enterocolitis necrotizante y alimentación enteral en neonatos prematuros

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 Enterocolitis Necrotizant e y Alimentación Enteral en Neonatos Prematuros Ramírez-Contreras Cynthia Yamilka 1 1 Pasante de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad de Guadalajara.  La enterocolitis necrotizante (EN) es una enfermedad común en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que tiene repercusión en el estado nutricio, alimentación y consecuente desarrollo de un neonato prematuro, el objetivo de este artículo es revisar las tendencias actuales en la alimentación del neonato y su relación con el desarrollo o prevención de la EN. Palabras clave: aAlimentación, Enterocolitis Necrotizante, nNutrición,, Enterocolitis Necrotizante, pPrematurez. Prevalencia de la Enterocolitis Necrotizante (EN) La enterocolitis necrotizante (EN) , es una de las enfermed ades con may or morbi- mortalidad entre los bebes prematuros no siendo común en niños mayores  es considerada una de las enfermedades con mayor morbi-mortalidad del Recién Nacido Prematuro (RNP) (1) 1, la su incidencia de EN es inversamente proporcional a la edad gestacional. Cerca de 90% de los casos de EN se da en prematuros (2, 3, 4) 2,3,4, presentándose con mayor incidencia en RNP menores de 1,500 gramos . El primer caso reportado fue en 1891 (5) La EN afecta del 7% al 14% de los bebes prematurosRNP, y en las UCIN de Estados Unidos se estiman 9000 casos cada año con una tasa de letalidad del 15 al 30% (6).  Sin embargo enEn México se estima que la prevalencia es de 18% (7) . La EN es una entidad patológica que comúnmente se da en neonatos menores de 1500 gramos, tal como lo muest ra un estudi o que evaluó la prevalencia de EN en diferentes pesos al nacer, en donde el 46% se registro en neonatos menores de 1500 gramos (8) . La EN es una enfermedad que genera altos costos en las UCIN de los hospitales además de una mayor estancia hospitalaria de los neonatos, y consecuencias severas: sepsis, shock, necrosis intestinal, muerte (9, 11) . Fisiopatología de la EN La EN es un padecimiento que consiste en una lesión tipo necrosis de en las paredes intestinales y frecue ntemen te pasola presenci a de gas entre los tejidos lesionados, que se manifiesta como un cuadro de Ssepsis grave severa con datos clínicos evidentes de afectación de tubo digestivo (12) .

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Enterocolitis Necrotizante y Alimentación Enteral en Neonatos Prematuros

Ramírez-Contreras Cynthia Yamilka1

1Pasante de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad de Guadalajara.

 

La enterocolitis necrotizante (EN) es una enfermedad común en las unidades decuidados intensivos neonatales (UCIN) que tiene repercusión en el estado nutricio,alimentación y consecuente desarrollo de un neonato prematuro, el objetivo deeste artículo es revisar las tendencias actuales en la alimentación del neonato y surelación con el desarrollo o prevención de la EN.

Palabras clave: aAlimentación, Enterocolitis Necrotizante, nNutrición,, EnterocolitisNecrotizante, pPrematurez.

Prevalencia de la Enterocolitis Necrotizante (EN)La enterocolitis necrotizante (EN), es una de las enfermedades con mayor morbi-mortalidad entre los bebes prematuros no siendo común en niños mayores   esconsiderada una de las enfermedades con mayor morbi-mortalidad del ReciénNacido Prematuro (RNP)(1)1, la su incidencia de EN es inversamente proporcionala la edad gestacional. Cerca de 90% de los casos de EN se da en prematuros (2, 3,

4)2,3,4, presentándose con mayor incidencia en RNP menores de 1,500 gramos. Elprimer caso reportado fue en 1891 (5)

La EN afecta del 7% al 14% de los bebes prematurosRNP, y en las UCIN deEstados Unidos se estiman 9000 casos cada año con una tasa de letalidad del 15

al 30%(6). Sin embargo enEn México se estima que la prevalencia es de 18% (7).La EN es una entidad patológica que comúnmente se da en neonatos menores de1500 gramos, tal como lo muestra un estudio que evaluó la prevalencia de EN endiferentes pesos al nacer, en donde el 46% se registro en neonatos menores de1500 gramos (8).La EN es una enfermedad que genera altos costos en las UCIN de los hospitalesademás de una mayor estancia hospitalaria de los neonatos, y consecuenciasseveras: sepsis, shock, necrosis intestinal, muerte (9, 11).

