enfermedades tubulo insterticiales ok

Una vez que se ha formado una gran cantidad de ultrafiltrado de plasma en los glomérulos, este líquido pasa a los túbulos debido a un gradiente de presión hidrostática.

En el túbulo, este fluido es procesado mediante reabsorción y secreción selectiva de diversas sustancias, teniendo como resultado la producción de una cantidad de orina cuyo volumen y cuya composición depende, en condiciones fisiológicas, del volumen y de la composición del líquido extracelular.

MECANISMOS DE TRANSPORTE A LO LARGO DE LA NEFRONA

L. Hernando Avendaño, NEFROLOGIA CLINICA, 2º Edición, 2004.

En la primera mitad del túbulo proximal, se reabsorbe el 100% de la glucosa, aminoácidos, lactato y citrato filtrados, y la concentración de HCO3

- cae de 25 a aproximadamente 5 mM.

En el túbulo proximal se reabsorben aproximadamente dos terceras partes del Na+ y del agua filtrados, excepto que haya cambios en el volumen extracelular.

TUBULO PROXIMAL.


El agua acompaña osmóticamente al NaCl, como en el resto del túbulo proximal.

El túbulo proximal reabsorbe aproximadamente dos tercios de la carga filtrada de potasio, aproximadamente 700 mmol/día

TUBULO PROXIMAL.


TUBULO PROXIMAL.

Mecanismos celulares de reabsorción de sodio en la porción inicial del túbulo proximal.

TUBULO PROXIMAL.

Mecanismos celulares de reabsorción de sodio en la porción terminal del túbulo proximal.

En el asa de Henle, la reabsorción de Na+ es aproximadamente 25% de la carga filtrada, a fin de reducir el contenido intratubular de sodio a unas dimensiones manejables por los túbulos distal y colector.

Esta porción de la nefrona es prácticamente impermeable al NaCl y muy permeable al agua debido, entre otras razones, a la presencia en las células de acuaporina-1.

En la rama ascendente delgada persiste la ausencia de transporte activo de sodio, pero el epitelio tubular es más permeable al NaCl y es completamente impermeable al agua.

ASA DE HENLE.


La parte gruesa de la rama ascendente del asa de Henle es impermeable al agua y existe un transportador en el borde en cepillo de la célula que transporta Na+, K+ y Cl- a su interior.

ASA DE HENLE.


ASA DE HENLE.

Mecanismos celulares de reabsorción de sodio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.

TUBULO DISTAL.

Mecanismos celulares de reabsorción de sodio en la porción inicial del túbulo distal.

Este segmento de la nefrona reabsorbe una parte muy pequeña de la carga filtrada, inferior al 3%. Sin embargo, es la parte más importante a la hora de ajustar la excreción renal de agua, Na+, K+ y H+ .

TÚBULO CONECTOR Y TÚBULO COLECTOR


CONDUCTO COLECTOR.

Mecanismos celulares de reabsorción de sodio en la porción terminal deltúbulo distal (segmento conector) y en el túbulo colector.

ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIAL.

Las enfermedades tubulares renales o tubulopatías se definen como

alteraciones clínicas en las que existe una disfunción tubular específica,

con escasa o nula afectación de la función glomerular

Las disfunciones tubulares pueden ser simples o complejas, según se afecte

el transporte tubular de una o varias sustancias, respectivamente.

Las tubulopatías primitivas tienen casi siempre un carácter hereditario,

mientras que las tubulopatías secundarias surgen en el curso de otras

enfermedades o son la consecuencia de la administración de medicamentos

o tóxicos.


ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIAL.

TIPOS PATOGÉNICOS:

1) Trastornos de reabsorción (por defecto de captación en la membrana

luminal, escape retrógrado excesivo o alteración de la utilización

celular).

2) Trastornos de secreción.

3) Trastornos de transporte hormono-dependientes (por unión

inapropiada de la hormona con sus receptores tubulares o transmisión

alterada de la señal hormonal intracelular).


TRASTORNOS TUBULO INTERSTICIALES DEL RIÑON.

Se caracterizan por anomalías histológicas y funcionales que afectan a los túbulos y al intersticio en mayor medida que a los glomérulos y a los vasos renales.

