Presentacin de PowerPoint

CASO CLINICO: ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD.JORGE ANTONIO HUATUCO HERNANDEZ.GINECOOBSTETRACURSO PRECONGRESO: Resolucin de problemas en reproduccin asistida

LA CALIDAD OVOCITARIA EN EL PRINCIPAL COMPONENTE DE INFERTILIDAD EN EDNOEMTRIOSIS. La endometriosis es responsable del 10% de loscasos de infertilidad. Los trastornos de la ovulacin,la obstruccin de las trompas y las anormalidadesdel semen (las ms importantes de ellas:azoospermia, oligozoospermia, teratozoospermia yastenozoospermia) dan cuenta de aproximadamenteel 75%; en el 15% restante la causa, hasta ahora, esdesconocida (25). La endometriosis leve o moderadaest relacionada con subfertilidad con tasas deembarazo del 17,7% a nueve meses. La endometriosises un factor neto de subfertilidad, an ms claro en los estadios III y IV. En series de casos se ha informadouna tasa de fecundidad de un 3% despus de 12 mesesen casos de endometriosis en estadio IV (26).1

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EPIDEMIOLOGIAESCENARIOFRECUENCIAMujeres infrtiles

25% a 50% (6 a 8 veces ms propensos a tenerendometriosis que las mujeres frtiles)Mujeres con endometriosis 30% a 50% son infrtilesEsterilizacin tubrica 1% a 7%

Laparoscopa para la evaluacin de la infertilidad9% a 50%

Dolor plvico crnico30% al 80%

OPORTUNIDADES DE MANEJO

PREGUNTA 1. Efectividad de las diferentes opciones terapeticas.

PREGUNTA 1.1 Efectividad de las diferentes opciones terapeticas para endometriosis I/II

TRATAMIENTO MEDICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-IIComparado con placebo: danazol, gestrinona, anlogos de GnRh, progestinas y ACOS: no mejoran la tasa de embarazo. Estudios Metaanliss de ECAs: Nivel de evidencia Ia.No existe evidencia de los inhibidores de aromatasa, antiprogestgenos, SERMs o SPRMs.Tampoco existe evidencia de que alguno sea superior a otro.

inhibidores de la aromatasa, del receptor de estrgeno selectivomoduladores (SERM: raloxifeno), antagonistas de progesterona, o selectivamoduladores del receptor de progesterona (SPRM: Ulipristal acetateMifepristoneAsoprisnilTelapristone)11

EMBARAZO CLINICO

El metaanlsis incluy 18 estudios:Otros agentes vs Danazol [OR (95% CI) 1.15 (0.57-2.32)]. A GnRh vs ACOS ( OR 0.69 (0.26-1.85)]. Todas los medicamentos vs placebo: [OR 1.02 (0.69-1.52)Todos los medicamentos menos Danazol vs placebo ( OR 1.10 (0.70-1.73).

EMBARAZO CLINICO

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TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO I-IIComparado con laparoscopia diagnstica; la fulguracin de implantes o adhesilisis incrementa ligeramente pero significativamente la tasa de recin nacidos vivos. Estudio ECA: Nivel evidencia Ib.

Es mejor la vaporizacin con laser. Chang et al. (1997) en comparacin con cauterizacin monopolar

Se necesitan realizar 12 laparoscopia en paciente con diagnstico de endometriosis para lograr un embarazo adicional. Pero en la realidad como inicialmente no se saba si tenan verdaderamente endometriosis: la pacientes con fertilidad inexplicada se tendra que realizar 40 laparoscopias para lograr un embarazo.La muere por laparoscopia es de 0.001%. La tasa de complicaciones en vejiga, intestino o vascular es del 2,4 %.The number needed to treat (NNT) by laparoscopic surgery to obtain one additional pregnancy is twelve (Al-Inany, 2001; Jacobson et al., 2010). Chang et al. (1997) recommended CO2 laser vaporization of stage I and II endometriosis instead of monopolar coagulation, since laser vaporization is associated with higher accumulative pregnancy rate. 14

GESTACION MAYOR DE 20 SEMANAS O VIVO AL NACER

EOC+ IUU EN ENDOMETRIOSIS I-IIEOC con gonadotrofinas + IIU vs manejo expectante mejora la tasa de navidos vivos: 5,6 (95% CI 1.18-17.4) . (Tummon, et al., 1997). ECA: Nivel e evidencia Ib.EOC con gonadotrofinas + IIU vs IIU sla mejora la tasa de embarazo : 5,1 (95% CI 1.122.5) (Nulsen, et al., 1993). ECA: Nivel e evidencia Ib.

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EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS I-II LUEGO DE LAPAROSCOPIASimilar tasa de embarazo que infertilidad inexplicada (20 vs 20,5%) Estudio Observacional: Nivel e evidencia III.

No existe evidencia que demuestre que la laparoscopia + EOC+IIU ( diagnstica o quirrgica) sea superior a la EOC+IIU en paciente sin laparoscopia previa.

