espasticidad postictus con patrón distónico en paciente con tumor glómico carotídeo: aplicación...

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Rehabilitación (Madr). 2012;46(2):168---171 www.elsevier.es/rh CASO CLÍNICO Espasticidad postictus con patrón distónico en paciente con tumor glómico carotídeo: aplicación de toxina botulínica tipo A L.M. Tirado Reyes e Y. Ruiz Molina Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación, Hospital Carlos Haya, Málaga, Espa˜ na PALABRAS CLAVE Tumor del glomus; Embolización terapéutica; Ictus; Rehabilitación; Toxina botulínica Resumen Los tumores del glomus carotídeo son lesiones de crecimiento lento e infrecuentes. Por la localización anatómica se recomienda su extirpación. Se presenta un paciente de 35 a˜ nos con tumor del glomus carotídeo derecho agresivo. Se realizó embolización prequirúrgica; 24 horas después presentó ictus en territorio de la arteria cerebral media derecha, objetivándose en resonancia magnética nuclear material de emboli- zación, apareciendo paresia facial izquierda leve. Se interviene tras 5 meses, presenta postcirugía: parálisis facial izquierda central, voz bito- nal, disfagia leve, hemiparesia izquierda espástica de predominio braquial. Recibió tratamiento con toxina botulínica tipo A (TboA) en miembros izquierdos, seguido de estiramientos de la mus- culatura afectada. Objetivando en revisiones seriadas: mejoría en el dolor, patrón de marcha, posición del miembro superior y mejoría funcional. El tratamiento con TboA producirá mejo- ría global en patrones distónicos si se selecciona la musculatura y la dosis de forma correcta, obteniendo mejoras en funcionalidad y calidad de vida. © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Glomus tumor; Therapeutic embolization; Stroke; Rehabilitation; Botulinum toxin Post-stroke spasticity with dystonic pattern in patient with carotid glomus tumor: application of botulin toxin type A Abstract Carotid glomus tumor are uncommon and slow growing lesions. Removal is recom- mended due to their anatomical localization. The case of a 35-year old patient with aggressive right carotid glomus tumor is presented. Presurgery embolization was performed. At 24 hour, the patient suffered stroke in the right middle cerebral artery territory, observing embolization material with the MRI, mild left facial paresis appearing. Surgery was performed 5 months later. Post-surgery, the patient has left central facial paraly- sis, bitonal voice, mild dysphagia, left spastic hemiparesis with brachial predominance. The patient was treated with botulinum toxin type A (TboA) in left limbs, followed by stretchings of the affected muscles. The seriated check-up studies showed improvement in pain, gait pat- tern, position of the upper limb as well as functional improvement. Treatment with TboA would produce an overall improvement in dystonic patterns, if the muscles and the dose are correctly selected, obtaining improvements in functionality and quality of life. © 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L.M. Tirado Reyes). 0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2011.09.001

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ehabilitación (Madr). 2012;46(2):168---171

www.elsevier.es/rh

ASO CLÍNICO

spasticidad postictus con patrón distónico en paciente con tumorlómico carotídeo: aplicación de toxina botulínica tipo A

.M. Tirado Reyes ∗ e Y. Ruiz Molina

nidad de Gestión Clínica de Rehabilitación, Hospital Carlos Haya, Málaga, Espana

PALABRAS CLAVETumor del glomus;Embolizaciónterapéutica;Ictus;Rehabilitación;Toxina botulínica

Resumen Los tumores del glomus carotídeo son lesiones de crecimiento lento e infrecuentes.Por la localización anatómica se recomienda su extirpación.

Se presenta un paciente de 35 anos con tumor del glomus carotídeo derecho agresivo. Serealizó embolización prequirúrgica; 24 horas después presentó ictus en territorio de la arteriacerebral media derecha, objetivándose en resonancia magnética nuclear material de emboli-zación, apareciendo paresia facial izquierda leve.

Se interviene tras 5 meses, presenta postcirugía: parálisis facial izquierda central, voz bito-nal, disfagia leve, hemiparesia izquierda espástica de predominio braquial. Recibió tratamientocon toxina botulínica tipo A (TboA) en miembros izquierdos, seguido de estiramientos de la mus-culatura afectada. Objetivando en revisiones seriadas: mejoría en el dolor, patrón de marcha,posición del miembro superior y mejoría funcional. El tratamiento con TboA producirá mejo-ría global en patrones distónicos si se selecciona la musculatura y la dosis de forma correcta,obteniendo mejoras en funcionalidad y calidad de vida.© 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSGlomus tumor;Therapeuticembolization;Stroke;Rehabilitation;Botulinum toxin

Post-stroke spasticity with dystonic pattern in patient with carotid glomus tumor:application of botulin toxin type A

Abstract Carotid glomus tumor are uncommon and slow growing lesions. Removal is recom-mended due to their anatomical localization.

