ERISIPELAS

DEFINISI

Erisipelas merupakan penyakit infeksi akut, disebabkan oleh Streptokokus betahemolitikus grup A (Jarang ditemukan streptococcus grup C dan G) dan jarang yang disebabkan oleh S.aureus.2 Erisipelas dapat terjadi pada semua usia dan semua bangsa atau ras , namun paling sering terjadi pada bayi, anak dan usia lanjut. Sekitar 85 % Erisipelas terjadi di kaki dan wajah, sedangkan sebagian kecil dapat terjadi di tangan, perut dan leher serta tempat lainnya.3ETIOLOGI

Streptococcus adalah penyebab utama erisipelas. Sebagian besar infeksi erisipelas wajah disebabkan oleh streptokokus grup A, sedangkan infeksi erisipelas pada ekstremitas atas dan bawah disebabkan oleh non-kelompok streptokokus A (streptococcus G atau C). Racun streptococcus ini diperkirakan berkontribusi terjadinya peradangan cepat yang menjadikan patognomonik infeksi ini. Baru-baru ini, bentuk atipikal dilaporkan telah disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterocolitica, Yersinia, dan spesies Moraxella.3

PATOGENESIS

Pada umumnya kuman akan masuk melaluiportalt of entry. Sumber bakteri erisipelas yang terdapat pada wajah sering kali yang menjadi host-nya adalah nasofaring dan adanya riwayat infeksi streptokokus sebelumnya berupa faringitis yang dilaporkan terjadi pada sepertiga kasus. Masuknya bakteri dari kulit yang mengalami trauma adalah peristiwa awal terjadinya erisipelas. Setelah masuk, infeksi menyebar diantara ruang jaringan dan terjadi perpecahan polisakarida oleh hialuronidase yang dapat membantu dalam penyebaran kuman, fibrinolisin yang berperan dalan penghancuran fibrin, lesitin yang dapat merusak membran sel. Pada erisepelas, infeksi dengan cepat menyerang dan berkembang di dalam pembuluh limfatik. Hal ini dapat menyebabkan kulit menjadi streaking dan pembesaran kelenjar limfe regional serta adanya tenderness.3FAKTOR PREDISPOSISIErisipelas terjadi oleh penyebaran infeksi yang diawali dengan berbagai kondisi yang berpotensi timbulnya kolonisasi bakteri, misalnya: luka, koreng, infeksi penyakit kulit lain, luka operasi dan sejenisnya, serta kurang bagusnya hygiene. Selain itu, Erisipelas dapat terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, misalnya: diabetes mellitus, malnutrisi (kurang gizi), dan lain-lain.3GEJALA KLINISErisipelas pada umumnya diawali dengan gejala-gejala prodormal, yaitu panas, menggigil, sakit kepala, nyeri sendi, muntah dan rasa lemah. Pada kulit nampak kemerahan, berbatas tegas dengan bagian tepi meninggi, nyeri dan teraba panas pada area tersebut. Di permukaan kulit adakalanya dijumpai gelembung kulit (bula) yang berisi cairan kekuningan (seropurulen). Pada keadaan yang berat, kulit nampak melepuh dan kadang timbul erosi (kulit mengelupas). Biasanya menyerang wajah, ekstremitas atas atau bawah, badan dan genitalia. Kelenjar getah bening di sekitar daerah yang terinfeksi, sering membesar dan terasa nyeri.1

Gambar 1. Erisipelas

Gambar 2. ErisipelasDIAGNOSIS

A. Anamnesis2 Keluhan utama : bercak kemerah-merahan pada kulit wajah dan/atau kaki disertai rasa nyeri. Keluhan lain : bercak eritem pada daerah wajah, awalnya unilateral lama-kelamaan menjadi bilateral atau diawali dengan bercak eritem di tungkai bawah yang sebelumnya dirasakan nyeri di area lipatan paha. Disertai gejala-gejala konstritusi seperti demam, malaise, flu, menggigil, sakit kepala, muntah dan nyeri sendi. Riwayat penyakit : faringitis, ulkus kronis pada kaki, infeksi akibat penjepitan tali pusat yang tidak steril pada bayi Riwayat pengobatan : pernah dioperasi Faktor resiko : vena statis, obesitas, limfaedema

