PRESENTASI KASUS Kepada Yth:

Dipresentasikan pada :

Hari/Tanggal :

Jam : 10:00 WITA

Epidermolisis bulosa simpleks yang diduga suatu varian Dowling Meara

Oleh:

Azhar Ramadan Nonci

Pembimbing:

dr. Luh Mas Rusyati, Sp.KK.

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR

2013

16

PENDAHULUAN

Epidermolisis bulosa (EB) merupakan kelainan genetik berupa gangguan atau

ketidakmampuan kulit dan epitel lain melekat pada jaringan konektif di bawahnya

dengan manifestasi tendensi terbentuknya bula dan vesikel setelah terkena trauma

atau gesekan ringan.1 Beberapa penulis mendefinisikan EB sebagai suatu

kelompok penyakit herediter yang ditandai dengan terbentuknya bula pada kulit

dan mukosa terutama mukosa mulut dan esofagus. Bula dapat terbentuk karena

gesekan, trauma mekanik ringan maupun terjadi secara spontan. Penyakit ini

sering disebut mechanobullous disorders.1

Penyakit ini pertama kali dikemukakan oleh Koebner pada tahun 1886

sebagai epidermolisis bulosa herediter.2 Berdasarkan atas letaknya bula, terjadi

jaringan parut atau tidak, serta diturunkan secara genetik, maka EB dibagi menjadi

3 kelompok mayor yaitu EB simpleks, EB junctional dan EB distrofik serta

bentuk EB yang didapat.1,2 Masing-masing kelompok mayor tersebut mempunyai

beberapa varian.1-3

Penyakit ini jarang ditemukan, insidennya diperkirakan 1:50,000 kelahiran

per tahun.1-2 Dari tahun 1986-1990 insidens EB herediter di Amerika serikat

berkisar 19,6 kelahiran hidup per satu juta kelahiran terdiri atas EB simpleks 10,8,

EB junctional 2,0 dan EB distrofik dominan 2,0 serta EB distrofik resesif 2,0.

Diperkirakan prevalensi EB pada tahun 1990 di Amerika serikat 8,2 per satu juta

kelahiran. Prevalensi seluruh EB simpleks di Norwegia berkisar 1-14 per satu

juta,2 sedangkan di Inggris prevalensi EB simpleks tipe Weber-Cockayne (lokasi

tangan dan kaki) diperkirakan 10-20 per satu juta, tipe Koebner (generalisata)

hanya sekitar 2 per satu juta kelahiran.2,3 Selanjutnya penelitian Horn dan Tidman

pada tahun 1999, di Inggris didapatkan dari 130 pasien EB simpleks yang

terbanyak adalah tipe Koebner 53% diikuti tipe Weber-Cockayne sebanyak 42%

serta terdapat 5% penderita EB simpleks tipe Dowling-Meara.2

Berikut dilaporkan suatu kasus epidermolisis bulosa simpleks yang diduga

varian Dowling Meara pada seorang anak laki-laki berumur 13 tahun. Kasus ini

dilaporkan karena penyakit ini jarang ditemukan dan walaupun pengobatannya

hanya suportif dan paliatif, diharapkan dapat menambah pengetahuan kita dalam

hal penegakkan diagnosis mengingat banyaknya varian dari penyakit ini.

16

KASUS

Seorang anak laki-laki, usia 13 tahun, suku Bali, nomor rekam medis 01.59.13.28

datang ke poliklinik RSUP Sanglah Denpasar dengan membawa surat rujukan dari

dokter spesialis kulit dan kelamin dengan diagnosis suspek epidermolisis bulosa

herediter, saran untuk dilakukan biopsik kulit dan pemeriksaan histopatologi.

Penderita datang dengan keluhan utama luka pada seluruh tubuh yang

diawali dengan gelembung berair. Gelembung berair muncul sejak 5 hari yang

lalu, gelembung terdapat di daerah siku dan punggung belakang. Selain itu

penderita juga mengeluh sedikit nyeri pada daerah luka dan mengeluh sedikit

gatal pada beberapa tempat. Saat ini penderita tidak mengeluh demam. Selama

hidupnya penderita telah berulang kali mengalami keluhan yang sama, terutama

setelah melakukan aktivitas seperti mengangkat benda, berolahraga, memakai

sepatu, terjatuh dan sebagainya. Gelembung timbul di berbagai tempat seperti

tangan, kaki, lengan dan tungkai yang kemudian pecah spontan dengan

mengeluarkan cairan jernih. Keluhan seperti ini muncul pertama kali sejak umur

10 hari setelah lahir saat tali pusat lepas setelah itu timbul gelembung berisi air

pada lokasi pusar. Saat umur 12 hari penderita dirawat di rumah sakit karena

diare, dilokasi infus dipasang timbul luka yang sebelumnya diawali gelembung

kecil berisi air. Sejak saat itu timbul luka-luka diseluruh tubuh terutama setelah

terkena gesekan atau benturan. Gelembung berair kemudian menyebar sampai ke

kaki dan punggung atas. Penderita juga kadang-kadang mengeluh sedikit gatal

dan nyeri dirasa pada daerah luka dan bertambah berat terutama saat terkena

sedikit benturan atau saat cuaca panas. Selain itu pada tubuh dan ekstremitas

penderita juga terdapat bercak-bercak berwarna putih.

