ENFERMEDAD TROFOBLASTICA DEL EMBARAZO

Catedra Ginecogia y Obstetricia

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORLa enfermedad trofoblástica gestacional comprende un grupo heterogéneo de lesiones relacionadas con derivados de la proliferación anormal del trofoblasto en la placenta. La patogénesis de la enfermedad trofoblástica gestacional es único, ya que las lesiones maternas se deben a causa fetal, no materna y de tejidos.

Jonathan David Acosta Fierro

INDICE

CONTENIDO

INDICE.......................................................................................................................1

CONTENIDO...............................................................................................................1

INTRODUCCION..........................................................................................................2

DEFINICION................................................................................................................3

Incidencia y epidemiologia........................................................................................4

Medición de la hcg (SEGUIMINIENTO):.................................................................5

diagnóstico, la genética / biología molecular y la patología.......................................6

diagnóstico.............................................................................................................6

diagnostico por imagen..........................................................................................8

genética / biología molecular..................................................................................9

Patologia...............................................................................................................10

presentacion Clinica.................................................................................................11

Protocolos y procedimientos....................................................................................12

tratamiento...........................................................................................................12

tratamiento de la enfermedad de bajo riesgo.......................................................14

Tratamiento del Neoplasia trofoblastica gestacional de Alto Riesgo....................16

MANEJO DE LAS METASTASIS...................................................................................16

sNC....................................................................................................................17

pulmonares.......................................................................................................17

HEPATICAS.........................................................................................................17

MANEJO DE LAS NTG RECURRENTES Y QUIMIORRESISTENTES.................................17

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.......................................................................18

MANEJO DEL TTSP Y TTE..........................................................................................18

SEGUIMIENTO DE LAS NTG......................................................................................19

CONCLUSIONES.......................................................................................................19

Bibliografía...............................................................................................................20

INTRODUCCION

Mola hidatiforme (HM) fue descrito por primera vez por Hipócrates alrededor

del 400 ac como "hidropesía del útero." William Smellie, 1970: Termino

“hidatídico y mola” Velpeau Y Boivin: siglo XIX “Degeneración quística del corion”. Félix Marchand: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto. Fels, Ehrhart, Roessler Y Zondek: Principios del siglo XX descubrieron el aumento de gonadotropina coriónica en orina.

Desde entonces, HM (también conocido como el embarazo molar o lunar) ha sido de interés clínico y de investigación. El embarazo molar es parte de un grupo de enfermedades clasificadas como enfermedad trofoblástica gestacional (GTD), que se originan en la placenta y tienen el potencial de invadir localmente el útero y metástasis. La patogénesis de GTD es único debido a que el tumor maternal surge de gestacional en lugar de tejido materno [1].

HM se compone de dos entidades distintas, mola hidatiforme completa y mola hidatiforme parcial. Estos difieren sobre la base del patrón cromosómico, histopatología macroscópica y microscópica, la presentación clínica y los resultados [2-4]. Los embarazos molares, aunque benigna, se consideran premalignas porque tienen el potencial de convertirse en un tumor maligno. Enfermedad maligna se conoce como neoplasia trofoblástica gestacional (NTG); las entidades histológicas incluidos en este grupo son:

Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblástico sitio placentario (PSTT) tumor trofoblástico epitelioide (ETT)

Las características histopatológicas permiten hacer el diagnóstico diferencial de la diversidad de las presentaciones de la enfermedad trofoblástica gestacional.

En el coriocarcinoma la invasión vascular ocurre tempranamente resultando con metástasis hacia el pulmón, vagina, cerebro, riñón hígado y aparato gastrointestinal.

El tratamiento dependerá del cuadro clínico y el reporte histopatológico pudiendo ser quirúrgico o incluso diversos esquemas de quimioterapia.

En el encuentro del año 2000 de la Internacional Federación of Obstétrica and Ginecología (FIGO), se eligió el término de neoplasia trofoblástica gestacional a los pacientes cuya gonadotrofina coriónica humana sérica no retrocede en ausencia de un embarazo normal

DEFINICION

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un espectro de alteraciones del trofoblasto que desde el punto de vista histológico se clasifican en: 1) Mola Hidatidiforme (MH); 2) Mola Invasora (MI); 3) Coriocarcinoma, y 4) Tumor de Sitio de Implantación del Trofoblasto (TSIT) (2, 3).

1) Mola hidatidiforme (MH): La MH se origina en el desarrollo de trofoblasto a partir de un huevo anormalmente fertilizado. Su incidencia se reporta en 1,5 cada 1000 embarazos para USA y Europa, mientras que para ciertas regiones en Asia y Oceanía se comunican incidencias de hasta 1/125 embarazos (4). Si bien para algunos representa un tumor benigno que se origina en el trofoblasto, para la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) en la actualidad no constituye una neoplasia (5). De acuerdo a las alteraciones genéticas y características histológicas se distinguen la mola completa (MC) y la mola parcial (MP), que se presentan en proporción de 1:1,9-1,7 (6, 7). Después de su tratamiento apropiado (evacuación o histerectomía según el contexto clínico) remite el 80% de los casos (6). Sin embargo, persisten con títulos de gonadotrofina coriónica humana (hCG) elevados un 20% de las MC (8-30% según diversas series) y un 1,2-4% de las MP (6-8). Se evidencia enfermedad metastásica en un 4% y un 0,1% respectivamente (4, 6, 9).

2) Mola Invasora (MI): La MI constituye un 10 a 17% del total de las molas (10). Se piensa que se encontraría presente en 2/3 de las molas que persisten con marcador elevado después de su evacuación.

3) Coriocarcinoma: El coriocarcinoma se origina en el 50% de los casos después de la evacuación de un embarazo molar, 25% después de un aborto, 22% después de un embarazo normal, y 3% después de un embarazo ectópico .

Su incidencia se estima en 1/50.000 partos y corresponde a un tumor de comportamiento francamente maligno (6). Un tercio de los casos presentan metástasis al momento del diagnóstico predominando las metástasis por vía

hematógena, reportándose en pulmón (80%), vagina (30%), hígado (10%), cerebro (10%) y en intestino, riñones y bazo (5% cada uno) (11, 14, 15). A pesar de su carácter claramente maligno, presenta tasas de curación de 90-95%.

