Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(4):287—294

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ARTÍCULO ORIGINAL

Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología

Francisco Javier García-Callejo ∗, María José Montoro-Elena,Ignacio Llópez-Carratalá, Victoria Monroy-Parada,Ignacio Pla-Gil y Jaime Marco-Algarra

Servicio de ORL, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Espana

Recibido el 7 de noviembre de 2010; aceptado el 13 de febrero de 2011Disponible en Internet el 6 de abril de 2011

PALABRAS CLAVEEnfermedad deHodgkin;Linfoma;Cabeza y cuello

ResumenObjetivos: Evaluar la implicación de la enfermedad de Hodgkin en patología otorrinolaringoló-gica.Material y métodos: Estudio longitudinal y retrospectivo de pacientes diagnosticados, tratadosy controlados por linfoma de Hodgkin (LH) en nuestro centro entre los anos 1996 y 2010.Resultados: De cuatrocientos trece individuos atendidos por linfoma, 120 fueron etiquetadosde LH (29%). Fueron varones el 76% y se observó mayor incidencia entre los 15-30 anos y los45-60 anos. En 84 casos se obtuvo muestra para estudio biópsico procedente de adenopatías, 61cervicales, mientras que en 15 la muestra fue de origen extranodal. El hallazgo más frecuenteen la consulta fueron la presencia de adenopatías cervicales (86%), axilares (68%) y síntomasB (37%). El anillo de Waldeyer sólo se vio afectado en un 4%. La forma histopatológica másfrecuente resultó el LH en su variedad clásica con esclerosis nodular (50%), seguido de la decelularidad mixta (28%). Los pacientes fueron más frecuentemente diagnosticados en estadioI (28%) y II (47%). Se detectó recidiva de enfermedad cervical tras terapia oncológica conven-cional en 17 pacientes, en 7 de los cuales el informe histopatológico había variado. El índicede mortalidad fue del 8%. Los principales factores de mal pronóstico para recidiva de enfer-medad fueron las formas con depleción linfocitaria, las adenomegalias mayores de 10 cm y lossíntomas B.Conclusiones: Los hallazgos clínicos del LH se relacionan fuertemente con el área de cabeza ycuello obligando a su sospecha en el diagnóstico diferencial de las masas cervicales.© 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSHodgkin’s disease;Lymphoma;Head and nec

Hodgkin’s lymphoma in otorhinolaryngology

AbstractObjectives: To evaluate the implication of Hodgkin’s lymphoma (HL) in Otorhinolaryngology.Patients and methods: A longitudinal retrospective study on patients with HL diagnosed, trea-ted and followed-up in our Centre from 1996 to 2010.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: jgarciacall@hotmail.com (F.J. García-Callejo).

0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.otorri.2011.02.003

288 F.J. García-Callejo et al

Results: From 413 individuals having lymphoma, 120 were labelled as HL (29%). Patients weremales in 76% and greater incidence was observed in ages between 15 and 30 years old, as well asbetween 45 and 60. Samples for biopsy from adenopathies were obtained in 84 cases (61 fromthe neck), and in 15 its origin was extranodal. The most usual finding at physical explorationwas the presence of cervical (86%) and axillary nodes (68%), followed by B symptoms (37%).Waldeyer’s ring was affected in 4%. The most frequent histopathological variety was classicHL with nodular sclerosis (50%) and mixed cellularity (28%). Patients were usually diagnosedat stages I (28%) and II (47%). Recurrence of disease in the neck after conventional oncologictherapies was detected in 17 patients, in 7 of which the pathologic study had varied. Mortalitywas 8%. The main unfavourable prognostic factors for neoplasm recurrence were lymphocytedepletion variety, lymphadenopathy larger than 10 cm and B symptoms.Conclusions: Clinical HL findings are strongly associated with the head and neck area, makingits suspicion obligatory in differential diagnosis on cervical nodes.© 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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ntroducción

l linfoma de Hodgkin (LH) es un tumor derivado de lasélulas de los gánglios linfáticos ubicados casi en cualquieradena del organismo, aunque característicamente afectal área de cabeza y cuello donde supone la segunda causae malignidad entre un 10 y 35%. Si bien la totalidad de linfo-as alcanzan el 5% de todos los tumores diagnosticados en

n ano, la variedad de Hodgkin alcanza aproximadamentea cuarta parte de todos ellos, por los que se les presumena prevalencia entre el 1 y el 2%, sin que parezca existirna tendencia al incremento de esta1. En Estados Unidos sestima una incidencia de 7.400 casos al ano, un 2,7 por cada00.000 habitantes2.

