escalas importantes
TRANSCRIPT
Fórmulas respiratorias
1.1. Oxigenación
Fracción de oxígeno inspirada FiO2 0.21-1.0
Cociente respiratorio R 0.8
Presión barométrica Pb 760 mmHg (nivel del mar)
Presión parcial de agua PH2O 47 mmHg a 37 ºC
Presión parcial de O2 inspirado PIO2 = FiO2 (Pb – PH20) 150 mmHg (nivel del mar)
Presión parcial arterial de O2 PaO2 70-100 mmHg
Presión parcial alveolar de O2 PAO2= FiO2 (Pb – PH20) – PaO2/ R = (FiO2 · 713) – (PCO2/0.8) (a nivel del mar) = 150 – (PaCO2/0.8) (a nivel del mar y aire ambiente) 100 mmHg-670 mmHg
Gradiente alveoloarterial de oxígeno P(A – a) O2 = PAO2 – PaO2 3-16 mmHg (aire ambiente) 25-65 mmHg (FiO2 1.0)
1.2. Ventilación
Presión parcial arterial de carbónico (PCO2) 46 mmHg
Presión parcial alveolar de CO2 expirado (PECO2)
Ventilación de espacio muerto (VD) 150 ml VD = porción de volumen tidal que no participa en el intercambio gaseoso VD = suma de espacio muerto anatómico y fisiológico Ecuación de Bohr modificada para cálculo de espacio muerto VD/VT = (PCO2 – PECO2)/PaCO2
Ventilación minuto VE = frecuencia respiratoria · Volumen tidal (Vt)
Contenido pulmonar capilar de oxígeno CcO2 = 1.36 (Hb) (SatO2) (FiO2) + 0.003 (PbH2O – PaO2) (FiO2)
Fracción shunt Qs/Qt = (CcO2/CaO2)/ (CcO2 – CvO2)
1.3. Volúmenes pulmonares
Volumen corriente o tidal Vt: volumen inspirado/expirado en cada respiración 6-7 ml/kg peso
Capacidad vital CV: máximo volumen expirado tras inspiración máxima CV = VRI + VRE + Vt 3-5 Litros
Volumen de reserva inspiratoria VRI: volumen máximo inspirado al final de inspiración de volumen corriente. 25% capacidad vital
Capacidad inspiratoria CI: volumen máximo inspiratorio desde nivel de reposo expiratorio. CI = VRI + Vt
Volumen de reserva expiratoria VRE: volumen máximo expirado desde una inspiración a volumen corriente. 25% capacidad vital
Volumen residual VR: volumen que queda en los pulmones tras una expiración máxima 1-2.4 Litros
Capacidad residual funcional VRF: volumen remanente en pulmones tras una expiración a volumen corriente. 1.8-3.4 Litros
Capacidad pulmonar total CPT: volumen en pulmones al final de una inspiración máxima CPT = CV + VR 4-6 Litros
1.4. Mecánica pulmonar
Presión Plateau Pplat
Presión inspiratoria pico PIP
Presión positiva al final de expiración PEEP
Complianza: cambios en volumen / cambios en presión Complianza estática Cst = Vt / (Pplat – PEEP) 70-160 mL/cmH2O Complianza dinámica Cdin = Vt/ (PIP – PEEP) 50-80 mL/cmH2O
2. Líquidos y Electrólitos
Aclaramiento de creatinina Clcreat = (Ucreat) (volumen orina)/ Pcreat
Fracción excretora de sodio FENa = (Na urinario/ Na plasma) * (creatinina plasma/creatinina orina)/100
Aclaramiento agua libre ClH20 = volumen de orina –(osmolaridad orina/osmolaridad plasmática)* volumen orina
Distribución corporal normal de agua Agua corporal total (ACT): 0,6 (mujer) o 0,7 (hombre)*peso corporal (kg) Volumen intracelular: 0,67* ACT Volumen extracelular: 0,33* ACT Volumen intravascular: 0,33* Volumen extracelular
Cálculo de osmolaridad: 2 * (Na) + glucosa / 18 + BUN / 2,8 Normal: 285 – 295 mO sm / L
Uso de electrolitos en orina
PROBLEMA VALOR URINARIO DIAGNÓSTICO
Depleción de volumenNa = 0-10 mOsm/l Na > 10 mOsml /l
Perdida de Na extrarrenal Perdida Na renal o insf adrenal
Oliguria agudaNa = 0-10 mOsm/l Na > 30 mOsml/l
Azoemia Prerenal Necrosis tubular aguda
Hiponatremia Na = 0-10 mOsml/l Depleción de volumen, Edemas
Na > aporte diario SIADH, insufic. adrenal
HipopotasemiaK+ = 0-10 mOsm/l K+ > 10 mOsm/l
Pérdida extrarenal de K+ Pérdida renal de K+
Alcalosis metabólica Cl = 0-10 mOsm/l Cl = ingesta por dieta
Alcalosis que responde a Cl Alcalosis resistente a l Cl
Anión GAP = (Na) – (Cl) – (CO3H–) Normal: 8 – 12 mEq /l
Concentración normal de electrolitos en sangre Na+ ............................... 136-146 mEq / l K+ ................................. 3,5 –5,1 mEq / l Cl– ................................ 98-106 mEq / l CO3H– ......................... 22-26 mEq / l Mg++ ............................ 1,3-2,1 mEq / l ( 0,65-1,05 mmol/l ) PO4 º............................ 2,7-4,5 mg / dl ( 0,87-1,45 mmol/l ) Ca++ ............................. 8,4-10,2 mg / dl ( 2,1-2,55 mmol/l ) Cai ++ ........................... 2,24-2,60 mEq / l ( 1,12-1,30 mmol/l )
Déficit de agua libre en hipernatremias = (0,6) * (Peso corporal en kg) * (Na+ /140 – 1) Exceso de agua libre en hiponatremia = (0,6) * (Peso corporal en Kg) * (1 – Na+ /140)
pH y K+ (K+) se incrementa 0,6 mEq /l por cada 0,1 que desciende el pH (K+) disminuye 0,6 mEq/l por cada 0,1 que aumenta el pH
Na+ y glucosa (Na+) disminuye 1 mEq / l por cada 62 mg / dl que incremente la (glucosa)
Ca++ y albúmina (Ca++) disminuye 0,8 mg /dl por cada 1,0 mg / dl que disminuye la albúmina
3. Fórmulas ácido-base
Ecuación de Henderson-Hasselbalch pH = pK + log (CO3H–) / 0,03* PaCO2
Ecuación de Henderson para (H+) (H+) (nM / L) = 24 * PaCO2 / ( CO3H–)
Acidosis metabólica Déficit de bicarbonato (mEq/l): 0,5 * Peso en kg * [24 – (CO3H–)]
Alcalosis metabólica Exceso de bicarbonato = 0,4 * (peso en kg) * [(CO3H) – 24]
Acidosis respiratoria Aguda: DH+ / DPaCO2 = 0,8 Crónica: DH+ / DPaCO2 = 0,3
4. Fórmulas hemodinámicas
Presión de pulso: P.S. Sistólica - P.S. Diastólica
Presión arterial media (PAM): P.S.S. + 2 P.S.D./3 (70-105 mm Hg)
Presión venosa central (PVC): (0-8 mm Hg)
Presión arteria pulmonar media (PAPM) (10-20 mm Hg)
Presión de oclusión de AP (PCP) ( 4-12 mm Hg)
Gasto cardiaco (CO): Volumen sistólico (VS) * Frecuencia cardiaca (Fc) (4-8 l/m)
Índice cardiaco(IC): CO/ Superficie corporal (2,5-4 l/m/m 2 )
Resistencia vascular pulmonar (RVP): (PAPM – PCP) 80/CO (150-200 dinas/m 2 )
Índice resistencias vasculares pulmonares (IRVP): (PAPM – PVC) 80/CO (100-240 dinas/m 2 )
Resistencia vascular sistémica (RVS): (PAM – PVC) 80/CO (800-1.200 dinas/m 2 )
Índice resistencias vasculares sistémicas (IRVS): (PAM – PVC) 80/IC (1.300-2.900 dinas/m 2 )
Índice volumen sistólico (IVS): IC / Fc ( 40 ± 7ml/m 2 )
Índice trabajo sistólico VD (ITSVD): IVS (PAPM – PVC) (0,0136) (6-10 g/m 2 )
Índice trabajo sistólico VI (ITSVI): IVS ( PAM – PCP) (0,0136) (43-56 g/m 2 )
Contenido arterial O2 (CaO2 ): O2 unido a Hb + O2 disulelto en plasma (1 g de Hb une 1,36 ml O2) (1,36) (Hb) (Sat O2) + 0,003 (PaO2) (20 ml O2 /dl)
Saturación venosa mixta O2 (S v – Ê O2): (75%)
Contenido venoso mixtoO2 ( C v – Ê O2): (1,36) (Hb) (S v – Ê O2) + 0,0003 (PaO2) (15ml O2 /dl)
Transporte de O2 (DO2): CO · CaO2 · 10 (600-1.000 ml / O2 / min.)