La enfermedad tubulointersticial se subdivide en aguda y crónica.



CAUSAS:

NEFRITIS INTERTICIAL AGUDA.

ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES CRONICAS.



NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA. Medicamentos.

Antibióticos.(betalactamicos, sulfonamidas, quinolonas, vancomicina, eritromicina)

Antiinflamatorios no esteroideos.

Diuréticos.(tiazidas, furosemida)

Anticonvulsivos(fenitoína, fenobarbital, ácido valproico)

Otros(captopril, ranitidina, omeprazol)



INFECCIONES. Bacterianas(streptococcus, staphylococcus, salmonella) Víricas(VIH, citomegalovirus)

IDIOPATICAS. Enfermedad contra la membrana basal del túbulo. Sarcoidosis.



ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES CRONICAS. Enfermedades renales hereditarias.

Enfermedad renal poliquística.

Enfermedad quística medular.

Riñón esponjoso medular. Toxinas exógenos.

Nefropatía por analgésicos.

Nefropatía por plomo.

Neuropatías por litio. Trastornos autoinmunitarios.

síndrome de Sjogren.



ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES CRONICAS. Trastornos neoplásicos.

Leucemia.

Linfoma.

Mieloma múltiple. Otros trastornos.

Píelonefritis crónicas.

Nefritis por radiación.



Las formas agudas se caracterizan por edema intersticial, a menudo asociado

a infiltración cortical y medular por células mononucleares y leucocitos

polimorfonucleares, así como zonas segmentarías de necrosis de las

células tubulares.

En las formas mas crónicas predomina la fibrosis intersticial, las células

inflamatorias son mononucleares y las anomalías de los túbulos tienden a

ser mas extensas.como lo demuestran las atrofias, la dilatación de la luz y

el engrosamiento de las membranas básales en el túbulo.


CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA ENFERMEDAD TULULOINTERSTICIAL.


DEFECTO. CAUSAS.

Reducción del filtrado glomerular. Obliteración de la microcirculación.

Síndrome de fanconi. Alteraciones de la reabsorción tubular proximal de glucosa, aminoácidos, fosfato y bicarbonato.

Acidosis hiperclorémica. Producción reducida de amoniaco.

Acidosis tubular renal distal.

Proteinuria tubular. Defecto de la reabsorción tubular proximal de proteínas.

Poliuria. Lesión de los túbulos y los vasos medulares.

Hiperpotasemia. Defecto de la secreción de potasio.


TOXINAS.

Los procesos de transporte de los túbulos renales contribuyen aun mas a la

acumulación intrarrenal de toxinas.

El diagnostico depende en gran medida de los antecedentes de exposición a

una determinada toxina.

Es posible prevenir e incluso corregir las anomalías funcionales y

morfológicas si se evita la exposición.



TOXINAS EXOGENAS.

NEFROPATIA POR ANALGESICOS.

Afecta a los consumidores masivos de mezcla de analgésicos que contienen fenacetina

junto con ácido acetilsalicílico, paracetamol o cafeína. Estas personas tienen un

riesgo 20 veces mayor de sufrir enfermedad renal terminal.

Desde el punto de vista morfológico la nefropatía por analgésicos se caracteriza por

necrosis papilar e inflamación tubulointersticial.

En los primeros estadios se produce una inflamación, isquemia, necrosis, fibrosis y

calcificación papilar.



TOXINAS EXOGENAS.


El paracetamol origina concentraciones papilares diez veces mayores que de la corteza

renal.

El ácido acetilsalicílico produce lesión renal al desacoplar la fosforilación oxidativa de

las mitocondrias renales e inhibir la síntesis de prostaglandinas renales.

Estas nefropatías afectan 3-5 veces mas a las mujeres que a a los hombres.

El consumo de 1 gr. de fenacetina al día por 1-3 años o la ingestión total de 2 kg en

combinación con otros analgésicos es el requisito mínimo.



TOXINAS EXOGENAS.


Tratamiento: Interrupción del consumo, de lo contrario se producirá una insuficiencia

renal crónica.

NEFROPATIA POR PLOMO.

La ingestión de alcohol destilado de forma ilegal utilizando radiadores de automóviles.

