endocardites infectieuses prise en charge thérapeutique g chaumentin médecine interne - maladies...

Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutique

G Chaumentin Médecine interne - Maladies infectieuses, CH Roanne

DU Thérapeutiques anti-infectieuses Grenoble 13.01.05

Plan

• Généralités• EI à streptocoques-entérocoques• EI à staphylocoques• EI à bacilles Gram négatif• EI fungiques• EI à hémocultures négatives• EI sur sonde de pace-maker• TT ambulatoire• TTchirurgical• Conclusion GC Grenoble 13.01.05

Avertissement

• Sources bibliographiques• Non traité

– EI de l’enfant– EI de la femme enceinte– EI des staphylocoques et entérocoques résistants

à la vancomycine– EI nosocomiales (symptômes ≥ 72 h post-

admission → 4-8 S post-hospitalisation en cas de procédure invasive pendant le séjour hospitalier)

(Ben-Ami et al, CID 2004; 38: 843-50)

GC Grenoble 13.01.05

Introduction (1)

• ↑ EI personnes agées• ↑ EI sans cardiopathie connue• Modification répartition germes responsables• ↑ chirurgie valvulaire initiale• ↓ létalité hospitalière

Hoen et al, Arch Mal Cœur 2003; 96:111-20


Introduction (2)

• 50 % des EI ≥ 60 ans

- ↓ RAA

- ↑ patients à risque

- ↑ incidence Mies dégénératives valvulaires liées à l’âge

- ↑ EI « iatrogènes » ou nosocomiales

- ↑ EI liées aux procédures invasives:

. Pace-maker, cathéters I.V.

. Shunts de dialyseDhawan et al, CID 2002;34:806-12


Introduction (3)

• Vingt dernières années incidence inchangée

• Moreillon et al : 3784 EI, 1993-2003- age moyen: 36-69 ans- incidence: 3.6/105

- sex-ratio H/F: 2- mortalité hospitalière: 16%

Lancet 2004; 363:139-49


Données microbiologiques (1)

• Streptocoques 48% ● Staphylocoques 29%- oraux 17% - aureus 23%- groupe D 25% - SCN 6%- pyogenes 6%

● Autres germes 5%

● Entérocoques 8% ● Pas de germe 5%● Autres Strepto 2% ● ≥ 2 germes 3%

Hoen et al, JAMA. 2002; 288; 75-81


Données microbiologiques (2)

• ↑ EI à staphylocoques• ↓ Streptocoques oraux, ↑ Streptocoques gr. D• Staphylocoques ≥ 80% EI / pace-maker • EI nosocomiales

– entérocoque– staphylocoque

• ↑ EI sur v. prothétique/dispositif intra-vasculaire

Duval et al, CID 2004; 39: 68-74Bouza et al, Medicine 2001; 80: 398-407


Principes généraux de TT

• Diffusion ATB/végétations = concentration sérique ATB • TT long / bactéries dormantes• TT ambulatoire possible sous certaines conditions• Détermination CMI• Evaluation émonctoires• Vancomycine

– plateau ou Tr # 4 CMI– Seulement si SMR ou allergie β lactamines

(ESC guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76)


EI à Streptocoques (1)

• CMI dépendant• Dosages aminosides-glycopeptides• Intérêt ceftriaxone TT ambulatoire• Bithérapie β-lactamines/aminosides 14 j =

monothérapie β-lactamine 1 mois (Stamboulian et al, Rev Infect Dis 1991)

• Monothérapie péni G-ceftriaxone: efficacité égale (Francioli et al, JAMA 1992)

• Recommandations ± consensuellesWilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26Moreillon et al, Lancet 2004; 363: 139-49ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76



• S viridans-S bovis péni G-S (CMI ≤ 0.1mg/L)

- péni G 12-24 MU en continu ou en 6 inj /24h /4 S

- ceftriaxone 1 g x 2 ou 2 g x 1, IV ou IM /24h /4 S

- TT court: bithérapie 2 semaines

. péni G + genta ou tobramycine 1mg/kg/8h IV ou IM

. ceftriaxone + nétilmicine (4 mg/kg/24h IV monodose)

ou gentamicine (3 mg/kg/24h IV ou IM monodose)

