endodoncia pediatrica
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El diagnostico pulpar en el Niño es impreciso, ya
que los sintomas clinico no se
correlacion bien con el estado
pulpar fisiologico. La edad y la
conducta comprometen la
fiabilidad del dolor como indicador de la magnitud de la
inflamacion pulpar. Las metas del
tratamiento estan orientadas al
desarrollo en corto plazo en
comparacion con la permanecia
restauradora a largo plazo que
presenta la endodoncia en el
adulto.
1. En los dientes primarios se aproxima a la superficie de la corona , de manera mas cercana que los dientes permanentes.
2. La pulpa de los dientes primarios es mas grande y los cuernos pulpares se extiende mas hacia la superficie.
3. El espesor de la dentina protectora de la pulpa entre la camara pulpar y la union dentino esmalte es menor que en los dientes permanentes.4. Se a observado un numero mayor de conductos accesorios y foramenes.
1. Raices de los dientes primarios son proporcionalmente mas largas y delgadas.2. Conductos radiculares primarios tienen mas aspecto de liston y cuenta con multiples filamentos pulpares dentro de sus conductos.
3. las raices de los molares primarios se ensanchan hacia afuera en la parte cervical.4. Las raices de los dientes anteriores primarios son mas estrechas en la parte mesiodistal que la del los permanetes.
Generalmente Tejido conectivo Buen potencial de
cicatrizacion (factores endogenos y exogenos)
La caracteristica que distinguen al tejido pulpar de otro tejido conectivo son la presencia de odontoblastos.
La pulpa se vuelve mas fibrosa menos celulares y vascularizadas con la edad.
Las raices primarias tienen un agujero apical agrandado, en contraste con el de las raices permanentes que son mas reducidas.
Las respuesta inflamatorias excesivas en dientes primarios explica la mayor resorcion radicular externa e interna por las pulpotomias con la aplicacion de hidroxido de calcio, la alcalinidad de estas sustancia produce inflamacion pulpar grave.
Se ha demostrado que cuanto es mas intensa la inflamacion tanto mas grave es la resorcion.
1. Examen visual y tactil de la dentina cariosa y el periodonto relacionado
2. Examen radiografico de : a) zona perirradicular de la furca b)conductos pulpares c)espacio periodontal d)dientes sucedaneos en desarrollo
3. Antecedentes de dolor no provocados espontaneos
4. Dolor de percucion 5. Dolor por masticacion 6. Grado de movilidad 7. Palpacion de tejido blando contiguo8. Tamaño ,aspecto y grado de
hemorragia ralacionado con la exposicion pulpares
En dientes primarios y permanentes jovenes implica la siguiente tecnica:
1 Recubriento pulpar indirecto2 Recubrimiento pulpar
directo3 Pulpotomia coronal
Son tratamiento conservadores de porciones del tejido pulpar inflamado con preservacion dela pulpa vital remanente.
Se defien como una aplicacion de un medicamento sobre una capa de dentina cariosa remanente, despues de la escavacion profunda sin exposicion de la pulpa.
OBJETIVOEvitar la exposicion pulpar y la necesidad de estimular la pulpa para generar dentina por debajo de la lesion cariosa , esto detiene el avance de la caries y conserva la vitalidad de la pulpa no expuesta.
Esta tecnica se basa en retirar las Esta tecnica se basa en retirar las capas externas de la dentina capas externas de la dentina cariosa que contienen la mayor cariosa que contienen la mayor parte de los microorganismo, reducir parte de los microorganismo, reducir la desmineralizacion contínua de las la desmineralizacion contínua de las capas de dentinas mas profundas capas de dentinas mas profundas por la toxinas bacterianas y sellar la por la toxinas bacterianas y sellar la lesion para permitir que la pulpa lesion para permitir que la pulpa genere dentina reparadora genere dentina reparadora Un estudio clinico se encontro que Un estudio clinico se encontro que la dentina cariosa consta de dos la dentina cariosa consta de dos capas distintas que tienen diferentes capas distintas que tienen diferentes estructuras ultramicroscopicas y estructuras ultramicroscopicas y quimicas:quimicas:
La capa cariosa externa se La capa cariosa externa se desnaturaliza de manera desnaturaliza de manera irreversible, se infecta y no tiene la irreversible, se infecta y no tiene la capacidad de remineralizarse por lo capacidad de remineralizarse por lo que se debe retirar.que se debe retirar.
