1. Enterocolitis Necrotizante Dr. Jose David Castro Residente de 2do ao

2. EMBRIOLOGIA 3. Depende del plegamiento cefalo caudal y lateral 4. Cavidad revestida por endodermo es incorporada al cuerpo 5. - A las 5 semanas el intestino medio esta suspendido de la pared abdominal - Vrtice - Rama ceflica - Rama caudal 6. HERNIA UMBILICAL FISIOLGICA -Una cavidad abdominal pequea -No hay espacio en la cavidad abdominal y el Intestino medio sale al Celoma Umbilical (6 sem) 7. - El asa primitiva rota sobre la arteria mesentrica superior en direccin antihoraria, abarca 270 - Formacin de la hernia 90 y retorno 180 8. Los primeros 90 colocan el asa ceflica a la izquierda y el asa caudal a la derecha 9. - Los segundos 90 colocan el asa ceflica en posicin caudal y el asa caudal en posicin ceflica - Los ltimos 90 colocan el asa ceflica a la izquierda y el asa caudal a la derecha 10. RETORNO A LA CAVIDAD ABDOMINAL -Primero regresa el segmento proximal del Yeyuno y se ubica a la izquierda -El ltimo en regresar es el Ciego y se ubica en el cuadrante superior derecho 11. El Colon se alarga y el Ciego desciende a la Fosa Ilaca Derecha quedando formado el Colon ascendente 12. INTESTINO POSTERIOR: - 1/3 distal del Colon tranverso - Colon descendente - Colon sigmoide De la Cloaca derivan - Recto - Porcin superior del Conducto anal 13. ANATOMA 14. EL INTESTINO DELGADO Se extiende desde el ploro hasta la unin ileocecal. Consta de 3 partes: Duodeno, Yeyuno e leon La principal funcin del intestino delgado es la absorcin de los nutrientes necesarios para el cuerpo humano. En una persona viva mide +/- 5 - 8 mts. 15. DUODENO La primera parte y mas corta del ID. Es la mas ancha y adherida Sigue un trayecto en forma de C alrededor de la cabeza del pncreas. Comienza en el ploro en el lado derecho y termina en la unin duodenoyeyunal a la izquierda. (plano L2, 2-3 cm lnea media) La unin adopta la forma de un ngulo: flexura duodenoyeyunal 16. Casi todo el duodeno esta fijo por peritoneo a las estructuras de la pared posterior del abdomen, se considera en parte retroperitoneal. Se divide en 4 porciones: Superior: corta, 5 cm, queda anterolateral al cuerpo de L1. Descendente: es mas larga, 7-10 cm, desciende a la derecha de las vertebras L1 a L3 17. Horizontal: mide 6 -8 cm y cruza la vertebra L3. Ascendente: corta, 5 cm, comienza a la izquierda de la vertebra L3 para elevarse hasta el borde superior de la vrtebra L2. Los primeros 2 cm de la 1 porcin (superior), tiene mesenterio y forma una ampolla mvil (bulbo duodenal) el resto de duodeno no tiene mesenterio y es inmvil, ya que son plano retroperitoneal 18. RELACIONES ID. PORCION SUPERIOR (1) Asciende desde el ploro y se superpone al hgado (lbulo cuadrado) y vescula biliar (cuello). Cubierta por peritoneo en cara anterior pero no en posterior, excepto ampolla. Porcin proximal se inserta L. Hepatoduodenal. Posterior: conducto coldoco, A. Gastroduodenal, V. Porta, V. Cava inferior. 19. Porcin Descendente (2) Se dirige inferior incurvndose en la cabeza del pncreas. Los conductos biliar y pancretico desembocan en su pared posteromedial formando la ampolla hepatopancretica abrindose en una eminencia: papila mayor del duodeno. Retroperitoneal Anterior: colon transverso y su Mesocolon, posterior: Hilio renal derecho, vasos renales urter y M. psoas mayor. 20. Porcin Inferior u Horizontal (3) Cruza hacia la izquierda transversalmente sobre la VCI, Aorta y la vertebra L3. Es atravesada por la A y V Mesentrica superior y la raz del mesenterio del yeyuno e leon. Superior: cabeza del pncreas y gancho Posterior: M. psoas mayor derecho, VCI, aorta y urter derecho. 21. Porcin Ascendente (4) Se eleva por la cara izquierda de la aorta, hasta llegar al borde inferior del cuerpo del pncreas. Se curva adelante para unirse con el yeyuno en la unin duodenoyeyunal. Este ngulo est reforzado por la insercin del M. suspensorio del duodeno (lig. Treitz) La contraccin de este msculo ensancha el ngulo de la flexura y facilita el movimiento del contenido intestinal. 