Se produce una degeneración celular, tumefacción mitocondria y cuerpos de inclusión

intranucleares eosinofilos ricos en plomo, además isquemias y fibrosis del

glomérulo. Finalmente los glomérulos se atrofian.



TOXINAS EXOGENAS.

NEFROPATIA POR PLOMO.

Pueden presentar hiperuricemia, que conlleva a artritis gotosa.

Se sospechara el diagnostico ante niveles séricos elevados de plomo.

La eliminación urinaria mayor de 0.6 mg/día se considera indicativo de intoxicación.

Para el tratamiento se usa el quelante edetato disódico cálcico y evitar la fuente de

exposición.



TOXINAS METABOLICAS.

NEFROPATIA AGUDA POR ACIDO URICO.

La hiperuricemia extrema produce I. Renal rápidamente progresiva.

Las lesiones anatomopatológicas son el resultado del deposito de cristales de ácido úrico en los

riñones y en sus sistemas colector.

El hallazgo de una relación ácido úrico-creatinina en la orina mayor de 1 mg/mg distingue la

nefropatía aguda por ácido úrico de las demás causas de insuficiencia renal.

La prevención de la hiperuricemia con alopurinol en dosis de 200-800 mg/día reduce el riesgo de

nefropatía aguda.



TOXINAS METABOLICAS.

NEFROPATIA HIPOPOTASEMICA.

Los pacientes con disminución del potasio moderado o grave de varias semanas sufren trastornos

de la estructura y la función renal.

Histológicamente se observan las células epiteliales con vacuolas, mas pronunciadas en los túbulos

contorneado proximal.

Los glomérulos disminuyen de tamaño y muestran esclerosis.

Síntomas mas frecuentes: nicturia, poliuria y la polidipsia.

La creatinina y el nitrógeno ureico suelen ser normales.



TRASTORNOS INMUNITARIOS.

NEFRITIS INTERTICIAL ELERGICA.

Puede obedecer a la hipersensibilidad con medicamentos como la sulfamidas,

penicilinas y cefalosporinas.

Se produce edema, infiltrados de células plasmáticas, linfocitos y grandes cantidades de

eosinofilos en el intersticio renal.

Casi siempre se observa hiperazoemia.

La tríada diagnostica: Fiebre, exantema cutáneo y eosinofilia en sangre periférica.

Tratamiento: Esteroides, no se ha demostrado su eficacia.



TRASTORNOS INMUNITARIOS.

SINDROME DE SJOGREN.

Los infiltrados intersticiales es sobre todo de linfocitos.

Los defectos de la función renal comprenden: Disminución de la capacidad de concentrar

la orina y la acidosis tubular distal. Se encuentra piuria(linfocituria) y Proteinuria

leve.

NEFRITIS POR RADIACIÓN.

Se produce disfunción renal si se administra 2300 rad o mas de rayos X a ambos riñones

durante un periodo de 5 semanas.

Histológicamente: glomérulos hialinizados, túbulos atrófico y fibrosis intersticial extensa.



NEFRITIS POR RADIACIÓN.

La nefritis se caracteriza por: hiperazoemia rápidamente progresiva,

hipertensión moderada, anemia y proteinuria.

Mas del 50 % progresa a I.R.C.

Es rara debido a que los radioterapeutas conocen mejor la patógena.


CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TUBULARES.

TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE GLUCOSA -Glucosuria renal hereditaria

TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE AMINOÁCIDOS

-Cistinuria

-Hipercistinuria aislada

-Hiperaminoaciduria dibásica (tipo 1, tipo 2, intolerancia lisinúrica

a las proteínas)

-Enfermedad de Hartnup

-Malabsorción de metionina ("oasthouse syndrome")

-Histidinuria

-Iminoglicinuria familiar y otras glicinurias

-Aminoaciduria dicarboxílica

-Aminoacidurias renales no específicas



Trastornos del transporte de fosfato

Hipofosfatemia familiar ligada al sexo

Pseudohipoparatiroidismo

Trastornos del transporte de ácido úrico

Hipouricemia de origen renal

Trastornos múltiples del túbulo proximal

Síndrome de Fanconi idiopático o secundario

Trastornos de la función reguladora del equilibrio ácido-básico

Acidosis tubular renal

Trastornos del transporte de calcio

Hipercalciuria de origen renal



TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE SODIO, POTASIO Y MAGNESIO