La capa cariosas intermedia se La capa cariosas intermedia se desnaturaliza de manera reversible desnaturaliza de manera reversible no se infecta y es capaz de no se infecta y es capaz de remineralizarse y debe conservarse remineralizarse y debe conservarse
Capa infectada:Capa infectada:•Presenta cristales inorgánicos Presenta cristales inorgánicos en la dentina peritubular y en la en la dentina peritubular y en la intertubularintertubular•Ausencia de bandas en la Ausencia de bandas en la estructura del colágenoestructura del colágeno
La capa afectada:La capa afectada:•Los cristales son Los cristales son de witloquita.de witloquita.•Fibras colagenas Fibras colagenas bien definidas.bien definidas.
Dentina sana
•No es remineralizable, por que no posee el colágeno sano, esta muerta dado que el canalículo dentinario no posee la prolongación del odontoblasto, por lo que tampoco es sensible y se tiñe.
No esta infectada, es remineralizable, es vital, posee sensibilidad y no se tiñe. La pulpa subyacente a esta capa responde favorablemente a la protección pulpar indirecta.
Se encontro tres tipos de dentina nueva en respuesta al recubriento pulpar indirecto:
1 Dentina fibrilar celular dos meses despues del tratamiento
2 Presencia de dentina globular durante los primeros 3 meses
3 Dentina tubular en un patron mineralizado de manera mas uniforme.
Se considera para el recubrimiento pulpar indirecto unicamente los Se considera para el recubrimiento pulpar indirecto unicamente los dientes que esten libres de signos y sintomas irreversible .dientes que esten libres de signos y sintomas irreversible .
1 Antecedentes 1 Antecedentes a)Malestar leve por estimulos quimicos y termicos a)Malestar leve por estimulos quimicos y termicos b)Sin dolor espontaneob)Sin dolor espontaneo 2 Examen clinico2 Examen clinico a)Lesiones cariosas de gran a)Lesiones cariosas de gran TamañTamañoo b)No linfadenopatiab)No linfadenopatia c)Aspecto normal de encias adyacentesc)Aspecto normal de encias adyacentes d)Dientes de color normald)Dientes de color normal
3 Examen radiografico3 Examen radiograficoa)Lesion cariosa de gran a)Lesion cariosa de gran TamañoTamaño cerca a la pulpa cerca a la pulpa b)Lamina dura normalb)Lamina dura normalc)Espacio del ligamento periodontal normal c)Espacio del ligamento periodontal normal
1 Antecedentes clinico 1 Antecedentes clinico a)dolor agudo y penetrante que persiste
despues de retirar el estimulo b)Dolor espontaneo ,prolongado sobretodo
por la noche
2 Examen clinico 2 Examen clinico a)Movilidad excesiva del diente b) Pigmentacion del diente c)Falta de reactividad alas pruevas pulpares
3 Examen radiografico 3 Examen radiografico a)Lesion cariosa de gran Tamaño con
exposicion pulpar manifiesta b)Lamina dura interrumpida o disuelta c)Ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal
PRIMERA SESION
1. Se abministra anestesia local y se aisla con un dique de caucho.
2. Se establece el contorno de la cavidad con una pieza de mano de gran velocidad.
3. Se retira la mayor parte de la dentina blanda, necrotica e infectada con una fresa redonda de gran Tamaño en una pieza de mano de baja velocidad sin exponer la pulpa.