The case of a 35-year old patient with aggressive right carotid glomus tumor is presented.Presurgery embolization was performed. At 24 hour, the patient suffered stroke in the rightmiddle cerebral artery territory, observing embolization material with the MRI, mild left facialparesis appearing.

Surgery was performed 5 months later. Post-surgery, the patient has left central facial paraly-sis, bitonal voice, mild dysphagia, left spastic hemiparesis with brachial predominance. Thepatient was treated with botulinum toxin type A (TboA) in left limbs, followed by stretchings

of the affected muscles. The seriated check-up studies showed improvement in pain, gait pat-tern, position of the upper limbproduce an overall improvementselected, obtaining improvemen© 2011 Elsevier España, S.L. and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (L.M. Tirado Reyes).

048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Toi:10.1016/j.rh.2011.09.001

as well as functional improvement. Treatment with TboA wouldin dystonic patterns, if the muscles and the dose are correctlyts in functionality and quality of life.SERMEF. All rights reserved.

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cden la posición y dinámica del miembro superior en la marcha,

Espasticidad postictus con patrón distónico en paciente con

Introducción

El glomus o cuerpo carotídeo es un órgano secretor, ubi-cado a nivel de bifurcación de la arteria carótida común,el cual actúa como quimiorreceptor de la sangre. Tieneuna alta irrigación e inervación, y recibe pequenos vasosde la arteria carótida común, por los cuales logra per-cibir cambios químicos en la sangre1. Estructuralmente,los cuerpos glómicos regulan las conexiones arteriove-nosas entre arteriolas y vénulas sin la interposición decapilares7. Los tumores del glomus carotídeo son lesionesde crecimiento lento, infrecuentes, hipervascularizados,derivados de células paraganglionares de la cresta neural.Dada su localización anatómica en el triángulo carotídeo,su crecimiento, aunque lento, resulta evidente para elpaciente, pudiendo englobar importantes estructuras adya-centes como el bulbo yugular, la arteria carótida, el oídomedio, el vértice del penasco, clivus, la fosa infratem-poral y la fosa posterior1,7, por lo que se recomienda suextirpación2---4. Debe realizarse siempre un examen neuro-lógico para descartar el englobamiento en la lesión de parescraneales2. Entre un 4 a 16% de casos pueden ser potencial-mente malignos.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso de espas-ticidad con patrón distónico, secundaria a ictus isquémico dearteria cerebral media derecha, post-embolización y post-cirugía de tumor glómico, en el que se trata con toxinabotulínica tipo A (TboA) y se consigue una mejoría funcionaly de calidad de vida.

Caso clínico

Paciente de 35 anos, que comienza en enero de 2005con clínica de masa a nivel submandibular derecho, consensación de ocupación de espacio, sin disfagia ni odino-fagia. El examen físico muestra una lesión nodular pulsátil,que se desplaza mejor a nivel lateral que vertical (signo deFontaine). Es diagnosticado de tumor del glomus carotídeoderecho agresivo, a nivel de bifurcación carotídea (fig. 1).En febrero del 2006 se realiza una embolización prequirúr-gica de las arterias aferentes (faríngea ascendente derechay tiroidea superior derecha), consiguiéndose la oclusión del

90% del volumen tumoral, con el test de oclusión angio-gráfico positivo (fig. 2) y sin complicaciones durante elprocedimiento.

Figura 1 Resonancia magnética nuclear cervi

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or glómico carotídeo 169

Un día más tarde sufre un ictus isquémico en territo-io de arteria cerebral media derecha, objetivándose enesonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo material dembolización en dicho territorio, quedando como secuelaaresia facial izquierda leve (fig. 3).

En julio del 2006 se extirpa el tumor; tras cirugía elaciente presenta: parálisis facial izquierda central, vozitonal, disfagia leve, hemiparesia izquierda de predomi-io braquial. Realizó rehabilitación motora y logopedia deorma privada durante 18 meses. En mayo del 2009 es deri-ado a la consulta de Neurorrehabilitación para valoracióne espasticidad y alteración de la marcha.

Se observa en miembro superior izquierdo: patrón distó-ico en hiperextensión, rotación externa y retroversión deombro; codo en hiperextensión y pronación, flexión dorsale carpo e hiperextensión de los dedos, que aumenta con laarcha, puntuación en la escala modificada de Asworth2,3.

n miembro inferior izquierdo: pie varo con hiperextensiónel primer dedo (pie estriatal) y marcha con arrastre del piezquierdo, sin precisar ayudas técnicas.

Se testa con la clasificación funcional de la manipula-ión del Hospital de Sagunto (ManipHS)8 obteniéndose unauntuación de 3, y la clasificación funcional de la marchael Hospital de Sagunto (CFMHS)9 con una puntuación de(tabla 1); puntuación de 65 en el cuestionario genérico de

alidad de vida SF36, y una puntuación de 7 en la escalaisual analógica (EVA) para el dolor.

