epidemiología (ii). medidas de incidencia. medidas dinámicas. investigación causal. evaluación...

Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública

Universidad de Granada

Epidemiología (II)

Medidas de INCIDENCIA

. Medidas dinámicas

. Investigación causal

. Evaluación de medidas preventivas

Medidas de PREVALENCIA

. Medidas estáticas

. Carga de enfermedad

. Planificación sanitaria

. Estimación de necesidades

* casos existentes

* casos nuevos

Medidas de PREVALENCIA

Medidas de INCIDENCIA

Medidas de frecuencia

Medidas de asociación

1) Fuerza de la asociación

. Riesgo Relativo

. Odds Ratio

2) Impacto

. Un grupo (Exp/No Exp)

. Población

Riesgo Atribuible

“sujetos en riesgo”

“IA”´/ “DI”

Proporción RA

“sujetos con el efecto”

Sin tto <500 µg/d 500-1000 µg/d

A A CB B D

Grupo A: Salmeterol/Fluticasona 50/100; 50/250; 50/500

Grupo B: Fluticasona 100/250/500

Grupo C: Salmeterol/Fluticasona 50/250; 50/500

Grupo D: Fluticasona 250/500

1º Estratifica

2º Asigna

Resultados: 12, 24, 36 y 52 s

SFC FP SFC FP SFC FP

N 539 544 583 539 568 567

Control Total

50% 40% 44% 28% 29% 16%

IA = Índice de Evento Experimental/Control

Sin tto <500 µg/d 500-1000 µg/d

Grupo A: Salmeterol/Fluticasona 50/100; 50/250; 50/500

Grupo B: Fluticasona 100/250/500

Grupo C: Salmeterol/Fluticasona 50/250; 50/500

Grupo D: Fluticasona 250/500


N 539 544 583 539 568 567

Control Total

50% 40% 44% 28% 29% 16%

RR 1,25 1,57 1,81

Sin tto <500 µg/d 500-1000 µg/d


N 539 544 583 539 568 567

Control Total

50% 40% 44% 28% 29% 16%

RR 1,25 1,57 1,81

|Io-Ie|/Io 25% 57% 81%

Incremento % del Riesgo = Aumento RELATIVO del Beneficio/Riesgo (RR>1)Reducción Relativa del Riesgo (RR<1)

- “Efecto absoluto”

- Frecuencia del efecto que se debe

exposición

- Si RAE = Ie “causa necesaria”

- Si RAE = 1 “causa suficiente y necesaria”

- Si RAE = 0 “no hay asociación”

Sin tto <500 µg/d 500-1000 µg/d


N 539 544 583 539 568 567

Control Total

50% 40% 44% 28% 29% 16%

RR 1,25 1,57 1,81

|Io-Ie|/Io 25% 57% 81%

RAE 10% 16% 14%

RAE = Aumento ABSOLUTO del Beneficio/Riesgo (RR>1)Reducción ABSOLUTA del Riesgo (RR<1)

Sin tto <500 µg/d 500-1000 µg/d


N 539 544 583 539 568 567

Control Total

50% 40% 44% 28% 29% 16%

RR 1,25 1,57 1,81

|Io-Ie|/Io 25% 57% 81%

RAE 10% 16% 14%

NNT 10 6,25 7,14

NND

- Por convenio se redondea al próximo nº entero

- Cuanto menor es el NNT mejores son los resultados

(Sin olvidar la gravedad del cuadro considerado)

- Siempre hay un periodo de seguimiento asociado

- Para comparar NNT para diferentes periodos habrá que ajustar

t

NNT. Comentarios

= características que los del ECCA = NNT del ensayo

(NNTe)

¿Y si su riesgo fuese el doble? = NNTe/2

¿Y si fuese de un tercio? = NNTe/(1/3)

NNT de nuestro paciente particular

• Todas medidas de impacto son de asociación

• Si IC RR incluye el 1 = NO asociación

• Si IC medida impacto incluye O = NO asociación

• RAE = “exceso de riesgo debido...”

• RAnE = “reducción del riesgo debido ...”

