Erreichen Physiotherapeuten mit umfangreicher Weiterbildungin Manueller Therapie bessere klinische Ergebnisse?Literatur�berblickDo Physiotherapists with Comprehensive Post-Graduate Professional Training in Manual TherapyAchieve Better Clinical Results?Literature Review

Autor N. G�rtner-Tschacher

Schl�sselwçrterl" OMTl" Expertel" Manuelle Therapie

Key wordsl" OMTl" expertl" manual therapy

eingereicht 8.12.2006akzeptiert 10.1.2007

BibliografieDOI 10.1055/s-2007-963712Manuelle Therapie 2007; 11:244 – 247 � Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New York ·ISSN 1433-2671

KorrespondenzadresseNina G�rtner-TschacherHausserstr. 47D-72076 T�bingeninfo@ninagaertner.de

Einleitung!

Im Berufsbild Physiotherapie ist es selbstver-st�ndlich, dass sich Therapeuten weiterbilden.Manche Physiotherapeuten beenden ihre Fort-bildung nicht auf der Ebene einer Abrechnungs-position der Krankenkasse, sondern bilden sichnoch z.B. im Bereich Manuelle Therapie bis zumOMT-Abschluss (Orthop�dische Manuelle Thera-pie) weiter.In Deutschland bieten 4 Verb�nde diese OMT-Ausbildung an [4]: Deutscher Verband f�r Ma-nuelle Therapie (Maitland-Konzept) e. V. (DVMT),Arbeitsgemeinschaft Manuelle Therapie (AG MT),Deutsche Gesellschaft f�r Orthop�dische Manu-elle Therapie e. V. (DGOMT) und Deutsche Fach-gruppe f�r Orthop�disch Manipulative/ManuelleTherapie (DFOMT). Die OMT-Ausbildungen sindvon der IFOMT (International Federation of Or-thopaedic Manipulative Therapy) anerkannt.Eine OMT-Ausbildung hat (hier am Beispiel derOMT-DVMT-Ausbildung) folgende Vorausset-zungen, Inhalte und Ziele: Der Therapeut besitztein Manuelle-Therapie-Zertifikat und hat Level2b und 3 erfolgreich abgeschlossen [5]. Von die-sem Zeitpunkt an dauert die DVMT-OMT-Ausbil-dung weitere 2 Jahre. In diesem Zeitraum finden4 Theoriekurswochenenden und 3 Supervisions-

wochen von 40 Stunden statt. Die Teilnehmerm�ssen 3 schriftliche Arbeiten anfertigen, eineAbschlussarbeit schreiben und sich einer prakti-schen und theoretischen Abschlusspr�fung un-terziehen.Die Ausbildung verfolgt folgende Ziele [5]:E „Weitere Spezialisierung in der Untersuchung

und Behandlung von Patienten mit neuro-muskuloskelettalen Stçrungen;

E Vertiefung der F�higkeiten und Fertigkeitenzur individuellen Problemlçsung beim Patien-ten-Management bzw. der Rehabilitationdurch weiterf�hrende klinische �berlegungs-prozesse;

E F�higkeit, konzept�bergreifende Problemlç-sungsstrategien zu entwickeln;

E Vertiefung des Verst�ndnisses f�r die wissen-schaftliche Arbeit;

E Verbesserte F�higkeiten zur Beurteilung dermethodologischen und fachlichen Qualit�tpublizierter Literatur.“

Noch offen bleibt die Frage, ob Therapeuten miteiner derart umfassenden Weiterbildung auch tat-s�chlich bessere Behandlungsergebnisse bei Pa-tienten erreichen. W�re dies der Fall, kçnnte dasverschiedene berufspolitische Konsequenzen ha-ben, wie z. B. bessere Bezahlung oder die Notwen-digkeit, noch mehr Therapeuten in dieser Form

Zusammenfassung!