Gelembung berair dan luka biasanya dapat sembuh sendiri secara spontan

dan dalam beberapa minggu bekas luka dapat hilang. Penderita juga mengeluh

sering sariawan terutama apabila setelah mengkonsumsi makanan yang hangat

atau panas dan lebih kasar. Selain itu sejak 5 tahun yang lalu, penderita juga

mengeluh memiliki mata juling dan penglihatan ganda. Sejak bayi hingga

sekarang kondisi kulit cenderung semakin membaik walaupun tidak pernah

sembuh total. Penderita telah beberapa kali berobat ke puskesmas dan dokter

umum untuk penyakit ini, namun tidak pernah memperoleh kesembuhan.

16

Penderita adalah anak tunggal, kedua orang tua penderita tidak memiliki

keluhan yang sama seperti penderita, kedua orang tua penderita memiliki

hubungan keluarga (sepupu) yaitu memiliki satu kakek dan nenek yang sama.

Penderita tidak memiliki riwayat sakit asma, namun ibu penderita memiliki

keluhan sakit asma. Riwayat penyakit sistemik lainnya pada kedua orang tua

penderita seperti tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal. Dari riwayat

kelahiran, penderita lahir secara spontan ditolong oleh dokter spesialis kandungan

di rumah sakit dengan berat lahir 3,2 kg, panjang badan 51 cm. Penderita

mendapatkan air susu ibu hingga berusia 7 bulan, dan selanjutnya mengkonsumsi

susu formula. Nafsu makan penderita baik walaupun apabila mengkonsumsi

makanan yang sedikit keras dan kasar, agak sulit menelan.

Riwayat sosial, penderita seorang pelajar kelas 1 SMP dan tidak memiliki

masalah dalam perkembangan akademis. Penderita kadang-kadang merasa

berbeda dengan orang lain karena penyakitnya yang tak kunjung sembuh, namun

penderita tidak memiliki masalah dalam pergaulan dengan teman-temannya.

Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum penderita baik, kesadaran

kompos mentis, berat badan 35 kg, tinggi badan 148 cm, tekanan darah 120/80

mmHg, denyut nadi 82x/menit, frekuensi pernafasan 20x/menit, suhu aksila

36,80C. Pada status generalis didapatkan kepala normosefali, kedua mata tidak

tampak anemia, ikterus maupun hiperemia, pupil isokor, reflek cahaya positif,

strabismus eksotropia. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorokan didapatkan

kesan tenang dan pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening.

Pada pemeriksaan toraks didapatkan suara jantung (S1 dan S2) tunggal, reguler,

tidak terdapat murmur. Suara nafas paru-paru vesikuler, tidak ditemukan adanya

rhonki ataupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen, hepar dan lien tidak teraba,

bising usus dalam batas normal, tidak terdapat distensi abdomen. Ekstremitas atas

dan bawah teraba hangat, terdapat edema pada kedua tungkai bawah.

Status dermatologi lokasi pada kulit kepala, wajah, dada, perut, punggung,

bokong, ekstremitas atas dan bawah, tampak efloresensi vesikel dan bula multipel,

bentuk bulat, ukuran bula bervariasi Ø 1cm-3cm, dinding kendor berisi cairan

serous, diatas kulit normal. Di beberapa tempat terdapat makula hipopigmentasi

multipel, bentuk geografika, batas tegas. Di lokasi lain terdapat erosi multipel,

16

bentuk geografika, ukuran 0,5x1cm sampai 3x4cm beberapa ditutupi krusta tipis

coklat kehitaman. Lokasi kuku jari tangan tampak distrofi dan pada jari kaki

terdapat onikolisis.