4. Se retira la dentina cariosa periferica con excavadores de cucharillas afilados. Se irriga la cavidad y se seca con motas de algodon
5. Se cubre la dentina afectada remanente con una curacion de hidroxido de calcio.
6. Se obtura o se aplica la base en la parte restante de la cavidad con un cemento de ionomero de vidrio.
7. No se altera esta cavidad sellada durante seis a ocho semanas, puede requerirse el uso de amalgama , resina compuesto o una corona de acero inoxidable con un restauracion final para mantener éste sello.
1. se evalua las radiografias para 1. se evalua las radiografias para determinar la presencia de dentina determinar la presencia de dentina reparadorareparadora
2. se utiliza anestesia local y se aisla. 2. se utiliza anestesia local y se aisla. 3. se retira todo el material de 3. se retira todo el material de
obturacion temporal obturacion temporal 4. La zona que rodeo la expocicion 4. La zona que rodeo la expocicion
potencial tendra aspecto potencial tendra aspecto blanquesino y puede ser blanda ; blanquesino y puede ser blanda ; esta es la predentina no hay que esta es la predentina no hay que perturbarlaperturbarla
5. la preparacion de la cavidad se 5. la preparacion de la cavidad se irriga y se secara con suavidadirriga y se secara con suavidad
6. se cubre todo el piso con una 6. se cubre todo el piso con una curacion con hidroxidocuracion con hidroxido
7. se coloca una base con un cemento 7. se coloca una base con un cemento o ionomero de vidrio reforzado y el o ionomero de vidrio reforzado y el diente recibira una restauracion diente recibira una restauracion final.final.
SI el diente ha SI el diente ha estado estado
asintomatico los asintomatico los tejidos blandos tejidos blandos circundantes se circundantes se mantiene libres mantiene libres de inflamacion y de inflamacion y
la obturacion la obturacion temporal se temporal se encuentra encuentra
intacta, puede intacta, puede realizarse el realizarse el
segundo paso:segundo paso:
Consiste en la colocacion de un agente Consiste en la colocacion de un agente biocompatible en tejido pulpar saludable que biocompatible en tejido pulpar saludable que inadvertidamente quedo expuesto durante la inadvertidamente quedo expuesto durante la
excavacion de una caries o por lesiones excavacion de una caries o por lesiones traumaticas. traumaticas.
OBJETIVO : OBJETIVO : sellar la pulpa sellar la pulpa para evitar la para evitar la
filtracion filtracion bacterina, bacterina,
fomentar que la fomentar que la pulpa encapsule pulpa encapsule el sitio expuesto el sitio expuesto
al iniciar un al iniciar un puente de puente de dentina y dentina y
mantener la mantener la vitalidad de las vitalidad de las
regiones regiones subyacentes del subyacentes del
tejido pulpar.tejido pulpar.
Odontalgia espontanea y nocturna Odontalgia espontanea y nocturna Movilidad excesiva del diente Movilidad excesiva del diente Engrosamiento del ligamento periodontal Engrosamiento del ligamento periodontal Signos radiograficos de degeneracion Signos radiograficos de degeneracion
furcal o perirradicular furcal o perirradicular Hemorragias incontrolables Hemorragias incontrolables Exudado purulento .Exudado purulento .
Las caracteristicas del recubrimiento pulpar directo exitoso:
1. Mantenimiento de vitalidad pulpar
2. Ausencia de sencibilidad o dolor
3. Respuesta inflamatoria minima de la pulpa
4. Ausencia de signos radiograficos
Desbridamiento: fragmentos de
dentinas necroticos e infectados formados
durante la eliminacion de la
caries; este residuo no permite la
cicatrizacion en la zona al ocasionar mayor inflamacion
pulpar.
irrigar con
solucion salina normal para
mantener
humeda la pulpa
HEMORRAGIA Y COAGULACION :
Puede controlarse presionado con una mota de algodon no se debe dejar que se forme coagulos sanguineos despues que sede la hemorragia en el sitio de la exposicion ya que esto impidira la cicatrizacion pulpar.
AGRANDAMIENTO AGRANDAMIENTO DE LA CAVIDADDE LA CAVIDAD
Curetaje pulpar o pulpotomia parcial, antes de colocar el material de recubrimiento.
