esperienze innovative nel controllo delligiene e delle infezioni ospedaliere ing. ersilio troglia...

ESPERIENZE INNOVATIVE NEL CONTROLLO DELL’IGIENE E DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Ing. Ersilio TrogliaIng. Ersilio Troglia

Dr. Alessandro PascheroDr. Alessandro Paschero

L’ospedale del terzo millennioL’ospedale del terzo millennio

Alba 17/18/19 Maggio 2006Alba 17/18/19 Maggio 2006

““infezione assunta da paziente che è stato infezione assunta da paziente che è stato ospedalizzato per altre patologie”ospedalizzato per altre patologie”

AGENTI PATOGENI:AGENTI PATOGENI:

•Muffe e FunghiMuffe e Funghi•VirusVirus•BatteriBatteri

IL CONTROLLO DELL’IGIENE E DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Self infectionSelf infectionagente patogeno già presente nella flora agente patogeno già presente nella flora battericabatterica

Cross infectionCross infectiontrasmesso attraverso:trasmesso attraverso:•contatto diretto tra pazienticontatto diretto tra pazienti•aria o acqua infettaaria o acqua infetta•personale ospedalieropersonale ospedaliero•strumentazione come cateteri, strumentazione come cateteri, endoscopi, aerosol, etc. non endoscopi, aerosol, etc. non adeguatamente sterilizzatiadeguatamente sterilizzati

INFEZIONE INFEZIONE OSPEDALIERAOSPEDALIERA

DatiDati sulle infezioni ospedaliere:sulle infezioni ospedaliere:

in USA 5% dei pazienti ricoverati contrae in USA 5% dei pazienti ricoverati contrae un’infezione;un’infezione;

in Italia tra 5,1 e 6,8 %.in Italia tra 5,1 e 6,8 %.L’adozione di interventi strutturali e sistematici unitamente ad L’adozione di interventi strutturali e sistematici unitamente ad adeguata attività di vigilanza e di controllo sono fattori adeguata attività di vigilanza e di controllo sono fattori determinanti per la prevenzione delle infezioni ospedaliere. In determinanti per la prevenzione delle infezioni ospedaliere. In questa presentazione tratteremo duequesta presentazione tratteremo due processi che rivestono una processi che rivestono una influenza fondamentale a tali fini:influenza fondamentale a tali fini:

• la sterilizzazione dello strumentario chirurgico e la sterilizzazione dello strumentario chirurgico e

• la sanitizzazione delle reti idrichela sanitizzazione delle reti idriche

Costi biologici delle infezioniCosti biologici delle infezioni:: Prolungamento della Prolungamento della malattia, invalidità - mortemalattia, invalidità - morte


I sistemi di sterilizzazione a I sistemi di sterilizzazione a causa dicausa di::• nuove patologie;nuove patologie;• nuove tecniche chirurgiche nuove tecniche chirurgiche invasive;invasive;• nuova strumentazione nuova strumentazione complessa.complessa. Devono essere più affidabiliDevono essere più affidabili::

• maggiori garanzie maggiori garanzie

dell’efficienza;dell’efficienza;• efficacia e ripetibilità dei efficacia e ripetibilità dei

processi;processi;• rintracciabilità;rintracciabilità;

Per prevenire il rischio di trasmissione delle infezioni:Per prevenire il rischio di trasmissione delle infezioni:

IL CONTROLLO DELL’IGIENE E DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE: LA STERILIZZAZIONE

direttiva 93/42/CEE recepita in Italia con il D. L.vo 46/ 97direttiva 93/42/CEE recepita in Italia con il D. L.vo 46/ 97

““i dispositivi forniti allo stato sterile devono essere fabbricati e i dispositivi forniti allo stato sterile devono essere fabbricati e sterilizzati con un metodo convalidato ed appropriato sterilizzati con un metodo convalidato ed appropriato “ considerando “ considerando quindi il processo di sterilizzazione una procedura critica e perciò sottoposta a quindi il processo di sterilizzazione una procedura critica e perciò sottoposta a severi controlli.severi controlli.