Consumo de O2 (VO2): IC · CaO2 · 10 (110-150 ml /min / m 2 )
Extracción de O2 (EO2): (CaO2 – C v – Ê O2) / CaO2 (25%)
5. Fórmulas nutrición
Índice de masa corporal (IMC) = peso (Kg) / [altura (cm)]2
Contenido calórico Tipo de alimento Kcal/gm Hidratos de carbono ........... 3,4 Proteínas ............................. 4,0 Lípidos ................................ 9,1
Cociente respiratorio = Producción CO2 / Consumo de O2 = VCO2 / VO2
Balance nitrogenado = Nitrógeno consumido – Nitrógeno excretado = Calorías protéicas (kcal/día) / 25 – nitrógeno ureico (gm/día) –5 (gm/día)
Ecuación de Harris-Benedict para el gasto energético (kcal/día) Hombres: 66 + [13,7 · peso (kg)] + [5 . altura (cm)] – (6,8 · edad) Mujeres: 65,5 + [9,6 · peso (kg)] + [1,8 . altura (cm)] – (4,7 · edad)
6. Cálculos neurológicos
Escala de Glasgow Valor. ocular (1 – 4) + Valor. motora (1 – 6) + Valor. verbal ( 1 – 5) Valor normal: 15
Componentes específicos de la escala de Glasgow
Apertura ocular Espontánea ....................................... 4 A la orden ......................................... 3 Al dolor ............................................ 2 Ninguna ........................................... 1 Respuesta motora Obedece órdenes ............................... 6 Localiza ............................................. 5 Retira ................................................ 4 Flexión anormal ................................ 3 Extensión anormal ............................ 2 Ninguna ........................................... 1 Respuesta verbal Orientada ......................................... 5 Confusa ............................................ 4 Inapropiada ...................................... 3 Incomprensible ................................. 2 Ninguna ........................................... 1
Ubicación de la lesión
Motor Sensibilidad Reflejos tendíneos
Tono muscular.
Corteza Hemiplejia Hemianestesia Aumentados Aumentado
cerebral o cápsula interna (p.ej.: oclusión arterial por embolía o trombosis)
disarmónica contralateral, si es en corteza, y armónica, si es la cápsula interna. Posible desviación conjugada de la mirada ("mira la lesión").
contralateral (fase tardía); signo de Babinski; abdominales abolidos. En la fase aguda, los reflejos tendíneos pueden estar disminuidos.
"en navaja". En la fase aguda: disminuido.
Troncoencéfalo (p.ej.: oclusión arterial por embolía o trombosis)
Hemiplejias alternas; diplopia; disartria
Variable Aumentados (fase tardía)
Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.
Cerebelo (p.ej.: isquemia, tumor)
Ataxia, dismetría, adiadococinesia, marcha atáxica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales
No afectada Normales o disminuidos
Hipotonía
Neuronas motoras inferiores (astas anteriores de la médula) (p.ej.: polio)
Paresia y atrofia muscular en determinados segmentos; fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente disminuido
Polineuropatía (varios nervios periféricos) (p.ej.: alcoholismo, diabetes)
Paresia y atrofia muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones
Déficit sensorial distal, como "calcetín" o "guante"; parestesias
Disminuidos Posiblemente disminuido
Unión neuromuscular (p.ej.: miastenia gravis)
Fatigabilidad, más que paresia
No afectada Normal Normal
Músculo (p.ej.: distrofia muscular)
Paresia proximal, más que distal
No afectada Normal o disminuido
Normal o disminuido
RESUMEN DEL EXAMEN NEUROLÓGICO:
1. Conciencia y examen mental
a) Nivel de conciencia
orientación en el tiempo orientación en el espacio reconocimiento de personas
b) Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nombrar objetos capacidad para leer capacidad para escribir
c) Memoria
de hechos remotos de hechos recientes capacidad para aprender cosas nuevas
d) Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) cálculo aritmético y series invertidas capacidad para reproducir un dibujo
e) Estructuración del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
f) Estado anímico y personalidad
2) Nervios craneanos
I) OlfatorioII) OpticoIII) OculomotorIV) TroclearV) TrigéminoVI) AbducenteVII) FacialVIII) AuditivoIX) GlosofaríngeoX) VagoXI) Espinal AccesorioXII) Hipogloso
3) El sistema motor
a) Movimientos y fuerzasb) Tono muscular
c) Reflejos osteotendíneos y otrosd) Coordinación de los movimientose) Movimientos involuntariosf) Masas musculares
4) El sistema sensorial (sensibilidad)
a) Tacto superficialb) Dolor y temperaturac) Posición y vibraciónd) Discriminación de distintos estímulos
5) Signos de irritación meníngea
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) Puntos
Espontánea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M)
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Flexión anormal 3
Respuesta extensiva 2
Nula 1
Respuesta verbal (V)
Orientada 5
Conversación confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuación del coma (O+M+V) de 3 a 15
ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
NIVEL CATEGORÍA ESTÍMULO RESPUESTA
0 (1) V (2) M (3) D (4)
1 Consciente Voz No existe retraso en al menos una de las respuestas.
2
SomnolenciaVoz normal
+ tactoExiste retraso en al menos una de las respuestas.
Confusión Voz normal Respuesta errónea a una o más de las preguntas (5)
3
Somnolencia
profunda
Voz alta
+ estímulo nociceptivo
intenso
Igual que 2Confusión
intensa
4 Coma Igual 3 No No NoLocaliza el dolor, pero no intenta retirar la mano del examinador
5 Coma Igual 3 No No NoNo localiza, pero aleja la cara o su mano del estímulo
6 Coma Igual 3 No No NoFlexiona los codos o las muñecas, pero no se aleja del estímulo
7 Coma Igual 3 No No NoExtiende los brazos o las piernas
8 Coma Igual 3 No No No Nula
(1) O: Dirigir mirada. (2) V: Emitir palabras (3) M: Órdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos, saque la lengua. (4) D: Estímulo doloroso: presión retromandibular, roce en zona esternal o compresión de lecho ungueal. (5) : Preguntas: ¿Cuál es su nombre?, ¿Dónde está?, ¿En qué mes y año estamos?
Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales:
1er Ruido (R1)
2º Ruido (R2) Ruidos agregados
Soplos Pulsos
Estenosis aórtica(2º espacio paraesternal derecho, borde esternal izquierdo y ápex.Irradiado al cuello).
A2 disminuido. desdoblamien-to paradójico de R2
Clic de apertura (después de R1). R4
Sístole: soplo eyectivo en rombo (predominio mesosistólico).
Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrículo izquierdo sostenido.
Estenosis pulmonar (2º y 3er espacio intercostal paraesternal izquierdo).
Desdoblamiento amplio de R2. Disminución de P2.
Clic de eyección pulmonar. R4
Soplo mesosistólico. Latido del ventrículo derecho sostenido y aumentado de intensidad.
Insuficiencia mitral (ápex y, eventual-mente, borde esternal izquierdo.Irradiación a la axila).
Disminuido aumento de P2 (por hipertensión pulmonar secundaria).
R3 en casos severos.
Sístole: soplo holosistólico (se extiende hasta R2).
Latido del ápex aumentado de amplitud y prolongado.
1er Ruido (R1)
2º Ruido (R2) Ruidos agregados
Soplos Pulsos
Insuficiencia tricuspídea (borde esternal izquierdo y algo hacia la derecha).
P2 reforzado si hay hipertensión pulmonar
R3 en el borde esternal izquierdo.
Sístole: soplo holosistólico que aumenta con la inspiración.
Pulso venoso yugular: onda "v" gigante. Latido del ventrículo derecho aumentado de amplitud y prolongado.Pulso hepático.