B. Pemeriksaan fisis Inspeksi : bercak merah bilateral pada pada pipi dan kaki, bekas garukan dan abrasi, bekas luka, dan pembesaran kelenjar limfatik femoral. Efloresensi : eritema yang berwarna merah cerah, berbatas tegas dan pinggirnya meninggi. Sering disertai udem, vesikel dan bula yang berisi cairan seropurulen.C. Pemeriksaan penunjang4

Bakteri dapat di indentifikasi melalui pemeriksaan biopsi kulit dan kultur. Spesimen untuk kultur bisa diambil dari apusan tenggorokan, darah dan cairan seropurulen pada lesi. Pada pemeriksaan darah rutin menunjukkan adanya polimorfonuklear leukositosis, meningkatnya laju endap darah (LED) dan juga meningkatnya C-reaktif protein.

DIAGNOSIS BANDING Selulitis Pada penyakit ini terdapat infiltrat yang difus pada subkutan dengan tanda-tanda radang akut

Urtikaria Pada urtikaria warna merah akan hilang dengan penekanan Furunkulosis Biasanya nyeri, berbentuk seprti kerucut dan berbatas tegas. Dermatitis kontak alergiFase akut ditandai dengan eritema, permukaan menonjol dan plak bersisik. Penderita dermatitis kontak alergi biasanya dalam keadaan normal dan tidak ditemukan tanda-tanda patologis pada pemeriksaan lab.

KOMPLIKASIBila tidak diobati atau dosis tidak adekuat, maka kuman penyebab erisipelas akan menyebar melalui aliran limfe sehingga terjadi abses subkutan, septikemi dan infeksi ke organ lain (nefritis). Pengobatan dini dan adekuat dapat mencegah terjadinya komplikasi supuratif dan non supuratif.Pada bayi dan penderita usia lanjut yang lemah, serta penderita yang sementara mendapat pengobatan dengan kortikosteroid, erisipelas dapat progresif bahkan bisa terjadi kematian (mortalitas pada bayi bisa mencapai 50%).Erisipelas cenderung rekuren pada lokasi yang sama, mungkin disebabkan oleh kelainan imunologis, tetapi faktor predisposisi yang berperan pada serangan pertama harus dipertimbangkan sebagai penyebab misalnya obstruksi limfatik akibat mastektomi radikal (merupakan faktor predisposisi erisipelas rekuren).2PENATALAKSANAANPenisilin merupakan obat pilihan untuk erisipelas. Biasanya digunakan Procaine Penicilline G 600.000-1200000 IU IM atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hari. Pada anak-anak Penisilin G prokain,untuk berat badan30kg: dosis seperti pada orang dewasa . Untuk Penicillin VK: 12 tahun: dosis seperti pada orang dewasa.3 Perbaikan secara umum terjadi dalam 24-48 jam tetapi penyembuhan lesi kulit memerlukan beberapa hari. Pengobatan yang adekuat minimal selama 10 hari.2 Pada penderita yang alergi terhadap penisilin diberikan eritomisin (dewasa 250-500 gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/ hari tiap 6 jam) selama 10 hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hr PO; anak-anak 16-20 mg/kgbb/hari setiap 6-8jam).3Penderita dianjurkan istirahat (masuk rumah sakit) atau bed rest total dirumah. Bila lokasi lesi pada tungkai bawah dan kaki, maka bagian yang terserang ini ditinggikan. Secara lokal, dapat diberikan kompres terbuka yaitu kompres dingin untuk mengurangi rasa sakit.2 Bila terdapat vesikula atau bulla dapat dikompres dulu dengan rivanol 1%, setelah cairan mengering dilanjutkan dengan pemberian topikal antibiotika seperti kombinasi basitrasin dan polimiksin B atau framisetin sulfat.SELULITISDEFINISISelulitis merupakan peradangan akut jaringan subkutis dapat disebabkan oleh Streptokokus betahemolitikus, Stapilokokus aureus dan pada anak dibawah 2 tahun oleh Hemophilus influenza.ETIOLOGI