• Siempre es mejor un RA que un RR

• (1-RR)·100 = Fracción de prevención “medida impacto”

• (RR-1)·100 = Incremento porcentual del riesgo = RR

¡¡ ojo !!

Evidencia débil

Evidencia fuerte

Estudio de un caso

Serie de casos

Estudio de corte

- +

Casos y controles

Estudios de cohortes

Estudio Semi-Experimental

Estudio Experimental Puro

Verificación de hipótesis causales

1. Estudios Experimentales Explicativos:

Valoran la EFICACIA de la Intervención

(en condiciones IDEALES de utilización).

2. Estudios Experimentales Pragmáticos:

Valoran la EFECTIVIDAD de la Intervención

(en condiciones REALES de utilización).

Los pacientes incluidos en el estudio, ¿se parecen a los míos?

Otros aspectos importantes…

EXPLICATIVOS PRAGMÁTICOSCentro de interés Eficacia

(condiciones ideales)Efectividad (condiciones reales)

Objetivo Aumentar conocimiento Ayudar en las decisiones

Enmascaramiento Si A menudo no

Placebo/control Sí A menudo no

Dosis de tratamiento Fija A menudo variable

Criterios de selección Restrictivos Amplios

Otros tratamientos Se evitan A menudo se permiten

Muestra de sujetos Homogénea/Cumplidora

Heterogénea/Representativa

Variables de respuesta Acción farmacológica Efecto terapéutico

Otros aspectos importantes…

Exposición +

Exposición -

Efecto +

Efecto -

Efecto +

Efecto -

COHORTES

Efecto +

Efecto -

Exposic +

Exposic -

Exposic +

Exposic -

CASOS y CONTROLES

Mejor conocimiento del fenómeno en estudio.

Cálculo de incidencias y de medidas derivadas.

Estudio de multiefectividad.

Estudio de exposiciones raras.

Control de sesgos.

Ventajas (con respecto a los estudios de casos y controles)La Principal: Sus resultados son MÁS VÁLIDOS

Malos para estudiar enfermedades raras.

Existencia de pérdidas.

Elevado coste y duración.

Baja reproducibilidad.

Pobre eficiencia estadística.

Inconvenientes (con respecto a los estudios de casos y controles) El Principal: Son mucho MENOS FACTIBLES

Variantes de Estudios Observacionales Clásicos

1. Casos y controles alternante (case-crossover)

- Riesgo de un suceso agudo tras la exposición a un FR transitorio

- Sólo son útiles cuando la exposición varía con el tiempo

- Tipo es especial de Estudio de C/C apareado

- Controles son los propios casos y su exposición la habitual en el

pasado

- Los controles se miden en personas tiempo



- Sólo se analiza una parte de los miembros iniciales de una cohorte

- Exposiciones caras y tediosas

- Se seleccionan TODOS LOS CASOS que aparecen en la cohorte

- En la selección de controles dos opciones = dos tipos de diseños

2. Diseños híbridos

2.1. Estudios de cohorte-casos

2.2. Estudios de casos y controles anidados

cohorte



2.1. Muestreo cohortes casos = controles muestra cohorte inicial

(Variación de la exposición en el t)

2.2 Muestreo por densidad en tiempo = 1 caso y se elige un control

- Posibilidad de ser caso y control

- Cálculo de RTI



2.2. Estudios de casos y controles anidados

cohorte

Cohorte

Inicial

Grupo

control

CASOS

+ control

ESTUDIOS DE

COHORTE-CASOS

CASOS Y

CONTROLES

ANIDADOS



- Unidad última de estudio = Individuo (se mide variable dependiente)

- Exposiciones = Datos individuales + datos medidos a nivel ecológico



2.2. Estudios de casos y controles anidados cohorte

3. Estudios multinivel = Ecológicos Parciales

... Tercera variable que “confunde” total

o parcialmente la relación entre la

exposición y el efecto

Factor de confusión. Concepto

“inducir la relación, eliminarla,

ó

1. FC se asocia “causalmente” con el E

2. FC se asocia con la Exposición (causalmente o

no)

3. No es una variable intermedia en el

mecanismo casual

Factor de confusión. Concepto

Exposición Efecto

Factor de Confusión

¿?