Cumple 3 funciones 1. Retirar el tejido inflamado
o infectado2. Facilita retirar el residuo
carioso y no carioso3. Asegurar el contacto intimo
entre el medicamento de recubrimiento con el tejido pulpar .
MEDICAMENTOS Y MATERIALES
El hidroxido de calcio a sido elejido para las expociciones pulpares.
Tambien se a investigado antibioticos como calcitonina colageno,corticoesteroides cianocrilato, formocresol y ceramina de fosfatotricalcico.
La pulpotomia es una acción quirúrgica preventiva que tiende a mantener la vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontólogo de práctica general.
Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que, ciertos factores deben ser tomados en consideración para obtener el éxito deseado, entre estos sobresalen:
la edad biológica de la pulpa el tiempo de contaminación del
paquete vásculo nervioso en la cavidad bucal
el estado inflamatorio del tejido pulpar.
INDICACIONES :
según dannenberg las pulpotomia están indicadas para los dientes primarios expuestos por caries cuando su retención confiere mas ventajas que su extracción .
Los pacientes aptos para pulpotomia refieren exámenes radiográficos y clínicos de vitalidad del diente.
CONTRAINDICACIONES :
1. resorcion radicular supera mas de un tercio de la longitud radicular.
2. La corona del diente no es restaurable
3. hay hemorragia muy viscosa, lenta o ausente en los orificos del conducto radicular.
4. existe notable hipersencibilidad a la percusion
5. se observa gingivitis localmente agrabada y se acompaña de necrosis .
El agente activo de este medicamento quimioterapéutico es el formaldehído, el cual se libera al contacto directo con los tejidos.
La técnica con formocresol es una técnica considerada universal desde que fue introducida en 1904 por Bucley.
La pulpotomía con formocresol continúa siendo el tratamiento de elección para dientes temporales con exposiciones por caries de pulpa vital, en los que se juzga que la inflamación y/o la degeneración están confinadas a la pulpa coronaria.
El objetivo fundamental de tratar la pulpa con formocresol es desvitalizar el tejido lesionado y destruir los microorganismos invasores.
El formocresol consiste de un 19% de formaldehído, 35% de cresol, en un vehículo de 15% de glicerina en agua.
La reacción histológica observada en el tejido pulpar vital después de la aplicación de formocresol depende del tiempo en que es aplicado y la concentración utilizada.
El formocresol es altamente tóxico ,para las células, Estudios clínicos humanos muestran que el formocresol causa reacciones inflamatorias severas o necrosis de la pulpa, sin embargo la cantidad de formocresol que puede ser absorbida de los sitios con pulpotomía es mínima.
Se requieren exámenes radiográficos para confirmar la necesidad del tratamiento de la pulpotomía en dientes primarios,
es prudente obtener radiografías perirradiculares y que muestren las coronas de incisivos superiores e inferiores, de manera que pueda observarse con la profundidad de la caries y determinarse el estado del tejido perirradicular.
PULPOTOMÍA EN UNA CITA:
Este método del tratamiento se llevará a cabo sólo en los dientes restáurales, en los cuales se ha determinado que la inflación está confinada a la porción coronal de la pulpa.
Cuando se amputa la pulpa, sólo deberá quedar tejido pulpar vital saludable en los conductos radiculares.
CONTRAINDICACIONES:
Si ocurre hemorragia abundante al entrar en la cámara pulpar, la pulpotomía en un paso.
resorción radicular patológica,
raíces que se resorbieron en dos tercios
resorción de la raíz interna,
pérdida ósea interradicular,
presencia de una fístula o de pus en la cámara.