La afectación de cadenas cervicales y supraclavicularesacultan al otorrinolaringólogo a formar parte de la cadenae actuación en la detección y tipificación de la lesión alxistir a menudo la necesidad de establecer el diagnósticoiferencial en una masa laterocervical con la que consultal paciente y la realización de adenectomías completas queroporcionen material suficiente para el estudio citológicohistopatológico3.Como en la mayoría de los linfomas, existen formas

e presentación primarias o secundarias según que elrigen primario del mismo interese a cadenas gangliona-es o dependa inicialmente de estructuras u órganos nomplicados inicialmente en la formación, maduración o cir-ulación de linfocitos. De igual manera, aun tratándosee territorios relacionados con actividad linfocitaria, elH puede presentar ubicación nodal o extranodal en fun-ión de que la afectación sea puramente ganglionar o no,espectivamente, siendo en general la primera bastanteás notoria.Hasta hace dos décadas los linfomas admitían una cla-

ificación simple en formas Hodgkin o no-Hodgkin segúne observaran o no en los preparados histológicos célulasigantes multinucleadas de Reed-Stemberg (CRS). Esta celu-aridad neoplásica sin embargo supone menos del 1% de la

resente en el tejido enfermo4. Aunque la identificación destas células sigue suponiendo el soporte del LH la clasifi-ación actualizada de la OMS ha permitido ordenarlos conn interés eminentemente clínico y pronóstico. En ella, el

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H ocupa un apartado específico más reducido si bien no porllo ha disminuido su interés en patología de cabeza y cuellol existir este indudable tropismo ganglionar cervical.

Efectuando una revisión sobre la casuística de LH enuestro servicio los autores pretendemos ahondar en laorma de presentación, hallazgos histopatológicos, esta-iaje y factores pronósticos de la enfermedad, asumiendoue su tratamiento y posterior seguimiento pertenece almbito de la Oncohematología.

acientes y métodos

ntre enero de 1996 y enero de 2010 fueron registradosquellos pacientes en los que se detectó LH. Para ello se rea-izó un estudio descriptivo, longitudinal y restrospectivo deos casos diagnosticados en este tiempo de linfoma. Fueronesestimados los etiquetados como formas no-Hodgkin conl objeto de obtener el porcentaje de aquellos que fueronbjeto de estudio.

Se analizaron mediante anamnesis las características deu debut: motivo principal de consulta, clínica concomitantecaracterísticas de los nódulos cervicales cuando estuvieronresentes.

El protocolo diagnóstico incluyó una batería de prue-as con citología mediante punción-aspiración con agujana (PAAF) ganglionar cervical, biopsia escisional de lasresumiblemente afectas, estudio de imagen mediante TCérvico-tóraco-abdómino-pélvico para estadiaje de la enfer-edad, empleando para ello la clasificación de Ann-Arbour

tabla 1). Desde 1993 el estudio mediante PET-FDG18 semplea para efectuar la confirmación de enfermedad sis-émica pre y postratamiento lo que permite evaluar suficacia5,6.

La valoración otorrinolaringológica incluyó cavidad oral,inoscopia anterior, otoscopia y laringoscopia indirectaediante nasofibroscopia o telelaringoscopia. En sangreeriférica se estudió recuento leucocitario y linfocitosisbsoluta, células atípicas, reactantes de fase aguda, �2-

icroglobulina, perfil de complemento, inmunoglobulinas y

ubclases, así como serología frente al virus de Epstein-BarrVEB). Las muestras obtenidas mediante escisión quirúrgicaueron remitidas al departamento de Anatomía Patológica

Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología

Tabla 1 Estadificación del linfoma de Hodgkin. Si elpaciente no presenta síntomas B el estadio se complementacon la letra A. Si los presenta se anada la letra B

I Afección de una sola región ganglionar.IE Afección de un solo órgano o región extralinfática.II Afección de ≥ 2 regiones ganglionares al mismo lado

del diafragma.IIE Afección de una o más regiones a un lado del

diafragma y de un territorio extralinfático porcontigüidad.

