Espasmo del reflejo de cerca. Tratamiento con toxina botulínica

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  • ARTICLE IN PRESSOFTAL-681; No. of Pages 3

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    ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;xxx(xx):xxxxxx

    ARCHIVOS DE LA SOCIEDADESPAOLA DE OFTALMOLOGA

    www.elsev ier .es/of ta lmolog ia

    omunicacin corta

    spasmo del reflejo de cerca. Tratamiento conoxina botulnica

    . Merino , P. Rojas, P. Gmez de Liano y G. Franco Iglesiaseccin de Motilidad Ocular, Departamento de Oftalmologa, Hospital Gregorio Maranon, Madrid, Espana

    I N F O R M A C I N D E L A R T C U L O

    istoria del artculo:

    ecibido el 12 de junio de 2013

    ceptado el 8 de marzo de 2014

    n-line el xxx

    alabras clave:

    sotropa variable e intermitente

    spasmo del reflejo de cerca

    aresia VI nervio

    oxina botulnica

    R E S U M E N

    Caso clnico: Mujer de 38 anos con diplopa y endotropa. Limitacin total de la abduccin en

    AO al explorar las versiones, que se normalizan al explorar el reflejo de los ojos de muneca.

    Es diagnosticada de espasmo del reflejo de cerca (ERC) y tratada con inyecciones repetidas

    de Botox en rectos medios, resolvindose temporalmente el espasmo.

    Discusin: El ERC se caracteriza por miosis, seudomiopa y convergencia que producen

    diplopa, visin borrosa, cefalea y endotropa variable, progresiva e intermitente. Se puede

    confundir con una paresia bilateral del vi nervio. El tratamiento con inyecciones repetidas

    de btox puede ser efectivo en algunos casos.

    2013 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos

    los derechos reservados.

    Spasm of the near reflex. Treatment with botulinum toxin

    eywords:

    otulinum toxin

    ntermittent and variable esotropia

    ear reflex spasm

    ixth nerve palsy

    A B S T R A C T

    Clinical case: A 38-year old female with diplopia and esotropia, with limitation of ocular

    abduction in both eyes, with full abduction after dolls head rotation also being observed.

    She was diagnosed with spasm of the near reflex. Treatment with injections of botulinum

    toxin in both medial rectus has temporally resolved the convergence spasm.Discussion: Near reflex spasm is characterized as miosis, pseudomyopia, and convergent

    strabismus that lead to diplopia, blurred vision, headache, and variable, progressive, and

    intermittent esotropia. As the spasm worsens there will be limited ocular versions and

    ductions simulating a sixth nerve palsy. Botulinum toxin may be effective in some cases.

    2013 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights

    1ntroduccinCmo citar este artculo: Merino P, et al. Espasmo del reflejo de cercahttp://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.003

    l espasmo del reflejo de cerca (ERC) se caracteriza por miosis,xcesiva acomodacin y convergencia. Se pueden encontrar

    Autor para correspondencia.Correo electrnico: pilimerino@gmail.com (P. Merino).

    365-6691/$ see front matter 2013 Sociedad Espanola de Oftalmologa. Puttp://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.003reserved.

    espasmos de convergencia sin espasmos de acomodacin, o. Tratamiento con toxina botulnica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014.

    solo de acomodacin .Clnicamente hay diplopa, visin borrosa, cefalea y endo-

    tropa variable, progresiva e intermitente1,2. Es ms frecuente

    blicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

    dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.003http://www.elsevier.es/oftalmologiamailto:pilimerino@gmail.comdx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.003

  • ARTICLE IN PRESSOFTAL-681; No. of Pages 32 ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;xxx(xx):xxxxxx

    Figura 2 Imposibilidad de alcanzar la lnea media alexplorar la abduccin de OI.

    Nervio . Sin embargo la normalizacin del movimiento alexplorar las ducciones y el observar al paciente cuando noest fijando la mirada, as como los periodos de ortoforia y laFigura 1 Endotropa al fijar la mirada en visin cercana.

    en mujeres, con historia previa de estrabismo e hipoacomoda-cin. El espasmo se provoca por el examen ocular, al estimularla fijacin de una luz u objeto, o al explorar las versiones. Hayortoforia alternando con movimientos de convergencia tran-sitorios y progresivos. Es un cuadro bilateral pero puede serasimtrico. Conforme el cuadro va empeorando encontramosuna limitacin en las versiones, mientras que las duccionesmonoculares son normales. Si el cuadro progresa tambinpodemos encontrar limitacin de estas, y la frecuencia y dura-cin de los episodios van empeorando1,2.

    La causa suele ser funcional, pero debemos descartarun origen orgnico (tumores de fosa posterior)1,36. Algu-nos frmacos antidepresivos podran empeorar el cuadro. Elpronstico empeora cuando se hace crnico. No existe un tra-tamiento totalmente efectivo2,4.

