entro fine marzo 2004 verranno trasferiti i dati relativi al 2003

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Schede di Dimissione Ospedaliera

Quale è la sensibilità e specificità di questa fonte

informativa nel rilevare le infezioni?

Il caso delle infezioni della ferita chirurgica

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N° di pazienti

con infezione

in ambedue le fonti

Sensibilità LC 95%

N° infetti secondo

l’indagine, ma non

secondo la SDO

N° infetti secondo la SDO, ma non secondo l’indagine

Specificità LC 95%

Codici certi 10 10,3 (4,3-16,4)

87 14 99,8 (99,6-99,9)

Codici certi + codici infezione d’organo

18 18,6 (10,8-26,3)

79 51 99,1 (98,9-99,38)

Codici certi + codici incerti 12

12,4 (5,8-18,9) 85 16

99,7 (99,6-99,9)

Codici certi + infezione d’organo + incerti

20 20,6

(12,6-28,7) 77 53 99,1

(98,9-99,3)

Infezioni della ferita chirurgica

Moro ML (J Hosp Infect 2004; 56 (3): 239-241)

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Archivio della farmaceutica

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Regione Emilia-Romagna, anno 2000, popolazione 0-14 anni: soggetti trattati con antibiotici per anno di età

66,8 66,569,9

72,0 71,7

65,6

58,5

52,449,5

46,143,4

39,436,2 35,1 34,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Età

Tra

ttat

i p

er 1

00 a

ssis

titi

/an

no

Use of antibiotics in children

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0

10

20

30

40

50

60

70

0_2 3_6 7_10Gruppi età (anni)

Tra

ttat

i per

100

abi

tant

i

RER 00DK 97

Parenteral Antibiotics: exposure by age in Emilia-Romagna and North Jutland (Danimarca)

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Children treated with antibiotics/100 person-year) (< 1 year)

Variability

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• Which are their knowledges, attitudes and practices aboutantibiotic use?

• Whic are the major determinantsof un-necessary antibioticprescriptions?

• What they know and whichare their attitudes towardantibiotics use?

• How much pressure fromparents influences antibioticprescription?

PEDIATRICIANS

PARENTS

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ü Tra le fonti informative correnti, il laboratorio è quella più promettente.

ü La SDO da sola ha scarso valore predittivo

ü L’archivio della farmaceutica territoriale può fornire indicazioni importanti (è possibile l’analisi su base individuale). L’archivio della farmaceutica ospedaliera deve essere utilizzato, ma in Emilia Romagna il flusso è recente e le analisi ancora non consolidate.

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ü Sorveglianza attiva:- ponendo grande attenzione a come ridurre il consumo di risorse

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Indagine regionale sulla infezioni ospedaliere in pazienti chirurgici, 2000-2001

Confronto tra Emilia Romagna e NNIS/Ungheria

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00

Altri apparato tegumentarioAltri apparato endocrinoAltri app. genitourinario

AppendicectomiaColecistectomia

Altri cardiovascolariProstatectomia

ErniorrafiaChirurgia vascolare

Isterectomia addominaleChirurgia gastrica

Altri muscoloscheletriciChirurgia del colon

Rapporto infezioni osservate/attese

NNISUngheria

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Sorveglianza sperimentale delle infezioni del sito chirurgico in due aziende sanitarie

Etichetta Accettazione Ricovero Ospedaliero del paziente

nome e cognome, data di nascita, sesso, giorno di ricovero, reparto di ricovero, codice fiscale

Referto dell’intervento chirurgico (copia del registro operatorio)dati anagrafici, data intervento chirurgico, ora di inizio e ora di fine dell’intervento chirurgico, intervento programmato/ urgente, ASA, codici ICD9-CM dell’intervento, classe di intervento, intervento eseguito in videoendoscopia, impianto di protesi.

Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) diagnosi di ricovero, diagnosi di dimissione, durata degenza, re-intervento chirurgico nello stesso ricovero ospedaliero

Cartella clinica del pazientePatologie principale ed associate, diagnosi chirurgica, n° telefonicoScheda di monitoraggio della ferita chirurgicaData di medicazione, ASEPSIS SCORE, copia del referto dell’esame colturale della ferita e dell’eventuale emocoltura, operatore sanitario che esegue la medicazione.

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ü Sorveglianza attiva:- ponendo grande attenzione a come ridurre il consumo di risorse

- solo se con la partecipazione fin dal momento della pianificazione iniziale di medici ed infermieri

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Indagine sulle terapie Intensive. Attività da portare avanti a livello regionale secondo i responsabili

Percentuale

0 5 10 15 20 25 30

Are

e

sorveglianzaantibiotici

linee guidaformazione

microbiologiarisorse umane

audit

centro regionaleinformatizzazione

organizzazioneambiente

altrodiagnosistruttura

eventi sentinellarisorse tecniche

n. TI

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ü Sorveglianza attiva:- ponendo grande attenzione a come ridurre il consumo di risorse

- solo se con la partecipazione fin dal momento della pianificazione iniziale di medici ed infermieri

- orientata ad eventi con un impatto clinico, economico ed emotivo significativo

Nel 2004 la Joint Commission for Accreditation of HealthCareOrganizations ha lanciato una campagna nazionale, mirata a promuovere la sicurezza del paziente. Tra i sette obiettivi della campagna, uno è specificamente mirato a ridurre il rischio di infezioni associate alle strutture sanitarie, mettendo l’accentosulla gestione come eventi sentinella di tutti i casi di decesso non previsto o disabilità permanente attribuibili ad una infezione nelle strutture sanitarie.

