enfermedad pulmonar difusa asociada al consumo de tabaco: case

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Enfermedad pulmonar difusa asociadaal consumo de tabaco

JORGE YÁNEZ V.*, SERGIO GONZÁLEZ B.** y FERNANDO SALDÍAS P.*

Smoking related interstitial lung disease. Case report

The relationship between cigarette smoke and interstitial lung diseases (ILD) is not clear.Respiratory bronchiolitis (RB), usually found as an incidental histologic abnormality in otherwiseasymptomatic smokers, is characterized by the accumulation of cytoplasmic golden-brown–pigmentedmacrophages within respiratory bronchioles. A small proportion of smokers have a more exaggeratedresponse that, in addition to the bronchiole-centered lesions, provokes interstitial and air spacesinflammation and fibrosis extending to the nearby alveoli. This set of histologic changes is calledRB-ILD, and it results in clinical symptoms. Desquamative interstitial pneumonia (DIP) ischaracterized by panlobular involvement, diffuse mild-to-moderate interstitial fibrosis, and massivealveolar filling with macrophages. It is well known that the histopathologic patterns of RB-ILD andDIP may overlap, and that the key features for differentiating these disorders are the distributionand the extent of the lesions: bronchiolocentric in RB-ILD and diffuse in DIP. It has been proposedthat RB, RB-ILD and DIP may be different components of the same histopathologic diseasespectrum, representing various degrees of severity of the same process caused by chronic smoking,although this is still controversial. To illustrate the problem, we present the clinical case of a heavy-smoker patient with progressive dyspnea and radiographic pulmonary infiltrates suggesting ofsmoking related interstitial lung disease.

Key words: Bronchiolitis, interstitial lung diseases, desquamative interstitial pneumonia, smo-king-related interstitial lung diseases.

Resumen

La enfermedad pulmonar difusa asociada al consumo de tabaco no ha sido claramente defini-da. La bronquiolitis respiratoria (RB) es un hallazgo morfológico frecuente en fumadores asintomáticos,se caracteriza por la acumulación de macrófagos pigmentados en los bronquíolos respiratorios. Sólouna pequeña proporción de los sujetos fumadores presenta una respuesta inflamatoria exageradaque compromete el intersticio y espacio alveolar, lo cual corresponde a la bronquiolitis respiratoriaasociada a enfermedad pulmonar difusa (RBILD), que se manifiesta por disnea de esfuerzos y tos.La neumonía intersticial descamativa (DIP) se caracteriza por compromiso panlobular, fibrosisintersticial discreta e infiltración masiva del espacio aéreo por macrófagos. El patrón histopatológicode RBILD y DIP se pueden sobreponer, siendo los principales elementos diferenciadores entreambas entidades, la distribución y extensión de las lesiones: compromiso bronquiolo-céntrico enRBILD y difuso en DIP. Se ha planteado que la RB, RBILD y DIP pueden constituir diferentesfases de una misma enfermedad asociada al consumo de tabaco, lo cual aún es motivo de contro-versia. Con el propósito de ilustrar este problema, se presenta el caso clínico de un pacientefumador que consultó por disnea progresiva, tos e infiltrados pulmonares bilaterales sugerentes deenfermedad pulmonar difusa asociada al tabaquismo.

Palabras clave: Bronquiolitis, enfermedad pulmonar intersticial, neumonía intersticialdescamativa, enfermedad pulmonar difusa asociada a tabaquismo.

* Departamento de Enfermedades Respiratorias de la Pontificia Universidad Católica de Chile.** Departamento de Anatomía Patológica de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 46-51

CASO CLÍNICO

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Introducción

Las enfermedades pulmonares asociadas alconsumo de tabaco constituyen un grupo hete-rogéneo de entidades clínicas, que incluyen con-diciones bien conocidas por los clínicos comola enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) y cáncer bronquial hasta entidades me-nos conocidas como la enfermedad pulmonarintersticial asociada al tabaquismo1,2. El humo detabaco contiene más de seis mil sustancias quí-micas, que ocasionan una variedad de efectosrespiratorios y sistémicos. El tabaquismo ha sidoasociado a algunas variedades de enfermedadpulmonar difusa, tales como la neumonía intersti-cial descamativa (DIP), bronquiolitis respirato-ria asociada a enfermedad pulmonar intersticial(RBILD) y la histiocitosis pulmonar de célulasde Langerhans3,4.