In der Physiotherapie gibt es umfassende Wei-terbildungen, wie z.B. den OMT-Abschluss inder Manuellen Therapie. Thema dieses Litera-tur�berblicks war, ob Therapeuten mit hçhe-rem Abschluss bessere Behandlungsergebnissebei Patienten erreichen. Die gefundenen Artikellassen vermuten, dass Therapeuten mit hçhererAusbildung weniger Behandlungen bençtigenbzw. ihre Patienten bessere Fragebogenergeb-nisse erzielen.

Abstract!

There is comprehensive post-graduate profes-sional training in physiotherapy, i. e. the OMTqualification in manual therapy. The questionexamined in this literature review was whethertherapists with higher post-graduate qualifica-tion achieve better treatment outcomes withtheir patients. The relevant articles reveal thattherapists with higher qualification need fewerinterventions and that their patients score bet-ter questionnaire results.

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Literaturstudie244

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auszubilden. Tr�fe dies jedoch nicht zu, st�nde eine Diskussion�ber die Legitimation der Weiterbildungsmaßnahmen an.

Methode!

Um einen �berblick �ber die publizierte Literatur zu gewin-nen, wurde 2006 eine Suche in der Datenbank PubMed undeine Detailsuche in PEDro unter „Abstract & Title“ durchge-f�hrt (l" Tab. 1).Außerdem umfasste die Suche die Online-Archive der Zeit-schriften Manual Therapy, manuelletherapie, Spine und Physi-cal Therapy.Alle Arbeiten, die sich inhaltlich mit dem Thema vor allem hin-sichtlich unterer R�ckenschmerzen befassten, wurden gelesenund ihre Quellenangaben nach weiteren Studien durchsucht.

Ergebnisse!

Es fanden sich keine Studien, die Therapeuten mit OMT-Ab-schluss �berpr�ften.Viele Studien erforschten Expertise in der physikalischen Thera-pie, von denen die meisten qualitativer Art waren und f�r Exper-ten typische Eigenschaften erfassten (z. B. [9]) oder Unterschiede

zwischen Experten und Anf�ngern untersuchten (z. B. [7, 8]). Siebesch�ftigten sich jedoch nicht damit, ob Experten auch bessereErgebnisse als Anf�nger erzielen. Die Patientenzufriedenheit mitden Therapeuten war bei ihren Messungen sowohl bei den An-f�ngern als auch bei den Experten hoch.Weitere Studien suchten nach anderen Spezialisierungen aus-schließlich in den USA [6, 11 – 14]. Um diese Spezialisierungenim Verh�ltnis zu Angeboten im deutschsprachigen Raum ein-ordnen zu kçnnen, beschreibt Tab. 2 das Clinical Residency Pro-gram (AAOMT) und die Orthopaedic Clinical Specialist Qualifi-cation (OCS).Den Effekt von Spezialisierung retrospektiv von Daten der FO-TO-Datenbank (Focus on Therapeutic Outcomes) aus den USAbehandelten 3 Studien [6, 12, 13].Hart und Dobrzykowski [6] analysierten Daten der FOTO-Daten-bank von 28895 Patienten aus dem Jahr 1996 von 7 Therapeutenmit OCS-Qualifikation (OCS). Allerdings beschrieben sie unzu-reichend, warum sie diese Therapeuten ausw�hlen. Zur Eintei-lung der Patienten dienten 6 Variablen: Schmerzst�rke, Alters-gruppe, Schmerzort, vorhandene Depression, Gr�nde f�r dasBeenden der Therapie und Arbeitsstatus. Anschließend rando-misierten sie eine Patientengruppe mit gleichen Variablen ausder restlichen Datenbank von Therapeuten ohne Spezialisierung.Auf diese Weise erhielten sie insgesamt Daten von 258 Patien-ten. Zur Ergebnismessung verwendeten sie Fragen des 36-Item-Short-Form Health Survey (SF-36). Sie stellten fest, dass Thera-peuten mit orthop�discher Spezialisierung effizienter waren alsdiejenigen ohne Spezialisierung, da sie mit weniger Behandlun-gen das gleiche Ergebnis erzielten.Resnik und Hart [12] benutzten die FOTO-Datenbank in einerretrospektiven Studie, um Experten der Physikalischen Thera-pie anhand von klinischen Ergebnissen zu identifizieren. Dabeist�tzten sie sich auf Daten von 24276 Patienten mit R�cken-schmerzen im Jahr 1999 und 2000. Sie verwendeten folgendeErgebnismessungen: FOTO Overall Health Status Measure (OHS),Physical Component Summary (PCS) des 12-Item-Short-FormHealth Survey (SF-12) und SF-36 Physical Functioning Scale(PF-10). Unabh�ngige Variablen waren: Alter, Schmerzst�rke,Geschlecht, Zeit seit dem Auftreten der Beschwerden, Anzahlder R�ckenoperationen, Krankenkasse, �bungsh�ufigkeit proWoche und Arbeitsstatus. Therapeuten mit Patientenergebnis-sen �ber 90% wurden als Experten, diejenigen mit 45 – 55% alsdurchschnittliche Therapeuten klassifiziert. Resnik und Hart [12]fanden keine klare Beziehung zwischen fortgeschrittener Spe-zialisierung und Patientenergebnissen.Interessanterweise beschreiben Resnik und Hart in einem Arti-kel 1 Jahr sp�ter eine auf denselben Daten basierende Studie, al-lerdings mit ver�ndertem Design [13]. Die Daten stammen von