4) Tumor del sitio de inserción placentaria (TSIT): Por último el TSIT se origina en un 95% después de embarazos de término y el resto después de un aborto o embarazo molar. No existe estimación sobre su incidencia, pero una revisión reciente da cuenta de poco mas de 100 casos reportados mundialmentey su conducta biológica podría describirse como intermedia. Su producción de hCG es marginal, y el marcador más confiable lo constituye el lactógeno placentario. Evidencia reciente sugiere que al momento del diagnóstico se encontraría enfermedad metastásica en más del 30% de los casos, habitualmente en pulmón, pelvis y ganglios linfáticos. Más raro es encontrar metástasis en CNS, riñón e hígado. Las recurrencias también se presentarían en más de 30% de los casos.

Las molas de evolución atípica con títulos de hCG persistentemente elevados o con enfermedad metastásica junto al coriocarcinoma y el TSIT constituyen el grupo denominado neoplasia trofoblástica Gestacional (NTG). En consecuencia, el término NTG designa a un grupo de enfermedades clínica y patológicamente diversas que tienen un enfrentamiento común, caracterizado por la posibilidad de prescindir de una confirmación histológica, y por una orientación terapéutica, apoyada en el seguimiento de un marcador bioquímico que se correlaciona estrechamente con el comportamiento tumoral (10). Para otros esta entidad incluye además en la definición la necesidad de tratamiento eficaz con quimioterapia (2, 4, 8, 10).

Así definida, la NTG es una entidad poco frecuente (probablemente 1/20.000-30.000 embarazos), que se presenta principalmente después de un embarazo molar, pero que puede seguir cualquier evento gestacional (4). En USA un 18 a 29% de los embarazos molares es seguido por una NTG, mientras que en Europa Occidental se reporta en un 8 a 10% de los casos. Esta disparidad se explicaría por la discrepancia existente en los criterios de diagnóstico utilizados (4).

Un defecto en agrupar entidades diferentes como NTG lo constituye la inclusión del TSIT. A diferencia de las otras entidades, el TSIT no presenta la un marcador que se correlacione claramente con la actividad tumoral, posee una respuesta pobre a quimioterapia y su tratamiento es primariamente quirúrgico 

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) comprende un espectro de trastornos de las condiciones pre-malignas de completa (CHM) y parcial (PHM) mola hidatiforme hasta el topo maligno invasivo, coriocarcinoma (CC)

y muy raro de tumor trofoblástico sitio placentario / trofoblástico epitelioide tumoral (PSTT / ETT). Las formas malignas de la enfermedad también se conocen colectivamente como tumores o neoplasias trofoblásticas gestacionales (GTN). En el Reino Unido, todos los casos de GTD se registraron a nivel nacional, con la revisión central patología. La incidencia se estima en 1 a 3: 1 000 embarazos de CHM y 3: 1.000 embarazos de PHM, respectivamente, con otros países occidentales que informaron datos similares [ 1 ]. GTD parece ser más frecuente en Asia que en América del Norte o Europa. Esto puede ser debido a las discrepancias entre los hospitales y los datos basados en la población, la disponibilidad de la revisión patológica central o puede reflejar influencias dietéticas y genéticos. Un mayor riesgo de embarazo molar se ve en los muy jóvenes (<16 años), pero es el más asociado con la edad materna avanzada (> 45 años) [ 1 ]. Después de un embarazo molar, el riesgo de un CHM más o PHM aumenta a aproximadamente 1%. Después de dos gestaciones molares, el riesgo de un tercio mol es 15% -20% y no se disminuye por el cambio de socios.

La frecuencia de la CC y PSTT es menos clara, ya que estos pueden surgir después de cualquier tipo de embarazo. CC se desarrolla después de alrededor de 01:50 000 entregas, mientras que los datos recientes sugieren que PSTT representa 0,2% de los casos del Reino Unido GTD [ 2 ].Riesgo GTN también puede estar relacionada con factores hormonales ya las mujeres con menarquia a los 12 años de edad, el flujo menstrual luz y el uso previo de anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo. Además, el posterior riesgo de malignidad después de una mola hidatiforme (HM) se ha relacionado en algunas pero no todas las series a los anticonceptivos orales, si se inicia mientras que la gonadotropina coriónica humana (hCG) todavía es elevada [ 1 ]. Esta hormona es esencial para el diagnóstico, la gestión y la posterior vigilancia de GTD y detalles con respecto a la hCG y su medición se proporcionan a continuación.

MEDICIÓN DE LA HCG (SEGUIMINIENTO):HCG comprende una subunidad alfa común a todas las hormonas glicoproteínas incluyendo la hormona latinizante (LH) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y una subunidad beta específica. En consecuencia, los ensayos para la detección de anticuerpos dirigidos contra el uso de hCG la subunidad beta. En el embarazo, esta subunidad es generalmente intacta y se convierte en una forma hiperglicosilada particularmente durante el primer trimestre. En contraste, beta hCG relacionada con el cáncer puede existir en varias formas diferentes, incluyendo fragmentos / beta libre, péptido C-terminal, hiperglicosilada y lo que es esencial que el ensayo de hCG utiliza para detectar hCG en pacientes con cáncer puede medir todas las formas de beta hCG igualmente bien. Actualmente hay muchos ensayos de hCG comerciales disponibles que son muy buenos para la evaluación de hCG en el embarazo, pero su capacidad de trabajar bien en el cáncer es menos clara. Varios informes