Le strutture sanitarie, per assolvere a quanto disposto dal Le strutture sanitarie, per assolvere a quanto disposto dal D.L.vo 46/97 nel settore della sterilizzazione, devono affidare D.L.vo 46/97 nel settore della sterilizzazione, devono affidare a soggetti qualificati e quindi in possesso delle certificazioni a soggetti qualificati e quindi in possesso delle certificazioni ISO per convalida dei processi di sterilizzazione, la qualifica ISO per convalida dei processi di sterilizzazione, la qualifica di prestazione in accordo alle Norme UNI EN 554 e 285 per le di prestazione in accordo alle Norme UNI EN 554 e 285 per le autoclavi a vapore saturo.autoclavi a vapore saturo.

LA CONVALIDA DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONELA CONVALIDA DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE


SICUREZZA DEL PROCESSO DI

STERILIZZAZIONE

CONVALIDA PROCESSO DI

STERILIZZAZIONE

CONVALIDA PROCESSI DI LAVAGGIO

CONVALIDEAMBIENTALI E

MICROBIOLOGICHE

CONVALIDASISTEMI DI

CONFEZIONAMENTO

UNI EN ISO 14644-1UNI EN ISO 14644-1

UNI EN ISO 14698-1UNI EN ISO 14698-1UNI EN ISO 14698-2 UNI EN ISO 14698-2 D.P.R. 14.01.1997 D.P.R. 14.01.1997 GMP Norme di buona fabbricazioneGMP Norme di buona fabbricazione

UNI EN 554UNI EN 554

UNI EN 556-1UNI EN 556-1



Pr EN 15883-1 Pr EN 15883-1 UNI EN ISO 14698-1UNI EN ISO 14698-1UNI EN ISO 14698-2UNI EN ISO 14698-2UNI EN ISO 1174-1UNI EN ISO 1174-1UNI EN ISO 1174-2UNI EN ISO 1174-2

Modello organizzativo per la convalida del processo di Modello organizzativo per la convalida del processo di sterilizzazionesterilizzazione


Convalida AutoclaviConvalida Autoclavi::Validazione dei carichiValidazione dei carichiin base alla norma UNIin base alla norma UNI554 e 285554 e 285

Convalida Lavaferri:Convalida Lavaferri:Validazione del processo di Validazione del processo di lavaggio in base alla norma lavaggio in base alla norma ISO 15883ISO 15883


Sistema informatico di gestione dell’attività di Sistema informatico di gestione dell’attività di sterilizzazionesterilizzazione



Sistema di Sistema di rintracciabilitàrintracciabilità

Identificazione univoca del Identificazione univoca del kitkit

Possibilità di richiamare i dispositivi Possibilità di richiamare i dispositivi medicimedici


VALUTAZIONE DEL MAKE OR BUYVALUTAZIONE DEL MAKE OR BUY

Le Aziende Ospedaliere specializzano sempre più l’offerta dei servizi ai Le Aziende Ospedaliere specializzano sempre più l’offerta dei servizi ai loro utenti:loro utenti:

cosa produrre al proprio cosa produrre al proprio internointerno

““insourcing or make”insourcing or make”

cosa acquistare all’esternocosa acquistare all’esterno

““outsourcing or buy”outsourcing or buy”

La complessità del processo di sterilizzazione, che necessita di garanzie La complessità del processo di sterilizzazione, che necessita di garanzie in tutte le sue fasi, dalla definizione delle procedure alla messa a norma in tutte le sue fasi, dalla definizione delle procedure alla messa a norma delle apparecchiature, rappresenta un valido motivo di esternalizzazione delle apparecchiature, rappresenta un valido motivo di esternalizzazione in sanità pubblicain sanità pubblica


La sterilizzazione, attività no core business,viene La sterilizzazione, attività no core business,viene esternalizzataesternalizzata acquistata in out sourcing ………….per ottenere dei acquistata in out sourcing ………….per ottenere dei vantaggivantaggi::

• Fase organizzativa e impegno finanziario a carico della Fase organizzativa e impegno finanziario a carico della ditta ditta appaltatrice;appaltatrice;• possibilità del committente (Direzione Sanitaria) di possibilità del committente (Direzione Sanitaria) di concentrarsi sul core business;concentrarsi sul core business;• opportunità di recuperare risorse umane da destinare ad opportunità di recuperare risorse umane da destinare ad altrialtriincarichi;incarichi;• personale specializzato nel servizio costantemente personale specializzato nel servizio costantemente aggiornato;aggiornato;• maggiore controllo della spesa e riduzione dei costi maggiore controllo della spesa e riduzione dei costi derivanti da guasti , degrado e manutenzione delle derivanti da guasti , degrado e manutenzione delle apparecchiature;apparecchiature;• opportunità di definire e mantenere uno standard di opportunità di definire e mantenere uno standard di servizio elevato.servizio elevato.