Tab. 1 Suchwçrter in PubMed und PEDro

PubMed PEDro

expert low back pain expert

Experte R�ckenschmerz Experte

Experte Schmerz Master

Master physiotherapy orthopaedic manipulative the-rap*

Master physical therapy orthopedic manipulative the-rap*

expert physiotherapy orthopaedic manual therap*

expert physical therapy orthopedic manual therap*

orthopaedic manipulative therapy OMT

Experte Physiotherapie therapy stretching, mobilisati-on, manipulation, massage ver-kn�pft mit body part lumbarspine verkn�pft mit subdiscipli-ne orthopaedics

orthopedic manipulative therapy

orthopedic manipulative therapist

orthopaedic manipulative thera-pist

OMT

Tab. 2 Clinical Residency Pro-gram und Orthopaedic ClinicalSpezialist Qualification

Clinical Residency Program (AAOMPT) Orthopaedic Clinical Specialist (OCS)

Dauer – mind. 1 500 Std.– mind. 9 Monate, max. 3 Jahre (APTA 1)

2 Mçglichkeiten:– PT besitzt eine Lizenz, um in den USA arbei-

ten zu d�rfen od. Nachweis von mind. 2 000Std. direktem Patientenkontakt im Spezia-lisierungsgebiet innerhalb der letzten 10 J.

– Absolvieren eines anerkannten Clinical Re-sidency Programs (APTA 1)

Inhalte/Voraussetzungen – 440 Std. praktische Arbeit in einer Einrich-

tung mit Instruktor– mind. 130 Std. Arbeit unter Supervision– mind. 40 Std. klinische Ausbildung mit dem

Schwerpunkt, klinische Probleme zu lçsen(APTA 3)

Pr�fungen – schriftliche Pr�fung– 4 Technikpr�fungen– 2 Patientenpr�fungen (APTA 3)

schriftlicher Test mit Multiple-Choice-Fragen(APTA 2)

