Enfermedades crónico degenerativas en el

embarazoZAMUDIO LUNA ELSA PAOLA

Diabetes gestacional

Definición. • La OMS identifica a la diabetes gestacional DG, como una

hiperglicemia que se detecta por primera vez durante el embarazo y que se presume es inducida por este. En rigor, el término se aplica a cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo

MAGNITUD • La Asociación Americana de Diabetes reporta una prevalencia mundial

de diabetes gestacional de 7%.17. • En México, dependiendo de la prueba, los criterios diagnósticos

utilizados y de la población estudiada se ha informado entre 3 y 19.6%, con un promedio de 7%.

• Más del 90% de los casos de diabetes que complican a un embarazo son casos de diabetes gestacional. La creciente prevalencia de diabetes que se diagnóstica en edades tempranas favorece la presencia de diabetes y embarazo. Los cambios fisiológicos que imponen el embarazo, dificultan el control de la misma y se asocian con morbilidad y mortalidad perinatal.

• El embarazo representa una oportunidad para identificar tempranamente la predisposición diabética. 0.5 a 3.0% de las embarazadas presentan alteraciones que se conocen como diabetes gestacional, que debe distinguirse de la diabética que se embaraza.

• En la primera la alteración no existía antes del embarazo y generalmente desaparece después del parto, pero 30 a 50% de estas mujeres desarrolla DM2 en los 10 años que siguen al parto y 70% vuelven a tener diabetes gestacional en el siguiente embarazo11.

• Su identificación suele requerir de una prueba tamiz entre las semanas 24 y 28 de la gestación, en la que se mide la glucemia en ayuno y una hora después de una carga de 50 g de glucosa; si la primera es igual o mayor de 95 mg/dl o la segunda mayor de 130 mg/dl, se realiza una curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico12.

• TRASCENDENCIA.

• CONSECUENCIAS DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) EN EL BEBE 

La DG se manifiesta en los últimos meses del embarazo donde ya el bebe está perfectamente formado. en el bebe son:

• Macrosomía o peso elevado • Hipoglucemia neonatal• Traumatismos• Diabetes• Otras

VULNERABILIDAD.

• Alimentación: debe contener entre 55 y 60% de las kcalorías en forma de carbohidratos (lo cual corrobora el concepto de que no se trata de una dieta baja en carbohidratos), 10 a 20% de las calorías en forma de proteínas y el resto (no más de 30% de las calorías) en forma de grasa

• Ejercicio

• Algunos pacientes que no logran el control con alimentación y ejercicio necesitan la suplementación con medicamentos.Según su acción principal existen cinco grupos de medicamentos:

• 1) Los que modifican la absorción de los nutrimentos

• 2) Los que reducen la resistencia a la insulina

• 3) Los que aumentan la secreción de insulina (secretagogos de insulina)

• 4) Las insulinas y sus análogos

• 5) los que aumentan la cantidad de incretinas

.

FACTORES DE RIESGO• Se consideran mujeres con alto riesgo de padecer DMG• Tener antecedentes familiares de primer grado con Diabetes Mellitus,

• Pertenecer a grupo étnico de alto riego de DMG (Afro-americana, Americana India, Asiática Americana, Hispánica/Latina, o Isleños del Pacifico)

• Tener mayor de 25 años

• Tener obesidad• Tener historia de intolerancia a la glucosa o historia previa de DMG,

• Tener antecedentes obstétricos desfavorables: muerte fetal sin causa aparente, dar a luz un bebe de gran tamaño, bebe con defectos congénitos

• Magnitud, trascendencia, vulnerabilidad, viabilidad y factibilidad, Historia natural, factores de riesgo y actividades de prevención

Factibilidad

Bibliografia.• http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2008/may_01_ponencia.html• . Organización Mundial de la Salud.OMS.http://www.who.int/topics/diabetes

_mellitus/es/• Detección y manejó de diabetes gestaciónal Guía de atención, Documento

elaborado en el marco del Proyecto Vida Nueva, convenio World Diabetes Foundation y Secretaría de Salud de Barranquilla.

• PREVALENCIA, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL • María Duarte-Gardea,1, Guadalupe Muñoz,2, Joel Rodríguez-Saldaña, 3 Arcelia

Beatriz Escorza- Domínguez3• Guía practica de la GPC. Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo.

Hipertensión Arterial

• Definido como un punto de presión sistólica de mínimo 140 mm Hg y/o punto diastólico de por lo menos de 90 mm Hg en dos ocasiones o más y en por lo menos 6 horas de diferencia, después de la semana 20 de la gestación en las mujeres conocidas de ser normotensas antes de embarazo.

