Endocarditis causada por Endocarditis causada por Arcanobacterium Arcanobacterium haemolyticum.haemolyticum.

Policlinico PAMI IIPoliclinico PAMI II

Paciente H.MPaciente H.M77 años77 años

DBT tipo IIDBT tipo II

Antecedentes de mal perforante Antecedentes de mal perforante plantarplantar

Ingreso 14/06/2012 por Ingreso 14/06/2012 por sindrome febrilsindrome febril

Dg de ingreso: Sme febril – infeccion Dg de ingreso: Sme febril – infeccion resp.resp.

-- I.U-- I.U

E.F: tos, catarro,afebril, S.S mitral 4/6, E.F: tos, catarro,afebril, S.S mitral 4/6, rales medianos (parte media rales medianos (parte media hemitorax izq)hemitorax izq)

Rx torax: sin part.Rx torax: sin part.

LaboratorioLaboratorio

• GB: 10.700 x mm3 (87.6 % GB: 10.700 x mm3 (87.6 % neutrofilos).neutrofilos).

• Glicemia 192Glicemia 192

• Funcion renal s/pFuncion renal s/p

• Ionograma s/pIonograma s/p

15/06: urocultivo (+) klebsiella 15/06: urocultivo (+) klebsiella neumoniae sensible a carbapenems.neumoniae sensible a carbapenems.

17/06: temperatura 38º17/06: temperatura 38º

18/06:- hemocultivo (+):cocos G+ 18/06:- hemocultivo (+):cocos G+ (2/2)(2/2)

- salio la muestra de nuevo - salio la muestra de nuevo hemocultivo que luego da + para hemocultivo que luego da + para Arcanobacterium H.Arcanobacterium H.

- llega resultado de urocultivo - llega resultado de urocultivo y comienza con imipenem.y comienza con imipenem.

Sensibilidad de A.HSensibilidad de A.H

CiprofloxacinaCiprofloxacina

EritromicinaEritromicina

TeicoplaminaTeicoplamina

VancomicinaVancomicina

CloranfenicolCloranfenicol

ClindamicinaClindamicina

GentamicinaGentamicina

RifampicinaRifampicina

PenicilinaPenicilina

Resistente : BactrimResistente : Bactrim

19/06: se realiza 19/06: se realiza ecocardiograma 2-decocardiograma 2-d::

valvula mitral c/leve calcificacion del valvula mitral c/leve calcificacion del borde libre de valva anterolat. No borde libre de valva anterolat. No puede descartarse asociacion con puede descartarse asociacion con vegetaciones.vegetaciones.

F.Ey: 57F.Ey: 57

Ecocardiograma TransesofagEcocardiograma Transesofag..

insuf. Mitral leve con imagen de 3mm insuf. Mitral leve con imagen de 3mm compatible con probable vegetacion compatible con probable vegetacion en cuerda tendinosa de la valva en cuerda tendinosa de la valva anterior.anterior.

20/06: hemultivo (+): S.A.M.S (1/2)20/06: hemultivo (+): S.A.M.S (1/2)

medicado: cefalotina- medicado: cefalotina- gentamicinagentamicina

26/06: madrugada: taquicardico-26/06: madrugada: taquicardico-disneico,transpiracion profusa, disneico,transpiracion profusa, deplecion del sensorio.deplecion del sensorio.

fue tratado con furosemida y fue tratado con furosemida y derivado a unida coronaria.derivado a unida coronaria.

completa tto c/imipenem y completa tto c/imipenem y gentamicina. Se rota la cefalotina a gentamicina. Se rota la cefalotina a AMS.AMS.

27/06: se realiza nuevo eco 2D:27/06: se realiza nuevo eco 2D:

F.Ey: 64, sin variante con F.Ey: 64, sin variante con respecto al anterior.respecto al anterior.

Arcanobacterium haemolyticum: perteneciente hasta hace poco al género Corynebacterium (Corynebacterium haemolyticum). Desde el año 1982 se haseparado en un nuevo género, Arcanobacterium, con una única especie, A. haemolyticum.

bacilo grampositivo pleomórfico, ligeramente curvado,aerobio o anaerobio facultativo, inmóvil

Crecebien en agar sangre de carnero, incubado a 35ºC durante 48-72 h enatmósfera rica en CO2, donde forma colonias pequeñas (<0,5 mm dediámetro) blanco-grisáceas, con una pequeña zona de hemólisis alrededor

Atendiendo a la morfología de las colonias, podemos distinguir dos biotipos: liso y rugoso.