Penyebab selulitis paling sering pada orang dewasa adalah Staphylococcus aureus dan Streptokokus beta hemolitikusgrup A sedangkan penyebab selulitis pada anak adalah Haemophilus influenza tipe b (Hib), Streptokokus beta hemolitikus grup A, dan Staphylococcus aureus. Streptococcuss beta hemolitikusgroup Badalah penyebab yang jarang pada selulitis.Selulitis pada orang dewasa imunokompeten banyak disebabkan oleh Streptococcus pyogenesdan Staphylococcus aureus sedangkan pada ulkus diabetikum dan ulkus dekubitusbiasanya disebabkan oleh organisme campuran antara kokus gram positif dan gram negatif aerob maupun anaerob. akteri mencapai dermis melalui jalur eksternal maupun hematogen. Pada imunokompeten perlu ada kerusakan barrier kulit, sedangkan pada imunokopromais lebih sering melalui aliran darah. Onset timbulnya penyakit ini pada semua usia.FAKTOR PREDISPOSISIFaktor predisposisi untuk terjadi selulitis ini merupakan keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila disertai higiene yang jelek; diabetes mellitus, alkoholisme, dan malnutrisi. Selain itu umumnya terjadi akibat komplikasi suatu luka/ulkus atau lesi kulit yang lain, namun dapat terjadi secara mendadak pada kulit yang normal.GEJALA KLINISGambaran kliniknya tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya pada semua bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas tidak jelas, nyeri tekan dan bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar luka/ulkus. Disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan akut, kadang-kadang timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati limfangitis. Tanpa pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon, nekrosis atau gangren).4 Selulitis biasanya didahului oleh gejala sistemik seperti demam, menggigil, dan malaise. Daerah yang terkena terdapat 4 kardinal peradangan yaitu rubor (eritema), dolor (hangat), dolor (nyeri) dan tumor (pembengkakan). Lesi tampak merah gelap, tidak berbatas tegas pada tepi lesi tidak dapat diraba atau tidak meninggi. Pada infeksi yang berat dapat ditemukan pula vesikel, bula, pustul, atau jaringan neurotik. Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional dan limfangitis asenden. Pada pemeriksaan darah tepi biasanya ditemukan leukositosis.Periode inkubasi sekitar beberapa hari, tidak terlalu lama. Gejala prodromal berupa: malaise, anoreksia, demam, menggigil dan berkembang dengan cepat, sebelum menimbulkan gejala-gejala khasnya. Pasien imunokompromais rentan mengalami infeksi walau dengan patogen yang patogenisitas rendah. Terdapat gejala berupa nyeri yang terlokalisasi dan nyeri tekan. Jika tidak diobati, gejala akan menjalar ke sekitar lesi terutama ke proksimal. Bila sering residif di tempat yang sama dapat terjadi elefantiasis.Lokasi selulitis pada anak biasanya di kepala dan leher, sedangkan pada orang dewasa paling sering di ekstremitas karena berhubungan dengan riwayat seringnya trauma di ekstremitas. Pada penggunaan salah obat, sering berlokasi di lengan atas. Komplikasi jarang ditemukan, tetapi termasuk glomerulonefritis akut (jika disebabkan oleh strain nefritogenik streptococcus, limfadenitis, endokarditisbakterial subakut). Kerusakan pembuluh limfe dapat menyebabkan selulitis rekurens.

Gambar 3. Selulitis

PATOGENESIS

DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnosa antara erysipelas dan selulitis cukup sulit, karena hampir mempunyai keluhan dan gambaran klinis yang sama, ada beberapa perbedaan antara erysipelas dan selulitis.