Infertilidad inexplicada vs endometriosis I y II: mayor tasa de embarazos luego de IIU+EOC en la primera. Entonces en paciente con diagnstico laparoscpico de endo I-II es una alternativa a la FIV o reoperacin. In a retrospective trial,Open and coworkers evaluated outcomes in a single centerfrom patients with stage I/II endometriosis who underwentsurgical resection or controls who underwent diagnosticlaparoscopy only before IVF/ICSI [48]. Significantly higherclinical pregnancy (40.1% versus 29.4%, = 0.004)andimplantation (30.9% versus 23.9%; = 0.02)rateswereachieved in those who underwent resection. 17

JORGE (J) - EOC+IIU en infertilidad inexplicada es superior que en endometriosis.ESTO MEJORA LUEGO DEL MANEJO LAPAROSOPICO.Jorge Huatuco Hernndez.INDICACIONES: EOC+IIU luego de la laparoscopa quirrgicaBioMed Research International Volumen 2015, Article ID 282301, 8 pagues . NE Ib.

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JORGE (J) - La diferencia no fue notable cuando se realiz la comparacin con subgrupos segun grado de endometriosis. Las tasas de embarazo en endometriosis leve-moderada fueron siempre mayores que conn severa pero el estudio no realiz esta comparacin.JORGE (J) - A mi criterio la razn de porque no se demostr la mayor tasa de embarazo segn estadio de endometriosis fue por el tamao de muestra.EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS:protocolo ultralargo vs protocolo largo. Protocolo ultralargo vs protocol largo en endometriosis I y II: (47.4 versus 35.0%). P>0,05. (Kim, et al., 1996).Estudio ECA: Nivel de evidencia Ib.

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TRA Y ENDOMETRIOSIS: tasa de embarazosEn ciclo natural FIV+TE: es igual en endometriosis que en factor tubrico y mayor que en fertilidad inexplicable: (Omland, et al., 2001).ECA. NE: Ib. FIV+TE en ciclo estimulado en estadio I/II similar a factor tubrico 0.79 (0.601.03). En estadio III/IV fue significativamente ms bajo que en factor tubrico (OR 0.46 (0.280.74)) (Barnhart, et al., 2002).Metaanlisis. Ia.

. Estudio tuvo muy pequeo tamao de muestra.20

Laparoscopa previo a TRALQ +TRA es superior a LQ en tasa de RN vivos en pacientes con endometriosis I/II (27.7% versus 20.6%, P = 0.04). Opoien, et al., 2011. Cohortes restrospectivas. Nivel de evidecia IIb.

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PREGUNTA 1.2 Efectividad de las diferentes opciones terapeticas para endometriosis III/IV

Jorge Huatuco Hernndez.INDICACIONES de FIV: segn reserva ovricaFSH entre 10 y 15 mUI/ml y Estradiol 40 pg/ml tienen una sensibilidad y especificidad del 100% para predecir que una paciente sometida a EOC e IIU no tendr beb vivo en casa. La tasa de embarazo con EOC + IIU fue de 0/19 parejas, 0/58 ciclos vs FIV 6/18 parejas, 6/40 ciclos ( 33.3% de bebs vivos por pareja).

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JORGE (J) - Fertil Steril. 2014 Nov;102(5):1331-1337.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.07.1239. Epub 2014 Sep 16.

When is clomiphene or gonadotropin intrauterine insemination futile? Results ofthe Fast Track and Standard Treatment Trial and the Forty and Over TreatmentTrial, two prospective randomized controlled trials.

Kaser DJ(1), Goldman MB(2), Fung JL(3), Alper MM(4), Reindollar RH(3).TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS ESTADIO III-IVLa tasa de embarazo espontneo despus de la conducta expectante es slo el 30% (la endometriosis moderada) o 0% (endometriosis severa) (Oliva, et al., 1985). La tasa de embarazo espontneo acumulado dentro de los 3 aos (anlisis de tabla de vida) despus de la ciruga es entre 46 y 77% para la endometriosis moderada y entre 44 y 74% para la endometriosis grave (Nezhat, et al., 1989, Vercellini, et al ., 2006). Estudio cohortes prospectivas: Nivel evidencia IIa.

Pagidas et al. (1996) reported a nine-month cumulative pregnancy rate of 24.4% in 18 women undergoing second surgery for moderate or severe endometriosis (Stage III or IV) and a pregnancy rate of 33.3% and 69.6% in 23 women undergoing one or two IVF cycles, respectively.24

TRATAMIENTO COMBINADO MEDICO Y QUIRURGICO PARA ENDOMETRIOSIS Medicacin postoperatoria comparado con solo ciruga: no mejora la tasa de dolor ni de embarazo. (Furness,2004). Metaanlisis de ECAs: Nivel de evidencia Ia.

Medicacin preoperatoria comparado con slo ciruga: No evidencia de que mejore el manejo intraoperatorio de lesiones.

Resumen de metananlisis no refiere el grado de endometriosis.Se postula de medicacin preoperatoira podra disminuir la vascularidad y el tamao de implantes entonces: disminuye el sangrado y el tejido a remover: NO DEMOSTRAADO.25

EMBARAZO CLINICO

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EOC + IUU EN ENDOMETRIOSIS:protocolo ultralargo vs protocolo largo. Protocolo ultralargo vs protocol largo en endometriosis III y IV: 50 versus 19%. P