Fisiopatología de la ENLa EN es un padecimiento que consiste en una lesión tipo necrosis de en lasparedes intestinales y frecuentemente pasola presencia de gas entre los tejidoslesionados, que se manifiesta como un cuadro de Ssepsis grave severa con datosclínicos evidentes de afectación de tubo digestivo (12).

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Los factores predisponentes componentes más importantes e indispensables parala aparición y agravamiento de la EN son: la lesión de la mucosa intestinalrelacionada con una mala función del intestino, y la presencia de bacterias y restosde alimentos en su luz. Se ha sugerido también la inmadurez de la barrera demucosa intestinal, la incompleta inervación, la pobre motilidad del intestino, los

bajos niveles de inmunoglobulina A y la disminución de la capacidad regenerativacomo contribuyentes para el desarrollo de EN (12, 2).2,12 Es común que se dé enpacientes prematuros con desequilibrio hemodinámico así como haber presentadohipoxia perinatal (5, 12).

Tomado de: Panigrahi P. Necrotizing Enterocolitis. A practical guide to its prevention and management.

Pediatr Drugs 2006; 8 (3): 151-165.

En este modelola figura 1 se señala la prematurez, la respuesta inapropiada delhuésped a la alimentación enteral, el incremento de la permeabilidadgastrointestinal y la poca motilidad del intestino como factores determinantes parael desarrollo de EN (5).

Se habla también que lSe ha sugerido que la indometacina que usualmente seutiliza para usada para lograr  el cierre de la persistencia del conducto arterioso,enfermedad que es muy común en neonatos prematuros, pudiera tener comoefectos colaterales como la disminución del flujo sanguíneo a nivel mesentérico ycolaborar para en el desarrollo de la EN (13).

Las causas que pueden provocar una lesión de mucosa intestinal son laintroducción hacia la luz intestinal de alimento en una cantidad o concentraciónque no puede ser procesada.e procesar el niño. Esto a su vez, afecta elfuncionamiento intestinal y de alguna forma su permeabilidad, permitiendo el pasode moléculas o inclusoy gérmenes que desencadenan la liberación de sustancias

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vasoactivas endógenas que causan daño al epitelio pared intestinal y afectan losvasos sanguíneos que irrigan al mismo intestino, alterando su viabilidad uhomeostasis. Se han identificado hongos, bacterias y algunos virus en todos loscasos, los cuales desencadenan mecanismo la de producción de mediadoresintracelulares que alteran el flujo capilar , como interleucinas, y factor de necrosis

tumoral, que son la causa de lesiones sobre la mucosa intestinal, esto altera elmecanismo de flujo sanguíneo sobre el intestino (12).Algunos virus agentes aislados en neonatos afectados por NE se describen en lasiguiente tabla:

 

Agentes infecciosos asociados con epidemias de Enterocolitis Necrotizante

Bacteria VirusEstafilococo coagulasa-negativo RotavirusEscherichia coli CoronavirusKlebsiella sppEnterobacter sppPseudomonas aeruginosaSalmonella sppClostridium difficileClostridium perfringesClostridium butyricumTomado de: Jacobowitz E. Necrotizing Enterocolitis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles andpractice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill livingstone. Second edition: 383-388.

Alimentación Enteral como desencadenante de

ENfactor de riesgo

Aunque se ha descrito que la etiología de la EN es multifactorial, se ha observadoen estudios que el 90% de los neonatos prematuros que desarrollan estaenfermedad lo hacen después de ser alimentados por vía enteral, mientras quesólo el 10% desarrollan EN antes de ser alimentados (17). Los factores de riesgocon respecto a la alimentación enteral que se reportan en la literatura son: elmomento de inicio de la vía oral, tipo de alimento (osmolaridad y concentración),

volumen de la fórmula que se inicia, y la velocidad con que ésta se administra(7)

.Cuando se administra una alimentación enteral muy agresiva, sin tomar en cuentael estado del tracto gastrointestinal de un prematuro es muy común que sedesarrolle EN, debido a que las bacterias entéricas fermentan los hidratos decarbono no absorbidos produciendo gases diversos los cuales causan distensión eincrementan la presión intraluminal que pudiera disminuir disminuye el flujosanguíneo de la mucosa. Los ácidos grasos de cadena corta, productos de la

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fermentación podrían ser tóxicos para el enterocito, aunando a esto la barrera dela mucosa lesionada y el desbalance entre los mediadores proinflamatorios yantiinflamatorios pudieran contribuir al desarrollo de EN (2, 4).

