enfermedades inflamatorias intestinales, crohn y colitis ulcerativa

Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Facultad de Medicina U

AEMCátedra de G

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Una introducción a la colitis ulcerativa y a la enfermedad de Crohn: Definiciones, patogénesis y manejo integral.

Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa

Piezas del Rompecabezas

Factores genéticos

Factores no genéticos

Abraham C, Cho J. N Engl J Med 2009;361:2066-2078

Genes Asociados a Colitis Ulcerativa y Crohn


El sistema inmune intestinal

1.-Epitelio Intestinal

2. Sistema Inmune Innato

3.- Sistema Inmune Adaptativo


El sistema inmune intestinal

• Enfermedad multisistémica que afecta principalmente tracto gastrointestinal.

• Caracterizada por lesiones inflamatorias en parche, discontinuas y asimétricas.

Enfermedad de Crohn

Lichenstein et al. Management of Crohn’s disease in Adults, Am J Gastroenterol, 2009

Epidemiología

• No hay cifras concluyentes en México, se estima de hasta un 1.11% de incidencia.

• En EU, las cifras están en aumento.

• Se calculan 5-50/100,000.

• Costo de 2 billones de USD al año.Lichenstein et al. Management of Crohn’s disease in Adults, Am J Gastroenterol, 2009Rodriguez-Leal, Enfermedad inflamatoria intestinal: epidemiología y patogénesis, Medica Sur, Vol 8, Num. 3 Julio-Sept. 2001

Clasificación de Montreal

Satsanagi J, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications, Gut 2006, vol: 55:749-753

Colitis Ulcerativa

• Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por inflamación difusa limitada al colon.

• Caracterizada por úlceras confluentes, que afectan principalmente al recto.

• Puede afectar únicamente al recto, extenderse distal a la flexura esplénica o proximal a esta (usualmente en forma de pancolitis).

Epidemiología• Incidencia de 2.2 a 14.3 casos por cada 100,000.

• Prevalencia de 37-246 por cada 100,000hab.

• En EU existen alrededor de 500,000 enfermos de CU.

• Incidencia de 8-12 por cada 100,000.

• Costos de casi 1 billon USD.Kornbluth A. et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American College of Gastroenterology Practice Parameter Comitee, Am J Gastroenterol, 2009Bosques-Padilla FJ, Epidemiología y características clínicas de la colitis ulcerosa cróncia idiopática en el noreste de México, Rev Gastroenterol Mex, 2011

Clasificación de Montreal

Satsanagi J, et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications, Gut 2006, vol: 55:749-753

Cuadro Clínico (Crohn)

• En algunos casos representa un reto diagnóstico.

• Síntomas inflamatorios gastrointestinales.

• Signos extra intestinales.

• En casos de afección gástrica: dolor epigástrico, nauseas, vómitos.

• Obstrucción intestinal.

Síntomas Inflamatorios

• Diarrea y dolor abdominal crónico o nocturno.

• Fiebre

• Pérdida de peso

• Sangrado Rectal*

Signos Clínicos y características extraintestinales

• Inflamación ocular

• Dermatitis

• Artritis

• Retardo de caracteres sexuales secundarios en niños.

• Palidez

• Caquexia

• Masas abdominales

• Fisuras o fístulas perianales

Signos Clínicos Extraintestinales

Cuadro Clínico (CUCI)

• Depende de la localización y extensión de la enfermedad.

• Hematoquezia

• Tenesmo

• Diarrea sanguinolenta

• Pérdida de pesoGreenberger Norton J. CURRENT Diagnosis and treatment: Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, McGraw Hill, 2° Edition, 2012

Cuadro Clínico de alerta

• Fiebre

• Hipersensibilidad abdominal intensa

• Taquicardia

Historia Natural

• Caracterizada por periodos de actividad y remisión.

• Enfermedad activa, predictor de actividad en el próximo año.

• Enfermedad inactiva, predictor de inactividad en el próximo año.

• Hasta el 20% de los pacientes con Crohn fistulizan.Lichenstein et al. Management of Crohn’s disease in Adults, Am J Gastroenterol, 2009

Diagnóstico

Clínica

Endoscopía

Patología

Radiología

Endoscopia

• Visualización directa de las lesiones

• Toma de biopsia

• Medidas terapéuticas


Lesiones en Crohn

Lesiones en CUCI

Radiología

• Permite observar la localización de la enfermedad.