Gambar 1 Gambar 2 Gambar 3

Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Gambar 7 Gambar 8

16

Pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan hasil leukosit 8,68 K/µL

(4,10-11,00); neutrofil 4,56 K/µL (2,50-7,50); limfosit 1,25 K/µL (1,00-4,00),

monosit 1,76 K/µL (0,10-1,20); eosinofil 0,20 K/µL (0,00-0,50); hemoglobin

12,45 g/dl (13,50-17,50); hematokrit 41,40 % (41,00-53,00); trombosit 398,00

K/µL (150,00-440,00). Pada pemeriksaan kimia klinik didapatkan albumin 3,45

g/dL (3,40-4,80); BUN 14,00 mg/dL (8,00-23,00); kreatinin 0,90 mg/dL (0,70-

1,20); natrium 138,00 mmol/L (136,00-145,00); kalium 4,60 mmol/L (3,5-5,1);

glukosa darah sewaktu 95,10 mg/dL (70,00-140,00).

Berdasarkan anamnesis tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis kerja suspek epidermolisis bulosa

simpleks, dengan diagnosis banding epidermolisis bulosa tipe junctional, distrofik

dan epidermolisis akuisata. Penatalaksanaan yang diberikan adalah Gentasmisin

krim 2x sehari pada lesi erosi dan krusta, kompres terbuka NaCl 0,9% 3x sehari

lama setiap kompres 20menit. Direncanakan biopsi kulit pada lesi bula dan konsul

ke bagian Penyakit Mata serta konsul ke bagian Gizi untuk kebutuhan gizi

penderita, KIE tentang penyakit penderita.

Konsul ke bagian Penyakit Mata didiagnosis dengan Eksotropia intermiten

+ ambliopia Diberikan terapi Eyefresh tetes mata 4 x 1 tetes pada mata kanan dan

kiri. Rencana kontrol ke poliklinik mata dua minggu kemudian.

PENGAMATAN LANJUTAN

Pengamatan hari ke empat belas di poliklinik kulit dan kelamin RS Sanglah, dari

anamnesis didapatkan keluhan luka pada seluruh badan masih tetap, beberapa

sudah mengering, namun timbul gelembung berisi air yang baru di bebrapa tempat

antara lain di tangan, kaki, punggung dan bokong karena disebabkan akibat

benturan. Keluhan kulit yang tebal pada telapak kaki penderita juga masih ada.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos

mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 85x/menit, frekuensi

pernafasan 18x/menit, suhu aksila 36,70C. Status generalis dalam batas normal.

Status dermatologi, lokasi pada kulit kepala, wajah, dada, perut, punggung,

ekstremitas atas dan bawah, masih sama seperti sebelumnya, tampak efloresensi

bula multipel, bentuk bulat, ukuran bula bervariasi Ø 1cm-3cm, dinding kendor

16

berisi cairan serus, diatas kulit normal. Di beberapa tempat terdapat makula

hipopigmentasi multipel, bentuk geografika, batas tegas. Di lokasi lain terdapat

erosi multipel, bentuk geografika, ukuran 0,5x1cm sampai 3x4cm beberapa

ditutupi krusta tipis coklat kehitaman. Lokasi kuku jari tangan tampak distrofi dn

pada jari kaki terdapat onikolisis.

Gambar 2 Gambar 3

Gambar 4 Gambar 5 Gambar 6

Gambar 7 Gambar 8

16

Hasil biopsi kulit multipel di dua lokasi bula pada regio antebrachii dan

regio kruris, sediaan kulit dari antebrachii terdiri dari epidermis, dermis, adneksa

kulit dan lemak subkutan. Tampak cleft di subepidermal dengan atap cleft

menunjukan epidermis yang sebagian mulai tampak nekrotik serta mengandung

beberapa sebaran apoptotic keratinocytes. Epidermis ini ditutupi oleh basket

weave keratin. Dermis atas menunjukan “preserved dermal papillae”. Pembuluh

darah yang melebar dengan infiltrate limfosit ringan perivaskuler serta fokus-

fokus pigmen incontinence.

Sediaan kulit berasal dari regio kruris terdiri dari epidermis dan dermis –

lemak subkutan yang terpisah (junctional separation?). Dermis atas menunjukan

gambaran “papilla dermis” yang terpreservasi, proliferasi pembuluh darah kecil

yang sebagian tampak melebar, serta infiltrat limfosit ringan perivaskuler.

Tampak pula sedikit sebaran netrofil di interstetiil dermis. Epidermis yang

terlepas tampak nekrotik (long standing erosion effect?). Pada kedua sediaan ini

lapisan dermis tidak menunjukan gambaran epidermolitik/akantolitik. Simpulan:

Subepidermal cleft accompanied by poor cell infiltrates. Gambaran klinis dan

morfologik sesuai untuk inherited epidermolysis bullosa. (Dowling Meara?)

Gambar 1. Gambar 2.

Gambar 3. Gambar 4.