La bronquiolitis respiratoria asociada a enfer-medad pulmonar difusa (RBILD) corresponde auna variedad de neumonía intersticial idiopáticacaracterizada por inflamación crónica y fibrosisque afecta a los bronquiolos respiratorios y seobserva fundamentalmente en sujetos fumado-res4,5. A propósito de un caso clínico, hemosrevisado el cuadro clínico-radiográfico, patrónfuncional y la histopatología de esta entidad,que si bien es infrecuente de encontrar, es im-portante de considerar en el diagnóstico diferen-cial del compromiso intersticial de los pacientesfumadores, ya que la evolución y pronósticoson favorables con el tratamiento específico (sus-pensión del hábito tabáquico).

Caso clínico

Hombre de 74 años, sacerdote, fumador acti-vo de 30 paquetes-año, portador de hipertensiónarterial crónica, diabetes mellitus tipo 2 y car-diopatía hipertensiva, en tratamiento con dieta,inhibidores de la enzima convertidora e hipogli-cemiantes orales. Consulta por disnea de es-fuerzos progresiva desde hace seis meses, secansa al caminar una cuadra o subir dos tramosde escaleras, asociado a tos productiva, expec-toración mucosa, ortopnea de dos almohadas yleve edema vespertino de extremidades inferio-res. No tiene historia de angina, síncope ni pal-pitaciones. No refiere alergias, exposición am-biental o laboral, ni antecedentes familiares sig-nificativos.

En el examen físico destaca sujeto vigil, orien-tado, con disnea de pequeños esfuerzos, decú-bito ortopneico, buen estado nutritivo, meso-

morfo. Signos vitales: frecuencia cardíaca: 96lat/min, PA: 120/70 mmHg, frecuencia respira-toria: 28 resp/min, afebril, SaO2: 86% respiran-do aire ambiente. Ingurgitación venosa yugulara 30º. Corazón: ritmo regular sin soplos. Exa-men pulmonar: sonoridad normal, murmullopulmonar conservado con crepitaciones y sibi-lancias difusas bilaterales. Abdomen blando,depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos norma-les, sin visceromegalia. Extremidades inferiores:edema pretibial bilateral.

El paciente fue admitido a la Unidad Coronariapor cuadro sugerente de descompensacióncardiovascular, indicándose oxígeno por mas-carilla (FiO2: 0,30), diuréticos, vasodilatadores,aspirina y nebulizaciones con agonistas β2-adrenérgicos y anticolinérgicos. El electrocar-diograma sólo muestra taquicardia sinusal, sinarritmias ni elementos de isquemia, y las enzimasmiocárdicas fueron normales. En la radiografíade tórax destaca engrosamiento del intersticioperibroncovascular en la región perihiliar, no pre-senta cardiomegalia ni derrame pleural (Figura1). Se solicita ecocardiograma que muestra es-clerosis de la válvula aórtica con estenosis leve,ventrículo izquierdo hipertrófico con disfunciónsistólica leve (fracción de eyección: 48%) ydisfunción diastólica tipo I.

Se planteó el diagnóstico de tromboembolismopulmonar y se solicitó un Angio TAC pulmonar,el cual descartó este diagnóstico, el volumenpulmonar estaba conservado y existía compro-miso centrolobulillar difuso tipo árbol en brotesin bronquiectasias (Figura 2). No se observócongestión venosa, signos de enfisema, con-densación, ni masas pulmonares.

Figura 1. Radiografía de tórax de paciente fumador conRBILD.

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA ASOCIADA AL CONSUMO DE TABACO


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En la evaluación funcional respiratoria desta-ca hipoxemia moderada que se corrige con laadministración de oxígeno, la espirometría mos-tró un patrón obstructivo avanzado que no semodifica con el broncodilatador y disminuciónde la capacidad vital, y la prueba de difusión

(DLCO) mostró reducción leve de la capacidadde difusión de monóxido de carbono (Tabla 1).El cuadro clínico-radiográfico y las pruebas defunción pulmonar sugieren el diagnóstico de unaenfermedad pulmonar obstructiva crónica tabá-quica descompensada asociado a una enferme-

Figura 2. Tomografía computada de tórax de pacientefumador con RBILD.

Tabla 1. Exámenes de función pulmonar de paciente fumador con enfermedad pulmonar obstructiva crónicay probable bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar difusa (RBILD)

Gases arteriales 10-Febrero 5-MarzoFiO2 0,30 0,24pH 7,49 7,52PaO2 (mmHg) 71 100SaO2 95% 98%PaO2/FiO2 236 416PaCO2 (mmHg) 35 34HCO3 (mEq/L) 28 28BE 3,0 5,6

Espirometría Basal Post broncodilatadorCVL (ml) 2.490 (58%) 2.510 (58%)CVF (ml) 2.500 (58%) 2.490 (58%)VEF1 (ml) 1.340 (40%) 1.310 (39%)VEF1/CVF 54% 53%FEF25-75 (ml/s) 700 (21%) 760 (23%)

Capacidad de difusión de monóxido de carbonoTeórico Observado %

DLCO (ml/min/mmHg) 20,1 13,2 66DLCOc (ml/min/mmHg) 20,1 13,2 66VA (L) 6,1 3,6 59DLCO/VA (ml/min/mmHg/L) 3,3 3,7 112

Figura 3. Tomografía computada de tórax de control enpaciente con RBILD que dejó de fumar.