- vancomycine (allergie) 30 mg/kg/J IV en 2 doses 4 S ou

teicoplanine 10 mg/kg/12h IV ou IM 9 doses puis /24h



• S viridans-S bovis péni G-I (CMI 0.1- 0.5)• Valve prothétique + CMI ≤ 0.1

- péni G IV 4 S + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 2 S

. tobra, nétilmicine possibles

. utilisation monodose: données restreintes

- vancomycine ou teicoplanine 4-6 S monothérapie. allergie β-lactamines

. données insuffisantes pour recommandations aminosides



• S viridans-S bovis Péni-I (CMI ≥ 0.5)• Valve prothétique + CMI ≥ 0.1

- péni G IV + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 4-6 S

- vancomycine ou teicoplanine 4-6 S

- streptocoques hautement résistants:

. Quinupristine-dalfopristine

. Oxazolidinones

. Nouvelles FQ anti G+



• S pneumoniae ou S pyogenes

- Péni-S

. Péni G ou ceftriaxone 4-6 S

. Vancomycine 4-6 S

- Pneumocoque péni-R (CMI ≥ 1)

. Molécule la plus active 4-6 S (imipénème, C3G, vanco, etc…)

• Streptocoque B, C ou G. Péni G ou ceftriaxone (± aminosides 2S) 4-6 S

. Vancomycine 4-6 S

● Nb limité de cas (Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26)


EI à Entérocoques (1)

• Résistance naturelle C3G, relative péni, G-P• Synergie conservée si bas niveau R/aminosides• Gentamicine ++• Association thérapeutique classique 4 à 6 S

. aminosides 2 à 3 S ? (Olaison et al, CID 2002;34:159-66)

• 6 S si symptômes > 3 mois• Modes de résistance

– aminosides: plasmide– pénicillines: ↓ affinité pariétale, β-lactamase



• E. sensible péni/aminosides/G-P- péni G ou péni A (175 mg/kg/j, 6 inj) + gentamicine- vancomycine + gentamicine

• E. résistant genta => streptomycine possible• E. vanco-R + allergie Péni => teico + genta• E. péni-R (CMI > 8)

- R intrinsèque => vanco + genta

- β-lactamase => péni A/ac clav + genta vanco + genta



• E. aminosides multi-R- péni A > 200 mg/kg/j en 6 inj ou continu ≥ 8 sem- associations β-lactamines (aminopénicillines-C3G)

(Le et al, CID 2003;36:615-21)

- courbes de bactéricidie- remplacement valvulaire

• E. sensibilité ↓ vanco (plasmide)- vanA => vanco/teico-R → quinupristine/dalfopristine

→ linézolide- vanB => teico-S


EI à Entérocoques résistants

• Haut niveau de R aux aminosides (# 40%)– CMI genta ≥ 500µg/mL– Perte synergie péni G, A, glycopeptides– synergie in vitro et modèles animaux β-lactamines

• Amoxicilline-cefotaxime/E faecalis (Mainardi et al, AAC 1995; Join-Lambert et al, AAC 1998)

• Amoxicilline-imipénème/E faecium (Brandt et al, JID 1996)

• Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, AAC 1999)

– In vivo• Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, 41st ICAAC 2001)

Le et al, CID 2003; 36: 615-21


EI à Staphylocoques (1)

• Facteurs décisionnels liés à l’hôte

- EI nosocomiale ?

- matériel intra-vasculaire ?, intra-cardiaque ?

- âge, comorbidité, dialyse

- toxicomanie IV

- métastases septiques

• Facteurs décisionnels liés au germe

- sensibilité méthicilline

vancomycineGC Grenoble 13.01.05


• Considérations bactériologiques- méticillino-résistance → ↓ affinité PBP 2A, R croisée β-lactamines- ↓ sensibilité vancomycine: VISA → CMI 8 µg/mL SA, SCN (Hiramatsu et al, JAC 1997;40:135-6)

SARV → CMI ≥ 4 (Fridkin et al, CID 2003;36:429-39)

- 80% des EI nosocomiales sur pace-maker (Duval et al,CID 2004;39:68-74)

- létalité > 50%



• EI du toxicomane– tricuspide > 50%– aortique # 25%– mitrale # 20%– mixtes possibles (Mathew et al, Arch Intern Med 1995; 155: 1641-48)

– 70% staphylococciques (Moreillon et al, Lancet 2004)

– polymicrobienne # 5% (Chambers HF, Infect Dis North Amer, 1993; 7:69)