Comunica-ción inter-ventricular (auscultar y palpar en 3º, 4º y 5º espacio paraesternal izquierdo).
R2 puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo holosistólico.
Soplo holosistólico que puede seguirse de un soplo diastólico en decrescendo (rodada mesodiastólica) o R3
Frémito palpable.
Insuficiencia aórtica (en la base del corazón y luego para esternal izquierdo hasta el ápex).
Si es severa, R1 disminuido.
A2disminuido. Diástole: soplo en decrescendo. En casos severos, soplo funcional de estenosis mitral (Austin Flint) y un soplo mesosistólico de eyección.
Pulso c 四er. Presi 溶 arterial diferencial aumentada. Danza arterial en el cuello. Latido del ventr 団ulo izquierdo de mayor amplitud y desplazado hacia abajo y lateral.
1er Ruido (R1)
2º Ruido (R2) Ruidos agregados
Soplos Pulsos
Estenosis mitral (ápex, con el paciente en decúbito semilateral izquierdo).
Aumentado. Aumento de P2 y desdoblamiento de R2(si existe hipertensión pulmonar)
Chasquido de apertura.
En diástole: rodada mitral, después del chasquido de apertura, y refuerzo presistólico.
Contracción del ventrículo derecho se podría palpar.Pulso puede estar disminuído
Hipertensión pulmonar.
P2 acentuado (podría ser palpable).
Clic de eyección pulmonar. R4 derecho.
Soplo sistólico de eyección pulmonar; eventualmente soplo diastólico de regurgitación pulmonar (Graham-Steell).
Pulso venoso yugular con onda "a" gigante. Latido ventrículo derecho sostenido.
Ductus persistente (en el primer y segundo
Soplo continuo más intenso hacia el segundo
Pulso céler. Presión arterial diferencial
espacio intercostal izquierdo, bajo la clavícula).
ruido (soplo en maquinaria). Frémito. Posible rodada mitral (por aumento de flujo).
aumentada. Latido vivo de ventrículo izquierdo.
Comunica-ción inter-auricular (CIA).
Desdoblamiento fijo del segundo ruido.
Soplo sistólico de eyección pulmonar. Soplo diastólico (rodada) a nivel de la válvula tricúspide.
Latido vivo del ventrículo derecho.
Cuadro resumen de los hallazgos del examen toracico
Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas:
Condición clínica
Ruidos a la percusión
Palpación de las vibraciones vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz
Ruidos normales
Ruidos adventicios
NormalÁrbol traqueobronqueal y alvéolos despejados. Pleuras delgadas y en contacto. Movimientos toracicos normales.
Sonoro (o resonante).
Normal (palabras no distinguibles a la auscultación).
MP (+)salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal.
Nada, excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones.
Condensación Mate en el área Aumentadas. MP (-) y Crepitaciones,
pulmonar ( alvéolos llenos de líquido y exudado, como ocurre en una neumonía condensante).
comprometida. Broncofonía. Pectoriloquia áfona.
reemplazado por ruido traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario).
especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida.
Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos).
Matidez hídrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. Matidez desplazable al movimiento.
Disminuidas o ausentes.pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía).
MP (-) o disminuído.En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural).
Ninguno, o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas.
MP= Murmullo Pulmonar
Condición clínica.
Ruidos a la percusión.
Palpación de las vibraciones vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz.
Ruidos normales
Ruidos adventicios.
Crisis asmática Broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire. Espiración prolongada Podría haber tiraje.
Normal o hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa.
Disminuidas. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias).
Sibilancias. Posiblemente roncus (por secreciones), se puden palpar frémitos.Algunas crepitaciones.
Neumotórax espacio pleural ocupado por aire que
Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado
Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.
Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.
Ninguno.
interfiere en la transmisión de los sonidos.
comprometido.
Enfisema desgaste del parénquima pulmonar con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada. A la inspección: posible tórax en tonel; espiración prolongada y con labios fruncidos; cianosis; uso de musculatura accesoria.
Hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa.
Disminuidas. MP (-) o disminuído.
Ninguno o roncus, sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica.
MP= Murmullo Pulmonar
Condición clínica.
Ruidos a la percusión.
Palpación de las vibraciones vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz.
Ruidos normales
Ruidos adventicios.
Atelectasia de un lóbulo pulmonar (debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar
Matidez en el área de la atelectasia.
En general, disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la
El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida.
Ninguno.
distal a la obstrucción).
tráquea y el bronquio derecho).
MP= Murmullo Pulmonar
Definiciones incorporadas al glosario de términos: adventicio, broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frémito, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pleuresía, neumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante, tiraje
Examen del Abdomen
Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen
Inspección Auscultación Percusión Palpación
Hígado
Buscar límite superior e inferior
Buscar borde inferior. Proyección hepática normal:
9-12 cm
Bazo
El área de matidez esplénica normalmente no sobrepasa la línea axilar anterior.
Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamaño normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posición de Schuster.
Riñón derecho
Posible palpación del polo inferior
Riñón izquierdo
Normalmente no se palpa.
Útero grávido, Distensión del
Matidez de Se palpa una
gran quiste ovárico,
globo vesical
hemiabdomen inferior.
convexidad superior.
masa de convexidad superior.
Aorta Latido en epigastrio
Podría haber un soplo sistólico
Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el diámetro de la aorta en personas mayores de 50 años.
Ascitis Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.
Sonoro o timpánico en la región periumbilical. Matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable.
Signo de la ola. Signo del témpano.
Inspección Auscultación Percusión Palpación
Colecistitis aguda
Palpación de la vesícula distendida o de un plastrón. Signo de Murphy (+).
Apendicitis aguda
Punto de McBurney (+). Signo de psoas-ilíaco. Signo del rebote (Blumberg) si
existe peritonitis.
Pielonefritis aguda
Puñopercusión positiva en fosa lumbar del lado comprometido
Definiciones incorporadas al glosario de términos: ascitis, bazuqueo, borborigmo, colecistitis, esplenomegalia, eventración abdominal, evisceración abdominal, gorgoteo, hidronefrosis, íleo, meteorismo, esplenomegalia, neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis, signo de Cullen.
APACHE II(Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation)
A) ACUTE PHYSIOLOGY SCORE (APS) total:
Suma de las 12 variables individuales (ver siguiente página)
B) PUNTAJE DE EDAD Edad Puntaje
Edad Puntaje
<44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 4
>75 5
C) CHRONIC HEALTH POINTS:
Si el paciente tiene historia de insuficiencia severa de algún órgano o sistema o es inmuno-deprimido (ver definiciones), asigne el siguiente puntaje :
5 puntos Paciente no quirúrgico o cirugía de urgencia 2 puntos Cirugía electiva.
Definiciones :
La insuficiencia de órganos o estado de inmunodepresión debe haber sido evidente previo a esta última hospitalización y conforme a los siguientes criterios:
HIGADO: Cirrosis probada por biopsia e hipertensión portal documentada, episodios previos de hemorragia digestiva atribuidas a la hipertensión portal o episodios previos de insuficiencia, encefalopatía o coma hepáticos.
CARDIOVASCULAR: Clase IV de la New York Heart Association.
RESPIRATORIO : Enfermedad crónica restrictiva, obstructiva o vascular que resulte en una restricción severa al ejercicio; o hipoxia, hipercarbia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (PAP >40 mmHg) o dependencia respiratoria crónicas documentadas.
RENAL: Hemodiálisis crónica.
INMUNO-DEPRESION: El paciente ha recibido terapia inmunodepresora (inmunosupresión, quimioterapia, radioterapia o esteroides en altas dosis reciente), o tiene una enfermedad que es lo suficientemente avanzada para suprimir la respuesta a la infección (leucemia, linfoma, SIDA).
PUNTAJE APACHE II:
A) Puntaje APS: ..........................
B) Puntaje edad: ..........................
C) Puntaje crónico ..........................
_____________________
TOTAL: ..........................
ACUTE PHYSIOLOGY SCORE (APS):
Suma de las 12 variables individuales, anotando el peor valor en las primeras 24 horas
Puntaje SOFA
(Sepsis-related Organ Failure Assessment)
Abreviaciones: Plaq: plaquetas; Bili, bilirrubina; Creat, creatinina; PAM, presión arterial media; dopa, dopamina; adren, adrenalina, norad, noradrenalina
PUNTUACIÓN DE PITTSBURGH PARA VALORACIÓN DEL TRONCO CEREBRAL
Safar P,Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation. 3rd. Ed. Philadelphia. WB Saunders Co. 1988. 262.