16

Penderita didiagnosis kerja dengan follow-up epidermolisis bulosa

simpleks yang diduga suatu varian Dowling Meara. Penatalaksanaan Gentamisin

krim 2 kali sehari pada lesi erosi yang agak mengering, kompres terbuka dengan

NaCl 0,9% pada lesi erosi yang berkrusta sebelum aplikasi krim. KIE tentang

perawatan lesi bula dan erosi serta pencegahan dari trauma, menghindari cuaca

panas berlebihan, mengkonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein dan

menghindari makanan yang kasar dan panas.

PEMBAHASAN

Epidermolisis bulosa (EB) merupakan suatu spektrum genodermatosis yang

ditandai dengan adanya pembentukan bula secara spontan maupun trauma ringan.

EB adalah kelainan mekanobulosa (mechano-bullous disorders) yang terdiri atas

lebih dari 20 varian.2,3 Manifestasi penyakit bervariasi dari ringan sampai berat,

bahkan dapat mengakibatkan kematian.

Pertama-tama klasifikasi hanya didasarkan pada adanya jaringan parut

yang terbentuk kemudian, tetapi dengan makin canggihnya peralatan diagnostik

yang ada, maka terdapat berbagai variasi klasifikasi yang didasarkan kepada

penurunan genetik, gambaran klinis maupun pemeriksaan histologi.4,5 Dengan

menggunakan mikroskop biasanya hanya dapat dibedakan letak bula pada dermis

atau epidermis, tetapi mikroskop imunofluoresensi dapat menentukan letak bula di

daerah perbatasan dermis-epidermis dengan memperhatikan letak antigen

pemfigoid, proteoglikan dan jaringan kolagen di lamina basalis.5,6 Sedangkan

mikroskop elektron dapat melihat letak bula intra-epidermal. EB diklasifikasikan

dalam 3 kategori utama: (1) EB simpleks (EBS), (2) EB Junctional (EBJ) dan EB

distrofik (EBD).1,5 Diantara seluruh kasus EB, EBS adalah yang terbanyak.

EBS atau disebut juga EB epidermolitik ditandai dengan terbentuknya

bula intraepidermal, akibat defek pada gen yang mengkode keratin 5 dan 14.

Insidensinya 1 dalam 500.000 kelahiran.1,5 EBS sebagian besar diturunkan secara

autosomal dominan, akan tetapi terdapat pula kasus dengan penurunan autosomal

resesif.5-8 EBS memiliki beberapa varian, yaitu varian yang sering dijumpai antara

lain EBS lokalisata pada tangan dan kaki (Weber-Cockayne), EBS generalisata

(Koebner) dan EBS herpetiformis (Dowling Meara).5 Varian yang jarang dijumpai

16

antara lain varian EBS distrofi otot, EBS pigmentasi Mottled, EBS atresia pilori,

EBS superfisial, EBS Ogna dan EBS migrasi circinate. Varian yang bersifat auto

resesif antara lain EBS akantolitik letal, EBS defisiensi plakophilin dan EBS

defisiensi antigen pemfigoid bulosa-1 (varian yang terbaru ditemukan).1,7,8

EBS diduga terjadi akibat pembentukan enzim sitolitik dan pembentukan

protein abnormal yang sensitif terhadap perubahan suhu. Diduga defisiensi enzim

golactosylhidroxylysyl-glocosyltrans dan gelatinase (enzim degradase kolagen)

menyebabkan EBS.9 Selain diturunkan secara genetika autosom, diperkirakan

50% terjadi akibat mutasi pada gen pembentukan keratin terutama keratin 5 (K5)

dan kertin 14 (K14) yang terdapat di lapisan epidermis. Mutasi juga dapat terjadi

gen plectin (plektin). Plektin adalah protein yang terdapat di membran basal pada

attachment plague/hemidesmosom yang berfungsi sebagai penghubung filamen

intermedia ke membran plasma.10

Hampir semua tipe EB simpleks diturunkan secara autosomal dominan

kecuali pada EBS dengan distrofi otot, EBS autosomal resesif letal dan juga telah

dilaporkan EBS herpetiformis (Dowling Meara) serta EBS lokalisata yang

diturunkan secara resesif.3 Etiologi penyakit ini terjadi karena adanya mutasi gen