LE CRITICITA’LE CRITICITA’

• Kit monopaziente per le procedure operatorie;Kit monopaziente per le procedure operatorie;

• acquisto di nuovo strumentario chirurgico;acquisto di nuovo strumentario chirurgico;

• creazione di un data base dello strumentario;creazione di un data base dello strumentario;

• programmazione delle sedute operatorie (ma è una programmazione delle sedute operatorie (ma è una criticità?)criticità?)


Modalità di esternalizzazione della sterilizzazioneModalità di esternalizzazione della sterilizzazione

Gestione esternalizzata del processo di sterilizzazione con Gestione esternalizzata del processo di sterilizzazione con centrale centrale esterna al Presidio Ospedaliero:prevede la gestione del servizio esterna al Presidio Ospedaliero:prevede la gestione del servizio in in struttura di proprietà dell’azienda appaltatrice;struttura di proprietà dell’azienda appaltatrice; Gestione esternalizzata della CSSD all’interno del Presidio Gestione esternalizzata della CSSD all’interno del Presidio Ospedaliero:Ospedaliero: la centrale al termine dell’appalto rimane di proprietà la centrale al termine dell’appalto rimane di proprietà dell’azienda dell’azienda ospedaliera;è possibile estendere il servizio anche ad altre ospedaliera;è possibile estendere il servizio anche ad altre strutture strutture esterne al Presidio Ospedalieroesterne al Presidio Ospedaliero

Procedura per appaltare la gestione della CSSD:Procedura per appaltare la gestione della CSSD:

•procedura ad evidenza pubblica per fornitura del procedura ad evidenza pubblica per fornitura del servizio di sterilizzazione mediante appalto concorso o servizio di sterilizzazione mediante appalto concorso o licitazione privatalicitazione privata


InvestimentiInvestimenti

• realizzazione struttura con impianto di condizionamento: 1000 realizzazione struttura con impianto di condizionamento: 1000 €/mq.€/mq.

• attrezzature tecnologiche(autoclavi, lavaferri e varie attrezzature tecnologiche(autoclavi, lavaferri e varie

(per trattare 20.000 procedure anno):(per trattare 20.000 procedure anno): 1.000.000 €1.000.000 €

• costi fissi (personale ecc.) : costi fissi (personale ecc.) : 350.000 €/anno350.000 €/anno

• costi variabili (materiali, utilities e manutenzione): costi variabili (materiali, utilities e manutenzione): 400.000 €/anno400.000 €/anno

Costi di adeguamento e gestione per una centrale a gestione internaCosti di adeguamento e gestione per una centrale a gestione interna

Costo interno per sterilizzare un kit Costo interno per sterilizzare un kit

monopaziente: > 60 €/proceduramonopaziente: > 60 €/procedura


Gli ambienti ospedalieri, per la natura delle terapie effettuate Gli ambienti ospedalieri, per la natura delle terapie effettuate (chirurgiche, farmacologiche ecc.)presentano pazienti con (chirurgiche, farmacologiche ecc.)presentano pazienti con sistemi immunitari indeboliti, quindi a rischio infezioni. sistemi immunitari indeboliti, quindi a rischio infezioni.

I più noti tra i patogeni che favoriscono le infezioni negli I più noti tra i patogeni che favoriscono le infezioni negli ambienti ospedalieri sono le Pseudomonacee e Legionella ambienti ospedalieri sono le Pseudomonacee e Legionella Pneumophila, ma la letteratura riporta anche il rischio di Pneumophila, ma la letteratura riporta anche il rischio di contaminazioni ingenerate da altri patogeni acquicoli quali contaminazioni ingenerate da altri patogeni acquicoli quali micobatteri, aeromonas, protozoi e flavobatteri.micobatteri, aeromonas, protozoi e flavobatteri.