J. YÁNEZ V. et al.


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dad pulmonar difusa que puede corresponder auna bronquiolitis respiratoria asociada a enfer-medad intersticial (RBILD), implementándosemedidas de educación antitabáquica, corticoidesinhalatorios y broncodilatadores de acción larga(β2-agonistas y anticolinérgicos). El paciente dejóde fumar, cediendo la disnea de pequeños es-fuerzos, tos productiva y al mes ya no requieresuplementos de oxígeno. La tomografía compu-tada de tórax solicitada a los dos meses de tra-tamiento demuestra regresión significativa delcompromiso intersticial y de la vía aérea peque-ña (Figura 3).

Discusión

La bronquiolitis respiratoria asociada a enfer-medad pulmonar difusa (RBILD) es la entidadpatológica que se observa en sujetos fumadoresy se caracteriza por inflamación crónica, infil-tración de macrófagos y fibrosis membranosade los bronquiolos respiratorios4-7. Esta entidadfue descrita por primera vez en 1974, no exis-ten datos en relación a su real incidencia y pre-valencia, pero se estima que correspondería a10-17% de las neumonías intersticiales idiopá-ticas3,4. Se ha planteado alguna relación entreesta entidad y la neumonía intersticial desca-mativa (DIP) debido a su asociación con el con-sumo de tabaco, considerándose esta últimacomo un estadío final de RBILD4-6.

La mayoría de los casos ocurren en sujetosfumadores mayores de 30 paquetes año, se ini-cia entre los 30 y 40 años de edad, con un levepredominio en el sexo masculino, de inicio insi-dioso y evolución subaguda, manifestándoseprincipalmente por disnea y tos seca3,4. La he-moptisis, neumotórax e insuficiencia respirato-ria son hallazgos infrecuentes. En el examenfísico, se encuentran crepitaciones inspiratoriasen el 50% de los casos y en ocasiones se pue-den mantener durante la espiración, se puedeobservar hipocratismo digital en un 25% de loscasos. Se han descrito formas subclínicas conalteraciones radiológicas clásicas en cerca del20% de los pacientes4.

Los principales hallazgos radiográficos en pa-cientes con RBILD son el engrosamiento de lasparedes bronquiales, de predominio peribronco-vascular (75%), y opacidades periféricas e infil-trados intersticiales reticulares (60%) con volu-men pulmonar conservado, pudiendo ser nor-mal hasta en el 28% de los pacientes4,6. En latomografía computada de tórax destacan lasopacidades en vidrio esmerilado difuso o en par-

ches, nódulos centrilobulillares y engrosamientode la pared de las vías aéreas centrales y peri-féricas8. Puede haber imágenes de atrapamientoaéreo, árbol en brote, atelectasias, engrosamien-to intersticial interlobar y enfisema de predomi-nio en lóbulos superiores. Estos hallazgos sepueden presentar en fumadores asintomáticos,pero de menor magnitud y extensión. Las lesio-nes radiográficas son reversibles con el trata-miento en la mayoría de los casos4,6. La exten-sión de los nódulos centrilobulillares se correla-ciona con la magnitud de la inflamación bron-quiolar e infiltración de macrófagos, así comolas imágenes de vidrio esmerilado con la acu-mulación de macrófagos en los espacios y ductosalveolares6,8.

Las pruebas de función pulmonar muestranreducción de la capacidad de difusión (DLCO)con espirometría obstructiva y/o restrictiva demagnitud variable3,4. En el lavado bronquioal-veolar se pueden observar macrófagos pigmen-tados con inclusiones color café, negro y dora-do que pueden estar presentes en sujetos nofumadores, por lo tanto no se solicita de rutina.

La anatomía patológica se caracteriza por laacumulación de macrófagos pigmentados enbronquiolos, principalmente en la submucosa conescaso compromiso intersticial, que afecta prin-cipalmente a la zona peribronquiolar del parén-quima pulmonar con distribución en parche (Fi-guras 4 y 5)5,6,9. El epitelio respiratorio muestrahiperplasia y metaplasia cuboidal, lo cual puedeextenderse a los septos y ductos alveolares máscercanos. Las células pigmentadas poseen abun-dante citoplasma que contiene finas partículasgranulares café doradas y el enfisema centro-lobulillar es común.