REFLEJOS AUSENTE PRESENTE
Reflejo de la tos o nauseoso 1 2
Reflejo palpebral (un lado) 1 2
Reflejo corneal (un lado) 1 2
Oculocefálicos u oculogiros 1 2
Reflejo fotomotor derecho 1 2
Reflejo fotomotor izquierdo 1 2
PPTC= suma de todos los reflejos (mejor 15 y peor 6) Puntaje Combinado= PPTC + GCS (mejor 30 y peor 9) Tiene como objeto completar la escala de Glasgow para el coma en las lesiones no traumáticas. Comprende una evaluación de los reflejos del tronco cerebral. La puntuación total se suma a la escala de Glasgow.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS CONFUSIONALES AGUDOS
Tomado de: Felice KJ, Schwartz WJ, Drachman DA: Evaluating the patient with altered conciousness in the Intensive Care Unit. En: Rippe JM, Irwin RS, Alper JS, Fink MP:
Intensive Care Medicine. Little, Brown Co, Boston 1991:1546-1553
1. Estados confusionales agudos con hipoactividad psicomotora 1.1. Sin focalidades neurológicas claras y LCR normal: 1.1.1. Encefalopatía metabólica, hepática, urémica, hipercápnica, hipoglucémica, coma diabético, hipercalcemia, porfiria. 1.1.2. Enfermedades infecciosas. 1.1.3. Reducción del flujo cerebral o su contenido de O2: encefalopatía hipóxica, ICC, arritmias cardíacas 1.1.4. Psicosis: de UCI, postoperatoria, postraumática, puerperal. 1.1.5. Intoxicación por drogas: opiaceos, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, otros sedantes, anfetaminas, anticolinérgicos. 1.2. Con focalidades neurológicas y/o LCR patológico: 1.2.1. AVC y otras lesiones ocupantes de espacio (especialmente parietal derecho, inferofrontal y temporal): infarto isquémico, hemorragias (intraparenquimatosa, subdural, epidural), tumores, abscesos, granuloma. 1.2.2. Hemorragia subaracnoidea. 1.2.3. Infecciones: meningitis, encefalitis. 1.3. Demencia 2. Delirio 2.1. Sin focalidades neurológicas 2.1.1. Fiebre tifoidea. 2.1.2. Neumonía. 2.1.3. Septicemia. 2.1.4. Fiebre reumática. 2.1.5. Tirotoxicosis e intoxicación por ACTH. 2.1.6. Estados postopertatorios y postraumáticos. 2.2. Con focalidades neurológicas 2.2.1. Vascular, neoplásico, etc, especialmente si afectan lóbulos temporales y parietales. 2.2.2. Contusión cerebral y laceración: delirio traumático. 2.2.3. Meningitis aguda purulenta y tuberculosa. 2.2.4. Hemorragia subaracnoidea.
2.2.5. Encefalitis vírica. 2.3. Asociado a estados de abstinencia, intoxicaciones exógenas y estados postconvulsivos: 2.3.1. Deprivación de alcohol (delirium tremens), barbitúricos y sedantes no barbitúricos. 2.3.2. Intoxicaciones: escopolamina, atropina, amfeteminas, etc. 2.3.3. Delirio postconvulsivo.LCR: líquido cefalo-raquideo; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; AVC: accidente vascular pulmonar; ACTH: hormona adenocorticotropa.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ENCEFALOPATÍA METABÓLICA
Ravin PD, Walsh FX: Metabolic encephalopathy. En: Rippe JM, Irwin RS, Alper JS, Fink MP: Intensive Care Medicine. Little, Brown Co, Boston 1991:1553-1561
1. Inicio gradual (en horas). 2. Progresión en pacientes no tratados. 3. Disminución gradual del nivel de consciencia. 4. Pacientes tratados con varios medicamentos depresores del SNC. 5. Pacientes con algún fracaso orgánico, postoperatorios, trastornos hidroelectrolíticos, enfermedades endocrinológicas. 6. Sin evidencia de tumor cerebral o AVC, generalmente sin focalidades excepto hipoglucemia. 7. A veces precedido por convulsiones focales o generalizadas. 8. Aumento espontáneo de la actividad motora (asterixis, mioclonias, rigidez, etc.). 9. Alteraciones en la bioquímica plasmática, GSA y hemograma. 10. Generalmente normalidad en los estudios de imagen. 11. Alteraciones generalizadas en el EEG (enlentecimiento, ondas trifásicas). 12. Recuperación gradual al iniciar el tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS
International League Against Epilepsy (ILAE). 1981
I. Crisis epilépticas parciales: A. Crisis parciales simples con signos motores, sensitivos, autónomos o psíquicos. B. Crisis parciales complejas. C. Crisis parciales con generalización secundaria. II. Crisis epilépticas primariamente generalizadas: A. De ausencia (pequeño mal). B. Tónico-clónicas (gran mal). C. Tónicas.
D. Atónicas. E. Mioclónicas. III. Crisis epilépticas no clasificadas: A. Crisis neonatales. B. Espasmos infantiles.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ESTATUS EPILÉPTICO
Bleck TP: Therapy for status epilepticus. Clin Neuropharmacol 1983;6:255-269
1) Estatus epiléptico generalizado: a) Estatus epiléptico primariamente generalizado: i) Estatus epiléptico tónico-clónico. ii) Estatus epiléptico mioclónico. iii) Estatus epiléptico clónico-tónico-clónico. b) Estatus epiléptico secundariamente generalizado: i) Crisis parciales con generalización secundaria. ii) Estatus epiléptico tónico. c) Estatus epiléptico generalizado no convulsivo i) Estatus epiléptico ausencias (estatus pequeño mal). ii) Estatus epiléptico ausencias atípico. iii) Estatus atónico 2) Estatus epiléptico Parcial: a) Estatus epiléptico simple parcial. b) Estatus epiléptico complejo parcial.
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE HUNT Y HESS
Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;14
GRADOS CRITERIOS
Grado 0 Grado I Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Aneurisma íntegro Asintomático o mínima cefalea y ligera rigidez de nuca Cefalea moderado-severa, rigidez de nuca y no focalidades excepto parálisis de pares craneales. Somnolencia, confusión, focalidades moderadas. Estupor, hemiparesia moderada-severa, posible rigidez de descerebración precoz y alteraciones vegetativas. Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto de moribundo.
ESCALA PRONÓSTICA DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE BOTTERELL
Botterell EH, Lougheed WM, Scot JW: Hypothermia and interruption of carotid and vertebral circulation in the surgical management on intracraneal aneurysm. J
Neurosurg 1956;13:1.
GRADOS CRITERIOS
Grado I Grado II Grado III
Grado IV Grado V
Consciente, con o sin signos de HSA Somnoliento, sin déficit significativo Somnolencia, con coágulos intracerebrales y déficit neurológico Déficit importante que se deteriora por un gran coágulo intracerebral, o paciente de edad con déficit menor con enfermedad cerebrovascular previa Moribundo con fallo de centros vitales y rigidez extensora
CLASIFICACIÓN DE FISHER DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Tomado de Maestre A, Jiménez F: Hemorragia subaracnoidea. En Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz C, Planas M. Manual de Medicina Intensiva. Madrid. Mosby/ Doyma.
1996:220-223.
GRADOS CRITERIOS
Grado I Sin sangre en la TAC. No predice vasoespasmo
Grado II Sangre difusa pero no lo bastante para formar coágulos. No predice vasoespasmo
Grado III
Sangre abundante formando coágulos densos >1 mm en el plano vertical (cisura interhemisférica, cisterna insular, cisterna ambiens) o > 3 x 5 mm en el longitudinal (cisterna silviana e interpeduncular). Predice vasoespasmo severo
Grado IV
Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o no apreciada en las cisternas basales. No predice vasoespasmo
CRITERIOS NEUROLÓGICOS PARA LA DETERMINACIÓN DE MUERTE CEREBRAL (U.S. Guidelines)
Defining death: medical, legal, and ethical issues in the determination of death. President´s Commission for the study of ethical problems in Medicine and Biomedical
and Behavioral Research, US Government Printing Office, 1981.