III Afección de regiones ganglionares situadas a amboslados del diafragma.

III1 Afección limitada a la parte superior del abdomen:bazo, gánglios del hilio hepático, esplénico o troncocelíaco.

III2 Afección de la parte inferior del abdomen: gángliosparaaórticos, ilíacos, inguinales, mesentéricos.

IIIS Estadio III con afectación del bazo.IIIE Estadio III con afectación extralinfática por

contigüidad.IV Afección difusa o diseminada de uno o más órganos o

tejidos extralinfáticos con participación de los

g

lymcztrtpb

ahtctams

ptquimioterapia en formas III2 o con amplia infiltración

gánglios linfáticos o sin ella.

y Banco de Sangre para su inmunofenotipaje. En la actuali-dad la OMS clasifica el LH según los tipos celulares como seespecifica en la tabla 2.

esc

Tabla 2 Clasificación del LH de acuerdo a la 4.a edición publicalinfoides, de septiembre de 2008

Forma nodular con predominio de linfocitos Patrón parcialmentefibrosas y escaso comequivalente a las CRnúcleos polilobuladolinfocitos T e histiocneutrófilos y eosinófi

Forma clásica de LHLH con esclerosis nodular Forma sincitial del L

con grandes agregadcon depleción del paespecialmente linfohiperplasia folicular

LH con predominio linfocítico Infiltrado celular deabundantes linfocitocrecimiento nodularel manto de los folíc

LH con celularidad mixta Infiltrado celular diftipo CRS bi o polinucpseudoinclusiones vihistiocitos, neutrófilhiperplasia folicular

LH con depleción linfocítica Infiltrado abundantetipo CRS en patrón dpseudosarcomatoso.es escaso.

289

Cuando se identificó LH, el servicio de Oncohematologíaestionó la confirmación visceral y medular.

Se anotó el origen de la muestra obtenida, así comoa respuesta al tratamiento ofertado desde Hematología/o Radioterapia. La terapia estándar consistió en adria-icina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) en

ombinación o no con irradiación de cambios limitados a lasonas ganglionares primarias3,7. Los estados iniciales acos-umbraron a recibir entre 2 y 4 ciclos de quimioterapia y/oadioterapia de consolidación. Los estadios avanzados serataron con 6 a 8 ciclos de quimioterapia con radiotera-ia complementaria en las áreas ganglionares detectadas,ien primarias o residuales.

Los estadios IA y IIA sin masa mediastínica pudieronceptar un tratamiento único de campos extendidos deasta 4.500 cGy. En los mismos estadios con masa medias-ínica pudo optarse por radioterapia tipo mantle —cuello,adenas paraaórticas e hilio esplénico y bazo si no exis-ió esplenectomía—. Los estadíos IB y IIB responden mejorla poliquimioterapia, ya que la radioterapia aislada tipoantle o abdominal en Y invertida puede obviar nódulos

ubclínicos.La heterogeneidad de lesiones en el estadio IIIA hizo

ersonalizar el tratamiento desde la radioterapia nodalotal en formas III1 (mantle e Y invertida) a la poli-

splénica. Los estadios IIIB y IV fueron claramente sub-idiarios de quimioterapia en protocolos sin resistenciaruzada de mecloretamina, vincristina, procarbacina y pred-

da por la OMS sobre tumores de órganos hematopoyéticos y

Biopsiascervicales (61)

Total biopsias(109)

nodular con bandasponente celular lacunar

S, de citoplasma pálido ys. Existen abundantesitos y escasamentelos.

3 (5%) 9 (8%)

H de la esclerosis nodularos de células lacunarestrón celular no neoplásico,

citario. Potencialinvolutiva concomitante.

31 (51,5%) 54 (50%)

CRS o lacunares cons. Ocasionalmentecon células neoplásicas enulos.