• Pseudohipoaldosteronismo tipo 1

• Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 (síndrome de Gordon)

• Síndrome de Bartter

• Hipocaliemia-hipomagnesemia familiar (síndrome de Gitelman)

• Síndrome de Liddle

• Deficiencia de hidroxiesteroide-11β-deshidrogenasa

• Hipomagnesemia aislada de origen renal

• Hipomagnesemia-hipercalciuria familiar

TRASTORNOS DEL TRANSPORTE DE AGUA• Diabetes insípida nefrogénica hereditaria


ENFERMEDAD TUBULARES.

GLUCOSURIA RENAL

Es la consecuencia de un defecto hereditario de reabsorción de glucosa

en el túbulo renal, y viene definida por los siguientes criterios:

1) Glucosuria constante.

2) Glucemia normal.

3) Utilización normal de hidratos de carbono.

4) Ausencia de otras anomalías tubulares.


GLUCOSURIA RENAL

La consecuencia es la disminución del "umbral" de excreción

renal de glucosa, que viene normalmente definido como el nivel de

glucemia a partir de la cual la glucosuria excede 1 mg/min/1,73 m2.

Ocurre normalmente cuando la glucemia alcanza 180-200 mg/100

ml (10-11 mmol/l), pero en casos de glucosuria renal sucede aun

con niveles normales de glucemia.


GLUCOSURIA RENAL

LA GLUCOSURIA RENAL:

TIPO A: El umbral como el transporte tubular máximo de glucosa (TmG)

están disminuidos.

TIPO B: El umbral está disminuido pero el TmG es normal.

TIPO 0: En la que no existe ningún transporte tubular de glucosa, dado

que la eliminación urinaria es igual a la cantidad filtrada por el

glomérulo.


GLUCOSURIA RENAL

Manifestaciones clínicas Se trata de un proceso benigno, permanecen asintomáticos, con la

rara excepción de intolerancia al ayuno o poliuria-polidipsia.

La diferenciación entre la glucosuria renal y la diabetes mellitus es

esencial para evitar peligrosos errores terapéuticos.

Hay que descartar también otras melliturias (pentosuria,

galactosuria, etc.) o la glucosuria presente durante el embarazo.


GLUCOSURIA RENAL

TRATAMIENTO

No existe indicación terapéutica. La cantidad de glucosa presente

en la orina es independiente de la cantidad de carbohidratos

ingerida, por lo que no debe prescribirse ninguna restricción

dietética.


AMINOACIDURIAS

Los aminoácidos se reabsorben, normalmente, casi por completo a lo largo del túbulo

proximal. Los únicos aminoácidos normalmente excretados en cantidad apreciable son:

histidina, glicina y serina.

1. Un primer sistema afecta a los aminoácidos dibásicos (lisina, arginina y ornitina)

2. Un segundo mecanismo de transporte es utilizado por los aminoácidos dicarboxílicos

(ácido glutámico y ácido aspártico).

3. Un tercer sistema de transporte afecta a los iminoácidos (prolina e hidroxiprolina) y a la

glicina.

4. Afecta al conjunto de aminoácidos neutros (excluyendo la glicina y los iminoácidos) y

aparece específicamente deficiente en la enfermedad de Hartnup.


CISTINURIA

Representa un trastorno hereditario del transporte tubular renal e intestinal de

cistina y los aminoácidos dibásicos lisina, arginina y ornitina.

Es una enfermedad relativamente común, con una incidencia de 1/20.000

nacimientos.

ETIOPATOGENIA

Se hereda con carácter autosómico recesivo, y a nivel de genética molecular se

distinguen al menos tres subtipos (I, II y III).


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los cálculos se forman cuando la concentración urinaria de cistina es

superior a 250 mg de cistina por gramo de creatinina. Estos cálculos son

muy poco visibles radiológicamente.

El diagnóstico puede efectuarse por la demostración en la orina de

abundantes cristales de cistina.