• Búsqueda de masas intestinales.

• Presencia de complicaciones, como fístulas o estenosis.


Radiología en CUCI

Histopatología

• Identificación precisa de enfermedad inflamatoria intestinal.*

• Displasia

• Presencia de otras alteraciones.

Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults, Gut, 2011, 60:571-607

Estudios Adicionales

• Examen coprológico

• Laboratorios:1) Serología (P-ANCA)2) Citometría hemática3) Otros

Diagnósticos Diferenciales• Infecciones intestinales:1) E. coli2) Yersinia3) Campylobacter4) Shigella5) Salmonella6) C. difficile 7) M. Tuberculosis

• Apendicitis y diverticulitis subaguda

• Colitis Isquémica

• Cáncer

• Síndrome del Intestino IrritableGreenberger Norton J. CURRENT Diagnosis and treatment: Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, McGraw Hill, 2° Edition, 2012

Tratamiento

Metas del Tratamiento

• Inducir la remisión.

• Evitar efectos adversos graves.

• Mantener la remisión el mayor tiempo posible.

• Evitar complicaciones.

Elección del tratamiento

• El tratamiento debe ser individualizado.

• Evaluación de la efectividad del tratamiento (cada 2-4 semanas).

• Depende de la severidad, localización y complicaciones.

• Vigilar efectos adversos.Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults, Gut, 2011, 60:571-607

Pharmacologic Therapies for the Management of Crohn's Disease: Comparative Effectiveness, Exectuive Summaries, Feb 2014

Fármacos más efectivos (Crohn)

• 5-ASA – Sulfazalazina 3-6gr/día en dosis divididas.

• Corticoesteroides: Prednisona (dosis inicial de 40mg/día)

• Inmunomoduladores: Azatioprina (2-2.5mg/kg/día) y Metotrexate (25mg/semanales y 15mg/semanales para mantenimiento).

• Biológicos: Infliximab (anti-TNF)Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults, Gut, 2011, 60:571-607

Colitis Distal leve a moderada (CUCI)

• Mesalamina tópica

• Esteroide tópico

• Derivados de la ASA oral

• Infliximab y prednisona

Kornbluth A. et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American College of Gastroenterology Practice Parameter Comitee, Am J Gastroenterol, 2009

Mantenimiento de la remisión

• Mesalamina tópica (Grado A)

• Derivados de la ASA oral (Grado A)


Colitis Extensa Moderada a Severa

• Sulfasalazina 4-6 gr

• Prednisona

• Azatioprina

• Infliximab


Mantenimiento de la remisión

• Sufasalazina oral

• Infliximab y Azatioprina


Colitis Severa

• Refractarios a dosis máxima de esteroide oral requiere Infliximab de 2-4 días si no es necesaria la hospitalización inmediata.

• Esteroides IV

• Refractarios a esteroides son candidatos a cirugía.

• Ciclosporina Kornbluth A. et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American College of Gastroenterology Practice Parameter Comitee, Am J Gastroenterol, 2009

Indicaciones de Cirugía en CUCI

• Hemorragia Severa

• Perforación

• Cáncer o lesiones de alto grado documentadas.

• Megacolon tóxico refractario a tratamiento médico.

• La colectomía total es curativa.Kornbluth A. et al. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American College of Gastroenterology Practice Parameter Comitee, Am J Gastroenterol, 2009

Screening para Cáncer

• Pacientes con CUCI de 8 años o más.

• Chequeos anuales o bianuales.

• Lesión de alto grado indicación quirúrgica

• Lesión de bajo grado es indicación quirúrgica


Cirugía en Crohn

• Drenaje de abscesos

• Resección quirúrgica

• Adherencias

• Estenosis


Indicaciones Quirúrgicas (Crohn)

• Abscesos

• Cáncer o displasias

• Enfermedad refractoria a tratamiento médico

• Obstrucción recurrente

• Hemorragía no rastreableLichenstein et al. Management of Crohn’s disease in Adults, Am J Gastroenterol, 2009

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