2 (3%) 9 (8%)

uso de células neoplásicasleadas, eosinófilos conrales, linfocitos T,os y plasmocitos. Potencialinvolutiva concomitante.

24 (39,5%) 31 (28%)

de células neoplásicasifuso y aspectoEl infiltrado no neoplásico

1 (1%) 6 (5%)

290 F.J. García-Callejo et al

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Figura 1 Distribución por ed

isona (MOPP), ABVD, MOPP/ABV, o bien combinación deleomicina, etopóxido, adriamicina, ciclofosfamida, vincri-ina, procarbacina y prednisona (BEACOPP). En cualquieraso la búsqueda de sujetos compatibles es obligatoriante la imposibilidad descartar el trasplante autólogo deédula (TAMO) en casos de respuesta inadecuada o recidiva

umoral.Fue anotado el índice de pacientes en período libre de

nfermedad mayor o igual a 5 anos, así como los casoson reaparición de afectación en cabeza y cuello y susaracterísticas clínicas y hallazgos de laboratorio de caraestablecer factores de riesgo de mal pronóstico.

esultados

ueron revisados los casos de 413 individuos atendidos en4 anos bajo el diagnóstico de linfoma, en los que 120 seonstató la forma de LH (29%). El 75,8% fueron varones.xistió una distribución bimodal por edad de aparición dea enfermedad ya que el 53% de los casos fueron detectadosntre los 15-29 anos, y el 28% entre los 45-59 anos (fig. 1).l diagnóstico de nuevos casos no se ha incrementado con eliempo.

El principal motivo de consulta de los pacientes con LHue la aparición de una adenopatía cervical-supraclavicular,on un 68% de los casos, aunque ello se pudo confirmar ena primera visita en el 86% de todos los casos atendidos.as adenopatías axilares supuso el segundo motivo de con-ulta principal. Los síntomas B (pérdida de peso, fiebre yudoración) resultaron el tercer motivo de consulta en estantidad. La tabla 3 refleja la incidencia de hallazgos clí-icos en el paciente con LH. En 101 casos la enfermedadesultó nodal (84%). Esto incluyó a 91 de los 103 pacienteson adenomegalias cervicales. Existió afectación del anilloe Waldeyer (AW) en 4 casos (3%).

Un 15% de los pacientes manifestaciones abdominales y/oorácicas asociadas a disfunción hepática —con aumento deolumen de hígado o bazo, dolor en hipocondrio, hipertra-aminasemia o ictericia— o pulmonar —disnea mecánica por

olor costal o vertebral, síndrome de vena cava superior onfiltrados y atelectasias parenquimatosas—.

El laboratorio permitió objetivar elevación en la VSGuperior a 40 mm en el 79% de los pacientes, de la ferri-

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del debut de la enfermedad.

ina en el 56%, el fibrinógeno en el 48% y la PCR en el 41%.n 28% mostró leucocitosis superior a 15.000/mm3 y en un3% se detectó monocitosis relativa mayor del 8%.

También exsitió elevación de �2-microglobulina (37%),osfatasas alcalinas (25%), AST (19%), LDH (17%), ALT (13%) yalcio (7%). Los marcadores serológicos del VEB detectaronositividad para anti-EBNA en el 43% e IgG anti-VCA en el6%, pero sólo con IgM anti-VCA en el 4%.

En 107 casos se realizó PAAF, que informó de posible sín-rome linfoproliferativo en 96 (89,7%). La biopsia escisionale efectuó de adenopatías cervicales en 61 casos, medias-ínicas en 10, axilares en 7 e inguinales en 6. En otros 21a muestra estudiada procedió de hígado, hueso, omentoayor, parótida, amígdala palatina o faríngea de Luschka.

n 15 pacientes no se aclaró el origen de la pieza. Las ade-opatías cervicales pertenecieron al nivel I en 4 casos, II en, III en 12, IV en 22 y V en 16.

El informe histopatológico de la pieza fue el de formaodular con predominio linfocitario (NPL) en el 8%. En ellosl inmunofenotipo característico fue CD15-, CD20+, CD30- yD45+.