DAG: Gráficos acíclicos dirigidos

EL ESTUDIO OBSERVACIONAL DE COHORTES

No Fumadores

IoSeguimiento:Cirrosis hepática

Fumadores Ie

Seguimiento:Cirrosis hepática

PoblaciónSusceptible

Observación

¿Realmente los que fuman y los que no lo hacen son iguales en todo salvo en eso?:

Seguro que no (p. ej., alcohol)

“MEZCLA DE EFECTOS”

Estrategias para eliminar y controlar la confusión

1) Diseño. Asignación aleatoria

. Restricción

. Emparejamiento

2) Análisis . ESTRATIFICACIÓN

. Análisis multivarianteAjustada

ANÁLISIS ESTRATIFICADO:

Tabaco Cirrosis¿?

En bebedores:

En no bebedores:

Tabaco Cirrosis¿?

Tabaco Cirrosis¿?

En toda la muestra:

ANÁLISIS CRUDO:

RRcrudo (puede estar sesgado por el efecto confusor del alcohol)

RRen bebedores

RRen no bebedores

Si, tras hacer el ANÁLISIS ESTRATIFICADO, se comprueba que las estimaciones de RR en cada estrato son similares entre sí, se puede obtener una media ponderada de todas ellas, que se llama estimación AJUSTADA

Si RRen bebedores RRen no bebedores

RRen bebedores

RRen no bebedores

RRajustado

Comparación del ANÁLISIS CRUDO con el ANÁLISIS AJUSTADO

Posibilidades:

RRcrudo RRajustado NO HABÍA CONFUSIÓN

RRcrudo RRajustado SÍ HABÍA CONFUSIÓN

Estrategias para evaluar la confusión análisis

Comparar OR ajustadas y crudas

ORc OR1 = OR2 = OR3 = … = ORn Confusión

Parámetro resumen de Mantel-Haenszel

Estratificación: poco eficiente

Análisis multivariante

. Regresión logística- más utiliza

- efecto = dicotómico (sí/no)- OR

. Regresión de Cox

- efecto = dicotómico- RR

InteracciónInteracción

ORc OR1 OR2 OR3 Interacción

Describe y ya está

En fumadores:

MODIFICACIÓN DE EFECTO. ANÁLISIS ESTRATIFICADO: Ejemplo

Café C. De Páncreas¿?

Café C. De Páncreas¿?

En no fumadores:

RRfumadores= 5

RRno fumadores = 2

El efecto del café sobre el cáncer de páncreas es mayor en fumadores que en no fumadores; luego el tabaco modifica el efecto del café sobre el cáncer de páncreas.

2. MODIFICACIÓN DE EFECTO

ANÁLISIS ESTRATIFICADO:

Si RRfumadores RRno fumadores

RRfumadores

RRno fumadores

RRajustado

Siempre que en una pregunta den un RR/OR y

su IC y después la misma medida para

estratos diferentes la respuesta es

FC/Interacción

Análisis Crudo Análisis

Estratificado

Análisis

Ajustado

Conclusión:

RRc = 3

RR1= 2,9

RRa = 3

No hay ME

No hay confusiónRR2= 3,1

RR3= 3

Resumen: Ejemplos de posibles resultados de un análisis estratificado


Estratificado

Análisis

Ajustado

Conclusión:

RRc = 3

RR1= 2,9

RRa = 3

No hay ME

No hay confusiónRR2= 3,1

RR3= 3


Estratificado

Análisis

Ajustado

Conclusión:

RRc = 3

RR1= 5,1

RRa = 5

No hay ME

Hay confusión (sesgo hacia el nulo)

RR2= 4,9

RR3= 5



Estratificado

Análisis

Ajustado

Conclusión:

RRc = 3

RR1= 2

RRa = 2

No hay ME

Hay confusión (sesgo alejado del nulo)