1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clínicamente. Coma profundo Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales:
o Reacción pupilar a la luz o Reflejos oculocefálicos o Reflejos oculovestibulares o Reflejo corneal
o Reflejos orofaringeos o Reflejos respiratorios: test de apnea
Test de confirmación en caso de duda
2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan
las funciones cerebrales Exclusión de posibilidades de recuperación de las funciones
cerebrales, descartar: o Intoxicación metabólica o por drogas o Hipotermia o Shock
El cese de las funciones persiste tras un adecuado período de observación
o El período de observación depende del juicio clínico o Cuando el EEG es plano: observación clínica durante 6 horas o Cuando no se cuenta con EEG: observación clínica durante
12 horas o En la anoxia cerebral: observación clínica durante 12 horas
(menos si se hace alguna otra prueba) Pruebas de confirmación:
o EEG o Diagnóstico del cese del flujo cerebral
Angiografía Gammagrafía
Doppler
PUNTUACIÓN DE PITTSBURGH PARA VALORACIÓN DEL TRONCO CEREBRAL
Safar P,Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation. 3rd. Ed. Philadelphia. WB Saunders Co. 1988. 262.
REFLEJOS AUSENTE PRESENTE
Reflejo de la tos o nauseoso 1 2
Reflejo palpebral (un lado) 1 2
Reflejo corneal (un lado) 1 2
Oculocefálicos u oculogiros 1 2
Reflejo fotomotor derecho 1 2
Reflejo fotomotor izquierdo 1 2
PPTC= suma de todos los reflejos (mejor 15 y peor 6) Puntaje Combinado= PPTC + GCS (mejor 30 y peor 9)
Tiene como objeto completar la escala de Glasgow para el coma en las lesiones no traumáticas. Comprende una evaluación de los reflejos del tronco cerebral. La puntuación total se suma a la escala de Glasgow.
EVALUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA Y CRÓNICA (APACHE II)
Adaptado de Knaus WA, Draper EA, et al.: “APACHE-II: a severity of disease classification system”.Critical Care Medicine 1985; 13:818-829.
A. APS
RANGO ELEVADO NORMAL RANGO BAJO
VARIABLES +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura rectal (ºC)
>=41 39-40.9 N
38.5-38.9
36-39.4 34-35.9
32-33.9
30-31.9
<29.9
Presión arterial media (mm Hg)
>=160
130-159
110-129 N 70-109 N 50-69 N
=<49
Frecuencia cardiaca (lpm)
>180 140-179
110-139 N 70-109 N 50-69 40-54 =<3
9
Frecuencia respiratoria (rpm)
>=50 35-49 N 25-34 12-24 10-11 6-9 N =<5
Oxigenación (Valorar A ó B) N N N N N N N N N
A.-Si Fi O2 >=0.5, DA-aO2,
>500 350-499
200-349 N <200 N N N N
B.-Si Fi O2 <0.5, paO2 (mm Hg) N N N N >70 61-
70 N 55-60 <55
pH arterial >=7.70
7.6-7.69 N
7.5-7.59
7.33-7.49 N7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
Natremia (mEq/l)
>180 160-179
155-159
150-154
130-149 N120-129
111-119
=<110
Kaliemia (mEq/l) >=7 6-6.9 N 5.5-5.9
3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 N <2.5
Creatinina (mg/dl) (doble si FRA)
>=3.5 2-3.4 1.5-1.9 N 0.6-1.4 N <0.6 N N
Hematocrito (%) >=60 N50-59.0
46-49.9
30-45.9 N20-29.9 N <20
Leucocitos (/mm3 x 1000)
>=40 N20-39.9
15-19.9
3-14.9 N 1-2.9 N <1
GCS (15 - puntuación del paciente)
N N N N N N N N N
Si no GSA: HCO3 venoso
>=52 41-51.9 N
32-40.9
22-31.9 N18-21.9
15-17.9
<15
A: APS total = Suma de las doce variables individuales
B.-Puntuación por edad
Años Puntos
=<44 45-54 55-64 65-74 >=75
0 2 3 5
6
C.-Puntuación por enfermedad crónicaSi Hª de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido: a) postoperados. urgentes o no quirúrgicos: 5 b) cirugía electiva: 2. Definiciones: evidencia de insuficiencia orgánica o inmunocompromiso previa al ingreso según los siguientes criterios: Hígado: Cirrosis (con biopsia), HT portal comprobada, antecedentes
Respiratorio:. restrictivo. obstructivo o vascular, obligua a restringir ejercicio (incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domésticas), o hipoxia crónica probada, hipercapnia, policitemia 2aria, HT pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia respiratoria Renal: Hemodializados Inmunocomprometidos: que haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infección (inmunosupresión, quimioterapia, radiación, esteroides crónicos o altas dosis recientes) o que padezca enfermedad. suficientemente avanzada para inmunodeprimir (Leucemia, linfoma, SIDA...)
de HDA por HTP o episodios previos de fallo hepático, coma o encefalopatía. Cardiovascular: Clase IV de la NYHA
APACHE II TOTAL = A + B +C.
APACHE III
Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, et al : “The APACHE III prognostic system risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults” Chest 1991;100:1619
N N N8
<395
40-49
FC 0
50-99
1 100-109
5 110-119
7 120-139
13 140-154
17 >=15
5
23 <39
15 40-49
7 60-69
6 70-79
TAM 0
80-99
4 100-119
7 120-129
9 130-139
10 >=14
0
20 =<32.
9
16 33-
33.4
13 33.5-33.9
8 34-34.9
2 35-
35.9
TºC 0
36-39.9
4 >=40 N N N N
N N17
=<5 8
6-11 7
12-13
FR 0
12-24
6 25-34
9 35-39
11 40-49
18 >=50 N
N N15 =< 49
5 50-69
2 70-79
paO2 0
>=80 N N N N N
N N N N NDA-aO2
0 >=80
7 100-249
9 250-349
11 350-499
14 >=50
0 N
N N N N3
=<40.9
Hto 0
41-49
3 >=50 N N N N
N N N19
<1.0
5 1.0-2.9
R. leuc. 0
3-19.9
1 20-24.9
5 >25 N N N
N N N N
3 =< 0.4
Cr 0
0.5-1.4
4 1.5-1.94
7 >1.95
N N N
15
8
7
5
4
Diuresis
0
1
N N N N
=< 0,39
0,4-0,59
0,6-0,89
0,9-1,49
1,5-1,59
2-4 >=4
N N N N NUrea
0 =<16.9
2 17-19
7 20-39
11 40-79
12 >=80
N
N N N
3 =<119
2 120-134
Sodio 0
135-145
4 >=15
5
N N N N
N N N
11 =<1.
9
6 2.0-2.4
Alb 0
2.5-4.4
4 >=4.
5
N N N N
N N N N NBilir
0 =<1.9
5 2.0-2.9
6 3.0-4.9
8 5.0-8.0
16 >=8
N
N N N
8 =<
0.39
9 0.4-0.59
Glu 0
0.6-1.99
3 2-
3.49
5 >=3.
5
N N N
FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media; TºC: temperatura; FR: frecuencia respiratoria; paO2: presión arterial de O2; DA-aO2: gradiente alveolo-arterial de O2; Hto: hematocrito; R leuc.: recuento leucocitario; Cr: creatinina plasmática; alb: albúmina plasmática; Bilir: bilirrubina total; Glu: glucemia.
PUNTUACIÓN PARA LA EDAD Y EL ESTADO DE SALUD CRÓNICO (CHE) EN EL APACHE III
EDAD PUNTUACIÓN
<45 45-59 60-64 65-69 70-74
0 5 11 13 16
75-84 >84
17 24
FACTORES DE COMORBILIDAD N
SIDA Insuficiencia hepática Linfoma Metástasis Leucemia/mieloma múltiple Inmunosupresión Cirrosis
23 16 13 11 10 10 4
La suma total de la puntuación de todas las variables valora el riesgo relativo de muerte, dentro de un grupo de pacientes con una patología concreta. La ecuación predictiva requiere la resolución de una ecuación que incluye las variable anteriores y la aplicación de una tabla de porcentajes de mortalidad de pacientes ingresados en UCI, con la ecuación se valora el riesgo de mortalidad hospitalaria individual.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS (T.I.S.S)
Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic Intervention Scoring System de 1983. Critical Care Medicine 1983; 11:1.