Terminología

• Hipertensión inducida por el embarazo.• Preeclampsia

Clasificación de los estados hipertensivos durante el embarazo

Epidemiología

*Magnitud• Mortalidad: 34 % del total de muertes maternas.• Morbilidad: 5 a 10 % de los embarazos

*Trascendencia• Eclampsia (1%)• Hemorragia cerebral (46%).• Síndrome de HELLP (12%).• Coagulación intravascular diseminada (10.7%).• Años de vida saludables perdidos: 5.3%• Calidad de vida: Su impacto generan cambios en las dimensiones física y emocional,

caracterizados por la pérdida de la independencia, manifestación de sentimientos de desesperanza, incertidumbre ante lo desconocido o por el futuro incierto de la enfermedad.

• Impacto familiar: obliga a la familia a una readaptación, lo que finalmente los llevará a experimentar modificaciones en los hábitos y el modo de vida de la persona y de los miembros de la familia.

*Vulnerabilidad.• Prevención con bajas dosis de Ácido acetil salicílico

( 75 Mg)-e 17% globalmente, con una marcada reducción del riesgo relativo en pacientes de alto y moderado riesgo de preeclampsia-reducción de 8% de riesgo de parto pretérmino- reducción del riesgo de muerte feto-neonatal en 14%• Prevención con suplementos de Calcio (1- 1.5 g a día)- Reducción del riesgo en un 0.63 – 0.86 %

*Factibilidad• Programa Nacional de  Prevención,

Diagnóstico, Evaluación y Control de la  Hipertensión  Arterial

• Programa de prevención, diagnóstico y manejo de la Preeclampsia/eclampsia: “Arranque parejo en la vida”

Factores de Riesgo• Preeclampsia en embarazo anterior • Periodo intergenésico mayor a 10 años • Hipertensión arterial crónica • Enfermedad renal previa • Diabetes Mellitus • Trombofilias • IMC ≥ 30 kg/m2 • Mujeres mayores de 40 años • Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica crónica e infertilidad • Primipaternidad • Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior • Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan mayor atención para su

requerimiento dietético.

Actividades de Prevención

• PREVENCIÓN PRIMARIA EN PREECLAMPSIA

Durante la atención preconcepcional es necesario identificar la mujer con riesgo de preeclampsia y manipular los factores susceptibles de modificación, ya que ello puede permitir la prevención primaria y disminuir la frecuencia de esta enfermedad

• Prevención SecundariaPara que sea posible la prevención secundaria se deben cumplir 3 requisitos: conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, disponibilidad de métodos de detección precoz y medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos Estas estrategias incluyen cambios en el estilo de vida, medidas dietético-nutricionales y drogas

Bibliografía

• 2007 Secretaría de Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

• Rev Obstet Ginecol Venez 2009, Scielo• COMEGO. Guía práctica clínica, diagnóstico y tratamiento

de preeclampsia-eclampsia. Ginecol Obstet, Mex 2010

Hipertiroidismo en el embarazo

• La fisiología tiroidea está afectada por varios factores durante el embarazo normal: un incremento en la depuración renal de yodo, la disminución del trasporte del yodo placentario y plasmático al feto, el incremento en el consumo de oxígeno por la unidad feto-placentaria, un brusco incremento en los niveles séricos de gonadotrofina coriónica (hCG) con un pico al final del primer trimestre, los incrementos en la globulina ligadora de tiroxina (TBG) que modifica los niveles de hormonas tiroideas totales, incrementos en la volemia y una tasa acelerada de degradación y producción de tiroxina (T4) y triiodotironina (T3) por incrementos en la deiodinación placentaria

Causas • Existen numerosas causas

de hipertiroidismo, de las cuales la enfermedad de Graves es responsable de aprox. el 80-85% de los casos, esto es, ocurre en 1 de cada 500 mueres embarazadas

Bocio multinodular toxico

Adenoma solitario toxico

Tiroiditis subaguda (de Quervain)

Tumores hipofisarios productores de TH

Elevación excesiva de HCG

• El hipertiroidismo ocurre en dos de cada 1.000 embarazos. En poblaciones con suficiente ingesta de yodo, la enfermedad de Graves es la principal causa de hipertiroidismo, pues se encuentra hasta en 85% de los casos.

¿Que es la enfermedad de Graves?

• Causa de hipertiroidismo gestacional mas frecuente, y con mayor cantidad de repercusiones clínicas tanto maternas como feto-neonatales.

• Se trata de una enfermedad autoinmune órgano especifica la cual es mediada por anticuerpos antireceptores tiroideos (TRAb) e inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides (TSI).