22. IRRIGACION DEL DUODENO Proximal: desembocadura conducto biliar A. Pancreatoduodenal superior rama de la A. Gastroduodenal del tronco celiaco. Distal: desembocadura conducto biliar A. Pancreatoduodenal inferior rama de la A. Mesentrica superior. 23. DRENAJE VENOSO Y LINFATICO DUODENO Vv. Duodenales, siguen a las arterias y drenan al sistema Porta directamente, e indirectamente a la V. mesentrica superior y esplnica. Los vasos linfticos siguen las arterias: Cara anterior: GL Pancreatoduodenales y GL pilricos. Cara posterior: GL mesentricos superiores, detrs cabeza del pncreas, y los eferentes a los GL del tronco celiaco. Inervacin: plexos celiaco y mesentrico superior (Nn. Vagos y simpticos) 24. YEYUNO E ILEON El Yeyuno empieza en la flexura duodenoyeyunal y el leon termina en la unin ileocecal donde se juntan leo terminal y ciego. Yeyuno e leon miden de 6 7 metros, yeyuno (2/5), leon (3/5). La mayora del yeyuno se localiza en el CSD, y el leon en el CII 25. MESENTERIOASPECTO: Tabique festoneado que atraviesa oblicuamente el piso inframesocolico del abdomen. ESPESOR: Disminuye progresivamente de la raz al borde intestinal. -2/3 superiores gruesos y sobrecargados de grasa. - 1/3 inferior cada vez mas delgado hasta el ciego. ALTURA: Presenta 2 mximas correspondientes a las dos porciones del intestino delgado: -porcin media del yeyuno= 12 a 15 cm. -porcin media del ileon= 10 a 12 cm 26. Vascularizacin A. Mesentrica Superior Perfunden el yeyuno e leon, proviene de la aorta abdominal Emiten 15 a 18 ramas, que se anastomosan formando arcadas arteriales: Vasos rectos V. Mesentrica Superior Se sita anterior y a la derecha de la arteria Desemboca detrs del cuello del pncreas, unindose a la V. Esplnica para originar la V. Porta. 27. Drenaje Linftico e Inervacin Vasos Quilferos: especializados en absorber grasa, se localizan en las vellosidades intestinales. GL eferentes drenan a los GL mesentricos superiores Los VL del leon terminal siguen la rama ileal de la A. leoclica a los GL leoclicos. 28. Inervacin Fibras Simpticas: segmentos T5 a T9 medula. Alcanzan el plexo celiaco por los troncos simpticos y nervios esplcnicos torcicos (mayor y menor). Fibras Parasimpticas: troncos vagales posteriores Fibras sensitivas aferente viscerales: dolor clico (distensin). 29. INTESTINO GRUESO Compuesto por: Ciego Apndice Colon: ascendente, transverso, descendente y sigmoide. Recto Conducto anal 30. El I. Grueso se diferencia del I. Delgado por: Tenias Clicas: 3 bandas musculares gruesas, esta en la mayora del musculo longitudinal del colon excepto recto y apndice. Haustras: formaciones saculares entre las tenias. Apndices epiploicos: pequeas proyecciones grasas del omento. Calibre: dimetro interno mucho mayor. 31. IRRIGACIN DEL INTESTIN O GRUESO 32. DEFINICION TRASTORNO NEO ADQUIRIDO Q REPRESENTA EXPRESION EXTREMA DE LESION INTESTINAL GRAVE Q SIGUE A COMBINACION DE LESIONES VASCULARES, MUCOSAS Y TOXICAS (Y aun otras no identificadas) DE UN INTEST RELATIV INMADURO ENF CARACTERIZADA x LESIONES NECROTICAS Q INVOLUCRAN, USUALMENTE EL ILEO TERMINAL Y EL COLON, SE PTA CON > FREC EN PREM Y EN FORMA EPIDEMICA EN LACTANTES 33. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NECROSIS POR COAGULACION E INFLAMACION DEL INTESTINO DEL LACTANTE 34. Enterocolitis Necrotizante Sndrome clnico-quirrgico Multifactorial Caracterstica: Necrosis de la pared intestinal Es la causa ms frecuente de abdomen agudo en el RNPT Mortalidad y morbilidad elevada 35. Enterocolitis Necrotizante Cual es la magnitud del problema? 1 3 /1000 RN vivos1 3 /1000 RN vivos 1 5 % de ingresados en UCIN1 5 % de ingresados en UCIN 10%-15% < 1500 g10%-15% < 1500 g Mortalidad : 20 50 %Mortalidad : 20 50 % 36. Enterocolitis Necrotizante Afecta al 14% de los < 1500 g Nacen 700.000 al ao 2.500 nios con ECN 37. Enterocolitis Necrotizante DIFICULTAD ; Etiologa desconocida Patognesis compleja Tratamiento heterogneo No hay estrategias de prevencin 38. Enterocolitis Necrotizante Etiologa desconocida Multifactorial varios disparadores cascada de eventos que finalizan en necrosis intestinal 39. Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo! 1. PREMATUREZ 2. Alimentacin 3. Colonizacin bacteriana 4. Isquemia intestinal 5. Inestabilidad hemodinmica 40. Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo en el prematuro Hipoclorhidria (1 defensa) Dficit enzimtico /mucina Hipomotilidad Dficit inmunolgico Malabsorcin (Co2/ H+) 41. Enterocolitis Necrotizante ALIMENTACIN (>90% de los RN con ECN comieron) Hiptesis: 1. Osmolaridad 2. Progresin 3. Administracin 4. Frmula Solo existen evidencias a favor de la Leche Materna vs. frmulas lcteas 6-10:1 (Lucas y col. n:926) Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, clulas, macrfagos, LT y B, etc. Ayuno atrofia intestinal (mucina IgA y penet. transmural) 42. Enterocolitis Necrotizante COLONIZACIN BACTERIANA Indispensable para el desarrollo de ECN (Kosloske y col.) BG- (fermentadoras) enterotox. Staph: toxina (citoltica) Anaerobios: enterotoxinas Bacterias Virus Hongos E. Coli Coxackie B Cndida Klebsiella Coronav. Enterococ o Rotavirus Clostridium Stphylo (Toxina ) Enterobact 43. Enterocolitis Necrotizante ISQUEMIA INTESTINAL Redistribucin del flujo Reclutamiento y relajacin de vasos > captacin de O2 y reperfusin (NO) = permeabilidad de la mucosa Radicales libres (> demanda oxidativa) Enlentecimiento del flujo Ductus Arterial Persistente Vasoconstrictores (cocaina) 44. Enterocolitis Necrotizante Apoptosis Mediadores Reperf. Enterocolitis Necrotizante Alimentacin Toxinas Trasloc/col. Bacteriana Injuria de mucosa Permeabilidad Bacterias Isquemia Prematurez Injuria de la mucosa 45. Enterocolitis Necrotizante Lesin de la mucosa (lcera) Fermentacin intestinal Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) Invade las capas Neumatosis Necrosis Gangrena total Perforacin Peritonitis 46. Enterocolitis Necrotizante necrosis y burbujas (neumatosis en serosa) 47. Enterocolitis Necrotizante Anatoma patolgica Neumatosis intestinal 48. Enterocolitis Necrotizante Presentacin clnica en el prematuro (90%) Aparece cuando el beb se estabiliz (inversamente proporcional a la EG) Prolongacin de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas El RN se encuentra diferente 49. Enterocolitis Necrotizante Insidiosa RNPT convaleciente Estable Factores de riesgo - (nuevos) Sntomas inespecficos 2-4 semana Fulminante RNPT o RNT Enfermo Factores de riesgo+ Shock Cuadro abdominal definido 1 semana de vida 50. Enterocolitis Necrotizante Gastrointestinales Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en MF (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa Sistmicos Inestabilidad T Letargo Apnea Dif. Respiratoria Mal o REG Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusin/ shock Alteracin de coagulacin 51. Enterocolitis Necrotizante Distensin abdominal Edema de pared 52. Enterocolitis Necrotizante Radiologa: Elemento clave para hacer diagnstico Segn: Bell y cols. II estadio. 53. Enterocolitis Necrotizante leo Aumento del aire intestinal 54. Enterocolitis Necrotizante Neumatosis Signo de revoque (edema) 55. Enterocolitis Necrotizante Neumatosis intestinal 56. Enterocolitis Necrotizante Portograma areo Neumoperitoneo Neumatosis 57. Enterocolitis Necrotizante Neumoperitoneo 58. ESTENOSIS POST ECN 59. Enterocolitis Necrotizante Neumoperitoneo: no siempre es por ECN SINDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR 60. Enterocolitis Necrotizante Valorar tambin: Laboratorio: Hemograma Plaquetopenia? Coagulacin (Coag Intravas Disemin.) Funcin renal Funcin heptica Cultivos HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO Agente infecciosoAgente infeccioso mayoria no semayoria no se encuentraencuentra 61. HEMOGRAMAHEMOGRAMA 62. Enterocolitis Necrotizante Clasificacin Bell modificada Kliegman/Walsh (1986) Estadio ECN Signos sistmicos Signos intestinal. Signos Rx Sospecha IA Inest. T, apnea, bradic., letargia Distensin, resduo, SOMF (N)leo moderado Sospecha IB Idem +Sangrado intestinal+ Idem Definida IIA Idem +RHA - Dilatacin, leo, neumatosis Definida IIB Idem+ acidosis plaquetopenia +Pared c/ edema, celulitis, masa abd. +portograma c/s ascitis Avan. IIIA Idem+ hipotensin, CID, neutropenia +signos de peritonitis Idem+ ascitis definida Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo 63. Enterocolitis Necrotizante Tratamiento Clnico: 1. Reposo intestinal (SOG, aspiracin contnua??) 