4 PUNTOS Diuresis forzada por hipervolemia o edema cerebral
PCR o cardioversión en las últimas 48h
Tratamiento activo de desequilibrios metabólicos del pH
VM controlada con o sin PEEP
Pericardio o toracocentesis de emergencia
VM controlada y miorelajantes
1as 48 horas de anticoagulación con H-Na iv
Sengstaken Blakemore o Linton
Flebotomías terapéuticas por sobracarga hídrica
Perfusión intraarterial continua
Cobertura con mas de 2 antibióticos
Swan Ganz 1as 48h de tratamiento anticomicial o de encefaloptías metabólicas
MP ventricular o auricular Tracción ortopédica compleja
Hemodialisis en paciente inestable
2 PUNTOS
Diálisis peritoneal Catéter de vena cava
Hipotermia inducida 2 vías periféricas
Hemoderivados a presión Hemodiálisis en paciente estable
MAST Traqueostomía de menos de 48h
Monitorización de PIC (sensor)
Ventilación espontánea por tráqueo o tubo en T
Transfusión de plaquetas Nutrición Enteral
Balón de Contrapulsación Aórtica
Fluidoterapia agresiva
Cirugía Urgente en las últimas 24h
Quimioterapia parenteral
Hemorragia Digestiva Controles neurológicos horarios
Endoscopia digestiva o respiratoria urgente
Cambio frecuente de apósitos
Perfusión de mas de un agente vasoactivo
Infusión de vasopresina
3 PUNTOS 1 PUNTO
Nutrición Parenteral Monitorización ECG
MP en stand-by Controles horarios de variables estándar
Tubo torácico 1 vía venosa periférica
IMV o CPAP Anticoagulación crónica
Soluciones con K+ por vía central
Balances de aportes/pérdidas/24h
Intubación traqueal Controles bq estándar
Aspiración traqueal a ciegas
Medicación en bolos iv programada
Balance metabólico complejo
Cambio de apósitos rutinario
GSA, coagulación o bq >4 veces/turno
Tracción ortopédica simple
Hemoderivados frecuentes (>5 U/24h)
Cuidados del traqueostoma
Bolos de medicación iv no programados
Medidas antiescaras
Perfusión continua de un agente vasoactivo
Sondaje urinario
Perfusión continua de antiarrítmicos
Oxigenoterapia
Cardioversión (no desfibrilación)
Antibioticoterapia iv (1 ó 2 antibióticos)
Manta hipotérmica Fisioterapia respiratoria
Canulación arterial Irrigaciones amplias, desbridamiento de heridas, fístulas o colostomía
Digitalización aguda (últimas 48h)
Descompresión gastrointestinal
Medida de GC por cualquier método
Nutrición periférica
PCR: parada cardio-respiratoria; bq: bioquímica; VM: ventilación mecánica; PEEP: presión positiva al final de la espiración; MP: marcapasos; MAST: pantalón militar antishock; PIC: presión intracraneal; IMV: ventilación mandatoria intermitente; CPAP: presión positiva continua en vías aéreas; GSA: gasometría arterial; GC: gasto cardíaco; H-Na: heparina sódica; ECG: electrocardiograma; iv: intravenosa.
PREDICTORES DE MORTALIDAD TRAS INTENTOS DE RCP
Tintinalli, JE. “Emergency Medicine: a Comprhensive study guide” Fourth Edition. McGraw-Hill, 1996
Previos a la parada Relativos a la parada en sí
Mala calidad de vida Sepsis Cáncer Insuficiencia cardiaca izquierda AVC con secuelas Hipotensión (TAS<100 mmHg) Insuficiencia Renal Acidosis metabólica PCR recidivante en el mismo ingreso
No presenciada FV fina (amplitud<0.2mV) Retraso >4 minutos de inicio de SVBRCP que dura mas de 15 min Retraso >10 min en inicio SVA Midriasis a pesar de RCP correcta Bradiasistolias (DEM o ritmo ventricular sin pulso) Intubación endotraqueal
RCP: reanimación cardio respiratoria; AVC: accidente vascular cerebral; PCR: parada cardio respiratoria; TAS: presión arterial sistólica; SVB: soporte vital básico; SVA: soporte vital avanzado; DEM: disociación electro-mecánica; FV: fibrilación ventricular.
CRITERIOS DE SUSPENSIÓN DE RCP
Cantalapiedra JA, Martín F. Resucitación cardiopulmonar. Recomendaciones en soporte vital básico y avanzado. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M:
Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996; 30-37
1. Indicación errónea de RCP. 2. No indicación de RCP por: 2.1. Enfermedad/condición irrecuperable y no subsidiaria de RCP. 2.2. Orden de no RCP válida.
3. Decisión médica de PCR irreversible tras RCP sin éxito. 4. Restauración efectiva de la circulación espontánea. 5. Reanimador exhausto, no se prevee la llegada de ayuda, tiempo prolongado de transporte al hospital, necesidad de triage.RCP: reanimación cardio-respiratoria; PCR: parada cardio-respiratoria
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIA
Sánchez Sánchez M, Asensio J Hipertensión arterial asociada al embarazo. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby
1996: 433-437.
1. Preeclampsia moderada: 1.1. TAS >140 mm Hg o aumento de 30 mm Hg sobre basal. 1.2. TAD >90 mm Hg o aumento de 15 mm Hg sobre basal. 1.3. Proteinuria >300 mg/día o concentración >1 g/l. 1.4. Edema generalizado. 2. La preeclampsia grave requiere además la presencia de alguno de los siguientes criterios: 2.1. TAS >160 o TAD >110 mm Hg. 2.2. Proteinuria >5 mg/día. 2.3. Oliguria <500 ml/día. 2.4. Alteraciones visuales. 2.5. Cianosis y edema de pulmón. 2.6. Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho por daño hepático. 2.7. Elevación de enzimas hepáticas. 2.8. Trombocitopenia <150.000 plaquetas/mm3. 2.9. Eclampsia. 3. Síndrome HELLP. 3.1. Anemia hemolítica microangiopática: 3.1.1. Esquistocitos en sangre periférica. 3.1.2. Bilirrubina total >1,2 mg/dl. 3.1.3. LDH >600 U/l. 3.2. Enzimas hepáticas elevadas: 3.2.1. GOT >70 U/l. 3.2.2. LDH >600 U/l. 3.3. Trombopenia: 3.3.1. Plaquetas <100.000/mm3.TAS: presión arterial sistólica; TAD: presión arterial diastólica; HELLP: forma grave con disfunción multisistémica (H: hemólisis, EL: elevated liver enzimes, LP: low platelet).
CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS EN UCI
Silvestri DL, Cropley TG. Dermatologic problems in the Intensive Care Unit. En: Rippe
JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds.): Intensive Care Medicine (3rd ed). Little, Brown. 1996: 2413-2443
1. Enfermedades de la piel con complicaciones que amenazan la vida: 1.1. Eritema multiforme. 1.2. Necrolisis tóxica epidérmica. 1.3. Eritroderma exfoliativo. 1.4. Psoriasis pustular de Von Zumbusch. 1.5. Pénfigo vulgar. 1.6. Diseminación cutánea de la infección por herpes simple.
2. Enfermedades sistémicas que amenazan la vida y cursan con afectación grave de la piel: 2.1. Púrpura fulminante 2.2. Fiebre de las Montañas Rocosas. 2.3. Enfermedad injerto-huésped. 2.4. Síndrome del shock tóxico. 2.5. Sepsis. 2.6. Enfermedad de Lyme. 2.7. Picadura de araña (loxoscelismo). 2.8. Angioedema y anafilaxis. 2.9. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 2.10. Lupus eritematoso sistémico.
3. Enfermedades sistémicas que amenazan la vida con manifestaciones dérmicas moderadas: 3.1. Hemorragia telangiectasia hereditaria (Osler-Weber-Rendu). 3.2. Pseudoxantoma elástico. 3.3. Síndrome de Ehlers-Danlos. 3.4. Papulosis maligna atrófica (enfermedad de Degos).
4. Enfermedades de la piel adquiridas durante la evolución de enfermedades sistémicas graves: 4.1. Eritema secundario a medicamentos. 4.2. Moniliasis. 4.3. Dermatitis seborreica. 4.4. Úlceras por presión. 4.5. Infección recurrente por herpes simple. 4.6. Dermatitis de contacto.
CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES HEMOSTÁTICAS Y LAS CAUSAS DE SANGRADO PATOLÓGICO
Ansell JE. Acquired bleeding disorders. En: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds.): Intensive Care Medicine (3rd ed). Little, Brown. 1996: 1357-1368
1. Alteración de las plaquetas: 1.1. Alteraciones cuantitativas (trombocitopenia): 1.1.1. Trombopoyesis insuficiente o anormal: 1.1.1.1. Anemia aplásica. 1.1.1.2. Déficit de B12 o de folato. 1.1.2. Destrucción acelerada, pérdida o distribución anormal: 1.1.2.1. Inmunológico: púrpura trombocitopénica idiopática, drogas.* 1.1.2.2. No inmunológica: púrpura trombótica trombocitopénica,* coagulación intravascular diseminada.* 1.2. Alteraciones cualitativas: 1.2.1. Congénitas: 1.2.1.1. Defectos de adhesión: enfermedad de von Willebrand. 1.2.1.2. Defectos de secreción: enfermedad de almacenamiento de las plaquetas. 1.2.1.3. Defecto de agregación: tromboastenia. 1.2.2. Adquiridas: 1.2.2.1. Defectos de adhesión: uremia,* drogas.* 1.2.2.2. Defectos de secreción: enfermedad mieloproliferativa, drogas.* 1.2.2.3. Defecto de agregación: paraproteinemia, drogas,* productos de degeneración de fibrina/fibrinógeno.* 2. Alteraciones de la coagulación: 2.1. Deficiencia de factores: 2.1.1. Defectos de producción: 2.1.1.1. Congénito: hemofilia. 2.1.1.2. Adquirido: déficit de vitamina K,* enfermedades hepáticas,* drogas (cumarínicos).* 2.1.2. Destrucción acelerada: 2.1.2.1. Consumo: fibrinolisis, coagulación intravascular diseminada.* 2.1.2.2. Pérdida: síndrome nefrótico. 2.1.2.3. Multifactorial: postoperatorio de cirugía cardíaca. 2.1.3. Dilucional: reposición masiva de sangre.* 2.2. Inhibidores (anticoagulantes): 2.2.1. Anticuerpos contra factores de coagulación: inhibidor factor VIII. 2.2.2. Anticuerpos anti fosfolípidos: inhibidor "lupuslike". 2.2.3. Disproteinemia. 2.2.4. Productos de degeneración de fibrina/fibrinógeno.* 2.2.5. Heparina*.
(*) alteraciones comunes en UCI.
CLASIFICACIÓN DE REACCIONES TRANSFUSIONALES
Tomada de Conn, Terapéutica actual, 1994
I Hemolítica aguda a) Incompatibilidad ABO b) Otros antígenos eritotrocitarios c) Hemoglobinuria paroxística nocturna
II No hemolítica aguda a) Dificultad respiratoria 1) Sobrecarga de líquidos 2) Edema pulmonar de origen inmunitario 3) Contaminación bacteriana de la sangre del donante 4) Anafilaxia 5) Embolia gaseosa y microembolia b) Arritmias cardiacas: 1) Hipotermia 2) Toxicidad por potasio por citrato c) Reacciones “leves”: febril, urticarial...
III Hemolítica diferida
IV No hemolítica diferida a) Enfermedades infeccionsas 1) Hepatitis viral, CMV, VIH 1 y 2, HTLV-1 2) Paludismo 3) Otras b) Enfermedad injerto contra huesped c) Púrpura posttransfusional
CLASES DEL ESTADO FÍSICO DE LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)
American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anestesiology 1963; 24: 111.
CLASE ESTADO FÍSICO
Clase 1 Sano
Clase 2 Enfermedad sistémica moderada
Clase 3 Enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero no es incapacitante
Clase 4 Enfermedad sistémica incapacitante, que supone una amenaza constante para su vida
Clase 5
Moribundo, probablemente no sobrevivirá 24 horas, con o sin intervención
Cuando la anestesia se efectúa de una manera urgente, se añade una E a la clase ASA.
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
Ramsay M, Savege T, Simpson BR, Goodwin R: Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BMJ 1974;2 (920):656-659.
NIVEL DESCRIPCIÓN
1 2 3 4 5 6
Ansioso y/o agitado. Cooperador, orientado y tranquilo. Responde a la llamada. Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido. Respuesta lenta a la luz o al sonido. No hay respuesta.
ESCALA DE NORTON DE POSIBILIDAD DE LESIONES POR PRESIÓN
Norton D, Mclaren R, Exton Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital Edimburgh: Churchill Livingstone, 1975
Estado físico general vacio
Bueno Regular Malo Muy malo
4 3 2 1
Estado mental vacio
Alerta Apático Confuso Estuporoso
4 3 2 1
Actividad vacio
Ambulante Deambula con ayuda Silla de ruedas siempre Encamado
4 3 2 1
Movilidad vacio
Plena Algo limitada Muy limitada Nula
4 3 2 1
Incontinencia vacio
No presenta Ocasional Vesical Doble
4 3 2 1
Puntuación entre 4 y 20. Riesgo de úlcera por decúbito con < 14 puntos. < 12 puntos implica alto riesgo
PUNTUACIÓN DE PITTSBURGH PARA VALORACIÓN DEL TRONCO CEREBRAL
Safar P,Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitation. 3rd. Ed. Philadelphia. WB Saunders Co. 1988. 262.
REFLEJOS AUSENTE PRESENTE
Reflejo de la tos o nauseoso 1 2
Reflejo palpebral (un lado) 1 2
Reflejo corneal (un lado) 1 2
Oculocefálicos u oculogiros 1 2
Reflejo fotomotor derecho 1 2
Reflejo fotomotor izquierdo 1 2
PPTC= suma de todos los reflejos (mejor 15 y peor 6) Puntaje Combinado= PPTC + GCS (mejor 30 y peor 9) Tiene como objeto completar la escala de Glasgow para el coma en las lesiones no traumáticas. Comprende una evaluación de los reflejos del tronco cerebral. La puntuación total se suma a la escala de Glasgow.
CALCULO PARA DOSIS DE I-131 EN ENFERMEDAD DE GRAVES E HIPERTIROIDISMO:
(Peso en gr del Tiroides)x 100 a 180 µCi/grDosis de I – 131 = _______________________________________ % de RAIU a las 24 hrs
En condiciones normales la tiroides normal pesa de 15 a 20 grs. En la enfermedad de Graves la tiroides pesa en promedio de 40 a
80 grs. Si se tratara de un nódulo hiperfuncionante, la dosis de yodo se
calcula en función al peso calculado del nódulo. Para dosis fijas: 120 a 189 µCi/gr de tejido tiroideo Se acepta que dosis de 5 a 15 mCi resuelven el 90% de los casos
de hipertiroidismo, el restante requieren una segunda dosis de aproximadamente la mitad de la primera que se administró
Seguimiento
Generalmente existe una mejoría en los síntomas a las 3-6 semanas y se puede observar una disminución del tamaño del bocio a los 3-4 meses.
Si a pesar de haberse administrado una dosis de yodo bien calculada e individualizada el paciente continúa hipertiroideo, se puede administrar una segunda dosis a los 6-12 meses.
Las mujeres en edad reproductiva deben planificar al menos 6 meses después de la terapia, especialmente para tratar el posible hipertiroidismo o definir una posible segunda dosis.
En pacientes con Enfermedad de Grave's no complicada y con bocios no muy grandes, se administran entre 8 y 15 mCi.
En pacientes con la misma entidad y con grandes bocios, nodularidad o cadiopatía, se administran entre 12 - 20 mCi.
El hipertiroidismo ocasionado por un bocio nodular tóxico (Enfermedad de Plummer) requiere dosis de 21 a 30 mCi .
Para el tratamiento del bocio multinodular tóxico, grande, se requieren dosis ablativas de hasta 30 - 35 mCi.
Complicaciones
El hipotiroidismo es la principal complicación. Ocurre en un 10% en el primer año después de la administración del radioyodo y posteriormente tiene un incremento anual de 3-5% hasta los 20 años posterapia ablativa. No existe evidencia de incremento en la incidencia de cáncer o leucemia. Tampoco se ha asociado a cambios en la fertilidad o daño genético.
Otras complicaciones son raras e incluyen: Sialoadenitis, Cistitis y Gastritis. La tormenta tiroidea se ha reportado en algunos casos, con una incidencia del 0,1%
En pacientes con Enfermedad de Graves y orbitopatía, el hipotiroidismo posterapia con yodo puede agravar el exoftalmos.
TABAQUISMOTotal paquetes-año = (n.o de años fumando n.o de cigarrillos fumados al día)
20donde 1 paquete-año = 1 paquete de 20 cigarrillos fumado cada día durante 1 año.