16

keratin.2,8 Mutasi terjadi kurang lebih 50% pada kode genetik keratin 5 atau 14

yang merupakan struktur utama pada lapisan keratin kulit.3,4,7

Beberapa peneliti menyatakan bahwa terjadi point mutations gen keratin

K5 dan K14 pada kromosom 12 dan 17. Lebih jelas lagi terjadi mis-sense mutasi

pada rangkaian asam amino pada keratin K5 dan K14. Perubahan asam amino ini

dapat menyebabkan perubahan struktur keratin. Keadaan ini dapat mengakibatkan

gangguan pembentukan jaringan filamen intermedia interseluler yang meluas dari

inti ke membran plasma yang menghubungkan struktur hemidesmosom dan

desmosome dengan keratinosit basal.11-14 Hal ini dibuktikan dalam penelitian tikus

transgenik yang mengalami mutasi keratin 14, didapatkan bula-bula di kulit tikus

tersebut seperti pada pasien EBS.15 Pada penelitian tersebut dibuktikan adanya

substitusi asam amino dapat menyebabkan rusaknya struktur jaringan filamen

keratin interseluler yang menyebabkan kertinosit basal rapuh sehingga mudah

terjadi bula intradermal karena trauma. Tidak semua pasien EBS mengalami

mutasi pada keratin 5 atau 14 namun dapat saja terjadi pada keratin 15 dan 17

yang terdapat juga di basal keratin.12 Dengan adanya mutasi pada gen keratin

menyebabkan terbentuknya struktur filamen keratin interseluler yang tidak stabil

yang mudah rusak karena truma ringan pada kulit. Sitolisis keratinosit dan bula

intradermal terjadi karena abnormalitas keratin.

Pada bentuk Dowling Meara yang berat, penggumpalan dari tonofilamen

dan pemindahan dari nukleus tampak ultrastruktural. Risiko lisis dan trauma sel

dibutuhkan untuk memicu timbulnya bula tergantung pada daerah mutasi dan

seberapa penting gen itu menghasilkan fungsi keratin. Daerah mutasi pada

sebagian besar Dowling Meara bentuk yang berat merupakan daerah yang paling

penting untuk fungsi keratin.10-11

Epidermolisis bulosa simpleks Dowling Meara (EBS herpetiformis)

merupakan bentuk paling berat dari EBS yng berasal dari mutasi gen keratin.1

Dowling dan Meara melaporkan pertama kali penyakit ini tahun 1945 yang

diderita oleh 4 anak berusia antara 3-7 tahun dengan gambaran klinis bula yang

timbul berhubungan dengan trauma dan menyerupai dermatitis herpetiformis

juvenilis. Sekitar tahun 1970, dengan pemeriksaan mikroskop elektron ditemukan

16

adanya abnormalitas pada keratinosit basal, yaitu adanya sitolisis sel basal dan

menyatunya tonofilamen.9

Tipe ini jarang terjadi namun sering cukup berat dan sering menimbulkan

kematian oleh karena luasnya daerah erosi pada masa neonatus. Awitan tipe ini

pada saat lahir sampai awal masa anak-anak. Mc-Grath dan kawan-kawan tahun

1991 pada penelitiannya terhadap 22 orang pasien EBS Dowling Meara,

didapatkan 12 orang penderita penyakit ini untuk pertama kali pada saat lahir dan

sisanya antara umur 1-5 hari. Sedangkan pada 7 orang pasien EBS Dowling

Meara yang dilaporkan oleh Hom dan Tidman pada tahun 1999, terdapat 4 orang

yang mempunyai awitan penyakit saat lahir dan sisanya antara 1-7 hari.2,8

Predileksi EBS Dowling Meara terutama pada tangan, kaki, muka dan

dada, ditandai dengan bula yang kecil, berkelompok (herpetiformis) sering

ditemui pada neonatus, tapi juga sering dilaporkan pada masa bayi dan anak-anak.

Bula tampak berkurang saat masa kanak-kanak dan dewasa. Dimasa dewasa, bula

jarang terjadi secara spontan sebagian besar terjadi karena trauma. Vesikel dan

bula hemoragik berkelompok lebih sedikit dan lebih cepat sembuh.5-9 Bula yang

yang pecah menimbulkan daerah erosi yang luas dan dapat terjadi infeksi

sekunder. Lesi kulit yang menyembuh biasanya meninggalkan makula hipo atau

hiperpigmentasi, jarang menimbulkan jaringan parut dan milia. Hiperkeratosis

pada telapak tangan dan kaki bisa terjadi pada usia 6-7 tahun, khususnya pada

anak yang lebih muda yang menunjukan bula palmoplantar.1 Hiperkeratosis ini

menimbulkan rasa nyeri bila disertai bula pada daerah tersebut.

Keterlibatan kuku yang rapuh sering terjadi pada varian Dowling Meara

disertai penebalan kuku ireguler, yang dapat tumbuh normal kembali tanpa

distrofi. Bula juga bisa terjadi pada daerah oral dan mukosa esofagus sehingga

sering menyebabkan terjadinya aspirasi makanan dan refluks gastro-esofagus dan

menyebabkan masalah dalam hal pemberian makanan untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi. Terbentuknya gigi pada saat lahir telah dijelaskan berhubungan dengan

varian Dowling Meara.1 Pada gambaran histopatologi varian ini memiliki

perbedaan ultra-struktur yaitu terdapat clumping of tonofilmen.16

Pada kasus, penderita adalah seorang anak laki-laki berusia 13 tahun

memiliki keluhan luka diseluruh tubuh yang sebelumnya didahului oleh

16

munculnya bula pada kulit yang dicetuskan oleh trauma, gesekan atau benturan.