Il microrganismo maggiormente responsabile è la “Legionella Il microrganismo maggiormente responsabile è la “Legionella penumophila” Circa 1-2% della popolazione esposta al batterio, penumophila” Circa 1-2% della popolazione esposta al batterio, contrae la malattia che si manifesta come infezione polmonare e contrae la malattia che si manifesta come infezione polmonare e puòpuò essere letale fino al 12% dei casi, come in altre forme di essere letale fino al 12% dei casi, come in altre forme di polmonite.polmonite.

La “legionella pneumofila” è un batterio endemico che colonizza La “legionella pneumofila” è un batterio endemico che colonizza l’acqua e si diffonde essenzialmente per via aerogena tramite l’acqua e si diffonde essenzialmente per via aerogena tramite aerosol d’acqua.aerosol d’acqua.

LA SANITIZZAZIONE DELLE RETI IDRICHE E IL PROBLEMA LEGIONELLA

Il problema delle reti idriche negli ospedaliIl problema delle reti idriche negli ospedali

Le strutture nosocomiali pongono problemi tecnici per la Le strutture nosocomiali pongono problemi tecnici per la bonifica delle acque in quanto presentano impianti idrici bonifica delle acque in quanto presentano impianti idrici complessi e, a volte difficoltà di intervento operativo.complessi e, a volte difficoltà di intervento operativo.

La bonifica delle acque viene attualmente realizzata La bonifica delle acque viene attualmente realizzata secondo diversi principi operativi, ma il problema della secondo diversi principi operativi, ma il problema della presenza delle Legionelle richiede lo studio e la presenza delle Legionelle richiede lo studio e la sperimentazione di nuove metodiche, che garantiscano sperimentazione di nuove metodiche, che garantiscano sia la sicurezza per gli utenti che l’integrità degli sia la sicurezza per gli utenti che l’integrità degli impianti idrici.impianti idrici.


Metodiche per la bonifica microbiologica delle acqueMetodiche per la bonifica microbiologica delle acque

((linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi,documento linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi,documento 4-4-2000, G.U. 5-5-2000 n° 103, 8.1-8.6)4-4-2000, G.U. 5-5-2000 n° 103, 8.1-8.6)

• Trattamento termicoTrattamento termico: prevede uno shock termico, almeno : prevede uno shock termico, almeno a 75°C , su tutti i punti dell’impiantoa 75°C , su tutti i punti dell’impianto

• Trattamento con radiazioni UVTrattamento con radiazioni UV: raggi UV a 254 nm : raggi UV a 254 nm posizionati all’ingresso della rete idrica o ai punti di utilizzoposizionati all’ingresso della rete idrica o ai punti di utilizzo

• Trattamento con iperclorazione:Trattamento con iperclorazione: trattamento con soluzioni trattamento con soluzioni che liberano cloro libero, innalzando la concentrazione del che liberano cloro libero, innalzando la concentrazione del cloro per brevi periodi sopra i valori consentiti dai parametri cloro per brevi periodi sopra i valori consentiti dai parametri di potabilità dell’acquadi potabilità dell’acqua


La bonifica delle reti idriche ospedaliere dalla presenza delle Legionelle, La bonifica delle reti idriche ospedaliere dalla presenza delle Legionelle, richiede lo studio e la sperimentazione di nuove metodiche, che richiede lo studio e la sperimentazione di nuove metodiche, che garantiscano sia la sicurezza garantiscano sia la sicurezza per gli utenti che l’integrità degli impianti idrici.per gli utenti che l’integrità degli impianti idrici.

Il processo pilota implementato da Rivoira, sembra ottemperare a tutte Il processo pilota implementato da Rivoira, sembra ottemperare a tutte queste esigenze pur restando nell’ambito dei metodi approvati dalle linee queste esigenze pur restando nell’ambito dei metodi approvati dalle linee guida per il controllo della legionellosi, pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale guida per il controllo della legionellosi, pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica. Comprende altresì: procedure di installazione, di della Repubblica. Comprende altresì: procedure di installazione, di controllo operativo tecnico e di controllo microbiologico.controllo operativo tecnico e di controllo microbiologico.