Dentro de las variedades clásicas por orden de frecuenciaueron la esclerosis nodular (EN) en 54 casos (50%), celula-idad mixta (CM) en 31 (28%), predominio linfocitario (PL)n 9 (8%) y depleción linfocitaria (DL) en 6 (5%). En 11 destos pacientes el informe histopatológico no especificó laorma celular. En las biopsias de adenopatías cervicales elallazgo más habitual fue EN y CM (90%). El inmunofenotipoe la forma clásica fue CD15+, CD20-, CD30+ y CD45-. Un 78%e las formas con CM mostraban expresión de LMP-1, mien-ras que el 55% de las de PL eran cadena J-. La presenciae CRS y sus variantes mostraron, siempre que se estudia-on, positividad para CDt9a, Bcl-e y Oct-2 y en el 82% de losasos, positividad para EMA.

Los estudios de imagen verificaron adenopatías tumora-es en territorio cervical (86%), mediastínico (72%), axilar68%), inguinal (16%) e hiliar (9%). Asimismo se identificóediante TC o ecografía abdominal afectación de hígado en

l 17% y bazo en el 11%. Las imágenes de TC detectaron

gualmente afectación ósea en vértebras y costillas en el0% (7 casos fueron confirmados mediante gammagrafía conc99), así como infiltrados pulmonares desde nódulos hiliaresatelectasias en el 9%.

Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología 291

Tabla 3 Síntomas o signos documentados como principal motivo de consulta (1: no excluyentes entre sí, y 2: detectados en laanamnesis o exploración física sin advertencia del paciente)

1 2 Total

Nódulo cervical-supraclavicular 81 (68%) 22 (19%) 103 (86%)Nódulo axilar 68 (57%) 14 (12%) 82 (68%)Pérdida de peso 41 (34%) 4 (4%) 45 (37%)Fiebre 32 (27%) 13 (11%) 45 (37%)Sudoración 22 (19%) 9 (8%) 31 (26%)Hipertrasnsaminasemia 19 (16%) 7 (6%) 26 (21%)Hiperfosfatasemia 16 (13%) 14 (12%) 30 (25%)Dolor abdominal 15 (13%) 6 (5%) 21 (17%)Hepatomegalia 13 (11%) 8 (7%) 21 (17%)Nódulo inguinal 11 (9%) 9 (8%) 20 (16%)Disnea 10 (9%) 3 (3%) 13 (11%)Dolor óseo generalizado 8 (7%) 3 (3%) 11 (9%)Esplenomegalia 6 (5%) 7 (6%) 13 (11%)Linfedema en MSI 5 (4%) 1 (1%) 6 (5%)Ictericia 4 (4%) - 4 (4%)Dolor de espalda 4 (4%) 6 (5%) 10 (8%)Síndrome de vena cava superior 3 (3%) - 3 (3%)Paraparesia 2 (2%) - 2 (2%)Leucoencefalopatía 1 (1%) - 1 (1%)Prurito - 20 (17%) 20 (17%)Edemas en MMII - 15 (13%) 15 (13%)Cefalea - 14 (12%) 14 (12%)Dolor costal - 12 (10%) 12 (10%)Polaquiuria - 7 (6%) 7 (6%)Hipertrofia amigdalar significativa - 3 (3%) 3 (3%)Nódulo parotídeo - 3 (3%) 3 (3%)

1 (1%) 1 (1%)

Discusión

El LH es una neoplasia reconocida en 1832 y que caracterizaa una celularidad de origen linfoide en fase de diferencia-

Tabla 4 Factores pronósticos adversos de aparición deenfermedad a los 5 anos

Edad > 45 anos 23/38 (60%)Patología concomitante 32/51 (62%)Presencia de síntomas B 33/45 (73%)Estadios I o II* 19/90 (21%)Estadios III o IV 16/30 (53%)Histología de EN o PL* 7/63 (11%)Histología de DL 6/6 (100%)Masas ganglionares > 10 cm 28/35 (80%)Masa mediastínica > 1/3 diámetro torácico 18/33 (59%)Afectación de ≥ 3 regiones ganglionares 24/66 (36%)Afectación de ≥ 2 regiones extranodales 14/27 (51%)VSG > 40 mm 38/94 (40%)Linfopenia < 1.000/mm3 5/8 (62%)Leucocitosis > 15.000/mm3 13/33 (39%)Albúmina < 2,5 g/dl 8/13 (61%)Modificaciones en el tratamiento 16/22 (72%)