indican que algunos ensayos bien no detectan todas las isoformas de hCG / fragmentos o significativamente por debajo o por encima de leer ciertas isoformas. Esto puede conducir a resultados falsos negativos y también hay varios ensayos que parecen tener problemas particulares con resultados falsos positivos. Los médicos deben ser conscientes de estos problemas potenciales y cuando los resultados de hCG no encajan en el cuadro clínico, se debe medir la hCG en un ensayo diferente. Cuando se sospecha que un falso positivo, la evaluación de la hCG orina también puede ser útil como moléculas de reacción cruzada en la sangre que causan falsos positivos rara vez en la orina. En consecuencia, un hCG orina positiva excluye un resultado falso positivo en suero. Para determinar que pacientes tienen niveles de hCG anormalmente elevados después de la evacuación de una MH es necesaria la comparación contra una curva de descenso "normal" del marcador. En 1977 Morrow y cols. (26) y posteriormente Schlaerth y cols. (27) caracterizaron la evolución de los títulos semanales de hCG en 77 de 106 pacientes evaluables con embarazo molar (mola hidatidiforme en la histología). Ese grupo de pacientes fue seguida durante la evolución espontánea posterior a la evacuación uterina. El 64% mostró un patrón de caída progresiva hasta alcanzar la negativización que ocurrió en promedio a las 9 semanas (con un rango de 5 a 12 semanas). Para cada semana post evacuación se observó una distribución logarítmica normal de los títulos, y se obtuvo un nivel de hCG promedio con su respectivo intervalo de confianza de 95%. Esta curva de caída "normal" de la hCG presenta 2 pendientes y un codo intermedio: La primera pendiente muestra descensos semanales en orden de un log/sem hasta la tercera semana; la segunda pendiente, describe descensos lineales desde la semana 5ª a 6ª en adelante; y el codo, la transición entre ambas pendientes descendentes. Las pacientes correspondientes al 36% restante no evolucionaron hacia la remisión espontánea. Sus títulos de hCG o se estabilizaron en 3 a 4 semanas consecutivas, o ascendieron hasta duplicarse en 3 a 4 semanas y/o revelaron la presencia de metástasis. De acuerdo a esto fueron diagnosticadas como NTG y recibieron tratamiento con quimioterapia. La curva de caída de los títulos de hCG de estas pacientes, presentó un aplanamiento precoz: a la tercera semana posterior a la evacuación, el nivel promedio de hCG ya insinuaba un plateau y cayó en valores por sobre el intervalo de confianza de 95% calculado para la población con remisión espontánea. A la sexta semana, la separación entre ambas curvas era evidente, incluidos los intervalos de confianza para 95% respectivos para cada población. De acuerdo a lo anterior, se calcula que la probabilidad de pertenecer a la población de descenso anormal de hCG es de 87% con niveles por sobre 100 mUI/ml a las 6 semanas post evacuación. La probabilidad es de 95% con niveles por sobre 8 mUI/ml a las 12 semanas y de 100% a las 14 semanas si aún se detecta hCG en el plasma.En el grupo con descenso anormal de hCG hubo un 25% de metástasis de bajo riesgo que remitieron con el tratamiento. Sin embargo, hubo una paciente con metástasis cerebral que falleció antes de recibir quimioterapia. Un 19% (29/106) de las pacientes que ingresaron al estudio se perdieron del seguimiento. De ellas, 2 pacientes que mostraban una curva de descenso anormal hasta el último contacto, fueron controladas en las semanas 15ª y 16ª posterior a la evacuación, encontrándose en ambas títulos de hCG negativos

DIAGNÓSTICO, LA GENÉTICA / BIOLOGÍA MOLECULAR Y LA PATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

Mola hidatiforme completa y parcial más comúnmente se presentan con sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo. Anteriormente características reportadas como la anemia, agrandamiento del útero, pre-eclampsia, hiperémesis, hipertiroidismo y dificultad respiratoria son ahora rara [ 3 ], lo que refleja la introducción de la ecografía de rutina en el embarazo temprano. Hallazgos ecográficos característicos de CHM en el segundo trimestre, de una masa heterogénea ("tormenta de nieve"), sin el desarrollo fetal y con quistes ováricos-teca luteína, no se ven en el primer trimestre, y la ecografía no es fiable para el diagnóstico [ 4 ]. De hecho, las tasas de falsos positivos y negativos son altos con ultrasonido, especialmente para PHM, y el examen histológico es esencial para lograr un diagnóstico correcto [ 4 ]. Todos los productos de la concepción de los embarazos no viables deben someterse a un examen histológico, independientemente de los hallazgos ecográficos [ 5 ].

El método más seguro de evacuación es la dilatación de succión y curetaje (D & C) bajo control ecográfico para asegurar el vaciado adecuado de contenido uterino y evitar la perforación uterina [ 1 ]. Una proporción de las mujeres que abortan o que se someten a las terminaciones médicos tendrán embarazos molares insospechados. Como no se solicita rutinariamente el examen histológico, el

diagnóstico de GTN se puede retrasar significativamente lo que resulta en una mayor morbilidad [ 6 ]. El examen histológico de cada terminación es poco práctico, y tal vez una simple medición de la orina o suero nivel de hCG 3-4 semanas después del tratamiento para garantizar el retorno a la normalidad se indica [ 6 ].Todas las mujeres con diagnóstico de embarazo molar requieren monitoreo hCG cuidado para buscar la recurrencia de la enfermedad, lo que sugiere un cambio maligno indicado por un estancado o en aumento de hCG en tres y dos muestras consecutivas, [1 ]. Re-biopsia para confirmar el cambio maligno no se aconseja debido al riesgo de desencadenar una hemorragia potencialmente mortal.Las otras formas malignas de GTD, CC y PSTT / ETT pueden ser mucho más difícil de diagnosticar ya que la enfermedad puede presentarse meses o muchos años después de un embarazo previo con presentaciones proteicas

posibles. Aunque el cambio en la menstruación es frecuente, no siempre ocurre. Por tanto, es esencial para medir la hCG en cualquier mujer en edad fértil que tiene la enfermedad metastásica inexplicable. La biopsia de las lesiones sin la capacidad de controlar el sangrado es muy arriesgado en esta enfermedad muy vascular y no es esencial antes de comenzar la quimioterapia. Sin embargo, cuando es posible la extirpación completa esto puede proporcionar confirmación histológica útil de diagnóstico y material para el análisis genéticoEl nuevo sistema de etapificación y puntuación de factores de riesgo para NTG aceptado por FIGO (1, 5) establece los siguientes exámenes como estándar para la detección de las metástasis:1. Para pulmón: la radiografía de tórax. 2. Para abdomen y pelvis: la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis. 3. para cerebro: la resonancia nuclear magnética (RNM) de cráneo. 4. Exámenes generales como Hemograma-VHS, pruebas de función renal y hepática y la cuantificación de títulos de hCG completan el estudio previo a decidir el inicio y modalidad de quimioterapia.Una vez cuantificada la cantidad y distribución de la enfermedad, para el caso particular, se estima su riesgo de falla a la quimioterapia con monodroga de primera línea. De acuerdo al nuevo sistema FIGO (Tabla I) se le clasifica como de bajo riesgo (score 6 o menos) o de alto riesgo (score 7 o más) (1, 5). El grupo de bajo riesgo se estima más sensible a la quimioterapia con monodroga y comprende la NTG no metastásica (NTGNM) y la NTG metastásica de bajo riesgo (NTGMBR). El segundo grupo lo constituye la NTG metastásica de alto riesgo (NTGMAR) que es menos sensible, más agresiva y requiere quimioterapia combinada de alta intensidad.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Racionalidad de la etapificación por imágenesa) Radiografía de tórax versus TAC de tórax: La etapificación por imágenes debe siempre incluir una radiografía de tórax. En la época previa a la tomografía hasta un 45% de las pacientes con NTG podían presentar metástasis pulmonar. Por otra parte, se sabe que el 70-80% de las pacientes con NTG metastásica, presenta metástasis pulmonar.Si la TAC de tórax es más sensible que la radiografía ¿por qué no buscar las metástasis pulmonares con TACEn 1986 Mutch y cols demostraron que hasta un 40% de las pacientes con NTGNM post molar (con radiografía de tórax negativa) tenía imágenes sugerentes de metástasis en la TAC de tórax. Por si fuera poco, el 50% de estas pacientes con micrometástasis pulmonares presentó resistencia a la primera línea de quimioterapia (Metotrexato (MTX) asociado a rescate con Acido Folínico (AF). Sin embargo en ese estudio, la resistencia global fue de 25%, lo que no difiere de otras experiencias similares, y el 100% de las pacientes con resistencia primaria alcanzó remisión con el uso de quimioterapia de segunda línea con monodroga (Actinomicina D (ActD). La toxicidad hematológica de estas pacientes no fue diferente de las tratadas solo con Mtx. Así, considerando la eficacia de la segunda línea con ActD y la mayor toxicidad de esquemas más agresivos (multidroga) cuando usados en