• Estos autoanricuerpos simulan la actividad de la TSH sobre la glándula tiroidea y aumentan la producción de sus hormonas, tanto en la tiroides materna como en la fetal, debido a su capacidad de atravesar la placenta.

Magnitud• Los trastornos tiroideos ocupan el segundo

lugar entre los padecimientos endocrinos asociados con el embarazo, debido a que su prevalencia es mayor en las etapas reproductivas de la mujer. Su incidencia es de aproximadamente del 0.1 al 0.4% de todos los embarazos.

Fernández Silvia, “hipertiroidismo durante el embarazo y repercusiones feto-neonatalaes”: Revista medica de Costa Rica y Centroamérica LXX. 2013

Trascendencia.• El hipertiroidismo materno mal tratado puede resultar en:

• Parto prematuro • Pre- eclampsia

• Tormenta tiroidea

• La enfermedad de Graves generalmente mejora durante el 3er trimestre de embarazo y puede empeorar en el periodo de post-parto.

Riesgos de la enf. de Graves para el producto

1) Hipertiroidismo materno no controlado

• Taquicardia fetal• Bebes pequeños para edad

gestacional• Prematuridad• Nacimientos de bebes muertos

• Malformaciones congénitas (fistula traqueo esofágica, mal rotación intestinal y aplasia cutis)

2) Niveles extremadamente altos de inmunoglobulinas

estimuladoras de la tiroides (TSI)

• Hipertiroidismo fetal o neonatal

3) Terapia con drogas antitiroideas (DAT)

• El metamizol (MMI) o el propiltiouracilo (PTU) son DAT utilizadas para el tratamiento del hipertiroidismo, ambas tienen la capacidad de atravesar la placenta y alterar el funcionamiento normal de la tiroides del bebe causando bocio fetal.

• PTU disfunción hepática• MMI malformaciones congénitas

diagnostico• Signos y síntomas:

Perdida de peso Perdida de cabello Palpitaciones, taquicardia, fibrilación atrial Irregularidades menstruales (amenorrea,

oligomenorrea) Ampliación de la presión del pulso Temblores y nerviosismo Debilidad muscular Bocio Intolerancia al calor, diaforesis, manos

pegajosas Hipertensión

Diagnostico • Los niveles de TSH tienden a descender de forma significativa durante el primer

trimestre debido al aumento fisiológico de hCG, llegando a oscilar entre 0.03 y 0.8 mU/ml, por lo que los valores bajos no siempre reflejan disfunción tiroidea.

Cifras de séricas TSH

• Primer trimestre: o.1 y 2.5 mlU/L• Segundo trimestre: 0.2 y 2.0 mlU/L• Tercer trimestre: 0.3 y 3.0 mlU/L

vulnerabilidadPromoción • Antes de la concepción, se le debe ofrecer a la paciente hipertiroidea

terapia ablativa con yodo radiactivo, o cirugía para tratamiento definitivo tratamiento medico.

• Es muy recomendable el uso de anticonceptivos hasta que se controle la enfermedad

• El momento optimo para concebir será cuando se alcance el estado eutirodeo. (TSH de o.2- 0.4 mlU/L)

Vulnerabilidad

• Un control adecuado es esencial para reducir la morbilidad materno-fetal. Las tionamidas (tiamizol o metamizol).

• Las dosis recomendadas de metamizol es de 20 a 40 mg/día.

• El seguimiento debe ser por lo menos una vez al mes, manteniendo la fracción libre de T3 y T4 en el límite superior normal, con seguimiento estricto de la ganancia de peso y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal.

tratamiento• DAT: PTU: indicado durante el primer trimestre, debido a que atraviesa la placenta menos que el metamizol, utilizando la dosis mínima necesaria para reducir el riesgo de disfunción hepática.

Betabloqueadores: (propanolol y atenolol) indicado únicamente cuando la frecuencia cardiaca es muy elevada.

Lugol: (solución de yoduro potásico saturada)Se reserva en casos severos como tormenta tiroidea, administrándose como máximo durante 3 días debido a la posibilidad de causar bocio fetal.

Hainet V, “Hipertiroidismo y embarazo”: Revista Cubana de Endocrinología. 2012

Factores de riesgo edad mayor a 30 años Historia personal y familiar de enfermedad tiroidea o autoinmune Bocio Presencia de anticuerpos tiroideos, principalmente contra peroxidasa tiroidea Signos o síntomas sugestivos de hipofunción tiroidea Diabetes mellitus tipo 1 Antecedente de irradiación terapéutica de cabeza o cuello Antecedente de cirugía tiroidea Drogoterapia con litio o amiodarona Mujeres de 6 semanas de embarazo a 6 meses de posparto

“Diagnostico y tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo en el primer y segundo nivel de atencion”: CENETEC, 2014

Bibliografía.