El tratamiento debe estar dirigido a la prevención de la litiasis renal. Para

ello, es útil el incremento de la ingesta acuosa, la alcalinización constante

de la orina a un pH superior a 7,5 y la disminución de la cistinuria

mediante un régimen bajo en sodio.


HIPOFOSFATEMIA FAMILIAR LIGADA AL SEXO.

Esta entidad, también llamada raquitismo hipofosfatémico

resistente a vitamina D, se caracteriza por retraso de crecimiento y

lesiones óseas de raquitismo y osteomalacia causadas por una

anomalía tubular hereditaria que da origen a hiperfosfaturia e

hipofosfatemia.




En el adulto es característico el dolor óseo y la

debilidad muscular, así como las fracturas ocasionales

de los huesos largos. La estatura de los pacientes

adultos no tratados es de 130-165 cm.

En el adulto se observa osteopenia generalizada y

pseudofracturas.



La anomalía bioquímica fundamental es la hipofosfatemia (con

valores entre 0,7 y 2,4 mg/dl).

Los valores séricos de PTH son normales.


TRATAMIENTO

La administración de suplementos orales de fosfato, junto con un

análogo de la vitamina D.

La administración de fosfato debe ser continua, idealmente, cada

cuatro horas, y al menos cinco veces al día, incluso al acostarse. La

dosis es empírica y oscila entre 1-4 g/día.

La administración simultánea de calcitriol (15-60 ng/kg/24 h) es

mandatoria para lograr una curación ósea completa y prevenir el

hiperparatiroidismo secundario.


DISFUNCIÓN TUBULAR RENAL MÚLTIPLE O SÍNDROME DE FANCONI

El síndrome de De Toni-Debré-Fanconi, o simplemente síndrome

de Fanconi, designa a un grupo de enfermos que presentan en

común una disfunción múltiple del túbulo proximal,

caracterizada: trastorno de la reabsorción de glucosa,

aminoácidos, fosfato, bicarbonato; esto se expresa clínicamente

por glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia y acidosis tubular

renal proximal.


ETIOPATOGENIA

El síndrome de Fanconi se debe probablemente a un

daño enzimático no específico de la célula tubular

proximal, que afectaría a algún componente metabólico

de importancia crítica en la función de transporte.


CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL SÍNDROME DE FANCONI

1. SÍNDROME DE FANCONI DE ORIGEN GENÉTICO

Idiopático

Esporádico

Herencia autosómica dominante

Herencia autosómica recesiva

Herencia recesiva ligada al sexo (Síndrome de Dent-

Friedman)



ASOCIADO A ENFERMEDADES GENÉTICAS

Cistinosis

Tirosinemia tipo I

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Galactosemia

Enfermedad de Wilson.

Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I.



SÍNDROME DE FANCONI DE ORIGEN ADQUIRIDO

Asociado a enfermedades adquiridas

Mieloma múltiple y otras disproteinemias

Síndrome nefrótico idiopático

Nefritis intersticial aguda con anticuerpos antimembrana basal tubular

Trasplante renal

Enfermedades malignas



ASOCIADO A MEDICAMENTOS Y TÓXICOS

Tetraciclina degradada

Gentamicina y otros aminoglucósidos

Metales pesados (mercurio, uranio, plomo, cadmio, platino)

Ácido maleico, lisol, tolueno, paraquat.

Ácido valproico

Ranitidina



MODELOS EXPERIMENTALES

Ácido maleico

Cadmio

Dimetiléster de cistina

Succinil-acetona

En perros de raza Basenji (modelo genético espontáneo)


MANIFESTACIONES CLINICAS.

En el niño, retraso del crecimiento y por lesiones de raquitismo,

osteoporosis, o ambas, resistentes al tratamiento con dosis habituales de

vitamina D.

El estudio bioquímico revela hipofosfatemia, normocalcemia, elevación de

la fosfatasa alcalina.

La acidosis hiperclorémica y la hipocaliemia completan perfil bioquímico.

El estudio urinario demuestra glucosuria, proteinuria de tipo tubular,

hiperaminoaciduria generalizada, hiperfosfaturia e hiperuricosuria.


TRATAMIENTO.

Requieren para su curación dosis elevadas, entre 10.000 y 25.000 UI

diarias.