primera línea, resulta inapropiado el indicar tratamiento multidroga a estas NTG en etapa III microscópica diagnosticadas por TAC de tórax.En casos en los cuales la radiografía de tórax muestra lesiones dudosas o sospechosas (ej. áreas atelectásicas o con sutiles alteraciones pleurales) puede ser útil la TAC de tórax para discriminar (11). Esta secuencia de estudio la mayoría de las veces no significará la indicación de una terapia más agresiva.b) Ultrasonogafía pelviana: La ultrasonografía (US) pelviana o ginecológica transvaginal es un método simple, seguro, confiable y económico para confirmar la presencia de NTG intrauterina (11). En ausencia de enfermedad intrauterina demostrable a la ultrasonografía, con títulos de hCG elevados, el diagnóstico de NTG metastásica es altamente probable. La US permitiría además monitorizar la remisión de la enfermedad intrauterina y pesquisar la persistencia de enfermedad local antes (1 a 3 semanas) que ocurra el re-ascenso de los títulos de hCG (no confirmado) (21). Así también puede detectar tumores uterinos resistentes (santuarios) y seleccionar pacientes que se beneficiarían de una histerectomía (15).En la mayoría de las NTG postmolares es probable que los exámenes mencionados hasta aquí sean suficientes. De hecho, en las experiencias más grandes publicadas en la literatura (22-25), el estudio de etapificación ha consistido en la anamnesis, el examen físico, una radiografía de tórax y la ultrasonografía pelviana. En algunos períodos se ha incluido también a las pruebas hepáticas. El uso de otros exámenes como la ultrasonografía abdominal, la TAC de abdomen y cerebro y la relación de títulos en plasma y líquido cefalorraquídeo (LCR) para hCG ha sido condicionado por la sospecha específica de metástasis.

c) Resonancia nuclear magnética de cráneo y otros: En relación al estudio con imágenes del cerebro, el 97 a 100% de las metástasis cerebrales (por coriocarcinoma) coexiste con metástasis pulmonares. Por lo tanto, el estudio cerebral en pacientes neurológicamente asintomáticas y con radiografía de tórax normal, no es requerido en forma rutinaria. Sin embargo, si la radiografía de tórax sugiere metástasis, o si hay ascenso de los títulos de hCG durante el tratamiento, una búsqueda exhaustiva de metástasis es indicada incluyendo una RNM de cerebro, la TAC de abdomen y pelvis y otros exámenes según sea la sospecha Cuando no se dispone de RNM de cráneo, la TAC de cerebro es aceptable (5). Sin embargo, cuando la TAC es negativa se aconseja complementarla con la relación plasma/LCR de los títulos de hCG Cuando la relación es menor de 60 (confirmada por más de una medición), entonces sugiere la presencia de metástasis cerebral aún cuando la TAC de cerebro sea negativa 

GENÉTICA / BIOLOGÍA MOLECULAR

CHM suelen ser de origen diploide y androgénica de un 80% como resultado de la duplicación del genoma haploide de un solo espermatozoide mientras que el 20% se plantea por la fertilización de un óvulo dispermico. En cualquier caso cromosomas maternos se pierden antes o poco después de la fertilización. Sin embargo, mientras que el ADN nuclear es totalmente

paternal en CHM, el ADN mitocondrial sigue siendo de origen materno.La evidencia reciente indica que algunos pacientes con recurrentes CHM CHM tienen diploides biparental (BiCHM) en lugar de la típica CHM androgenética (AnCHM) (Figura 1 C). En estos casos, el fenotipo molar se debe a un trastorno autosómico recesivo, HM recurrente familiar (FRHM) que predispone a las mujeres a la pérdida recurrente del embarazo, la mayoría por lo general CHM. Las mutaciones en dos genes ahora se han asociado con esta condición: NLRP7 y, más raramente, KHDC3L . Mientras que las mujeres con AnCHM recurrente es probable que tengan nacidos vivos

normales en embarazos posteriores y beneficiarse de convencionalin vitro la fertilización, las mujeres con FRHM son pocas probabilidades de lograr un embarazo normal, excepto a través de la donación de óvulos de un individuo no afectado [ 7 ].PHM son casi siempre triploide, generalmente como resultado de la fecundación de un óvulo aparentemente normal por dos espermatozoides u ocasionalmente un espermatozoide diploide (Figura 1 D). La existencia de diploide PHM es casos inverosímiles, más reportadas representan molas completas mal diagnosticados, abortos hidrópicos o embarazos gemelares.Aunque la mayoría de los embarazos molares son diploides CHM o triploide PHM, anomalías numéricas y estructurales han sido reportados en tanto CHM y PHM. Además, CHM, y ocasionalmente PHM, se puede asociar con un embarazo de gemelos con un gemelo normal coexistente [ 8 ]. La continuidad de este tipo de embarazos gemelares resulta en bebés sanos con un riesgo mayor 40% de los casos, sin un aumento evidente en el riesgo de transformación maligna [ 8 ].