– TT p.o. possible



• Valves natives– S. méti-R

• Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 S– S. méti-S

• 1è intention– Péni M 6 x 2 g/j IV 4-6 S ± gentamicine 3 mg/kg/j IV- IM 3-5j– Si métastases septiques, atteinte SNC, bactériémie persistante

» Péni M 6 S + gentamicine 3-5 j ± rifampicine p.o.– Allergie: vancomycine 4-6 S (+ gentamicine 3-5j)

• 1è ou 2è intention– C1G 4-6 S + gentamicine 3-5j

Moreillon et al, Lancet 2004Rubinstein et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S27-3S33ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76



• V. prothétique– S. méti-R ou S. méti-S/patient allergique/péni

• Vancomycine + rifampicine 300 mg x 3 p.o. 6-8 S + genta 2 S

– S. méti-S• Péni M 12 g/j en 6 inj + rifampicine 6-8 S + genta 2 S

• Commentaires– Teicoplanine: utilisation si vanco impossible

• T résiduel minimum: 25 mg/l• Acquisition de R sous TT (Mainardi et al, JID 1995)

– Vancomycine en continu ou 2 inj d’1hGC Grenoble 13.01.05


• EI du toxicomane– Péni M + genta 2 S (SMS) ou

– Vancomycine + genta 2 S ou

– Péni M monothérapie 2 ou 4 S ou

– Ciprofloxacine 750 x 2 + rifampicine 300 x 2 p.o. 4 S

– 4-6 S de TT si• Végétation > 20 mm, emboles septiques

• I. cardiaque, complications intra-cardiaques, I. respiratoire

• VIH CD4+ < 200


EI à Gram négatifs (1)

• 5 à 15% des EI • 10% des EVN,10-15% des EVP• Entérobactéries, Pseudomonas spp, gr. HACEK

– Entérobactéries: gr. KES, E coli

• HACEK– Haemophilus, A actinomycetemcomitans, C hominis, E

corrodens, K kingae

– Souvent β-lactamase +

Mylonakis et al, NEJM 2001; 345: 1318-30



• Germes HACEK– 1è intention: Ceftriaxone 2 g/j

• EVN 4 S

• EVP 6 S

– 2è intention: Aminopénicillines 12 g/j + gentamicine 3 mg/kg/j si germe sensible, 4 S si EVN, 6 si EVP

• Entérobactéries, Pseudomonas– Antibiogramme

– Avis spécialisé



• EI exceptionnelles ou rares– EI à Brucella

• Doxycycline 200-400 mg/j + cotrimoxazole 960 mg/12h

ou rifampicine 300-900 mg/j

± streptomycine 16 mg/kg/j

(Moreillon, Lancet 2004)

– EI à F tularensis• 1er cas rapporté Corey et al, CID 2000;30:400-1

• HC positive à J9

• Efficacité ciprofloxacine-gentamicine


EI fungiques

• 1-5% des EI (Hogevik et al, Medicine 1995; 74: 324-39)

• ↑ incidence– ↑ chirurgie cardiaque

– ↑ patients I-D, alimentation parentérale

– Antibiothérapie large spectre

– ↑ narco-toxicomanie IV

• Candida spp 75%• Amphotéricine B ± 5 fluoro-cytosine/chirurgie


EI à hémocultures négatives (1)

• ATB préalable ? (délai ≤ 6-7 j)• Anamnèse

– Matériel intra-vasculaire récent ?

– Toxicomanie ?

• TT si urgence– V. native: vancomycine ± péni A 4-6 S + genta 2 S

– V. prothétique: Vancomycine + rifampicine 300-450 mg x 3 4-6 S + genta 2 S

ESC guidelines (full text): www.escardio.org


http://www.escardio.org/


• 5-7% des EI (AEPEI, Arch Mal Cœur 2003; 96: 111-20)

• Germes de diagnostic sérologique ± PCR/végétations ou emboles– Coxiella burnetii, Bartonella spp– Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp

• TT non codifié• Intérêt des nouvelles FQ

– Tropheryma whipplei



• Coxiella burnetii– # 8% des EI à hémoc. négatives (Hoen et al, CID 1995;20:501-6)

– EVP 55% des cas

– TT• Durée non codifiée • Doxycycline + FQ (ou rifampicine) ± hydroxychloroquine 18

mois mini• Chirurgie valvulaire

(Raoult et al, Arch Intern Med 1999;159:167-73)