• -Rev Invest Med Sur Mex, Enero-Marzo 2013• -Rev Esp Méd Quir 2013;18:200-205• -Parma R. Hipertiroidismo en el embarazo Glánd Tir

Paratir 2007

Hipotirodismo

• El hipotiroidismo es un trastorno producido por una inadecuada acción de las hormonas tiroideas en el organismo, cuya principal causa es su falta de producción por la glándula tiroides.

• En los países sin deficiencias endémicas de yodo, la principal causa es la enfermedad tiroidea autoinmune.

• Si bien en México, la deficiencia de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Otras causas importantes son la ablación quirúrgica de la glándula o la terapia con yodo radiactivo.

• Entre las causas de hipotiroidismo secundario (central) deben tenerse en cuenta las hipofisiarias, hipofisitis linfocítica, antecedente de cirugía de hipófisis e insuficiencia hipofisiaria posparto.

Signos y síntomas• El hipotiroidismo durante el embarazo generalmente se presenta con

signos y síntomas vagos e inespecíficos que tienden a confundirse con las quejas propias de la gestación como la fatigabilidad fácil y los calambres musculares, especialmente a comienzos del embarazo.

• En hipotiroidismos más profundos se pueden ver ganancia de peso mayor que la esperada para el embarazo, caída del cabello, hipersomnia o insomnio, cambios en la voz, edema periorbitario, estreñimiento, uñas quebradizas, piel seca, olvidos frecuentes, lentitud psicomotora y lentitud en la fase de relajación del reflejo aquiliano.

Magnitud

• La prevalencia de enfermedad tiroidea durante el embarazo es de 0.3 a 0.5% para hipotiroidismo clínico y de 3 a 5% para hipotiroidismo subclínico; la enfermedad tiroidea es la segunda endocrinopatía en frecuencia durante el embarazo.

Trascendencia• Con el hipotiroidismo pueden presentarse diversas complicaciones que afectan al binomio madre-feto,

entre ellas: -abrupcio de placenta- Preeclampsia- - hemorragia posparto- Aborto- disfunción cardíaca- Anemia- restricción del crecimiento intrauterino- depresión- bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal- abortos espontáneos

Vulnerabilidad

• Se recomienda medir la TSH al confirmar embarazo• Aumentar en cerca del 20% la dosis total semanal de

levotiroxina y hacer control a las seis a ocho semanascon una nueva medición de TSH; si está ajustada para el rango esperado, medirla al menos una vez cada trimestre.

• Al finalizar el embarazo se debe reducir la dosis de levotiroxina a la que se usaba antes de la concepción y hacer control de la función tiroidea en seis semanas.

Factores de Riesgo• • Antecedentes personales o familiares de trastornos tiroideos• • Antecedentes de tratamiento por un trastorno tiroideo; irradiación previa, terapia con yodo radiactivo.• • Pacientes con Anticuerpos Anti-TPO• • Antecedentes familiares o personales de problemas Autoinmunitarios (p.• ej., diabetes tipo 1, vitíligo…)• • Presencia de bocio. Clínica sugerente o signos indicativos, incluidos anemia, hipercolesterolemia e

hiponatremia.• • Mujeres con historia de aborto o parto pretérmino ( Evidencia B )• Las causas de hipotiroidismo son las siguientes:• -Tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto)• - Post tratamiento del hipertiroidismo y de la patología nodular ( post radio-yodo o post cirugía de tiroides

respectivamente)• - Errores congénitos del metabolismo del iodo (bocios dishormonogénicos)• - Disgenesias tiroideas.• - Otras: fase hipotiroidea de las tiroiditis, enfermedades infiltrativas, infecciosas, radiaciones accidentales,

hipotiroidismo inducido por drogas o por deficiencia de iodo.• -Hipotiroidismo central: hipofisario o hipotalámico.

Actividades de Prevensión

• -Screening Universal• -Tratamiento con yodo

Bibliografía

• -Iatreia Vol. 26 (2): 172-184., abril-junio 2013• -Ginecol Obstet Mex 2014;82:717-724.• -Prevención de alteraciones tiroideas en el embarazo.

Tratamiento con yodo.( Dra. Rodríguez Ruiz / Dr. Malde Conde)

CARDIOPATÍAS

• Es cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazón para funcionar normalmente. Pueden ser congénitas o adquiridas.