Desde GTN post-molar es tratada en una clínica, en lugar de patológico, tejido tumoral diagnóstico es raramente disponibles para el análisis genético. No obstante, cuando el tejido está disponible de GTN, el genotipo reflejará la del embarazo causal, teniendo cromosomas maternos y paternos, tanto si el tumor se originó en un embarazo a término, aborto hidrópico o PHM pero sólo los genes paternos si el embarazo era una causal CHM. Desde el intervalo desde el embarazo causal para el momento del diagnóstico GTN lleva la información de pronóstico, el genotipo puede ser útil particularmente en pacientes con embarazos múltiples [ 1 ].La genética también pueden ser importantes en el diagnóstico diferencial entre los tumores gestacionales y no gestacionales, como el pulmón y cánceres gástricos, que puede de vez en cuando presente como CC, sino que tendrá un genotipo que refleja la del paciente [ 9 ]. Estos CC no gestacional a menudo responden inicialmente a las terapias a base de GTN, pero su resultado es invariablemente pobres, lo que refleja el tejido originario 

PATOLOGIA

Todas las formas de GTD se derivan de componentes de la placenta humana normal; HM más CC y PSTT / ETT, lo que representa homólogos anormales del (intersticial) trofoblasto velloso y extravelloso, respectivamente. La mayoría CHM y PHM tienen características morfológicas distintivas, pero se recomienda que los casos de sospecha de GTD ser reportados por histopathologists especializados. CHM muestran una arquitectura característica de las vellosidades, asociado con hiperplasia anormal del trofoblasto, hipercelularidad estromal, estroma escombros cariorrexis y colapsadas vasos sanguíneos vellosidades (Figura2 A). Por el contrario, PHM muestran el cambio hidrópica de las vellosidades irregular con dispersa vellosidades forma anormal irregular con pseudoinclusiones trofoblásticas y la hiperplasia del trofoblasto irregular (Figura 2 B) [ 10 ]. La distinción morfológica entre aborto involuntario no molar, especialmente cuando se asocia con anormalidad cromosómica, y PHM veces puede ser difícil, y técnicas auxiliares puede ser requerido incluyendo inmunotinción con p57 KIP2 (negativo en CHM), análisis de ploidía por IN SITU hibridación o citometría de flujo o genotipado molecular. La genotipificación también puede ser útil en la identificación de BiCHM, asociado con FRHM, ya que la mayoría son patológicamente indistinguible de AnCHM típico [ 11 ].Desafortunadamente, no hay características histológicas o inmunohistoquímicos que predicen con fiabilidad qué pacientes posteriormente desarrollar GTD persistente (pGTD) / GTN, y por lo tanto todas HMs requieren vigilancia hCG.

Coriocarcinoma (CC) (Figura 2 C) son malignos hCG productoras de tumores epiteliales con diferenciación hacia un fenotipo trofoblasto velloso, por lo general lo que demuestra necrosis central y característico

arquitectura bifásica recapitulando células y multinucleadas-citotrofoblasto similares, áreas sinciciotrofoblasto como pleomórficas. Intraplacental CC son raros pero probablemente representan la fuente de la CC metastásico, que se producen después de los embarazos sin complicaciones aparentemente plazo. PSTT (Figura 2 D) es el equivalente maligna de extravelloso implantación intersticial trofoblasto sitio-como lesiones uterinas y forma con menos hemorragia y necrosis, y los niveles de hCG inferiores, de CC. Las características histológicas muestran localmente infiltrante nidos y hojas de monomórfico, de tipo intersticial trofoblasto, con pleomorfismo moderado y la actividad mitótica, y la expresión de lactógeno placentario humano (HPL) y otros marcadores de trofoblasticos extravellosos. Una variante específica de PSST con hialinización distintivo y un perfil inmunohistoquímico ligeramente diferente se ha informado, ETT que se cree clínicamente a comportarse como PSTT [ 10].

PRESENTACION CLINICA

Las NTG presentan una presentación clínica variada dependiendo del tipo del embarazo antecedente, el alcance de la enfermedad y la histopatología.

La NTG postmolar (por lo general mola invasora y en algunas ocasiones CCA), generalmente aparece tras una MHC, que presentó un tamaño uterino mayor que amenorrea y/o cuyo nivel de hCG fue superior a 100.000 mUI/ml, previos a la realización del legrado. Cuando el nivel de hCG es notablemente elevado, suele apreciarse un aumento del tamaño de los ovarios. Serán signos de enfermedad persistente:

Un aumento del tamaño uterino. La presencia de sangrado irregular. La persistencia de un agrandamiento ovárico bilateral. En raras ocasiones podemos encontrar nódulos metastásico en

vagina, que pueden sangrar vigorosamente al realizar una biopsia.

El comité de cáncer de la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) ha establecido las siguientes pautas para el diagnóstico de NTG postmolar:

1. Cuatro o más valores de hCG que permanecen estabilizados durante al menos 3 semanas.

2. Un aumento de la hCG del 10% o mayor en 3 o más valores a lo largo de al menos 2 semanas.

3. El diagnóstico histológico de CCA. 4. La persistencia de la hCG en sangre 6 meses después de la

evacuación molar.

El CCA que es el tipo histológico de NTG que más frecuentemente se asocia con embarazos a término o abortos, se puede presentar con signos y síntomas inespecíficos, dificultando a menudo el diagnóstico, lo cual puede afectar de forma adversa al pronóstico. Por tanto, debemos considerar la presencia de una NTG, y determinar de este modo la hCG, en cualquier mujer en edad fértil que presente un sangrado uterino anormal o haya

desarrollado una enfermedad metastásica sin explicación. Las NTG tras un parto pretérmino o a término, suelen debutar en forma de sangrado uterino debido a la invasión miometrial por el tumor, o en forma de sangrado en otras localizaciones en relación con enfermedad metastásica. De este modo, pueden aparecer síntomas como dolor abdominal, hemoptisis o heces melénicas.

Las pacientes con metástasis a nivel del sistema nervioso central, a menudo ocasionan un aumento de la presión intracraneal por hemorragia intracerebral, dando lugar a síntomas como dolor de cabeza, mareos, convulsiones o hemiplejía.

Cuando aparecen metástasis pulmonares extensas, puede aparecer disnea, tos o dolor torácico.