Distribusi bula berkelompok-kelompok kecil yang diikuti dengan pecahnya bula

menjadi erosi yang dapat sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut atau milia.

Keluhan ini dialami penderita sejak umur 10 hari setelah kelahiran dan tetap ada

sampai sekarang walaupun cenderung ada perbaikan klinis dengan bertambahnya

usia. Penderita juga mengalami adanya penebalan pada kuku jari tangan sampai

hilangnya kuku jari kaki.

Pemeriksaan penunjang sangat dibutuhkan untuk mendiagnosis dan

memantau kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Pemeriksaan laboratorium

darah pada EBS biasanya normal dan bila didapatkan anemia biasanya

berhubungan dengan adanya gangguan petumbuhan dan mal-absorbsi. Pada

anemia berat sering disertai penurunan kadar seng dalam serum ringan sampai

sedang.8 Teknik biopsi jaringan penderita EBS sangat penting. Biopsi sebaiknya

diambil dari tepi bula yang baru. Jika biopsi diambil dari bula yang lama maka

kemungkinan letak bula telah berubah karena regenerasi keratinosit pada dasar

bula atau karena degenerasi keratinosit di atas bula.10 Bula baru dapat diinduksi

dengan cara menggesek-gesek kulit dengan jari atau karet beberapa menit

sebelum biopsi. Lebih baik digunakan teknik biopsy shave atau elips.12

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan mikroskop cahaya,

mikroskop elektron serta pemeriksaan imunohistokimia. Pemeriksaan rutin

dengan mikroskop cahaya tidak direkomendasikan untuk diagnostik. Sebagi baku

emas diagnostik EB digunakan mikroskop elektron. Selain dengan pewarnaan

hematoksolin eosin (HE) dapat juga dilakukan pewarnaan sediaan dengan PAS

(periodic acid Schiff) untuk melihat membran basalis. Diagnosis lain dapat

ditegakkan dengan monoklonal dan poliklonal antibodi LH7:2 atau AF1/AF2 juga

analisis DNA menggunakan metode PCR.9,12

Pada kasus, penderita diperiksa darah di laboratorium dan dilakukan biopsi

untuk pemeriksaan histopatologi. Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan hasil

dalam batas normal, sedangkan dari histopatologi didapatkan suatu simpulan:

Subepidermal cleft accompanied by poor cell infiltrates. Gambaran klinis dan

morfologik sesuai untuk inherited epidermolysis bullosa. (Dowling Meara?)

16

Diagnosis banding dari EBS adalah EB tipe lainnya tergantung dari berat

ringannya gejala. Beberapa diagnosis banding antara lain: inkontinensia pigmenti

yaitu suatu kelainan multisistem terutama banyak diderita oleh wanita, diturunkan

secara X-linked dominant. Gambaran klinisnya pada stadium vesikuler sangat

mirip pada lesi awal EBS.3 Pemfigus neonatorum yaitu pemfigus pada masa

neonatal yang terjadi karena adanya substansi auto antibodi interseluler dari ibu

melalui plasenta. Pada pemeriksaan histologi dengan imunofleresensi langsung

ditemukan deposit interselulr IgG dan C3 pada kulit.10 Pemfigoid gestasional

memiliki gejala klinis terjadi saat lahir atau usia 3 hari, gambaran histopatologi

tampak bula subepidermal disertai serbukan sel eosinophil dan pada pemeriksaan

imunoflouresensi langsung didapatkan deposit IgG dan C3 pada membran

basalis.10,12

Pada kasus, penderita didiagnosis banding dengan EB tipe lainya yaitu EB

junctional, EB distrofik dan EB akuisata. Diagnosis banding epidermolisis bulosa

junctional, distrofik dapat disingkirkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

predileksi dan tingkat keparahan. Selain itu diagnosis banding juga telah

disingkirkan dari hasil pemeriksaan histopatologi dimana dari hasil dapat

diketahui letak dari bulanya, walaupun belum dapat untuk memastikan sub tipe

nya secara pasti.

Seperti pada kelainan herediter lainnya, merupakan suatu tanggung jawab

dokter untuk memberikan informasi kepada orang tua tentang risiko terjadinya

abnormalitas yang diturunkan dari orang tua. Ketika kondisi dipastikan oleh suatu

gen dominan dan orang tua menderita, risiko terjadinya kelainan pada anak-

anaknya sebesar 50%. Pada suatu keluarga dimana seorang anak memiliki

abnormalitas akibat suatu gen resesif, risiko orang tua memiliki kemungkinan

terjadi abnormalitas pada keturunan selanjutnya di setiap kehamilan sebesar 25%.