La cantidad de bicarbonato (o citrato) sódico y potásico necesaria para

esta corrección es elevada, pudiendo alcanzar hasta 10-20 mEq/kg/día de

bicarbonato (o citrato), repartidos cada 2-4 horas, durante día y noche.


ACIDOSIS TUBULAR RENAL

La acidosis tubular renal (ATR) representa un síndrome clínico de

acidosis metabólica causada por un defecto de reabsorción tubular renal

de bicarbonato y/o de excreción urinaria de ion hidrógeno.

En este síndrome, a diferencia de lo que ocurre en la llamada acidosis

urémica, que se observa en individuos con insuficiencia renal crónica

avanzada, la función glomerular es normal o está comparativamente

menos afectada que la función tubular.


CLASIFICACION DE ATR.

la ATR puede clasificarse en tres grandes categorías:

a) ATR proximal o tipo 2.

b) ATR distal o tipo 1.

c) ATR hipercaliémicao tipo 4.


CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA ACIDOSIS TUBULAR RENAL

1. ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL (TIPO 2)

Primaria (idiopática)

Esporádica (transitoria)

Con transmisión hereditaria (persistente: autosómica dominante aislada,

autosómica recesiva con retraso mental y anomalías oculares)

Secundaria (sintomática)

Asociada al síndrome de Fanconi

Otras enfermedades (deficiencia de vitamina D, síndrome nefrótico, tetralogía de

Fallot, trasplante renal)



2- ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL (TIPO 1)

Primaria (idiopática)

Esporádica (persistente)

Con transmisión hereditaria (autosómica dominante, autosómica recesiva con o sin sordera

nerviosa)

Secundaria (sintomática)

Enfermedades genéticas (osteopetrosis, eliptocitosis hereditaria, síndrome de Ehlers-

Danlós, hiperoxaluria primaria tipo I)

Enfermedades adquiridas (enfermedades autoinmunes, trasplante renal, riñón en esponja,

hipertiroidismo, malnutrición)

Medicamentos y tóxicos (anfotericina B, sales de litio, amilorida, tolueno)



3- ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERCALIÉMICA (TIPO 4)

Estados de hipoaldosteronismo primario o secundario

Estados de pseudohipoaldosteronismo

Medicamentos y tóxicos (sales de potasio, heparina, espironolactona,

triamtereno, trimetoprim, indometacina y similares, captopril, ciclosporina A)


ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL

En este tipo, descrito por Rodríguez Soriano y Edelmann, en 1967, la acidosis

hiperclorémica es el resultado de un defecto tubular de reabsorción del bicarbonato

filtrado, mientras que son normales los mecanismos distales de acidificación de la

orina.

ETIOPATOGENIA:

La naturaleza íntima del defecto tubular de resorción de bicarbonato no está bien

definida, aunque, teóricamente, podría depender de cualquiera de los mecanismos

intrínsecos que regulan dicha reabsorción.



La reabsorción del 80-90% del bicarbonato filtrado tiene lugar a través de unos

mecanismos de transporte que incluyen la función de un contratransportador

Na+ /H+ en la membrana luminal (NHE-3) y de un cotransportador Na+ /HCO3-

(NBC-1) en la membrana basolateral.

La anhidrasa carbónica de acción luminal (AC tipo IV) es fundamental para el

funcionamiento paralelo de estos dos transportadores. Esta anhidrasa carbónica es

genética y estructuralmente diferente de la anhidrasa carbónica intracelular (AC

tipo II).



MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

El hipocrecimiento va asociado con retraso mental y anomalías

oculares diversas (nistagmo, catarata, opacidad corneal,

glaucoma).


TRATAMIENTO

El tratamiento de la ATR proximal: Bicarbonato: administración

de dosis elevadas de bicarbonato (o citrato), hasta 10-20

mEq/kg/24 horas repartidas cada 2-4 horas, durante día y noche.

La hidroclorotiacida puede facilitar la corrección de la acidosis

con dosis menores de alcalinos.


ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL

En este tipo de acidosis tubular renal, descrito por Butler y Albright, el

pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, superior a 5,5, a pesar

de existir un estado simultáneo de acidosis.