Uso de aAlimentación parenteral en la ENNumerosas bibliografías sugieren como primer paso en el manejo de la EN,brindar soporte nutricio mediante alimentación parenteral (3, 12). En algunasunidades de cuidado intensivo neonatal, para prevenir la incidencia de EN, todoprematuro que ingresa y que presenta dos o más factores de riesgo (en general,factores causantes de hipoperfusión mesentérica), recibía recibe nutriciónparenteral exclusiva durante 10 días y después de forma lenta y progresiva,pasaba de una alimentación enteral elemental a fórmula artificial de prematuros (1).Sin embargo hay evidencia que sugiere que esta práctica resulta en atrofia

muscular, disminución de la estimulación de hormonas tróficas, sepsis,traslocación bacteriana y desarrollo de inflamación sistémica en bebes con EN (2).

Leche materna y su relación con la EN

Alimentar al bebé prematuro con leche materna es la mejor opción para evitar laEN y es una de las pocas prácticas que se ha constatado reduce la incidencia deEN (5,18). La leche materna con o sin suplementos es considerado el alimentopreferido por los factores que promueven la maduración intestinal (14).En un estudio se demostró que la leche materna reduce la incidencia de EN 6-10

veces comparado con alimentación por fórmula(19)

.Gómez en su experiencia clínica, encontró que alimentar al bebé prematuro conleche materna desde las primeras 24-48 horas de nacimiento con bolosintermitentes, así como estimularlo con sesiones de mamá canguro redujo a 0durante 2 años la incidencia de enterocolitis necrotizante (1).

Adición de Probióticos en fórmulas enterales y

su relación con la EN

Las bacterias benéficas que se encuentran en el tracto gastrointestinal parecenbrindar un efecto protector en cuanto a la EN aunque no está claro su rol (2).Algunos estudios que aun están en fase experimental sugieren el uso deprobióticos en las fórmulas infantiles para prevenir la EN, los cuales se aplican enalgunas UCIN de Estados Unidos, sin embargo, debido al poco conocimiento quese tiene en torno a la dosis ideal, al mecanismo de acción, cuales probióticos sonmás eficaces, etc es mejor actuar cautelosamente, aunando a esto, los reportes

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que se han tenido sobre sepsis en neonatos inmunocomprometidos debido a losprobióticos o aumentos de la mortalidad de ratas neonatalesinmunocomprometidas debido a los mismos (2).Contario a esto, dos reportes mostraron disminución de la EN en bebesprematuros que recibieron una mezcla de probioticos, específicamente

Bifidobacteria infantis, Streptoccocus Thermophilus, Bifidobacterius Bifidus yLactobacillus acidophilus (20, 21).En un estudio realizado por Lin et al bien controlado, se administraron probióticosen la alimentación enteral (independientemente si era leche materna o fórmula) a217 neonatos prematuros que pesaron menos de 1500 gramos estos llamadosgrupo de casos, se compararon con la misma muestra (217 neonatos <1500g) a laque no se le dio probióticos, se con un siguieron seguimiento por 6 semanas. Lamezcla de probióticos era de Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium bifidum

en una cantidad de 125 mg/kg, el protocolo de alimentación que siguieron fue el

siguiente: En el primer día de vida se les dio 1ml/kg de agua destilada seguido por leche materna, la cantidad de leche fue aumentando conforme a tolerancia conincrementos no mayores a 20 ml/kg/día. Se llego a una alimentación enteralcompleta cuando se administraban 100 ml/kg/día. El resultado fue que unadisminución dedisminuyó la incidencia de EN en el grupo de casos. Cabe señalar que el protocolo de alimentación que siguieron fue el siguiente: En el primer día devida se les dio 1ml/kg de agua destilada seguido por leche materna, la cantidad deleche fue aumentando conforme a tolerancia con incrementos no mayores a 20ml/kg/día. Se llego a una alimentación enteral completa cuando se administraban100 ml/kg/día. Éste ha sido el primer estudio aleatorizado realizado con la adición

de probióticos para observar su respuesta en la EN (6).Es por eso que hHacen falta más estudios que permitan el uso de probióticos demanera rutinaria (6).

Adición de otras sustancias en fórmulas

enterales y su relación con la EN.

Un estudio sugiere que la suplementación con IgA e IgB de la fórmula que se da aen bebes con bajo peso al nacimiento demostraron prevenir la EN (22).

La glutamina es un componente que comienza a estudiarse por diferentesinvestigadores. La glutamina es el sustrato preferido del intestino, provee denitrógeno para la síntesis de aminoazúcares, que están involucrados en elmantenimiento de la mucosa intestinal, funciones digestivas y es usado en granmedida por las células del sistema inmune., en un eUn esstudio que no observódiferencia en la incidencia de cuadros infecciosos en bebes prematuros de menosde 1500 g alimentados con fórmula enteral enriquecida con glutamina se observó

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que no hay diferencia entre la incidencia de EN encomparado entre aquellosalimentados con una fórmula enteral normal, que con aquella enriquecida conglutamina (23).