Memberikan konseling genetik yang sesuai berdasarkan diagnosis yang akurat.

Karena perjalanan klinis dari bermacam bentuk epidermolisis bulosa sangat

beragam, terutama selama masa neonatus dan bayi, direkomendasikan bahwa

pasien sebaiknya dievaluasi sedini mungkin.1,3,13

Efek psikososial pada epidermolisis bulosa terutama bentuk yang berat,

pada individu dan keluarga yang terkena, memiliki efek paling dramatis diantara

16

penyakit kulit lainnya. Anak-anak yang menderita EB merasa memiliki kulit yang

gatal, nyeri, merasa tidak percaya diri, kesulitan berpartisipasi, sulit untuk

memahami individu yang lain dan merasa berbeda. Masalah-masalah ini

sebaiknya dibicarakan dan diberikan bantuan psikologis untuk pasien dan

keluarganya sebagai bagian dari perawatan optimal.13

Pada kasus, dari anamnesis tidak terlalu tampak adanya gangguan secara

psikologis dan mental dari penderita. Begitu pula dalam hal akademis penderita

memiliki kemampuan yang lebih secara akademis dibanding teman-temannya dan

tidak memiliki masalah dalam bersosialisasi.

Terapi epidermolisis bulosa adalah suportif dan paliatif, dengan

melindungi diri dari gesekan atau panas yang berlebihan, mencegah abrasi dan

konstriksi, penanganan infeksi sekunder, suplementasi dan penanganan nyeri.1,3

Untuk perawatan kulit, memberikan penjelasan dan edukasi pada keluarga pasien

atau perawat. Perawatan memerlukan kesabaran dan ketelitian, hindari trauma dan

gesekan. Dalam memilih pakaian maupun mainan harus yang ringan dan lembut.

Hindari penggunaan plester sehingga mencegah terjadinya fusi jari-jari. Pada

anak-anak hindari sepatu yang sempit atau yang terbuat dari kulit yang keras.

Kaos kaki dari bahan katun yang menyerap keringat untuk menghindari trauma

gesekan. Suhu lingkungan diusahakan agar cukup dingin, tempat tidur yang lunak

dan sprei yang halus. Ketika bula timbul, perluasan dapat dicegah dengan aspirasi

cairan bula secara aseptik. Apabila masih memungkinkan atap bula sebaiknya

dibiarkan tetap intak untuk melindungi kulit dasarnya. Bagian yang erosi diolesi

krim atau salep antibiotik.3,5

Pada kasus, penderita selain diberikan konseling dan penjelasan mengenai

jenis penyakit penderita, juga diberikan informasi mengenai perawatan kulit pada

lesi bula dan erosi juga cara-cara pencegahan dari trauma, gesekan atau benturan.

Selain itu penderita juga mendapatkan terapi antibiotik topikal untuk mencegah

terjadinya infeksi.

Dressing pelindung yang tidak melekat pada luka sebaiknya diaplikasikan

pada area erosi untuk membantu penyembuhan, namun harus mencegah

pengelupasan selanjutnya ketika penggantian dressing. Penggantian dressing

harus dilakukan secara steril untuk mencegah risiko terjadinya infeksi oleh

16

bakteri.1,3,5 Dressing pada lesi dapat menggunakan kasa gulung dengan plester

yang dilekatkan hanya pada dressing itu sendiri. Dressing dengan menggunakan

silver sulfadiazine dilaporkan telah memperbaiki keadaan pasien dari lesi

berulang. Pemberian steroid sistemik dan topikal umumnya tidak diperlukan pada

pasien dengan EB dan sebaiknya dihindari karena dapat memicu terjadi infeksi

dan efek samping yang lain.

Penanganan nyeri merupakan suatu hal yang penting pada perawatan EB,

terutama bayi. Pemberian suplemen nutrisi penting untuk pasien EB dengan

varian yang lebih parah untuk mencegah terjadinya gagal tumbuh kembang.