El paciente recibe tratamiento con TBoA en miembroszquierdos en 3 sesiones (julio de 2009 a julio de 2010) conntervalos de 4,5 meses y fisioterapia posterior a cada sesión.

Se infiltra toxina botulínica tipo A (Botox®) con elec-roestimulador en miembro superior izquierdo: dorsal ancho150 U) en tres puntos, Redondo Mayor (50 U) en un punto,ronador Redondo (30 U)5,6 en un punto, Flexor radial delarpo (20 U) en un punto. En miembro inferior se infiltra:ibial posterior (50 U) en dos puntos, extensor propio delrimer dedo (50 U) en dos puntos. El paciente realiza fisio-erapia (protocolo estándar de estiramientos y reeducacióne marcha) posterior a la infiltración.

En revisiones protocolizadas, a las 6 semanas deada infiltración se objetiva mejoría en el patróne marcha (corrección del pie estriatal y varo), corrección

cal: tumor del glomus carotídeo derecho.

ariación en el patrón de espasticidad, en la distribucióne los músculos afectados y en el grado de espasticidad enscala modificada de Asworth. Hay una mejoría funcional

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170 L.M. Tirado Reyes, Y. Ruiz Molina

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Figura 2 Angiografía arterias faríngea ascendente de

n los siguientes valores: escala modificada de Asworth de-2 en miembro superior e inferior izquierdo, puntuaciónn la ManipHs de 4, puntuación en CFMHS de 4; en el SF36e obtiene una puntuación de 70 puntos en percepción dea salud general, y puntuación EVA de 5.

iscusión

n la bibliografía revisada solo se han encontrado 5 artí-ulos en los últimos 15 anos que relacionen fenómenos

sr

t

igura 3 Resonancia magnética nuclear cerebral. Parte superior: ice embolización.

y tiroidea superior derecha: test de oclusión tumoral.

rombóticos en arterias cerebrales con el tratamiento inter-encionista de tumores glómicos1---4,7.

No hemos encontrado ningún caso en que se describaiseminación intravascular del material utilizado, como enste paciente, para embolización del tumor, que además daugar, por un lado, a una hemiparesia izquierda con repercu-

ión funcional, y por otro a un patrón espástico distónico queepercute en la función y en la calidad de vida del paciente.

Habitualmente en los pacientes con ictus encon-ramos con mayor frecuencia patrones espásticos en

tus isquémico derecho. Parte inferior: diseminación de material

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Espasticidad postictus con patrón distónico en paciente con tumor glómico carotídeo 171

Tabla 1 Escalas del Hospital de Sagunto

Clasificación funcional de la manipulación del Hospital deSagunto (ManipHS)

Clasificación funcional de la marcha del Hospital de Sagunto(CFMHS)

Nivel 0: nula manipulación Nivel 0: deambulación imposible o nulaNivel 1: manipulación no funcional, no-prensil o prensión

alternativaNivel 1: deambulación no funcional

Nivel 2: manipulación con prensión global, de fuerza orudimentaria

Nivel 2: deambulación de interior o por el domicilio

Nivel 3: manipulación con pinza fina o de precisión, perodébil

Nivel 3: deambulación por el barrio o alrededor de casa

Nivel 4: manipulación con prensión fina o de precisión, perofuerte

Nivel 4: deambulación independiente por la comunidad

Nivel 5: manipulación normal Nivel 5: deambulación normal

m/es

B

1

2

3

4

5

6

7

8

Fuente: Elaboración propia, disponible en: http://www.svmefr.co

flexión/pronación en miembro superior, pero siempre esnecesario un análisis cuidadoso y exhaustivo de los múscu-los implicados, teniendo en cuenta que se pueden presentarpatrones de distribución de espasticidad menos frecuentes,y que dependerá de la adecuada selección de músculos ainfiltrar la efectividad de la técnica en cada individuo. Encada sesión debe plantearse una correcta selección mus-cular, teniendo en cuenta el grado de espasticidad y lavariabilidad en la distribución de los músculos afectados,que en casos poco habituales como éste, pueden cambiaren cada sesión de infiltración.

El desarrollo de técnicas intervencionistas específicas enel tratamiento de la espasticidad, como la infiltración mus-cular con toxina botulínica, ha propiciado que pacientes conrestricción funcional atípica, secundaria a entidades clínicaspoco frecuentes accedan a nuestras unidades, planteando,para el correcto tratamiento, un abordaje diferencial yespecífico que vaya más allá de los patrones habituales deespasticidad en ictus que acostumbramos tratar en nuestrasUnidades de espasticidad. Siempre se debe pensar, pues, enla posibilidad de presentación atípica de la espasticidad, nosolo en ictus, sino en el síndrome espástico de cualquieretiología.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

9

calasHS.asp.

ibliografía

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