Existe una importante sobreposición entre estaentidad y la neumonía intersticial descamativa(Figura 6), en la que se observa acúmulo demacrófagos en el espacio alveolar (Tabla 2)10-12.La biopsia debe considerarse en aquellos casosen que los elementos clínicos, radiológicos y deevaluación funcional no permiten aclarar el diag-nóstico. De preferencia debe realizarse portoracotomía o videotoracoscopía4,7,10. La biopsiatransbronquial solamente es útil si se consideranotros diagnósticos diferenciales, como la alveolitisalérgica extrínseca y sarcoidosis.

El diagnóstico diferencial, principalmenteimagenológico, se debe plantear con neumoníaintersticial no específica y neumonía intersticialdescamativa. En relación a ésta última entidad,RBILD se diferencia en que las imágenes envidrio esmerilado son menos extensas, en par-che y mal definidas, además los nódulos centro-



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Figura 4. Bronquiolitis respiratoria asociada a enferme-dad pulmonar difusa (RBILD). Bronquíolo respiratoriocon infiltrado linfocitario moderado y macrófagosalveolares con pigmento (smoke macrophages) perifocales.Tinción de HE, 100X.

Figura 5. Bronquiolitis respiratoria asociada a enferme-dad pulmonar difusa (RBILD). Bronquíolo respiratoriocon músculo liso prominente, infiltrado linfocitario mo-derado y macrófagos alveolares con pigmento. Tinciónde HE, 100X.

J. YÁNEZ V. et al.


Figura 6. Neumonía intersticial descamativa. Los alvéolosestán rellenos de macrófagos con un fino pigmento granularparduzco, mientras los septos alveolares no muestran alte-raciones significativas. Tinción de HE, 100X.

lobulillares son infrecuentes en DIP4,6,10. Otrasenfermedades a considerar en el diagnósticodiferencial son la alveolitis alérgica extrínsecay la histiocitosis pulmonar de células deLangerhans.

El curso clínico es desconocido, no existenestudios longitudinales que permitan definir lahistoria natural, así como tampoco existen estu-dios que evalúen la duración del tratamiento3,4.La mayoría de los pacientes mejora al suspen-der el tabaco, no se han reportado fallecimien-tos ni progresión a fibrosis pulmonar. La sus-pensión del tabaco juega un papel muy impor-tante en la resolución clínica y radiológica de laslesiones en la mayoría de los casos, habiéndosecomunicado respuesta favorable a corticoidesen un pequeño número de pacientes. En gene-ral, se recomienda emplear corticoides en los

pacientes con deterioro clínico importante o in-suficiencia respiratoria que no responden a la sus-pensión del tabaco. Existen áreas de controver-sia, como otras causas potenciales de esta enti-dad no relacionadas con el consumo de tabaco yel riesgo de progresión a neumonía intersticialdescamativa. No se han comunicado decesos niprogresión a neumonía intersticial usual.

Los hallazgos clínicos, radiológicos (radio-grafía y TAC de tórax) e histológicos se super-ponen sustancialmente en los pacientes conRBILD y bronquiolitis respiratoria, por ende, eldiagnóstico de RBILD suele estar sustentado enla intensidad de las manifestaciones clínicas, gra-do de deterioro de la función pulmonar y lamagnitud de las anomalías morfológicas detec-tadas en la tomografía computada de tórax y labiopsia pulmonar.

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Correspondencia a:Dr. Fernando Saldías PeñafielDepartamento de Enfermedades RespiratoriasPontificia Universidad Católica de ChileTeléfonos: (562) 6331541 - (562) 3543242Fax: (562) 6335255Marcoleta 352. Santiago, ChileE- mail: [email protected]



Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar difusa(RBILD) y la neumonía intersticial descamativa (DIP)

Variables clínicas RBILD DIP

Consumo de tabaco 100% 90%Edad 3rª-5ta década 3rª-5ta décadaSexo M:F Leve predominio en varones Cerca 2:1Edad pediátrica No RaroForma de inicio Insidioso InsidiosoSíntomas Disnea y tos Disnea y tosCrepitaciones 50% 60%Hipocratismo Raro Cerca de 50%Rx tórax Normal o compromiso intersticial Vidrio esmerilado y compromiso intersticialTAC tórax Vidrio esmerilado en parche Vidrio esmerilado predominio en lóbulos inferioresFunción pulmonar Normal o defecto mixto RestrictivaTratamiento Suspensión de tabaco Suspensión de tabaco, esteroidesRespuesta a tratamiento Favorable FavorableRecuperación funcional Sí SíPronóstico Benigno Benigno

Nota: M: masculino, F: femenino, Rx tórax: radiografía de tórax, TAC tórax: tomografía computada de tórax.

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