Los TTSP y los TTE, en la mayoría de los casos, producen sangrado irregular o amenorrea, con frecuencia mucho tiempo después del embarazo antecesor. También pueden aparecer síndrome nefrótico y virilización asociado con estas patologías.(8)

PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS

TRATAMIENTO

Siguiendo curetaje de succión de una PHM, los pacientes deben tener la profilaxis anti- Rhesus D. Después de cualquier HM, el inicio de la transformación maligna, referido como pGTD o post-mol GTN, es casi siempre indicado por una estancado o aumento de hCG (Tabla 1 ). En el Reino Unido, esto ocurre después de 15% y 0,5% -1% de CHM y PHM, respectivamente [ 1 ]. En otros países, estas tasas pueden ser más altas, posiblemente reflejando las diferencias en los ensayos de hCG, hCG criterios para el diagnóstico de GTN, la falta de datos demográficos enteros de población o, menos probable, una auténtica diferencia en la biología de la enfermedad. El protocolo precisa vigilancia hCG varía según el país, pero los principios son similares. En el Reino Unido, suero y orina hCG se mide de dos por semana hasta normal y luego mensualmente en la orina [ 1 ]. Las duraciones de seguimiento una vez que la hCG es normal también varían según los países, lo que refleja la incertidumbre en torno a la importancia de un riesgo muy bajo de recurrencia de la enfermedad una vez que la hCG es normal. Las mujeres que completan el esquema de Reino Unido han aproximadamente 1: 2.000 ocasión de la enfermedad perdido [ 13 ], pero el riesgo ya es muy baja con el primer valor normal hCG incluso para CHM. Las indicaciones del Reino Unido para iniciar la quimioterapia se enumeran en la Tabla 1 y son muy similares a las de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) [ 14 ]. El más común es una hCG estancado o en aumento, pero otros incluyen un diagnóstico del tejido de CC y propagarse a otros órganos. Sin embargo, nuestra experiencia del Reino Unido indica que la enfermedad es también poco probable que remitir de

forma espontánea si el hCG es> 20 000 UI / l 1 mes después de HM evacuación (también asociado con un mayor riesgo de perforación uterina) o hay metástasis pulmonar o vaginal de la> 2 cm (lesiones pequeñas pueden desaparecer espontáneamente) [ 1 ]. Además, en el Reino Unido, la quimioterapia se inició para ayudar a detener el sangrado abundante que requiere transfusión incluso si la hCG está cayendo. Curiosamente, los datos recientes han volcado el anterior Reino Unido y FIGO orientación que las mujeres que siguen tienen un hCG caer 6 meses después de la evacuación uterina necesitan automáticamente quimioterapia. De hecho, la hCG espontáneamente normalizado en todos esos individuos a la izquierda en la vigilancia [ 15 ]. Por lo tanto, esta indicación para la quimioterapia ha sido eliminado de las directrices del Reino Unido.

INVESTIGACIONES Y LA ESTRATIFICACIÓN DE TRATAMIENTO DESPUÉS DE UN EMBARAZO MOLARLa mayoría de los pacientes que desarrollan GTN post-HM se detectan a tiempo a través de la supervisión de hCG y rara vez se requiere de manera extensa investigación. Información para determinar la terapia puede obtenerse a partir de la historia clínica, el examen, medición de la hCG en suero y un ultrasonido pélvico Doppler para confirmar la ausencia de un embarazo, para medir el tamaño del útero / volumen, propagación de la enfermedad dentro de la pelvis y su vascularidad (figura 3 ). Este último evaluado por el índice de pulsatilidad Doppler es un factor pronóstico independiente de la resistencia al metotrexato como agente único (MTX), la terapia [ 16 ] y ahora está siendo evaluado en un ensayo prospectivo.Las metástasis pulmonares son más comunes, por lo que una radiografía de tórax es fundamental [ 17 ]. La tomografía computarizada (TC) de tórax no es necesario si la radiografía de tórax (RXT) resultados son normales, desde el descubrimiento de las micrometástasis, que pueden verse en ~ 40% de los pacientes, no influye en los resultados [ 18 ]. Sin embargo, si las lesiones se observan en la radiografía de tórax, la resonancia magnética (IRM) del cerebro y el cuerpo CT se indican (Figura 4 ) para excluir la enfermedad más extendida que implica, por ejemplo, el cerebro o el hígado, lo que alteraría significativamente la gestión.

Factores Pronostico

Score

0 1 2 4

Edad (años) <40 ≥40 - -Antecedenetes de embarazo (AE)

Mola Aborto

Termino -

Intervalo (finales de AE a la quimioterapia en meses)

<4 4-6 7-12 >12

hCG (IU/l) <103 103–104 104–105 >105

Número de metástasis

0 1–4 5–8 >8

Sitio de metástasis

Pulmón Bazon y riñon

Tracto GI Cerebro y higado

Masa tumoral grande

- 3–5 cm >5 cm -

Antes de la quimioterapia

- - Single drug >2 drugs

La puntuación total de un paciente se obtiene sumando las puntuaciones individuales para cada factor pronóstico. Bajo riesgo, 0-6; alto riesgo, ≥7. PSTT no debe marcó y en cambio requiere puesta en escena. Etapa I, enfermedad confinada al útero; etapa II, la enfermedad se extiende dentro de la pelvis; fase III, la enfermedad se extendió a los pulmones y / o la vagina; etapa IV, todos los demás sitios metastásico incluyendo el hígado, el riñón, el bazo y el cerebro. Modificada por Jonathan Acosta Fierro, 8vo Semestre, HGIO.Tabla 2.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO

Alrededor del 95% de los pacientes con SM que desarrollan GTN son de bajo riesgo (puntuación 0-6). En las mujeres con enfermedad en estadio I aparentemente confinados a la cavidad uterina, el papel de segundo D & C

en la reducción de la necesidad de quimioterapia sigue siendo controvertido. Resultados del Reino Unido indican que este procedimiento sólo es valioso si la hCG es <5.000 UI / l con la enfermedad en la cavidad en lugar de miometrio. De hecho, la baja eficacia de un segundo D & C, pequeños riesgos de la introducción de la infección, causando hemorragia y perforación uterina debe ser equilibrada contra la tasa de curación de casi el 100%, y la seguridad relativa de la quimioterapia (revisado en [ 1 ]).A

veces los pacientes con estadio I GTN que han completado sus familias solicitan la histerectomía, que, aunque posible, no puede obviar por completo la necesidad de quimioterapia.En consecuencia, casi todos los pacientes GTN de bajo riesgo, la quimioterapia de un solo agente, ya sea con MTX o ActD es el

tratamiento preferido. Una variedad de regímenes se han desarrollado, que en no aleatorizado, en su mayoría

retrospectiva, los estudios demuestran un 50% -90% de probabilidad de inducir la remisión [ 20 ]. Esta variabilidad refleja las diferencias en la dosis, la frecuencia y vía de administración así como los criterios utilizados para seleccionar los pacientes para la terapia [ 17 ].Algunos investigadores han argumentado que las terapias más intensas dados diariamente durante 5-8 días cada 2 semanas son superiores a los tratamientos administrados una vez cada 2 semanas . Otros han sugerido que ActD es más probable para inducir la remisión de MTX. Los pocos estudios aleatorizados para abordar algunas de estas cuestiones han sido el poder suficiente y se comparó regímenes que no se utilizan con frecuencia a nivel internacional [ 20 ]. 