Ocupación de cavum -

Así fueron diagnosticados 34 pacientes en estadio I, 56 enII, 18 en III y 12 en IV (28, 47, 15 y 10%, respectivamente). Enestas condiciones accedieron al servicio de Hematología y/oradioterapia para tratamiento protocolizado. La poliquimio-terapia ABVD fue la mayormente elegida, en el 89% de loscasos. En 13 ocasiones perteneciente a 11 casos se precisóTAMO.

La supervivencia libre de enfermedad en IA y IIA a los5 anos resultó del 85%, en IB y IIB del 74%, en III y IV del57%. La recidiva de enfermedad cervical fue de tres casosen estadio I, 9 en II, 4 en III y 1 en IV (9, 16, 22 y 8%,respectivamente). De estos 17 pacientes se efectuó nuevabiopsia escisional en 14 (12 de ellos nuevamente en cuello).Pudo verificarse que en 7 de ellos el informe histopatoló-gico varió: dos casos de forma EN y otras 4 clásicas con PLse convirtieron en CM y otro etiquetado como CM fue poste-riormente etiquetado de DL sin poder descartar un linfomano-Hodgkin. Fueron recogidos 10 casos fallecidos (8,3%) enel contexto de la enfermedad (incluyeron sepsis, aplasiamedular, CID, meningitis neumocócica, oclusión intestinal,fracaso multiorgánico por infiltración y hemorragia postope-ratoria abdominal), todos ellos pertenecientes a los gruposen estadio IV, DL, grandes mazacotes adenopáticos cervi-cales y mediastínicos o complicados con infecciones que

condicionaron la interrupción del tratamiento.

La correlación de hallazgos clínicos, laboratorio y esta-diaje con el pronóstico desfavorable de la enfermedad seofrece en la tabla 4.

Respuesta lenta al tratamiento 29/38 (76%)

* Se incluyen con carácter comparativo como factores de buenpronóstico de la enfermedad.

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ión centroblástica. Agrupa dos entidades bien definidas pora OMS desde 2001 y actualizadas en 2008 —la forma NPL y laariante clásica— que difieren en peculiaridades cronobio-ógicas, citomorfológicas e inmunofenotípicas4,8. La formalásica muestra a su vez una división histológica en cuatroariedades desde la reunión de Rye en 1965 descrita en laabla 2.

El requisito diagnóstico en la tipificación del LH es laxistencia de CRS en la lesión. La celularidad neoplásican la enfermedad ganglionar no es superior al 1%4,9, lo cualbliga a un diagnóstico morfológico certero y por tanto, a unsfuerzo de detección celular superior al de la PAAF2,10. Sonélulas bi o multinucleadas con tamanos de hasta 50 �m,itoplasma claro ligeramente basófilo, membrana nuclearisible y varios nucléolos. Se corresponden con linfocitosctivados que pierden los antígenos de diferenciación, aun-ue suponen la manifestación de una neoplasia B procedentee la expansión clonal en un centro germinal11,12. Las for-as NPL —del 5 al 10% de los LH— muestran variantes de laRS conocidas como célula en palomita de maíz. En las for-as clásicas pueden presentar menos citoplasma y sólo dos

úcleos, denominándose célula de Hodgkin. Mientras que ena primera variante el inmunofenotipo se caracteriza por laxpresión negativa para CD2, CD3, CD15 y CD30 y positivaara CD20, CD45, CD79a, en la clásica la expresión es posi-iva para CD30 en casi todos los casos y para CD15 en laayoría. Este segundo fenotipo, mucho más frecuente, no

e diferencia en esencia de la activación linfocitaria no neo-lásica, por lo que en la mayoría de los casos el tipado noiagnostica el LH y ocasionalmente ni malignización13. Se haemostrado concluyente la diferenciación entre las varian-es PL y NPL cuando la primera muestra positividad para losctivadores de proteínas fascina y Jun-B14.