ESCALA DE DISNEAGrado0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta pocopronunciada.2. Incapacidad de mantener el paso de otras personasde la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultadrespiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llanoal propio paso.3. Tener que parar a descansar al andar unos 100 mo a los pocos minutos de andar en llano.4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparececon actividades como vestirse o desvestirse.Modificada del British Medical Research Council.
En la EPOC grave la espiración alargada (superior a 5 s) y la presencia de sibilancias son signos inespecíficos de obstrucción bronquial, aunque el grado de obstrucción al flujo aéreono puede predecirse por los signos o los síntomas.
Exploración funcional respiratoriaRelevancia clínica altaEspirometría forzadaPrueba broncodilatadoraGasometría arterialRelevancia clínica mediaCapacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)Volúmenes pulmonares estáticosPruebas de esfuerzoOximetría nocturna/polisomnografíaFunción muscular respiratoriaRelevancia clínica bajaMedición del flujo picoPruebas de broncoprovocaciónExámenes de pequeñas vías aéreasEstudio de distensibilidadEstudio hemodinámicoRespuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia
Exámenes complementarios en la evaluación inicialy el seguimiento clínico.
Evaluación inicialEspirometría forzadaPrueba broncodilatadoraRadiografía posteroanterior y lateral de tóraxSi enfermedad moderada o grave:– Gasometría arterial– DLCO– Volúmenes pulmonares estáticosSeguimiento del paciente clínicamente estableEspirometría forzada. Periodicidad anual. El FEV1, medidoposbroncodilatador, es el mejor parámetro para evaluarla progresión de la enfermedad.Gasometría arterial, control periódico si es anormal
en la evaluación inicial, o si se producen cambios clínicoso funcionales destacados.
Medidas generalesAbandono del consumo de tabaco. Inclusión en programade deshabituación si es precisoVacuna antigripal anualPracticar ejercicio de forma regularEPOC leve y moderadaPacientes poco sintomáticosAgonista-2 de acción corta inhalado a demanda.Pacientes sintomáticos1º. Anticolinérgico inhalado o agonista-2 de acciónprolongada inhalado, en pauta fija2º. Asociación de ambos3º. Añadir teofilina. Retirar si no se comprueba su efectividad4º. Considerar glucocorticoides inhaladosEPOC grave1º. Si no existe mejoría sintomática con los broncodilatadoresanteriores, añadir glucocorticoides inhalados2º. Ensayo terapéutico con glucocorticoides orales. Si existemejoría, aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados ocontinuar con dosis bajas de glucocorticoides orales.3º. Considerar la inclusión en programa de rehabilitación.4º. Evaluar la posible indicación de oxigenoterapiadomiciliaria5º. Evaluar la severidad del enfisema pulmonar. Si es severo,considerar la posibilidad de cirugía de reducciónde volumen pulmonar6º. En pacientes menores de 65 años, considerar la posible indicación de trasplante pulmonar.
trenamiento muscularPrograma Técnicas
RequisitosEntrenamiento a resistencia Bicicleta ergométrica A una intensidad suficiente de extremidades inferiores . Tapiz rodante de su capacidad máxima Andar (evaluada por consumo de O2, Subir escaleras frecuencia cardíaca o síntomas). Duración: 30-45 min/día, tres veces por semana Duración: 30 min/día, tres veces por semana.
Entrenamiento a resistencia Movimientos sin soporte Cargas elevadade extremidades superiores (levantamiento de pesos (aproximadamente 80% pequeños o barra) máximo tolerado). Movimientos con soporte Series de pocas (ergómetro de brazos) repeticiones Control del patrón Entrenamiento a fuerza Ejercicio con pesas o respiratorio.de extremidades aparatos gimnásticos Intensidad equivalente al 30% de la presión inspiratoria máxima Duración: 15 min,Entrenamiento de Umbral de presión 2 sesiones/día músculos respiratorios (Threshold®) Resistencias (Pflex®) Hiperventilación isocápnica
QUEMADURAS:
Valoración: Vía aérea permeable –puede requerir: intubación y broncoscopía-. Ventilación (respiración) –condición y características- (calidad de
voz, respiración estridente o sibilante, esputo carbonoso, déficit del procesamiento del pensamiento. (requiere O2 al 100% humídificado con alto flujo y con mascarilla con válvula que evite respirar el aire expirado y/o Oxígeno hiperbárico que elimina el CO2 en 23 min.
Circulación –vena permeable, al menos 2- Gasometría (CO2-oximetría) , la oximetría de pulso no funciona x q
solo detecta oxi y desoxihemoglobina.Clasificación por la profundidad:
1er Grado: Epidermis de la piel (dolor, eritema y ausencia de ampollas)
2° Grado: o Profunda densidad parcial : Dermis papilar, con dolor
sensitivo (ampollas o bulas, fondo rosado y húmedo –al romperlas-.
o Intrasuperficiales: Dermis papilar y reticular; no son tan dolorosas (lucen de color blanco o rosa veteado).
3er. Grado o grosor completo: Todas las capas desde la dermis, epidermis; indoloras en su base, pero el área circundante muy dolorosa (aspecto blanco carbonizado). Se tratan con injertos de piel para evitar cicatrices deformantes.
4° Grado: Traspasan la grasa subcutánea y hay daño de músculo y hueso.
VALORACION DEL PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA: CABEZA:
9% 1 BRAZO: 9% 1 PIERNA: 18% CARA ANTERIOR DEL TRONCO: 18% CARA POSTERIOR DEL TRONCO: 18% GENITALES / PERINE: 1%Calsificación de las quemaduras binomio extensión/profundidad
MENORES:o Grosor completo <15% de ASCT en adultoso Grosor completo <10% de ASCT en niñoso Grosor completo <2% de ASCT en ancianos
MODERADAS:o Grosor completo o parcial del
15 al 25% de ASCT en adultos jóvenes. 10 al 20% de ASCT en niños <10ª. Y adultos > 40ª.
o Grosor completo < 10% de áreas que no requieren cuidados especiales.
MAYORES:o Grosor completo:
> 25% de ASCT en adultos jóvenes. del 20% de ASCT en niños < 10ª y adultos > 40ª. 10% o mayor. De todas las quemaduras en áreas de
cuidados especiales que dejen secuelas de deterioro cosmético o funcional (cara, manos,oídos, periné).
o Complicadas por lesiones secundarias a: Electricidad de alto voltaje Traumatismo Inhalación de aire caliente.
Los pacientes de riesgo incluyen: o Lactantes
o Ancianoso Enfermos pluripatológicos o complicados.
TRATAMIENTO: Reanimación con líquidos IV es necesaria en:
o En adultos con quemaduras de 2° o 3° que afectan > 20% ASCT
o Lactantes con quemaduras del 10% o + ASCTo Niños mayores con quemaduras >15% ASCT.
TECNICA : FORMULA DE PARKLANDo Para las primeras 24 hrs con sol Ringer lactado:
4 ml/Kg ASCT quemaduras de 2° y 3°: La mitad se pasa en las primeras 8 hrs La otra mitad en las restantes 16 hrs.
El volumen de líquido administrado, depende del tiempo que ha transcurrido desde la quemadura.
La producción de orina debe ser de 0.5 a 1 ml /Kg/ hr.-Requiere instalación de sonda Foley-.
SONDA NASOGASTRICA: Colocarse en pacientes con quemaduras ≥ 20% de ASCT para evitar la distención gástrica y emésis ascida con íleo paralítico.
ANTIBIOTICOS: NO SE RECOMIENDAN INICIALMENTE, aunque deben considerarse en niños en que se sospeche de estretococo β hemolítico.
LABORATORIALES: BH.,Q.S., E.S., GASOMETRIA, PROTEINOGRAMA, MIOGLOBINURIA URINARIA, EGO, Gpo. SANGUINEO, TOXICOLOGICO ( alcohol, drogas ), PRUEBAS DE COAGULACION, DIMERO D, FIBRINOGENO. EL EKG Y LOS Rx SOLO SEGÚN SE REQUIERAN.
CONTROL DEL DOLOR:o MORFINA: 0.1 mg/Kg/hr.o MEPERIDINA: 1 A 2 mg/Kg/hr.
ESCAROTOMIA para liviar constricciones, sobre todo en lesiones circunferenciales.
ANTITETANICA:o Toxoide: 0.5mlo Antitoxina: 250 si la lesión es > 50% ASCT.