PROCEDIMIENTO
1. Se anestesia el diente y el tejido
2. Se aisla el diente que se va a tratar con dique de caucho
3. Se excavan todas las caries
4. Se retira el techo de dentina de la cámara pulpar
5. se retira todo el tejido pulpar coronal
6. Se efectúa la hemostasia con motas de algodón secas a presión
7. Se aplica formocresol diluido a la pulpa con una mota de algodón durante 3 o 5 min.
8. se coloca una base de cemento de ZOE sin incorporar el formocresol
9. Se restaura el diente con una corona de acero inoxidable
PULPOTOMÍA EN DOS CITAS
INDICASIONES:
1. prueba de hemorragia lenta o abundante en el sitio de la amputación;
2. hemorragia difícil de controlar
3. purulencia leve en la cámara pero nula en el sitio de la amputación
4. engrosamiento del L.P
5. antecedente de dolor espontáneo sin otras contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES:
Esta técnica no debe realizarse en dientes que:
1. no son restaurables,
2. pronto se van a exfoliar
3. están necróticos
PROCEDIMIENTOS1. Los pasos son los mismos que para
el procedimiento de una cita hasta el paso 6.
2. se sella una mota de algodón humedecida con formocresol diluido en la cámara durante 5 a 7 días con un cemento temporal durable
3. en la 2da visita, se retira la obturación temporal y la mota de algodón y se irriga la cámara con peróxido de hidrógeno
4. se aplica una base de cemento de oxido de zinc y eugenol
5. se restaura el diente con una corona de acero inoxidable.
Las paredes dentinarias relativamente delgadas de los grandes conductos obturados imponen al diente un mayor riesgo de fractura radicular con el tiempo.
En estos casos, el objetivo del tratamiento es maximizar la oportunidad para el desarrollo y el cierre apical, lo que se conoce como APEXIOGENÉSIS, y mejorar la formación de la dentina radicular.
Estos objetivos solo se logran si se mantiene la pulpa radicular en un estado saludable
El hidróxido de calcio ha sido el medicamento para pulpotomía más recomendado en dientes permanentes jóvenes con afección pulpar y con vértices cuspideos incompletos,
En virtud de los mejores resultados clínicos, el H.Ca es el agente para la pulpotomía recomendado en exposiciones cariosas y traumáticas de dientes permanentes jóvenes, en particular con “EL CIERRE APICAL INCOMPLETO”
PROCEDIMIENTO:
1. Se anestesia el diente a tratar y se aísla el campo operatorio.
2. Se excavan todas las caries y se le da forma a la cavidad
3. Se irriga la cavidad con agua y se seca levemente con motas de algodón
4. se retira el techo de la cámara pulpar
5. Se amputa la pulpa coronal
6. Se controla la hemorragia con una mota de algodón aplicada con peróxido de hidrógeno.
7. Se coloca una mezcla de H.Ca sobre los muñones de la pulpa radicular y se seca con una mota de algodón.
8. Se coloca un cemento ZOE de fraguado rápido o cemento de ionómero de vídrio reforzado con resina sobre el H.Ca para sellar y obturar la cámara.
9. Si la corona está muy debilitada por caries, se utiliza una corona de acero inoxidable en vez de una restauración en amalgama, para evitar fracturas cuspídeas.
El H.Ca fue el agente para pulpotomía mas recomendado en los decenios de 1940y 1950, debido al hecho que favorecía la formación del “PUENTE DE DENTINA” Y se mantenía la vitalidad pulpar.
Representa un auxiliar preciso de terapia endodontica, se utiliza en diversas situaciones clinicas por su poder antiseptico y su propiedad de estimular o crear condiciones favorables para la reparacion histica.
El hidroxido de calcio se presenta como un polvo de color blanco.
Ph alrededor de 12,5
Insoluble en alcohol y escasamente soluble en agua
Esta propiedad representa una ventaja clinica ya que, cuando se pone en contacto con los tejidos del organismo, se solubiliza en ellos de forma lenta.
En la actualidad, la TÉCNICA DE PULPOTOMÍA CON H.Ca NO ES RECOMENDABLE EN GENERAL PARA LOS DIENTES PRIMARIOS, debido a su baja taza de éxito.
Reacciona con agua
formando una pasta alcalina
(Ph = 13), durante la
fase de fraguado, tras
lo que se convierte en una masa
inerte.