La CRS tampoco resulta morfológicamente patognomó-ica de la enfermedad, ya se ha detectado en linfomas Teriféricos, formas T cutáneas, mononucleosis infecciosa,denitis postvacunal o herpes zóster13. En cualquier caso, laorma clásica del LH presenta un predominio de la varianteon EN (40-70%) y CM (15-35%), y tras ellas PL (8-15%) y DLmenor del 5%)2,8. Con todo, la OMS sigue encontrando difi-ultad en una diferenciación morfológica y fenotípica clarael LH con linfomas B de células grandes difusas (LBCGD)15.a serie de 164 casos documentada por Biasoli reconoce unarogresión al LBCGD en un 11,5%16.

De acuerdo con la mayoría de autores, no parece exis-ir incremento en la frecuencia de aparición de este tumor,xistiendo además una curva de distribución por edad carac-erísticamente bimodal con picos a los 20 y 50 anos y unorcentaje del total de linfomas similar al ofrecido en otrasublicaciones1,4. La serología de un contacto previo con elEB en un 43% de la población afecta lo convierte en poten-ial agente implicado. Es conocido que los sujetos que hanadecido mononucleosis infecciosa presentan de 3 a 4 vecesás riesgo de contraer LH17—19. En la variante NPL no haodido demostrarse el VEB, si bien puede estar presente enos linfocitos acompanantes. Un tercio de los casos con sín-rome linfoproliferativo B en adultos seropositivos para VEBemedan los subtipos polimorfos del LH20,21, caracterizando

n pronóstico más agresivo.

Existiendo un potencial factor causal vírico asociadomarcadores genéticos y ambientales, resulta evidente

ddc

F.J. García-Callejo et al

l carácter linfotrópico de la enfermedad desde su ini-io, siendo su principal motivo de consulta inicial lainfadenopatía22,23. Birgersdotter demuestra un marcadoicroambiente reactivo ganglionar con la sobreexpresión de

enes en macrófagos circundantes característicos de la infla-ación en adenopatías cervicales de LH clásico tipo EN y CM,

ales como SPARC, COLI y las subunidades C1Q24.Estas adenopatías acostumbran a afectar a un único terri-

orio y en general es supraclavicular, incluyendo los seisiveles topográficos del cuello. El porcentaje de afectaciónn esta zona oscila entre el 68 y 95%22,23,25. El segundo terri-orio ganglionar más afecto y también segundo motivo deonsulta es el nódulo axilar, entre el 30 y 72%. Es común lausencia de afectación en hueco poplíteo o región epitro-lear, así como la del AW26. Quinones solo detecta 22 casose LH en AW en su revisión de 31 anos27.

Las adenopatías mediastínicas afectan casi a un 60% deos pacientes pero suelen pasar desapercibidas y sólo losstudios de imagen los detectan, siendo inusuales cuadrose disnea por compromiso de vía respiratoria o limitación aletorno venoso. De hecho, el ensanchamiento mediastínicosociado a la presencia de adenopatías supraclaviculares enóvenes resulta muy sugestivo de LH.

Las adenopatías tienden a agruparse en mazacotes foca-es antes de extenderse a otros niveles. La adenopatíaervical, incluso tras radioterapia, es elástica, indolora yariable en volumen23. El signo de Hoster (dolor ganglionarn relación con la ingesta de bebidas alcohólicas) apenas fueeferido en nuestra serie. La propagación resulta eminente-ente linfática en las formas EN, CM y PL22,23,25, lo cual las

ace relativamente predecibles y optimiza su pronóstico. Laariedad anatómica no tendió a modificarse en las recidivasn el LH con EN clásica, pero está descrita la transformacióne las formas con PL a CM y estas a DL entre un 5 y 15% deos casos10, hallazgo detectado en pacientes recidivados deuestra serie. A la forma de EN se le atribuye epidemiología,línica e histología diferente, mientras que la CM y la DL sononsideradas subtipos de una continuidad biológica4,10. Dadoo limitado del volumen de pacientes con variante nodulare predominio linfocitario no pudo verificarse su tendenciala transformación en linfoma difuso de células grandes B.Muestran síntomas B entre el 22 y el 41% de los casos