Kekurangan protein, zat besi dan darah melalui kulit yang terbuka menyebabkan

hipoalbumin defisiensi besi dan kekurangan mineral. Konsultasi ke ahli gizi

penting untuk memaksimalkan asupan kalori dan protein serta pemberian nutrisi

dan vitamin khusus seperti zat besi, zinc dan vitamin D3.13

Risiko terjadinya karsinoma sel basal tampak meningkat pada usia dewasa

dengan EBS Dowling Meara. Intervensi dini merupakan langkah tepat untuk

melakukan eksisi full-thickness dengan margin luas. Cetuximab (EGFR antagonis)

merupakan terapi terkini yang telah dilaporkan pada satu pasien dapat mengontrol

metastase pada karsinoma sel skuamus.14 Transplantasi gene-corrected cultured

epidermal stemscells menunjukan hasil kulit yang tampak nomal dalam satu

tahun. Studi terkini dilaporkan beberapa pasien telah menunjukan perbaikan

secara gradual setelah transplantasi stem cell.10

Secara umum prognosis EBS Dowling Meara baik, walaupun perjalanan

penyakitnya kronis. Diawali masa neonatus yang sering menimbulkan kematian

oleh karena luasnya daerah erosi yang dapat menyebabkan sepsis, namun dengan

pertambahan usia keadaan umum semakin membaik dengan lesi yang cepat

sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut dan milia.3,5,13 Pada kasus prognosis

nya dubius karena kondisi penderita semakin membaik dan terdapat peningkatan

aktivitas yang signifikan.

16

SIMPULAN

Telah dilaporkan kasus epidermolisis bulosa simpleks yang diduga suatu varian

Dowling Meara (EBS herpetiformis) pada seorang anak laki-laki berusia 13 tahun.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis perjalanan penyakit penderita,

penelusuran riwayat penyakit dalam keluarga, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang laboratorium dan histopatologi. Epidermolisis bulosa simpleks

Dowling Meara ini diduga diturunkan secara autosomal resesif dari kedua orang

tua penderita dalam sebuah pernikahan keluarga yang keduanya membawa gen

karier. Penderita dan keluarga penderita diberikan konseling genetik dan

penjelasan mengenai penyakit, perawatan kulit, pencegahan terjadinya bula,

penanganan dan pencegahan infeksi, konseling gizi dengan tujuan meningkatkan

kulitas hidup penderita. Prognosis pada kasus dubius.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Paller AS, Mancini AJ. Bullous disorders of childhood. In: Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology, a textbook of skin disorders of childhood and adolescence; fourth ed. Chicago, Illinois: Elsevier saunders; 2011. P.303-313.

2. Fine JD, Johnson LB, Suchindran C. The epidemiology of inherited epidermolysis bullosa: finding in the Us, Canadian and European study populations. In: Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshel A, eds Clinical, Epidemologic and laboratory Advances and the Finding of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Baltimore: John Hopkins University Press,1999:101-13

3. Marinkovich MP. Inherited Epidermolysis Bullosa. In: Goldsmith LA, Katz SI. Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolf K. Eds Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p.649-664

4. Coulombe PA, Kerns ML, Fuchs E: Epidermolysis bullosa simplex: a paradigm for disorders of tissue fragility. J Clin Invest 119:1784-1793, 2009

5. Fine JD: The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 58:931-50, 2008

6. LeBleu VS, Macdonald B, Kalluri R: Structure and function of basement membranes. Exp Biol Med (Maywood) 232:1121-1129, 2007

7. Natsuga K: Plectin deficiency leads to both muscular dystrophy and pyloric atresia in epidermolysis bullosa simplex. Hum Mutat 31(10): E1687-E1698, 2010

8. Fine JD & Burge SM. Genetic Blistering Diseases In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, Eds Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed Massachusetts. Blackwell Science Ltd. 2010. P.39.1-40-2

9. Smith LT. Ultrasructural findings in Epidermolysis Bullosa. Arch Dermatol 1993; 129:1578-84

10. Hamada T, South AP, Mitsuhashi Y. Genotype-phenotype correlation in skin fragility-ctodermal dysplasia syndrome resulting from mutations in plakophin 1. Exp Dermatol 2002; 11: 107-14

11. Lin AN, Carter DM, eds Epidermolysis bullosa simplex: a clinical overview. In: Epidermolysis Bullosa: Basic and Clinical Aspect. New York: Springer, 1992: 89-117

12. Pfendner EG: Basic science of Epidermolysis Bullosa and diagnostic and molecular characterization: proceedings of the IInd International Symposium on Epidermolyis Bullosa, Santiago, Chile. Int J Dermatol 46:781-794, 2007

13. Tabolli S: Quality of life in patients with Epidermolysis Bullosa. Br J Dermatol 161:869-877, 2009

14. Arnold AW: Cetuximab therapy of metastizing cutaneous squamous cell carcinoma in patients with severe recessive dystrophyic epidermolysis bullosa. Dermatology 219(1): 80-83,2009

15. Bruckner-Tuderman L: Animal models of epidermolysis bullosa: update 2010. J Invest Dermatol 130:1485-1488, 2010

16

16. Weedon D. The vesiculobullous reaction patern: subepidermal blisters with little inflammation. In: Skin pathology. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone.2002. p.144-152