RR2= 2,1

RR3= 2



Estratificado

Análisis

Ajustado

Conclusión:

RRc = 3

RR1= 2

RRa = 2

No hay ME

Hay confusión (sesgo alejado del nulo)

RR2= 2,1

RR3= 2


Estratificado

Análisis

Ajustado

Conclusión:

RRc = 3

RR1= 1

No se puede obtener una estimación ajustada

Hay ME: El efecto de la exposición aumenta para niveles crecientes del modificador

RR2= 3

RR3= 5


¿Cómo comparar la mortalidad entre países o regiones, o dentro de un mismo país a lo largo del tiempo, eliminando el efecto distorsionante de factores como la edad?

2. AJUSTE O ESTANDARIZACIÓN DE TASAS

AJUSTE DIRECTO

AJUSTE INDIRECTO

1. TASAS ESPECÍFICAS POR GRUPOS DE EDAD

AJUSTE DIRECTO

TBM1

TBM2

TBM3

TBMn

.

.

TAM1

TAM2

TAM3

TAMn

.

.

Las tasas ajustadas sí son comparables entre sí, porque en ellas se ha eliminado el efecto distorsionante del factor de confusión.

AJUSTE DIRECTO

TBMA

TBMB

TMEE0-14

TMEE15-44

TMEE45-64

TMEE>64

TMEE0-14

TMEE15-44

TMEE45-64

TMEE>64

Muertes esperadas 0-14



Muertes esperadas >64





Total de muertes Esperadas para A

Total de muertes Esperadas para B

0-14 años

45-64 años

>64 años

15-44 años

Poblaciónestándar

PoblaciónTotal

TAMA=

Total de muertes Esperadas para A

PoblaciónTotal

TAMB=

Total de muertes Esperadas para B

PoblaciónTotal

AJUSTE INDIRECTO

- Variante método directo

- TMEE se desconocen

- TMEE son inestables

AJUSTE INDIRECTO

TBMA

TBMB

RBM =

Muertes observadas en A

Muertes esperadas en A si tuviera la misma mortalidad que B

REM =

0-14 años

45-64 años

>64 años

15-44 años

Poblaciónde A:

TMEE0-14

TMEE15-44

TMEE45-64

TMEE>64

Tasas específicas de B:





Suma

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública

Universidad de Granada

Pruebas Diagnósticas.

Tipos de Validez…

Validez Interna → Sólo de la Prueba

- Sensibilidad

- Especificidad

- Razón de Probabilidades Diagn

Validez Externa → Prueba +

Prevalencia Enfermedad

- Valores Predictivos

Enfermos Sanos

+

-

VP FP

VNFN

SensibilidadEspecificidad

Validez Interna

Enfermos Sanos

+

-

VP FP

VNFN

Sensibilidad =

Validez Interna

VP

VP + FN

Sensibilidad =

Validez Interna

VP

VP + FN

- Inversamente proporcional FN

- Porcentaje de enfermos que dan positivo

- Probabilidad de dar positivo cuando está enfermo

-Muy sensible descartar enfermedad

0-1

adimensional

Enfermos Sanos

+

-

VP FP

VNFN

Especificidad =

Validez Interna

VN

VN + FP

Especificidad =

Validez Interna

VN

VN + FP

0-1

adimensional

- Inversamente proporcional FP

- Porcentaje de sanos que dan negativo

- Probabilidad de dar negativo cuando está sano

- Muy específica confirmar enfermedad

240

SANOS

colesterol VN

Validez de Pruebas Diagnósticas

ENFERMOS

colesterolVP

FN

Si disminuye punto de corte

. Sensibilidad aumenta

. Especificidad disminuye

Si aumenta punto de corte

. Sensibilidad disminuye

. Especificidad aumenta

Validez de Pruebas Diagnósticas

¿Cuándo utilizar pruebas muy

sensibles?

JJJM

- Coste sanitario de no detectar la enfermedad

- Coste social

- Primeras fases proceso diagnóstico

FN a costa de FP VP

VP+ FN

¿Cuándo utilizar pruebas muy

específicas?