En consecuencia, un nuevo ensayo aleatorio grande internacional ha comenzado recientemente la comparación de los regímenes más comúnmente usados en Europa / MTX muchas partes del mundo (Tabla 3 ) y algunos centros en otras partes [MTX 0,4 mg / kg (máximo 25 mg) D1-5 IV cada 2 semanas] con ActD 1,25 mg / m 2 IV cada 2 semanas. Es importante destacar que los pacientes que no la terapia de primera línea, por lo general debido a la resistencia, pueden ser fácilmente recuperados con el segundo y en ocasiones de tercera línea de quimioterapia por lo que la supervivencia global (SG) es ~ 100% . Como la supervivencia es tan alto, parece razonable comenzar con la terapia menos tóxica primero para minimizar la exposición de los pacientes a los tratamientos más dañinos.

TRATAMIENTO DEL NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL DE ALTO RIESGO

Los Pacientes Que califican de ≥7 (Tabla 2) se encuentran en alto riesgo de desarrollar resistencia a los Medicamentos y así son muy difíciles de curar con quimioterapia de agente en solitario. En consecuencia, varias terapias multiagente diferentes se han incluyendo: MTX, FA y ActD (MFA); MTX, ActD, ciclofosfamida, doxorrubicina, Melfalan, hidroxiurea y vincristina (CHAMOCA); MTX, ActD y ciclofosfamida (MAC); etopósido, MTX y ActD (EMA) y Otros. Despues De Muchos Años de Experiencia progresiva, régimen fue desarrollado consiste en EMA alterna semanalmente con ciclofosfamida y vincristina (CO; Véase la Tabla 4). Esto ha sido ampliamente adoptado en Todo el mundo. El Régimen / CO EMA Requiere Una estancia de una noche Cada 2 Semanas y causa la alopecia reversible. Es mielosupresora en Pero El Factor Estimulante de Colonias de granulocitos Apoyo (G-CSF) ayuda a mantener el recuento de neutrófilos, la Intensidad del Tratamiento y Evitar Episodios febriles con neutropenia (ver tabla 4).

Las pacientes con alto riesgo de NTG metastásica (estadio IV y estadios II-III con puntuación de> 6) deben tratarse inicialmente con poli-quimioterapia con o sin radioterapia adyuvante y/o cirugía. Durante los años 70 y 80, la línea de tratamiento de primera elección fue la terapia MAC, que logró tasas de curación en este grupo de pacientes del 50% al 71%.18 En la década de los 80, se vio que el etopósido era un agente muy eficaz para el tratamiento de la NTG utilizado en monoterapia en pacientes de bajo riesgo19, y en combinación con otros agentes en el protocolo EMA/CO. En la actualidad la terapia de elección en pacientes con un alto riesgo metastásico es la EMA/CO, con una tasa de remisión de hasta el 80-90%. En las pacientes con NTG de alto riesgo, las tasas óptimas de curación se obtienen mediante la administración intensiva de quimioterapia en intervalos de 2-3 semanas. Las pautas generalmente son bien toleradas, aunque pueden producir toxicidad a nivel medular, renal y hepática, por lo que deben realizarse analíticas de control previas a la administración de cada ciclo. Las pacientes que desarrollan resistencia al régimen EMA/CO se pueden tratar con EMA/EP, que sustituye la ciclofosfamida y la vincristina en el día 8 por cisplatino o

carboplatino y etoposido.20 Al contrario de lo que ocurre en pacientes de bajo riesgo, en las de alto riesgo es necesario continuar el tratamiento quimioterápico al menos 2-3 semanas sucesivas a la negativización de la hCG, a fin de reducir la probabilidad de recaída.

MANEJO DE LAS METASTASIS

SNC

Cuando aparecen metástasis cerebrales, se debe realizar la irradiación de las mismas o la extirpación quirúrgica con radioterapia esterotáxica en pacientes seleccionados, generalmente al inicio de la quimioterapia sistémica.

Durante la radioterapia, es aconsejable aumentar la dosis de infusión de MTX con AF para facilitar el paso del fármaco a través de la barrera hematoencefálica.

Una alternativa a la irradiación cerebral, sería la escisión quirúrgica, sobre todo en aquellas pacientes con lesiones únicas de localización periférica.

PULMONARES

La cirugía también se trata de un complemento importante a la quimioterapia en el tratamiento de nódulos pulmonares aislados, sobre todo si aparece resistencia al tratamiento quimioterápico. La resección pulmonar, nos va a permitir establecer el diagnóstico de NTG en los casos en los que sea necesario, como puede ocurrir en aquellas pacientes con una concentración sérica elevada de hCG sin antecedente de embarazo reciente. No obstante sólo se realizará en casos seleccionados, ya que la mayoría de las lesiones pulmonares responden con éxito al tratamiento con quimioterapia.

HEPATICAS

El tratamiento quimioterápico como terapia única actúa de forma eficaz sobre las metástasis hepáticas, a pesar de que la afectación hepática se trata de la enfermedad metastásica más grave en las NTG. La intervención quirúrgica se limita a los pacientes con hemorragia aguda o con lesiones periféricas resistentes al tratamiento médico. La embolización también puede ser eficaz en el control de la hemorragia, aunque no se emplea para el tratamiento de las metástasis resistentes al tratamiento quimioterápico.

MANEJO DE LAS NTG RECURRENTES Y QUIMIORRESISTENTES

La enfermedad quimiorresistente ocurre más frecuentemente en pacientes con NTG en estadio IV o estadio III de alto riesgo. A pesar del uso de las

distintas modalidades del tratamiento primario, hasta el 40% de las pacientes tienen una respuesta incompleta a la quimioterapia de primera línea o presentan una recaída pasado un tiempo de la remisión.