El reservorio primario de A. haemolyticum es el hombrepudiéndose encontrar en piel y faringe de individuos sanos. Los mecanismospor los que se transmite la infección no son bien conocidos

aunque parece ser que es por vía aérea

implicado como causa de faringoamigdalitis aguda enadolescentes y adultos jóvenes. El 90% de los pacientes se encuentraentre los 10 y 30 años de edad. Es un cuadro indistinguible de la faringoamigdalitis estreptocócica

Más raramente A. haemolyticum puede causar infeccionesprofundas y sistémicas, fundamentalmente en inmunodeprimidos,enfermos crónicos o en asociación a infecciones virales (por VEB,etc.). Se ha descrito como causa de diversos tipos de abscesos comoperiamigdalinos, cerebrales, pulmonares, de partes blandas asociadosa fracturas abiertas, de mama, subperióstico, tuvoovárico, paravertebraly asociado a celulitis orbital, sinusitis y bacteriemia. También se

han referido casos de osteomielitis, meningitis, endocarditis, neumoníae infección articular. Ocasionalmente puede dar lugar a episodiosde sepsis, que hasta en el 40% de los casos pueden ser polimicrobianos(aislándose junto con estreptococos y bacterias anaerobias).

En los pacientes inmunocomprometidos los focos de infección más

frecuentes son la infección de herida sobre pie diabético, neumonía y osteítis metatarsal.

Hasta la fecha, solamente hay descritos 27 casos, tanto en pacientes adultos y de edad avanzada (33-87 años), inmunodeprimidos o con factores de riesgo (diabetes, neoplasia, ADVP), como en pacientes adolescentes o adultos jóvenes inmucocompetentes

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995 Dec;14(12):1085-8.Endocarditis caused by Arcanobacterium haemolyticum.

Alós JI, Barros C, Gómez-Garcés JL.

SourceServicio de Microbiología, Hospital de Móstoles, Madrid, Spain.

AbstractA 33-year-old, active intravenous drug-abusing male infected with the human immunodeficiency virus developed endocarditis due to Arcanobacterium haemolyticum. Empirical treatment with

ampicillin plus gentamicin failed to achieve a marked clinical improvement. When the results of antibiotic susceptibility were available (ampicillin MIC < or = 0.06 mg/l; ampicillin MBC 2 mg/l;

MBC:MIC ratio > 32) therapy was changed to vancomycin plus gentamicin. During the following days progressive clinical and radiological improvement was observed. The patient received

antibiotics for 30 days and no relapse occurred during a 14-month follow-up. The literature of endocarditis due to this uncommon bacterium is reviewed here.

PMID:8681985

[PubMed - indexed for MEDLINE]

Caso reportadoCaso reportado

33 años, varón droga-que abusaba intravenoso activo infectado con el virus de inmunodeficiencia humana desarrollaron la endocarditis debido al haemolyticum de Arcanobacterium. El tratamiento empírico con ampicilina más la gentamicina no pudo alcanzar una mejora clínica marcada. Cuando los resultados de la susceptibilidad antibiótico estaban disponibles (< del MIC de la ampicilina; o = 0.06 mg/l; MBC de la ampicilina 2 mg/l; MBC: > del cociente del MIC; ) la terapia 32 fue cambiada a la vancomicina más la gentamicina. Durante la mejora clínica de los días y radiológica progresiva siguiente fue observado. Los antibióticos recibidos pacientes por 30 días y ninguna recaída ocurrieron durante una carta recordativa de 14 meses. La literatura de la endocarditis debido a esta bacteria infrecuente

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Prácticamente no existen recomendaciones para Prácticamente no existen recomendaciones para el tratamiento de las infecciones por A. el tratamiento de las infecciones por A. haemolyticum, debido al pequeño número de haemolyticum, debido al pequeño número de casos y la poca experiencia acumulada. casos y la poca experiencia acumulada.

• En cuanto a las infecciones profundas y sepsis, las En cuanto a las infecciones profundas y sepsis, las escasas referencias al respecto sugieren tratar escasas referencias al respecto sugieren tratar con penicilina a altas dosis, por vía intravenosa, con penicilina a altas dosis, por vía intravenosa, como primera elección, con o sin gentamicina (9). como primera elección, con o sin gentamicina (9).

• También podrían usarse eritromicina y También podrían usarse eritromicina y clindamicina. Por otra parte, todos estos clindamicina. Por otra parte, todos estos antimicrobianos, excepto los macrólidos, tienen antimicrobianos, excepto los macrólidos, tienen actividad frente a anaerobios, frecuentemente actividad frente a anaerobios, frecuentemente asociados en las infecciones por A. haemolyticum asociados en las infecciones por A. haemolyticum

• En aquellas situaciones donde los En aquellas situaciones donde los betalactámicos no penetren adecuadamente betalactámicos no penetren adecuadamente en los tejidos, como en la endocarditis y en los tejidos, como en la endocarditis y osteomielitis, es recomendable el empleo de osteomielitis, es recomendable el empleo de macrólidos o clindamicina junto a rifampicina. macrólidos o clindamicina junto a rifampicina. En cualquier caso, el tratamiento de las En cualquier caso, el tratamiento de las infecciones profundas y sepsis debe elegirse infecciones profundas y sepsis debe elegirse de acuerdo con criterios de susceptibilidad de acuerdo con criterios de susceptibilidad individual y el lugar de asiento de la infección individual y el lugar de asiento de la infección