JJJM

- FP pueden perjudicar al sujeto

- Siguiente prueba no exenta de riesgos

- Final proceso diagnóstico

FP a costa de FN VP

VP+ FP

Relación entre S y E

Un punto de corte = valor S y E

CURVAS ROC

Sensibilidad = 1

Especificidad =1

Bondad de la Prueba

1) Conocer relación entre S y E

2) Identificar el punto de corte para S y E máximas

3) Comparar la validez de varias pruebas

4) Bondad de la prueba

CURVAS ROC

VALORES PREDICTIVOS

. Positivo

. Negativo

“dependen de la PREVALENCIA”

Enfermos Sanos

+

-

VP FP

VNFN

VPP =VP

VP + FP

P·x (1-P)·x x

- Probabilidad de estar enfermo cuando da positivo

- Inversamente proporcional FP

- Depende de la ESPECIFICIDAD y de la PREVALENCIA

- Porcentaje de positivos que están enfermos

VPP =VP

VP + FP

Enfermos Sanos

+

-

VP FP

VNFN

VPN =VN

VN + FN

P·x (1-P)·x x

- Probabilidad de estar sano cuando da negativo

- Inversamente proporcional FN

- Depende de la SENSIBILIDAD y de la PREVALENCIA

- Porcentaje de negativos que están sanos

VPN =VN

VN + FN

Combinación de PD

PARALELO

SERIE

+ = ENFERMO

- = SANO

Combinar

PARALELO

+ = ENFERMO

-

PD 1

+ = ENFERMO

-

PD 2

+ = ENFERMO

-

PD 3

+ = ENFERMO

-

PD 4

FP

FN

Sensibilidad VPN

Especificidad VPP

PARALELO

+ = ENFERMO

-

PD 1

+ = ENFERMO

-

PD 2

+ = ENFERMO

-

PD 3

+ = ENFERMO

-

PD 4

Puerta urgencias

Inicio diagnóstico

SERIE

+

- = SANO

PD 1

+

- = SANO

PD 2

+ ENFERMO

- = SANO

PD 3

FP

FN

Sensibilidad VPN

Especificidad VPP

SERIE

+

- = SANO

PD 1

+

- = SANO

PD 2

+ ENFERMO

- = SANO

PD 3

Programas de cribado

Últimas fases del proceso diganóstico

Razón de Probabilidades Diagnósticas

P (Resultado+/Enfermo)

P (Resultado+/Sano)RPD (+) = =

S

1-E

P (Resultado-/Enfermo)

P (Resultado-/Sano)RPD (-) = =

1-S

E

Razón de Probabilidades Diagnósticas

P (Resultado+/Enfermo)

P (Resultado+/Sano)RPD (+) = =

S

1-E

= 1 la prueba NO sirve

Más se aleja de 1 mejor

Odds post-prueba = Odds preprueba . RPD (+)

Diseños epidemiológicos para el estudio validez PD

1. Estudios de casos y controles

. Más utilizado para validez

. Diseño que da más problemas

2. Series de casos prospectivas “corte”

. Único para reproducibilidad

. 2º más utilizado para validez

. Causa < problemas

3. Estudios de cohortes

. Aplica la prueba y dos cohortes +/-

. El seguimiento confirma el resultado –

. Razones éticas o económicas

Diseños epidemiológicos para el estudio validez PD

Estudios de impacto diagnóstico-

terapéutico y resultados en salud

. Modificación del tto en función de resultados

. ECCA para ver resultado en salud

Sesgos en Estudios de Validez PD

1. Sesgo de secuencia: PR sólo PD+ → Sensibilidad

2. Sesgo por exclusión de los casos dudosos

3. Mala elección de la prueba de referencia

4. Sesgo por falta de cegamiento

Revisiones Sistemáticas

Evaluaciones rigurosas de temas clínicos concretos

Sistemáticas = Todos los trabajos “publicados y no publicados”

Metodología explícita = Evaluación y Selección

“CONCLUSIONES SEMEJANTES”