La mayoría de estas pacientes presentan metástasis en distintas localizaciones además de a nivel pulmonar, pelvis o vagina, y muchas de ellas han realizado un tratamiento quimioterápico previo que no es el adecuado. Cuando aparece una recaída o la NTG desarrolla resistencia a los distintos agentes quimioterápicos, deben someterse a una nueva estatificación a fin de determinar la localización de las posibles metástasis y la viabilidad de la resección quirúrgica o el uso de radioterapia. El uso del PET puede ser útil en Clases de Residentes 2012 Enfermedad trofoblástica gestacional la detección de metástasis ocultas o de otra localización. Mutch y cols determinaron que las tasas de recurrencia alcanzaban hasta el 13% en pacientes con enfermedad de alto riesgo. El NETDC por su parte determinó unas tasas de recurrencia del 2,9% en el estadio I, del 8,3% en el estadio II, del 4,2% en el estadio III y hasta un 9,1% en el estadio IV.25 Se han determinado varias líneas de tratamiento capaces de inducir la remisión en casos seleccionados además del régimen EMA/EP.

Así se han desarrollado alternativas como las siguientes:

Paclitaxel-etopósido-cisplatino (TP/TE) Floxuridina 5-fluoracilo en combinación con actD Cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB) FIofosfamida-paclitaxel Dado que el número de pacientes con

resistencia franca al tratamiento es pequeño, se necesitan más estudios para determinar el grado exacto de eficacia de las distintas líneas terapéuticas alternativas.

En resumen, se pueden alcanzar tasas de curación para NTG de hasta el 80- 90% con la utilización de una terapia intensiva multimodal, con el tratamiento quimioterápico con EMA/CO en conjunción con el tratamiento radioterápico y/o quirúrgico cuando esté indicado. La utilización de una terapia de rescate, mediante la combinación de fármacos que contienen platino tales como EMA/EP, a menudo en conjunción con la resección quirúrgica de las localizaciones resistentes, se traducirá en la curación de la mayoría de los pacientes de alto riesgo y enfermedad resistente. Incluso en los pacientes con afectación cerebral, hepática y gastrointestinal presentan una tasa de supervivencia del 75%, el 73% y el 50% respectivamente.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

Las pacientes con NTG pueden presentar complicaciones relacionadas con su enfermedad, que pueden precisar un tratamiento urgente, incluyendo la intervención quirúrgica o radiológica. La complicación más habitual es el sangrado uterino o de las localizaciones de asentamiento de las metástasis,

pudiendo ser necesaria la realización de una histerectomía para controlar el sangrado profuso o en determinadas ocasiones la presencia de sepsis.

Las pacientes que desean la preservación de la fertilidad y están hemodinámicamente estables, pueden ser candidatas para la embolización de la arteria uterina.Cuando se objetivan metástasis vaginales no se deben tomar biopsia, ya que están muy vascularizadas y pueden sangrar de forma profusa. Cuando no se puede controlar la hemorragia con medidas como el taponamiento, se puede realizar la embolización de los vasos pélvicos o la escisión local amplia. El sangrado de las metástasis hepáticas puede resultar más problemático, pudiendo requerir de forma conjunta la escisión de las mismas junto con la oclusión selectiva de la arteria hepática.

MANEJO DEL TTSP Y TTE

Las pacientes con diagnóstico de TTSP o TTE, presentan un manejo similar. La histerectomía es el tratamiento de primera elección en la enfermedad metastásica ya que estas neoplasias son relativamente quimiorresistentes. Durante la cirugía se debe realizar también una linfadenectomía pélvica, puesto que, a diferencia del CCA, estos tumores pueden propagarse a través del sistema linfático. La tasa de supervivencia para las pacientes con enfermedad no metastásica tratadas mediante la realización de histerectomía por sí sola es aproximadamente del 100%. Las pacientes con enfermedad metastásica pueden conseguir la remisión completa con quimioterapia intensiva, sobre todo cuando el diagnóstico se realiza tras los 4 primeros años del embarazo anterior.

Los factores de riesgo para enfermedad metastásica en pacientes con TTSP, incluyen:

• Intervalo de más de dos años desde el embarazo anterior.

• Invasión miometrial profunda.

• Necrosis tumoral.

• Recuento mitótico de más de 6 a 10 campos de alta potencia. El tratamiento quimioterápico de elección en la actualidad son regímenes que contienen platino, tales como EMA/EP, con tasas de supervivencia cercanas al 50-60%.

SEGUIMIENTO DE LAS NTG

Tras alcanzar 3 semanas consecutivas con niveles de hCG indetectables y completar el tratamiento quimioterápico, se deben realizar determinaciones Clases de Residentes 2012 Enfermedad trofoblástica gestacional invasiva mensuales de hCG, antes de que la paciente pueda quedarse de nuevo embarazada:

Durante 12 meses en pacientes con NTG en estadio I-III.

- Durante 24 meses en pacientes con NTG en estadio IV.

El riesgo de recaída oscila en torno al 3-9% en el primer año después de completar la terapia. Después de este período de tiempo, la recaída es poco habitual. Se llevarán a cabo exploraciones ginecológicas cada 3 meses, durante el período de seguimiento de los niveles de hCG. La paciente deberá utilizar un método anticonceptivo eficaz obligatoriamente durante el tratamiento y durante los 12 (o 24) meses de seguimiento tras la quimioterapia, preferiblemente con anticonceptivos orales. El uso de dispositivos intrauterinos está contraindicado hasta que la hCG sea indetectable.

CONCLUSIONES

La quimioterapia para la enfermedad de bajo riesgo se debe continuar por 6 semanas de tratamiento de mantenimiento después de hCG normalización

Los pacientes con enfermedad de alto riesgo deberán tener la terapia de mantenimiento durante 6 semanas extendiendo a 8 semanas con características de mal pronóstico, como el hígado, con o sin metástasis cerebral.

Las primeras muertes de la neoplasia trofoblástica gestación de alto de riesgos pueden reducirse mediante la inducción de etopósido en dosis bajas y cisplatino.Tales pacientes también pueden beneficiarse de sustitución de EMA / CO con EP / EMA.

Fallas de alto riesgo pueden ser salvadas con frecuencia con más quimioterapia y la mayoría de los centros utilizan ya sea EP / EMA o TE / TP.

La cirugía sola puede salvar efectivamente algunos pacientes con focos aislados de la enfermedad quimiorresistente.

Masas residuales pulmonares y uterinas después de la quimioterapia para las enfermedades de bajo riesgo o de alto riesgo no son predictivos de recurrencia y no requieren la extirpación quirúrgica.

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