Es una Es una mezcla de mezcla de
silicato silicato tricalcico, tricalcico, oxido de oxido de bismuto, bismuto, silicato silicato
dicalcico, dicalcico, aluminatto aluminatto tricalcico y tricalcico y sulfato de sulfato de
calcio.calcio.
1. Mantener el diente libre de infección
2. Limpiar en forma biomecánica y obturar los conductos radiculares
3. favorecer la resorción radicular fisiológica
4. Mantener el espacio para el diente permanente en erupción.
Las indicaciones para este procedimiento incluyen dientes con pocas posibilidades de éxito en el tratamiento pulpar vital.
En dientes PRIMARIOS se hará mas hincapié en los medios químicos junto con el desbridamiento mecánico limitado para desinfectar y eliminar remanentes pulpares necróticos de los conductos en vez de la “CONFORMACIÓN” común de los conductos.
Se han recomendado cementos resorbibles como las pastas de ZOE.
Los materiales no resorbibles, como la gutapercha y las puntas de plata, están contraindicados, ya que no favorecen el proceso de retorsión fisiológica.
EL CEMENTO OXIO DE ZINC Y EUGENOL,
ha sido el obturador más a menudo utilizado en la técnica de pulpectomía.
Barker y lockett… identificaron los beneficios
potenciales de la pasta kri, un compuesto de yodoformo, que también contiene paraclorofenol, alcanfor y mentol.
Las ventajas de este material incluye propiedades bactericidas y su excelente capacidad de resorción.
CONSIDERACIONES GENERALES
1. El paciente debe estar sano.
2. Es necesario obtener la autorización informada, con una explicación clara del procedimiento a los padres.
Dientes primarios con inflamación pulpar
Dientes primarios con pulpa necrótica
Dientes 1rios con o sin pulpa con trayectos fistulosos
Dientes 1rios sin pulpa y sin sucesores permanentes
Segundos molares 1rios sin pulpa antes de la erupción del 1er molar primario
Dientes sin pulpa en hemofílicos
1. Dientes con coronas no restaurables
2. Afección perirradicular que se extiende al primordio del diente permanente.
3. Resorción patológica de por lo menos un medio de la raíz
4. Resorción interna excesiva
5. Apertura extensa del piso pulpar hacia la bifurcación.
6. paciente jóvenes con enfermedades sistémicas.
7. Dientes primarios con quistes dentígeros, o foliculares
APEXOGÉNESIS
En un diente permanente joven sufre una exposición pulpar de tamaño considerable o de larga duración, de tal manera que la pulpa coronal quede infectada, inflamada o se juzga poco probable que conserve su vitalidad, se puede retirar la porción coronal y tratar con hidróxido de calcio el resto de tejido radicular. El objetivo es mantener la vitalidad de la pulpa radicular, para permitir una apexogénesis o un cierre apical.
El hidróxido de calcio se coloca directamente en los muñones de la pulpa radicular para
estimular la calcificación adyacente,
que mas tarde se observa en la
radiografía como "puente" sobre el sitio
de la amputación, luego se cubre con una
base y la obturación provisional.
La apexificación se emplea para fomentar la elongación radicular, el cierre radicular por calcificación a través de la elongación del ápice.
En la apexificación, se elimina En la apexificación, se elimina todo el contenido pulpar hasta el todo el contenido pulpar hasta el ápice radiográfico, con el uso de ápice radiográfico, con el uso de limas y ensanchadores limas y ensanchadores endodónticos. endodónticos.
Se irriga abundante con una Se irriga abundante con una solución de hipoclorito de sodio solución de hipoclorito de sodio o una solución no irritante que o una solución no irritante que ayuda a eliminar todo el tejido ayuda a eliminar todo el tejido orgánico y necrótico. orgánico y necrótico.
Se coloca hidróxido de calcio en Se coloca hidróxido de calcio en el extremo apical del conducto el extremo apical del conducto radicularradicular
Cubrir con una torunda de Cubrir con una torunda de algodón estérilalgodón estéril
Sellar con una restauración Sellar con una restauración provisionalprovisional