Il trattamento implementato con Cloro attivo rientra nella classe più Il trattamento implementato con Cloro attivo rientra nella classe più generale della clorazione, prevede la produzione “in situ” di ipoclorito di generale della clorazione, prevede la produzione “in situ” di ipoclorito di sodio, caratterizzato da pH neutro ed elevato potenziale redox, per mezzo sodio, caratterizzato da pH neutro ed elevato potenziale redox, per mezzo di un processo brevettato.di un processo brevettato.Grazie all’assenza di agenti stabilizzanti ed alla produzione in loco, le Grazie all’assenza di agenti stabilizzanti ed alla produzione in loco, le concentrazioni necessarie per la bonifica sono drasticamente ridotte concentrazioni necessarie per la bonifica sono drasticamente ridotte rispetto al caso della iperclorazione classica (0,5 – 0,6 ppm).rispetto al caso della iperclorazione classica (0,5 – 0,6 ppm).


Il Progetto Sperimentale mediante Cloro Il Progetto Sperimentale mediante Cloro attivoattivo

Acqua con presenza di legionella e biofilm

0,5 – 0,6 ppm Cl2 disinfezione da legionella e biofilm

Produzione Cloroattivo

Immissione

Cloroattivo

Analizzatore cloroattivoTelerilevamento

Fasi del processoFasi del processo

L’impianto, sfrutta il principio della reazione elettrochimica per la produzione in L’impianto, sfrutta il principio della reazione elettrochimica per la produzione in sito delle sostanze necessarie al trattamento di clorazione continua della rete sito delle sostanze necessarie al trattamento di clorazione continua della rete idrica. La macchina è essenzialmente costituita da tre corpi principali: i sistemi idrica. La macchina è essenzialmente costituita da tre corpi principali: i sistemi di stoccaggio delle soluzioni da trattare e delle soluzioni prodotte, la cella di stoccaggio delle soluzioni da trattare e delle soluzioni prodotte, la cella elettrochimica ed il sistema di controllo della macchina.elettrochimica ed il sistema di controllo della macchina.La soluzione generata nel comparto anodico (Cloro attivo), viene mandata in un La soluzione generata nel comparto anodico (Cloro attivo), viene mandata in un polmone di accumulo dal quale è poi dosata attraverso un misuratore di polmone di accumulo dal quale è poi dosata attraverso un misuratore di portata, installato sulla linea principale dell’acqua e da un misuratore di cloro portata, installato sulla linea principale dell’acqua e da un misuratore di cloro disciolto montato sempre sulla linea principale dell’acqua.disciolto montato sempre sulla linea principale dell’acqua.


• Verificare l'efficacia del Cloro attivo come agente Verificare l'efficacia del Cloro attivo come agente disinfettante diffuso della rete idrica nei confronti della disinfettante diffuso della rete idrica nei confronti della legionella tramite l’esecuzione di prelievi in accordo alle legionella tramite l’esecuzione di prelievi in accordo alle linee guida ministeriali.linee guida ministeriali.• Verificare l’efficacia del Cloro attivo nella rimozione della Verificare l’efficacia del Cloro attivo nella rimozione della contaminazione localizzata tramite analisi di contaminazione localizzata tramite analisi di contaminazione da legionella nel biofilm dei punti acqua.contaminazione da legionella nel biofilm dei punti acqua.• Verificare la sicurezza dell’impiego del Cloro attivo per la Verificare la sicurezza dell’impiego del Cloro attivo per la disinfezione dell’acqua tramite l’esecuzione di analisi di disinfezione dell’acqua tramite l’esecuzione di analisi di potabilità in accordo con il DLgs 31/2001potabilità in accordo con il DLgs 31/2001


ObiettiviObiettivi::

IL PROGETTO IL PROGETTO SPERIMENTALE SPERIMENTALE

I risultati del progetto sperimentaleI risultati del progetto sperimentale

I ° point I I ° point I I I ° point I V° point V° point VI ° point

U.F.C biofilm U.F.C biofilm U.F.C biofilm U.F.C biofilm U.F.C biofilm U.F.C biofilm