egún autores2,22,23, coincidiendo con nuestra casuística. Laebre cíclica de Pel-Ebstein (cada dos semanas), aunquearacterística de la enfermedad, no fue detectada ni comen-ada por los pacientes. La sudoración es de predominioocturno y puede resultar profusa. La pérdida de peso debeer superior al 10% en los últimos 6 meses. Cualquiera deos tres hallazgos etiquetan al paciente en fase B y modi-can su pronóstico en potencialidad de recidiva. El prurito

nicialmente considerado también síntoma B sólo fue comen-ado por los pacientes cuando se le interrogó sobre él. Oscilantre un 15 y 25% de los casos. Actualmente se le excluyeomo tal síntoma ya que no se le ha demostrado carácterronóstico.

La afectación hepática es del 5-15% de los casos en suebut clínico y la infiltración del bazo suele asociarse asplenomegalia, observada en el 75% de los cuadros avanza-

os de LH23. La palpación abdominal, así como la presenciae ictericia, no proporcionan sin embargo un diagnóstico deerteza de afectación extranodal abdominal, ya que está

B

Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología

descrito hasta un 25% de LH con esplenomegalia sin infiltra-ción de bazo y la hiperbilirrubinemia obedece en el 20% delos casos a compresión de vías biliares, hemólisis inmune ocolestasis inespecífica23. La eventual afectación extranodalvertebral y costal ha sido valorada mediante gammagra-fía con Tc99, Ga67, o RMN, aunque la introducción de laPET-FDG18 ha resultado definitiva en el estadiaje y valo-ración de respuesta al tratamiento, al tener la capacidadde distinguir entre la fibrosis postratamiento y el residuotumoral5,6,28.

No existe sin embargo consenso en la elección del trata-miento de primera línea en el LH. Mientras que la escuelaamericana defiende la radioterapia en la enfermedad degrado IA, IIA y IIA7,29, la tendencia europea tiende a elu-dirla por el riesgo de segundas neoplasias o persistencia deadenitis de dudosa tipificación histopatológica30. El otorri-nolaringólogo encuentra adicionalmente menor dificultaden la realización de nuevas biopsias escisionales en cuellolimpios de irradiación. A los clásicos protocolos poliqui-mioterápicos de ABVD, BEACOPP, COPP/ABVD y MOPP seles ha incluído más recientemente el rituximab como anti-cuerpo monoclonal específico del bloqueo del receptorCD20, si bien no se trata de un marcador característico delLH clásico31,32.

Los factores pronóstico no han variado en los últimosanos y el otorrinolaringólogo, como facultativo orientadordel enfermo, debe ser conocedor de que la histología conDL, la linfopenia, los estadios avanzados, edad mayor de 45anos, adenopatías voluminosas e irregular respuesta inicialal tratamiento son condicionantes consensuados entre todoslos autores como factores de mal pronóstico1,33. La morta-lidad en el contexto de esta enfermedad se valora entreel 2 y el 10%33,34. Nuestra casuística incluyó en este rangopacientes que siempre pertenecieron a los factores de malpronóstico antes establecidos.

Conclusiones

El LH conforma una entidad neoplásica de sumo interés parael otorrinolaringólogo dado el elevado número de casos quedebutan con manifestaciones cervicales.

Por ello resulta imperativo su inclusión en el protocolode diagnóstico diferencial ante la presencia de masas late-rocervicales.

La afectación del AW resulta sin embargo inusual.La terapia actual ha permitido optimizar el pronóstico

incrementando el período libre de enfermedad y los índicesde supervivencia. Si bien el tratamiento de la enfermedad sefundamenta en la quimio y radioterapia, el íntimo contactodel oncólogo y el otorrinolaringólogo resultan cruciales antela eventualidad de reactivación de la enfermedad, dada laalta incidencia de esta inusual circunstancia en territoriocervical.

La variabilidad en la estirpe celular neoplásica recidi-vante resulta cada vez más significativa. De igual forma,incluso hoy no existe un diagnóstico claro entre algunasvariantes de LH y LBCGD.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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