La acidificación urinaria tiene lugar preferentemente en las células

intercaladas tipo A del túbulo colector cortical.

La secreción de ion hidrógeno está mediada por H+ - ATPasa vacuolar,

que transfiere este protón activamente a través de la membrana luminal.



Las formas primarias dependen fundamentalmente de un defecto

de secreción de H+.

La ausencia de electronegatividad intratubular no solamente

dificulta la salida de H+ sino también de K+, por lo que se asocia

frecuentemente con hipercalemia.



Vómitos, poliuria, deshidratación y falta de ganancia de peso.

La litiasis renal, la poliuria es constante y permanece inmodificada aun tras el

tratamiento alcalino. La pérdida urinaria de potasio da origen a hipocaliemia, que

puede ser suficientemente grave como para desencadenar un cuadro de parálisis

periódica.

Bioquimica: Acidosis metabólica hiperclorémica, hipocaliemia y moderada

hiponatremia.

El pH urinario es elevado (superior a 5,5)



El llamado síndrome de Lightwood, o ATR distal transitoria,

observado durante los años 40 y 50, por tóxicos, como

sulfonamida, mercurio y, fundamentalmente, vitamina D.


Tratamiento

El tratamiento de la ATR distal debe consistir en la

administración de bicarbonato (o citrato).

Los niños mayores o adultos suelen requerir alrededor de 1-3

mEq/kg/24 horas de bicarbonato o citrato, a la vez sódico y

potásico.


ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERCALIÉMICA

La ATR hipercaliémica o ATR tipo 4 ha sido identificada en pacientes con

hipercaliemia de diverso origen.

La deficiencia de aldosterona es la causa más frecuente de dicho defecto distal.

Manifestaciones clínicas

El espectro clínico de la ATR hipercaliémica engloba a pacientes con

hipoaldosteronismo.

En la forma idiopática del lactante se requiere la administración de bicarbonato (o

citrato) de sodio a dosis elevadas, pero, en otras circunstancias, la administración

de fludrocortisona será la terapéutica de elección para compensar el estado de

hipoaldosteronismo.


ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERCALIÉMICA

En el adulto o en niños mayores de un año, los valores de calciuria

superiores a 4 mg/ kg/24 horas [o un cociente calcio (Ca)/creatinina (Cr)

urinario en ayunas superior a 0,21 mg/mg] pueden considerarse

patológicos.

El tratamiento está justificado únicamente en los casos sintomáticos, ya

sea por la presencia de litiasis o de episodios repetidos de hematuria.

La respuesta terapéutica a la administración de hidroclorotiacida (1 a 2

mg/kg/día) es excelente.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico deberá sospecharse cuando la acidosis metabólica

hiperclorémica se asocia a un hiato aniónico urinario positivo y a

una elevación, aunque sea ligera, de la concentración plasmática

de potasio.

Bicarbonato (o citrato) de sodio a dosis elevadas, pero, en otras

circunstancias, la administración de fludrocortisona será la

terapéutica de elección para compensar el estado de

hipoaldosteronismo.


DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA HEREDITARIA.

Este tipo de diabetes insípida se debe a la incapacidad del túbulo renal

para responder a la hormona antidiurética.

Etiopatogenia

La patogenia se centra en una falta de respuesta del túbulo distal y

colector a la acción de la hormona antidiurética.

Manifestaciones clínicas

La enfermedad se inicia precozmente después del nacimiento, por lo

general, en un varón, en forma de polidipsia y poliuria marcadas.



Bioquímicamente, es característica, especialmente, en lactantes, la

hiperelectrolitemia, con elevación de las concentraciones plasmáticas de

sodio, cloro y urea.

La orina está siempre muy diluida, con densidades entre 1.001-1.005, y

osmolalidades entre 40-200 mOsm/kg.

Pronóstico

El pronóstico es favorable si el diagnóstico es precoz y la terapéutica

adecuada.



El tratamiento consiste fundamentalmente en la administración de

agua en cantidad y frecuencia necesarias para compensar

completamente la poliuria.

La hidroclorotiacida puede administrarse aisladamente o asociada

a amilorida, para evitar la pérdida potásica.


enfermedades tubulo insterticiales ok

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