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insgesamt 930 Physiotherapeuten, von denen 28 die OCS-Quali-fikation, 7 das AAOMPT, 7 eine Manuelle-Therapie-Zertifizierungund 2 sowohl OCS als auch AAOMPT besaßen. Sie benutzten die-selben Fragebogen und kontrollieren dieselben Variablen wie inder vorherigen Studie. Zun�chst f�hrten sie univariate Analysen,dann f�r jeden der 3 Fragebogen multivariate Analysen mit The-rapeutenqualifikation als unabh�ngige Variable durch. Die Auto-ren fanden bessere Fragebogenergebnisse bei Therapeuten mitManueller-Therapie-Zertifizierung. Therapeuten mit AAOMPTsahen ihre Patienten h�ufiger in einer l�ngeren Behandlungszeit.Die beiden Therapeuten mit AAOMPT und OCS erreichten besse-re Fragebogenergebnisse als die anderen; allerdings erfolgte auf-grund der geringen Therapeutenzahl keine statistische Analyse.Alle 3 Studien [6, 12, 13] weisen Schw�chen auf, die sich ausdem Design ergeben. So konnten die Forscher z.B. nicht kont-rollieren, welche Patienten in die Datenbank eingegeben wur-den [12] und bewerten die Daten retrospektiv. Zum Teil wardie Anzahl der spezialisierten Therapeuten sehr gering [13].Es war schwierig, alle Variablen zu kontrollieren, die die Ergeb-nisse beeinflussen kçnnen, wie z. B. eine Klassifikation von Pa-tienten nach Bewegungen oder Symptomen [10].Außer den 3 beschriebenen Studien [6, 12, 13], die sich auf dieFOTO-Datenbank st�tzen, ergab die Suche noch 2 weitere Arti-kel [11, 14].Whitman et al. [14] f�hrten eine sekund�re Analyse einer ran-domisiert kontrollierten Studie durch, die die Validit�t einer kli-nischen Regel untersuchte, um wahrscheinlich von einer Wir-bels�ulenmanipulation profitierende R�ckenschmerzpatientenvorauszusagen. Die Therapeuten waren �ber das Gebiet derUSA verteilt. Sie wurden angeleitet, eine Manipulationstechnikund ein �bungsprogramm durchzuf�hren. Die Patienten warenin 1 Manipulationsgruppe mit 2 Behandlungen mit Manipulati-on und anschließendem �bungsprogramm und 1 �bungsgrup-pe randomisiert, die nur das �bungsprogramm durchf�hrte.In der Manipulationsgruppe fand sich eine signifikante Interak-tion zwischen Zeit und spezieller Zertifizierung (OCS oder FAA-OMPT), die zeigte, dass Therapeuten ohne Zertifizierung einenbesseren Wert auf der Oswestry-Skala erreichten als Therapeu-ten mit Zertifizierung. Auch die Interaktion zwischen Zeit undklinischer Erfahrung war signifikant: Die Therapeuten mit we-niger Erfahrung erzielten bessere Ergebnisse auf der Oswestry-Skala [14].In der �bungsgruppe gab es keine signifikanten Interaktionen.Daraus folgerten die Autoren, dass spezielle Zertifizierung kei-ne besseren Patientenergebnisse liefert. Wie sie jedoch selbstschon bemerkten, handelte es sich um keinen echten Vergleichzwischen Therapeuten mit und ohne spezielle Zertifizierung.Es wurde n�mlich eine standardisierte, von allen Therapeuteneinge�bte Behandlung durchgef�hrt, was nicht mit der tat-s�chlichen Behandlung in der physiotherapeutischen Praxisvergleichbar ist.Levsen et al. [11] untersuchen 6 Therapeuten in den USA aus 2Ambulanzen, die alle mindestens 5 Jahre klinische Erfahrung,keine aktuelle Board certification und mindestens 1 Zusatzkursin Manueller Therapie absolviert hatten. Der Unterschied zwi-schen den beiden Gruppen mit jeweils 3 Therapeuten bestandim Long-Term Course in Manual Therapy: Maitland Approach,den die Absolventen 1 Jahr lang je 1 Wochenende pro Monatbesuchten, bei dem aber keine Pr�fungen stattfanden. BeideGruppen behandelten Patienten mit chronischen R�cken- undchronischen Schulterschmerzen.

Die R�ckenschmerzpatienten f�llten die Oswestry-Skala aus,und es wurde die Anzahl der Behandlungen gez�hlt. Außerdemberechneten die Forscher eine Effizienzratio: �nderung im Os-westry/Anzahl der Behandlungen. Hier bençtigten die Thera-peuten mit dem Zusatzkurs weniger Behandlungen und hatteneine bessere Effizienzratio.Die Patienten beider Therapeutengruppen erreichten signifikan-te Verbesserungen in der Oswestry-Skala, allerdings waren dieder Therapeuten mit Zusatzkurs fast doppelt so hoch.Bei den Patienten mit chronischen Schulterschmerzen ergabsich hinsichtlich Anzahl der Behandlungen und der Effizienz-ratio dasselbe Ergebnis, diesmal jedoch ohne signifikanten Un-terschied zwischen den beiden Therapeutengruppen hinsicht-lich der Verbesserungen im Fragebogen.