Startday

6.800 Yes 1.100 Yes 9.500 Yes 17.000 Yes 300 Yes 2.600 Yes

15days

0 Yes 200 Yes 3.000 Yes 0 No 0 No 0 No

45days

0 No 0 No 0 No 0 No 0 No 0 No

90days

0 No 0 No 0 No 0 No 0 No 0 No


a) la situazione iniziale era compresa tra livello “contaminazione” e “contaminazione importante”; inoltre su tutti i punti acqua si riscontrava presenza di legionella nel biofilmb) dopo 15 giorni di trattamento rimanevano solo due punti con livello di “contaminazione” mentre tutti i restanti erano a livello “non significativo”; solo su tre punti si riscontrava presenza di legionella nel biofilmc) dopo 45 giorni di trattamento nessun punto di campionamento presentava contaminazione; inoltre non si riscontrava legionella neppure nel biofilmd) dopo 90 giorni di trattamento nessun punto di campionamento presentava contaminazione; inoltre non si riscontrava legionella neppure nel biofilm


Risultati del progetto Risultati del progetto sperimentalesperimentale

I dati ottenuti dalla sperimentazione attuata, hanno confermato l'efficacia e l'efficienza del sistema di bonifica mediante Cloroattivo. Il Sistema permette di agire in modo controllabile e continuativo su tutto il sistema idrico, eliminando la legionella sia dall’acqua che dal biofilm, senza compromettere la potabilità dell’acqua.

Rispetto al procedimento della iperclorazione continua, l’impiego di una bassa concentrazione di cloro attivo in rete permette di evitare la corrosione delle tubazioni e la formazione di sottoprodotti tossici e di garantire la potabilità dell’acqua trattata.Si ottengono ottimi risultati in tempi brevi e, contemporaneamente, un effetto di bonifica prolungato nel tempo.


Per reparti ospedalieri a rischio come Ematologia,reparti con immunodepressi,oncologia, B.Operatorio e Terapia Intensiva, l’utilizzo di Filtri antilegionella o a copertura totale che permettono la filtrazione almeno a 0,2 µ, rimane l’unico metodo validato per prevenire infezioni ai pazienti.

CONCLUSIONICONCLUSIONI


In questa presentazione abbiamo trattato due attività la cui gestione In questa presentazione abbiamo trattato due attività la cui gestione è criticaè criticaai fini del controllo delle infezioni ospedaliere.Siamo consapevoli che ai fini del controllo delle infezioni ospedaliere.Siamo consapevoli che esistono altre aree da considerare quali:impianti esistono altre aree da considerare quali:impianti condizionamento,igiene delle S.O.,ecc.condizionamento,igiene delle S.O.,ecc.

Abbiamo, in specifico, discusso come le infezioni conseguenti ale infezioni conseguenti a:Utilizzo di strumentario chirurgico non conforme possano Utilizzo di strumentario chirurgico non conforme possano essere evitate attraverso:essere evitate attraverso:

• la convalida dei processi di sterilizzazione e l’attivazione di un sistema di rintracciabilità dello strumentario chirurgico;• l’esternalizzazione del processo di sterilizzazione a soggetti qualificati per mantenere i processi a livelli di assoluta eccellenza.

Inquinamento delle reti idriche possano risolversi Inquinamento delle reti idriche possano risolversi mediante:mediante:

• sanitizzazione con cloroattivo;• filtrazione ai punti terminali nei reparti a rischio con pazienti immunodepressi.

CONCLUSIONCONCLUSIONII


• la gestione dei processi di sterilizzazione in sicurezza ed a norma, eventualmente affidato a soggetti esterni qualificati,• la prevenzione delle infezioni da legionella nelle reti idriche sono costi addizionali o rappresentano invece un investimento indispensabile per la sicurezza e la salute del personale e dei pazienti?Quali sono i costi correlati alla gestione di una infezione ospedaliera? Quali i costi nascosti per la cura dei pazienti con antibiotici? Quali per il prolungamento delle degenze? Per la caduta in termini d’immagine?Investire nell’implementazione di soluzioni tecniche ed organizzative che migliorano la sicurezza e la salute è eticamente doveroso ed ha una ricaduta positiva nel bilancio economico complessivo delle A.S.

CONCLUSIONICONCLUSIONIAffrontare e risolvere queste criticità richiede alle Aziende Sanitarie un impegno costante in termini di risorse economiche e di investimenti,ma i costi

per:

esperienze innovative nel controllo delligiene e delle infezioni ospedaliere ing. ersilio troglia...

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