2. Evitar mayor dao (hipoxia/isquemia) Correccion Hematologica -Electrolitica adecuada (Balance c/4-6 hs) Hto40%, plaquetas y coagulacin Tension Arterial M adecuada a Edad Gestacional (dopamina?) Oxigenacin adecuada Gasto cardaco Corregir acidosis Optimizar volemia 64. Enterocolitis Necrotizante Soporte ventilatorio Analgesia y sedacin Evaluacin del dolor (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio) Antibioticos. Nutricion Parenteral Total (evitar catabolismo) 65. Reposo intestinal NPT Descomprimir intestino Signos vitales Hemorragias Lquidos Electrolitos VU: 1-3 ml/kg/h Ampicilina Gentamicina Cefotaxima Clindamicina Metronidazol 6-8 h Perforacin intestinal AMOXICILIN A 66. 2 semanas VO: 7-10 das, sin neumatosis AC:>90-100 cal/kg/d Hipoxia, acidosis y GA. Aporte hdrico total 2-4mg/kg/m 67. Hipotensin refractaria: Reposicin lquidos Coloides Dopamina 10-40ug/kg/m PAM Diuresis 1-3ml/kg/h Transfusiones de sangre y plaquetas 68. Enterocolitis Necrotizante Tratamiento quirrgico Perforacin: Neumoperitoneo Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija 69. Enterocolitis Necrotizante Sospecha Definida Avanzada Observacin Indicaciones relativas Ciruga (sospecha de gangrena) Sin indicacin Neumoperitoneo Control clnico/Rx Paracentesis Ciruga Negativa Positiva 70. 97 ECN IIIb. ECN perforada. Paracentesis positiva Puncin peritonealPuncin peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)(cuadrante inferior izquierdo) Paracentesis positivaParacentesis positiva (Kosloske y col.)(Kosloske y col.) VolumenVolumen> de 0.3 cc> de 0.3 cc Color marrn (achocolatado)Color marrn (achocolatado) Gram + para bacteriasGram + para bacterias 71. Enterocolitis Necrotizante Necrosis intestinal (sin perforacin) 72. Enterocolitis Necrotizante Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirrgico Descomprimir Desfuncionalizar Remover tejido necrtico Eliminar pus, Materia Fecal, detritus Preservar la mayor cantidad de intestino posible 73. Enterocolitis Necrotizante Drenaje peritoneal: Tener en cuenta! Debe ser colocado para ECN/Neumoperitoneo probado Debe indicarse laparotoma si no hay franca mejora o desmejora en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas Si se requiere un 2 drenaje es indicacin de laparotoma 74. TECNICAS QUIRURGICAS Toulokian en 1967 sent las bases para el tratamiento quirrgico de la enfermedad. En 1989 Moore describi una actitud que denomin Drain, patch and wait, que consiste en sutura de las perforaciones, gastrostoma y establecimiento de drenajes peritoneales bilaterales; posteriormente trataba las frecuentes fstulas (cutneas y entricas) con tratamiento 75. En 1975 Marshall describi la colocacin de drenajes peritoneales en pacientes con neumoperitoneo realizando laparotoma en 24-48 horas si continuaba el deterioro clnico o a medio plazo para tratar las complicaciones 76. OSTOMIA A 2 BOCAS 77. GASTROSTOMIA 78. Reseccin -> CurativaReseccin -> Curativa Intestino gruesoIntestino grueso FISTULASFISTULAS Fstulas cutneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales. Fstulas cutneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales. Fstulas enteroentricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa. Fstulas enteroentricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa. 79. 80% 80. Enterocolitis Necrotizante Estrategias Trabajar en equipo Evaluacin conjunta y continua Realizar ms estudios multicentricos, randomizados Prevenir la prematurez!!! 81. Muchas gracias!!