Clasificación.-Clase 1: Sin compromiso de la capacidad funcional cardiaca; paciente con la enfermedad cardiaca y sin limitaciones de la enfermedad física.-Clase 2: Compromiso leve; pacientes con enfermedad cardiaca y una leve limitación de la actividad física.-Clase 3: Compromiso marcado; Pacientes con enfermedad cardiaca y una limitación de la actividad marcada de la actividad física. No hay alteraciones en reposo pero una actividad menor que la habitual provoca malestar por fatiga excesiva, palpitaciones, disnea o dolor angioso.-Clase 4: Compromiso severo: Pacientes con enfermedad cardiaca e incapacidad para realizar cualquier actividad físicas sin experimentar malestar. Los síntomas de insuficiencia cardiaca o angina pueden desarrollarse incluso en reposo y la realización de cualquier actividad física aumenta el malestar.

Magnitud• La asociación de cardiopatía y embarazo informada oscila entre 0,4 y 2 %4-9 .• En el análisis de los resultados obtenidos en el Instituto Nacional de Perinatología

de México, se encontró que la frecuencia de cardiopatía y embarazo fue de 1,78 %.• La cardiopatía y el embarazo tienen una frecuencia de 1 al 8% en la población

general y son más frecuentes actualmente las cardiopatías congénitas que las reumáticas, esto se debe a dos motivos:

-1) la fiebre reumática ha bajado su incidencia con el tratamiento antibiótico adecuado para problemas de tipo amigdalino en la infancia - 2) las cardiopatías congénitas se diagnostican y tratan más tempranamente y las pacientes tienen mejor calidad de vida y alcanzan la edad reproductiva.

• Cardiopatías que contraindican el embarazo:-Hipertensión pulmonar.- Síndrome Eisenmenger.- Síndrome de Marfan.- Cardiomiopatía.-Cardiopatías mejor toleradas:-Estenosis pulmonar.-Insuficiencia aórtica.-Insuficiencia mitral.-Bloqueo cardiaco congénito.

Trascendencia• - Aborto en 15% de los casos.• - Parto pretérmino en 25 a 30% de los casos.• - Cardiopatía congénita en pacientes también congénitas en 10 a

18% de los casos.• - Sufrimiento fetal crónico, retardo en el crecimiento intrauterino.• - Muerte fetal por disminución del riego sanguíneo.• - Muerte perinatal.

Vulnerabilidad• La cardiopatía concomitante con el embarazo es de muy alto riesgo y la mujer puede

morir. Por ello es importante que la vigilancia se lleve a cabo entre el ginecoobstetra y el cardiólogo, con un exhaustivo control prenatal cada 30 días, después de la semana 31, cada tres semanas y en caso necesario en cualquier momento.

• Se deben solicitar exámenes de laboratorio completos, donde destaquen las pruebas de coagulación, función hepática y renal.

• También es necesario recalcar la importancia de prescribir el menor número de medicamentos cardiológicos y hacer notar que la digoxina está contraindicada en los casos de disminución o estrechez de las válvulas izquierdas, ya que aumentaría más la problemática pulmonar.

• Los anticoagulantes, como la warfarina, están contraindicados en el primer trimestre del embarazo por sus efectos teratogénicos.

Factores de Riesgo-Tabaquismo- Obesidad- trastornos hipertensivos- adopción de estilos de vida sedentarios- edad- multiparidad- embarazo múltiple- diabetes- Primigestante

Actividades de Prevensión• 1. Consulta en el control prenatal cada 30 días hasta la semana 31 del embarazo, después cada tres

semanas o cuando surja algún problema.• 2. Observar medidas generales, como: dieta baja en sodio e ingerir una cantidad suficiente de líquidos

durante el día.• 3. Reposo relativo y evitar esfuerzos físicos para aligerar la carga extra a la función cardiaca. Se

recomienda el decúbito lateral izquierdo, preferentemente con el uso de cabecera elevada.• 4. Prescripción de fármacos y complementos vitamínicos y nutricionales en forma específica.• 5. Realizar el perfil biofísico del feto20 a través del ultrasonido y complementarlo con la

cardiotocografíao prueba sin estrés.• 6. Otras:• -Disminuir la ansiedad, disminuir la ingesta de sodio, limitar ganancia de peso (peso recomendado de

11.4 a 15.6 kg), disminuir la exposición a la humedad, controlar situaciones que aumentan el gasto cardiaco (anemia, hipertiroidismo, hipertensión, ect).

Bibliografía

• -Guía de práctica clínica GPC (Diagnóstico y manejo de cardiopatía en el embarazo)

• -Ginecol Obstet Mex 2006• -CorSalud 2012 Jul-Sep