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Quali eventi hanno un impatto maggiore?

ü Sorveglianza delle Infezioni in Terapia Intensiva: quali eventi sorvegliare?

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Proposta di registro/studio delle sepsi in Unità di Terapia Intensiva

ü Rilevanza delle sepsi (2400-4300 casi/anno in

regione; 1000-1800 sepsi gravi; mortalità elevata: 36%

sepsi; 52% sepsi grave; 81% shock settico)

ü Prevenibilità delle infezioni primarie

ü Nuove strategie terapeutiche efficaci

ü Variabilità nella definizione diagnostica

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Quali eventi hanno un impatto maggiore?

ü Sorveglianza delle Infezioni in Terapia Intensiva:

quali eventi sorvegliare?

ü Gli eventi epidemici (il 5-10% delle complicanze

infettive si manifesta in modo epidemico; tali eventi

si associano spesso a mortalità elevata, con problemi

di natura medico-legale ed un notevole impatto sulla

opinione pubblica).

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Proposta di sistema regionale di sorveglianza degli eventi epidemici

ü Definizione di caso (quali epidemie segnalare)

ü Scheda di segnalazione (utile a creare un archivio di

tali eventi)

ü Messa a punto di una rete di supporto alla indagine (indagine epidemiologica, accertamenti microbiologici/

tipizzazione, misure di controllo)

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Oltre agli indicatori di esito, sono utili indicatori di processo

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Audit delle pratiche adottate per la prevenzione delle infezioni in chirurgia (Rilevazione Aprile-Settembre 2003)

Obiettivi:Valutare il grado di adesione a standard di EBM,EBN delle misuredi controllo per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico nelle U.O. di CHIRURGIA GEN, ORTOPEDIA, GINECOLOGIA

L’adesione è stata valutata attraverso la revisione/ descrizionedi:• Caratteristiche strutturali dei blocchi operatori e delle U.O. di degenza• Strumenti adottati per migliorare le conoscenze/adesione degli operatori, quali protocolli e corsi di formazione;• Percezione da parte dei Direttori medici e coordinatori infermieri delle U.O. interessate della rilevanza del fenomeno• Conoscenze/attitudini e pratiche dei professionisti medici ed infermieri • Osservazione diretta delle pratiche assistenziali ed intervista al paziente

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Popolazione interessata dall’audit regionale

• Tutte le Aziende Sanitarie• 91 U.O, di cui 36 di chirurgia generale, 32 di

ortopedia e traumatologia, 23 di ostetricia e ginecologia

• Le ICI delle diverse Aziende e il medico responsabile CIO (in misura minore)

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Risultati preliminari relativi a due aziende. Lavaggio chirurgico delle mani

OSSERVAZIONE Medici chirurghi Infermiere di sala Comportamento non conforme: lavaggio mani

N=51 (n=51)

Tempi 20% 2% Soluzione 2% 2% Modalità 8% 0% Tra un intervento e l’altro 18% 10%

QUESTIONARIO Medici chirurghi Infermiere di sala E’ solo moderatamente efficace o non efficace

N=57 (n=36)

Il lavaggio delle mani tra un intervento e l’altro

9% 0%

Il lavaggio con antisettico per 2-5’

7% 3%

Evitare la tricotomia 56% 39% Eseguirla solo prima dell’intervento

32% 22%

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Il nuovo contesto assistenziale rende necessario avviare sistemi di sorveglianza

anche in ambito extraospedaliero

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Autore Anno Luogo Tipo di studio N° di ospiti e

(strutture) studiate

Frequenza di infezioni /100

Setia U 1985 Stati Uniti Prevalenza 460 (1) 12,0/100 ospiti

Franson 1986 Stati Uniti Prevalenza 176 (1) 12,5/100 Scheckler W 1986 Stati Uniti Prevalenza 403 (8) 12,9/100 Alvarez S 1988 Stati Uniti Prevalenza 689 (2) 6,6/100 Steinmiller AM 1991 Stati Uniti Prevalenza 400 (8) 9,8/100 Andersen BM 2001 Norvegia Prevalenza 13762 (65) 6,5/100 Questo studio 2000-1 ITALIA Prevalenza 1926 (49) 9,8/100 Shicker JM 1988 Stati Uniti Prospettico, 1

anno 330 (1) 5,4/1000

giornate Hoffman N 1990 Stati Uniti Prospettico, 1

anno 186 (1) 4,6/1000

giornate Makris AT 2000 Stati Uniti Prospettico, 1

anno n.s. (4) 6,3/1000

giornate

Prevalenza di infezioni in strutture residenziali

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Variabilità per strutturaPrevalenza di infezioni (> 7 giorni) e limiti di confidenza al

95% (solo le strutture con 50 o più ospiti)

0 0 0

2,84 3,51 5,

17

5,43

5,77

10,2

9

10,6

9

12,0

7

13,7

3

13,7

5

14,4

9

0

5

10

15

20

25

302 10 5 1 12 3 4 8 6 11 13 7 9 14

Strutture (identificate con un numero)

% d

i in

fezi

on

i

Case Protette RSA

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Valutazione di un sistema di sorveglianza

• E’ in grado di identificare i cluster epidemici e le epidemie?

• I dati sono utili a ridurre l’incidenza di infezioniendemiche?

• I dati sono utili a verificare che l’incidenza diinfezione non aumenti in occasione dell’adozione dinuovi interventi terapeutici?

• I dati sono utili a valutare l’efficacia degli interventi?

• Le pratiche di assistenza al paziente sono migliorateper effetto della sorveglianza?