    Caso clnico

    Mujer de 38 anos con enfermedad de Mnire y fibromial-gia en tratamiento con ansiolticos y antidepresivos, querefiere diplopa, visin borrosa, cefalea, y esotropa variable,progresiva e intermitente de 3 anos de evolucin. Refiereempeoramiento de la frecuencia y duracin de los episodios.La exploracin neurolgica, pruebas de imagen y neurofisio-lgicas son normales. En el examen oftalmolgico se objetivaAV corregida de una en AO bajo ciclopleja y AV variable sinciclopleja desde 1/3 a 2/3. La refraccin sin ciclopleja es: 3-1,75 a 175 (OD) y 3,5-0,5 a 10 (OI). La refraccin con atropina:+0,75-1,5 a 180 (OD) y +0,25 + 0,75 a 110 (OI).

    En la exploracin motora hay ortoforia en el cover test,alternando con movimientos de convergencia transitorios yprogresivos cuando fija la mirada lejos y cerca y en miradasuperior (fig. 1), con limitacin severa pero intermitente de laabduccin de OI y moderada de OD al explorar las versiones.Las ducciones monoculares son normales. A los 3 meses deprescribir la correccin ptica obtenida bajo ciclopleja y coli-rio de atropina (una gota al da), se observa empeoramientoCmo citar este artculo: Merino P, et al. Espasmo del reflejo de cercahttp://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.003

    con limitacin de la abduccin de OI en las ducciones y lasversiones, sin alcanzar lnea media. La frecuencia y duracinde los episodios han empeorado (fig. 2).Se diagnostica de ERC y se pauta tratamiento con inyec-ciones de Btox (Allergan, Inc, Irvine, California, EE. UU.)en rectos medios (4 inyecciones: 2,5-5 u.i., 8 meses entrecada inyeccin), resolvindose temporalmente el espasmode convergencia, la miosis, y la seudomiopa, con exotro-pa consecutiva despus de cada inyeccin. Actualmente lapaciente rechaza ms inyecciones y mantiene una exotropaque alterna con endotropa variable cuando fija la mirada;debe mantener terapia oclusiva para evitar la diplopa (fig. 3).

    Discusin

    El ERC es una enfermedad con caractersticas muy tpicasaunque la endotropa y la limitacin de las lateroversionespuede confundir el cuadro con una paresia bilateral del vi

    7

    . Tratamiento con toxina botulnica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014.

    Figura 3 Exotropa a los 3 meses de inyeccin de 2,5 u.i.en OD y 5 u.i. en OI de Botox.

  • ARTICLE IN PRESSOFTAL-681; No. of Pages 3OL. 2

    et

    duscapto

    lprad

    Elepteemyrcepm

    b

    ARCH SOC ESP OFTALM

    ndotropa variable descartan el diagnstico de paresia bila-eral del vi.

    Tiene mal pronstico cuando est afectada toda la triadael reflejo de cerca y empeora cuando se hace crnico1. No hayn tratamiento totalmente efectivo. Se han propuesto diver-as medidas. La pauta inicial sera atropina, homatropina oiclopljico combinados con lentes positivas, pero solo seratil en casos con espasmo aislado de la acomodacin. Si sefecta tambin la convergencia, la atropina no es suficienteara resolver el espasmo. Se han propuesto otros tratamien-os como la oclusin monocular, los prismas y los ejerciciosrtpticos sin resultados satisfactorios1,2.La inyeccin de toxina botulnica parece un tratamiento

    gico ya que es utilizada en los espasmos musculares de lasarlisis cerebrales. Se han publicado pocos trabajos en la lite-atura con relacin a este tratamiento y parece ser efectiva enlgunos casos (59%) aunque se requieren inyecciones repeti-as y terapia oclusiva2,8,9.Nuestra paciente presentaba todas las manifestaciones del

    RC y un progresivo deterioro. Con las inyecciones de Botoxa paciente mejor sintomticamente aunque qued con unaxotropa consecutiva de ms de 6 meses de evolucin querecis tratamiento oclusivo. No tuvo ptosis, ni desviacin ver-ical, hecho que coincide con otros datos publicados dondel porcentaje de efectos secundarios es menor que en otrasnfermedades como la parlisis del vi nervio2,10. A los 8eses el espasmo recidiv a pesar de seguir con exotropa

    fue de nuevo tratada con toxina botulnica. Algunos auto-es consideran que sera conveniente el tratamiento precozCmo citar este artculo: Merino P, et al. Espasmo del reflejo de cercahttp://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2014.03.003

    on toxina botulnica y que una exotropa prolongada podrampeorar a su vez el espasmo9. Sin embargo hay pocos datosublicados para poder dar unas pautas efectivas de trata-iento.

    1

    014;xxx(xx):xxxxxx 3

    Conflicto de intereses

    Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

    i b l i o g r a f a

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