Escala de la Evidencia Científica. Revisiones Sistemáticas

Conjunto de técnicas que se utilizan para cuantificar

la información contenida en estudios similares

Análisis estadístico de una colección de resultados

analíticos con el propósito de integrar los hallazgos

Metanálisis = Revisión Sistemática Cuantitativa


Revisiones Sistemáticas

Evaluaciones rigurosas de temas clínicos concretos

Sistemáticas = Todos los trabajos “publicados y no publicados”

Metodología explícita = Evaluación y Selección

“CONCLUSIONES SEMEJANTES”


Limitaciones de las Revisiones Clásicas

- Carácter subjetivo “conclusiones distintas según autor”

- Equivalen a la opinión de expertos

- No tienen carácter científico

- Poco eficaces

- No utilizan métodos cuantitativos


1. Análisis de intervenciones

terapéuticas/preventivas

2. Estudio de factores de riesgo

3. Análisis de pruebas diagnósticas

4. Estudio de factores pronóstico

Utilidades de las Revisiones Sistemáticas


“falta de consistencia”

IEnsayos Clínicos Controlados y Aleatorizados

Revisiones Sistemáticas bien diseñadas de ECCA

IIEstudios Experimentales no aleatorizados

Cohortes, Casos y Controles

Revisiones Sistemáticas de estudios observacionales

III

IV

Estudios no analíticos

Consensos / Opinión de Expertos

Niveles de la Evidencia


A Basadas Evidencia Categoría I

B Basadas Evidencia Categoría II

Extrapoladas a partir Evidencias I

C Basadas Evidencia Categoría III

Extrapoladas a partir Evidencias Categoría II

Fuerza de las Recomendaciones

E Opinión de Expertos


Indicadores de Estructura

Indicadores de Proceso

Indicadores de Resultado

Nº de personas estudiadas

Nº de pruebas por persona

Costes totales del proceso/acto

Costes por caso encontrado

% de diagnosticados y tratados

Reducción de la mortalidad

Reducción de la letalidad

Reducción de las complicaciones

Prevención / Reducción de recidivas o metástasis

Mejoría calidad de vida

Indicadores de Estructura

Indicadores de Proceso

Indicadores de Resultado

Reducción de la mortalidad

Reducción de la letalidad

Reducción de las complicaciones

Prevención / Reducción de recidivas o metástasis

Mejoría calidad de vida

Análisis Económicos. Tipos de costes

. Costes Intangibles

. Costes TANGIBLES

- Directos

- Indirectos

Análisis Económicos. Tipos de análisis

. Minimización de costes

. Coste-Efectividad

. Coste-Utilidad (AVAC)

. Coste-Beneficio ($)

“2 ó más alternativas”

Estudios de uso de medicamentos

1. Estudios de la oferta de medicamentos

. Catálogos de medicamentos

. Calidad de la oferta e información

2. Estudios cuantitativos de consumo

. Tendencias comparadas de consumo

3. Estudios cualitativos de consumo

. Calidad farmacológica de los fármacos utilizados

4. Otros estudios cualitativos

. De prescripción

. De dispensación

. De uso-administración

. Estudios orientados a problemas (vs. Uso correcto)

- Cáncer de mama Mujeres 50-69 años cada 1-2 años

- Cáncer de cuello Mujeres 24-65 años cada 1-3

años

sexualmente 2 periodicidad anual

activas 3-5 años

>65 años 2 periodicidad anual

NO HISTERECTOMÍA TOTAL

- Cáncer de colon Todos 50-80 años anual

(sangre oculta en heces)

Cribados recomendados cáncer Nivel A

NO hay pruebas científicas

suficientes para recomendar

el cribado sistemático del

cáncer de próstata en las

personas asintomáticas

La buena suerte no es

casual, es producto del

trabajo; así la sonrisa de la

fortuna tiene que ganarse a

pulso.

Y yo creo que lo estáis logrando…

Emily Dickinson

http://www.literato.es/autor/emily_dickinson/

epidemiología (ii). medidas de incidencia. medidas dinámicas. investigación causal. evaluación...

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