Gejala dan TandaErisipelasSelulitis

Gejala Prodormal Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigilDemam, malaise, nyeri sendi dan menggigil

Daerah PredileksiEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitaliaEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitalia

Makula eritematousEritema terang, seperti buah cerry red cerryEritema cerah

TepiBatas tegasBatas tidak tegas

PenonjolanAda penonjolanTidak terlalu menonjol

Vesikel atau BulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bula

EdemaEdemaEdema

HangatHangatTidak terlalu hangat

Fluktuasi-Fluktuasi

Tabel 1. Perbedaan Erisipelas dan Selulitis 2Dapat disertai limfangitis dan limfadenitis. Penderita biasanya demam dan dapat menjadi septikemi. Selulitis yang disebabkan oleh H. influenza, lesi kulit berwarna merah keabu-abuan, merah kebiru-biruan atau merah keunguan. Lesi kebiru-biruan atau keunguan dapat juga ditemukan pada selulitis yang disebabkan oleh Streptokokus pneumonia. Anak dengan selulitis yang disebabkan oleh H. influenza tampak sakit berat dan toksik dan sering disertai gejala infeksi traktus respiratonius bagian atas, bakteriemi dan septikemi. Pada pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri. DIAGNOSIS BANDING

Deep thrombophlebitis, dermatitits statis, dermatitis kontak,giant urticaria, insect bite(respons hipersensitifitas), erupsi obat, eritema nodosum, eritemamigran (Lyme borreliosis), perivascular herpes zooster, acute Gout, Wellssyndrome (selulitis eosinofilik), familial ) mediterranean fever-associated, cellulitis like erythema, cutaneous anthrax, pyoderma gangrenosum,sweetsyndrome(acute febrile neutrophilic dermatosis), Kawasaki disease , Carcinoma erysipeloidesKOMPLIKASIPada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada selulitis dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsis yang berat.3 Selulitis pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakterimia stafilokokus betahemolitikus grup A.Selulitis pada wajah dapat menyebabkan penyulit intra kranial berupa meningitis.PENATALAKSANAANPada selulitis karena H. influenza diberikan untuk anak (3bln-12thn) 100-200 mg/kg/d (150-300mg), >12 tahun seperti dosis dewasa. Selulitis karena streptokokus diberi penisilin prokain G 600.000-2.000.000 IU IM selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hariPada selulitis yang ternyata penyebabnya bukan S.aureus penghasil penisilinase (non SAPP) dapat diberi penisilin. Pada yang alergi terhadap penisilin, sebagai alternatif digunakan eritromisin (dewasa 250-500 gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/ hari tiap 6 jam) selama 10 hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hr PO; anak-anak 16-20 mg/kgbb/hari setiap 6-8jam).3 Pada yang penyebabnya SAPP selain eritnomisin dan klindamisin, juga dapat diberikan dikloksasilin 500mg/hari secara oral selama 7-10 hari.Pada pasien ini dilakukan insisi atau drainase, jika pasien selulitis ini telah terjadi supurasi.4PENCEGAHANUntuk mencegah terjadinya selulitis maka hal-hal di bawah ini perlu dilakukan: Menjaga kebersihan tubuh dengan mandi teratur danmenggunakan sabun atau shampo yang mengandung antiseptik,agar kuman patogen secepatnya hilang dan kulit.Mengatasi faktor predisposisi.Mengusahakan tidak terjadinya kerusakan kulit atau bilatelah terjadi kerusakan kulit berupa luka kecil maka segeradirawat atau diobati.DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda, Adhi . Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketujuh. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2008

2. Fitzpatrick, Thomas B. Dermatology in General Medicine, Seventh Edition. New York: McGrawHill: 2008.3. Loretta Davis, MD, Professor. Erysipelas. Department of Internal Medicine, Division of Dermatology, Medical College of Georgia. Available at: http://emedicine.medscape.com /article/1052445-overview. Diakses pada tanggal 30 April 2015.4. Giuseppe Micali, MD, Head, Professor. Cellulitis. Department of Dermatology, University of Catania School of Medicine, Italy. Available at: http://emedicine.medscape.com /article/1053686-overview. Diakses pada tanggal 30 April 2015.12