Diskussion!

Ob ein Therapeut mit OMT-Ausbildung am Patienten effekti-ver arbeitet, wurde bisher nicht �berpr�ft. Der Vergleich zwi-schen der OMT-Ausbildung in Deutschland und z.B. der OCS-Qualifikation der USA gestaltet sich schwierig, da einerseitsdas grunds�tzliche Ausbildungssystem zum Physiotherapeutenverschieden und andererseits die spezialisierten Ausbildungennicht vergleichbar sind.Mit den schon bei den Studien erw�hnten Limitierungen ist einTrend in Richtung besserer Effizienz von hçher ausgebildetenTherapeuten zu erkennen. Dies konnten die Forscher in Formvon weniger Behandlungen, aber auch besseren Fragebogener-gebnissen nachweisen.Die Literaturstudie kann jedoch nur einen ersten �berblick ge-ben, da die Suche nur wenige Datenbanken und Zeitschriftenumfasste und nicht die Kriterien eines systematischen Reviewserf�llt. Außerdem fanden weder quantitative Bewertungen derStudien noch statistische Auswertungen statt.

Schlussfolgerungen!

Die von den Studien untersuchten Ausbildungen in den USA sindnicht mit der deutschen OMT-Ausbildung vergleichbar. Es ist aberein Trend zu erkennen, dass Therapeuten mit hçherer Ausbildungam Patienten weniger Behandlungen bençtigen bzw. deren Pa-tienten bessere Fragebogenergebnisse erzielen.Um auch die Effektivit�t des OMT-Abschlusses zu �berpr�fen,sollten weitere wissenschaftliche Studien durchgef�hrt werden.

Literatur1 American Physical Therapy Association (APTA). Additional Require-

ments for Postprofessional Clinical Fellowship Programs In Orthope-dic Manual Physical Therapy. 15.9.2006. www.apta.org/AM/Temp-late.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&CON-TENTID= 30526

2 American Physical Therapy Association (APTA).. Clinical Residency andFellowship Program Credentialing – Frequently asked questions.11.9.2006. www.apta.org/AM/Template.cfm?Section=Home&CON-TENTID= 30116&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm

3 American Physical Therapy Association (APTA). Information Bookletand Application. 11.9.2006. www.apta.org/AM/Template.cfm?Secti-on=Exams&Template=/TaggedPage/TaggedPageDis-play.cfm&TPLID= 203&ContentID= 22444

4 Deutsche Fçderative Arbeitsgemeinschaft f�r Manuelle Therapie(DFAMT). OMT-Ausbildung. 9.11.2006. www.dfamt.org/omt_ausbil-dung.htm

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5 Deutscher Verband f�r Manuelle Therapie, Maitland-Konzept (DVMT).Lehrplan der Ausbildung in Orthop�discher Manueller Therapie desDVMT (IFOMT-anerkannt). Lehrgang 2005 – 2007. 2006.www.dvmt.org/omt-ausbildung.html (15.9.2006)

6 Hart DL, Dobrzykowski EA. Influence of Orthopaedic Clinical SpecialistCertification on Clinical Outcomes. Journal of Orthopaedic & SportsPhysical Therapy 2000; 30: 183–193

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9 Jensen GM, Gwyer J, Shepard KF et al. Expert Practice in Physical Thera-py. Physical Therapy 2000; 80: 28–43

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11 Levsen MJ, Hansen ML, Dawn Kent A et al. Effects of Physical TherapistTraining on Outcomes of Patients with Chronic Low Back Pain or Chro-nic Shoulder Pain. The Journal of Manual & Manipulative Therapy2001; 9: 84–91

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