La arginina es otro nutrimento que parece mostrar protección de las funciones

gastrointestinales y se ha observado una reducción de la incidencia de ENdespués de ingerir un suplemento de arginina (5). La cantidad que se sugierereduce EN es 15 mmol/k/día (19).

Prevención de enterocolitis por medio de la

alimentación de la EN

El feto desarrolla la motilidad intestinal en el segundo trimestre de embarazo, conesta acción, el feto ingiere alrededor de 150 ml/k/día de líquido amniótico lo cual

promueve la maduración intestinal. La exposición a nutrimentos enteralespromueve la peristalsis en prematuros y por tanto su maduración (5). Se ha habladoque lLa alimentación enteral mínima prolongada (alrededor de 10 días),comparado con una alimentación progresiva (comenzando con estimulaciónmínima de alrededor de 20 ml/k/día y progresando hasta 140 ml/k/día en unperiodo de 10 días) reduce el riesgo de EN. En un estudio con una muestraconsiderable, sse demostró que solo 1 neonato de 71 desarrollóo EN cuando se ledio alimentación enteral mínima prolongada durante 10 días; comparado con 7neonatos de 70 que desarrollaron EN con una alimentación progresiva (17).Otro estudio sustenta que incrementar volúmenes de líquidos enterales a 20-25

ml/k/día son seguros (5).Aunque algunos estudios indican que comenzar la alimentación enteraltempranamente minimiza el riesgo de atrofía de mucosa y minimiza el riesgo deEN,. otrosOtro señalan que iniciar la alimentación enteral tardíamente, así comoavanzar con volúmenes de alimento lentamente, y optar por leche materna comosea posible reduceujo la incidencia de 4.8% a 1.1% en 20 años en una UCIN deArizona (13).Un estudio no mostró beneficios de una alimentación enteral mínima temprana(alrededor de 12 ml/kg/día dividido en 6 tiempos) en neonatos con pesoextremadamente bajo (<1000g) en cuanto al desarrollo de EN (24).

En general se ha sugerido que iniciar con volúmenes de 12 a 24 ml/k/día esseguro y que completar los requerimientos por vía enteral entre 3 semanasparecen reducir la incidencia de EN (18).Por otro lado que no tiene nada que ver con la alimentación enteral sugiere el usode corticoesteroides ya que en modelos animales se ha asociado con maduraciónde la barrera intestinal, limitación de la colonización bacteriana y reducción de lainflamación (5, 14).

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TratamientoLa restitución a la alimentación enteral después de la resolución de EN debe ser lenta y cuidadosa, y con una fórmula elemental la cual permite la absorción óptima

de todos los nutrimentos minimizando el riesgo de provocar un daño a la mucosaintestinal (3, 5).

ConclusionesDe acuerdo a lo revisado anteriormente, se observó que aAún existe controversiasobre la fisiopatología de la enterocolitis necrotizante y el papel de los factores deriesgo., además que no se han definido criterios definitivos sobre los factores deriesgo.  En cuanto a la alimentación enteral, se ha propuesto que uUna

alimentación agresiva aumenta la posibilidad del desarrollo de EN, se haplanteado como seguro y beneficioso benéfico la nutrición enteral mínima convolúmenes de 12-25 ml/k/día y se le han atribuido a la nutrición parenteral totalfactores de riesgo sobre la integridad de la mucosa. SiendoLala leche materna se ha señalado como la mejor opción para la diminución de laincidencia de EN. La restitución a la alimentación enteral después de la resoluciónde EN debe ser lenta y cuidadosa, y con una fórmula elemental la cual permite laabsorción óptima de todos los nutrimentos minimizando el riesgo de provocar undaño a la mucosa intestinal (3, 5).En cuanto alEl papel de los probióticos sobre la incidencia, se han realizadoen

estudios bien controlados que muestranmuestra resultados positivos sobre suutilización, sin embargo aún faltan muchos estudios que investiguen sobre suefecto a largo plazo que incluyan una muestra considerable. Aún no se puedeestablecer recomendar el uso de probióticos de manera rutinaria.La arginina y glutamina parecen mostrar resultados positivos sobre la disminuciónde la incidencia de EN aunque los resultados son muy débiles, hace falta másinvestigación en éste campo.Dentro del campo de la investigación, se comienza a estudiar el efecto de lavitamina E en la EN.

El propósito de esta monografía fue investigar tendencias actuales en laalimentación de los prematuros y su relación con la EN.

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