– Mortalité # 5%, 25-50% années 1990 (Auzary et al, Rev Med Interne 2001;22:948-58)



• Bartonella spp– TT optimal méconnu– Aminosides 2 S au moins + β-lactamines– β-lactamines + cyclines 6 S

(Raoult et al, Arch Intern Med 2003; 163: 226-30)

• Tropheryma whipplei– Remplacement valvulaire– Ceftriaxone-gentamicine 2-6 S puis cotrimoxazole …

(Fenollar et al, CID 2001; 33: 1309-16)



• Attention aux germes déficients…ou à pousse lente (> 6 j)– Abiotrophia spp– Corynébactéries, Propionibacterium acnes– Gemella spp– HACEK– Brucella– Champignons

• Informer le microbiologiste de ce que l’on cherche


EI sur sonde de pace-maker (1)

• 230000 porteurs en France en 2003• # 1% des patients• Infection

– boitier # 45% des cas– et/ou sonde endocavitaire– avec ou sans infection valvulaire

• Staphylococcie 80% • 400 cas/an/106 habitants

Duval et al, CID 2004; 39: 68-74



• 90% greffe infectieuse lors de la pose(Klug et al, Circulation, 1997; 95: 2098-107)

• Infections précoces < 2 mois → S aureus 50%

Tardives # 25 mois post-pose (moyenne)

→ S epidermidis 75%

• Atteinte valvulaire associée 50% dont 2/3 tricuspide• Hémocultures, ETO, symptômes pulmonaires ++• Endovasculite Veine S-C → VDt => écho répétée ++



• Principes de TT EI-matériel étranger• Pas de recommandations publiées

– Pas d’études prospectives ATB seuls vs ATB + extraction du matériel

– Durée du TT anti-infectieux ?• Ce qu’il est raisonnable de proposer

– TT standard EI à germes définis– Faisabilité extraction du matériel– Si contre-indiquée TT ATB au long cours…

Duval et al, Lettre Infectiologue 2003; 2: 50-54



• Infections précoces– Plutôt SMR → vancomycine ±

• Gentamicine

• Ac fusidique

• Péfloxacine

• Rifampicine

• Fosfomycine

• Infections tardives– Plutôt SMS → péni M ou C1G + gentamicine



• Ablation précoce du matériel– 1ère intention per-cutanée même si EI tricuspide

→ Risques: lésion tricuspide, migration végétation, arrachement tissulaire, rupture de sonde

– Chirurgicale si contre-indication (mortalité 30%)– Fonction taille végétation , embole septique pulmonaire,

état général• Réimplantation

– Dans ¾ des cas indication maintenue– Controlatérale à J15

Le Franc et al, Am J Cardiol 1999; 84: 187-91Leprince et al, Arch Mal Cœur 1995; 88: 241-6


TT ambulatoire (1)

• Après 1 à 2 S de TT hospitalier• Pas de complications

– emboliques– cardiaques

• Environnement social, médical• Information patient, entourage, médecin traitant• Ceftriaxone, aminosides monodoses, teicoplanine

Francioli et al, Clin Microbiol Infect 1998;4:3 S47-3 S55


TT ambulatoire (2)

• Francioli et al (JAMA, 1992)

– 55 patients/EI streptococciques, ceftriaxone 4 S• Pas d’échec bactériologique, pas de décès• 10 remplacements valvulaires• 27 pts sans KT permanents, 40% de TT ambulatoire à 2 S

• Francioli et al (CID,1995)

– 52 patients/EI strepto, ceftriaxone/aminosides 2 S• 1 échec bactériologique, 5 décès (non infectieux)• 7 remplacements valvulaires• 5 cas TT ambulatoire stricto sensu,10 cas TT « mixte »


TT ambulatoire (3)

• Choix des patients– Environnement médical, infirmier, familial

– Comorbidité, compréhension

– Accessibilité, alerte

• Choix de l’EI– EI streptococciques péni-S non compliquées

• Monothérapie 4 S, bithérapie 2 S

– EI droites staphylococciques• P.o. cipro-rifampicine (Dworkin, Lancet 1989; Heldman, Am J Med 1996)

• Teicoplanine ? (Fortun, AAC 1995), dosages ++


TT chirurgical (1)

• En phase aiguë 30%• En phase secondaire 20-40%• L’âge n’est pas une contre-indication• Décision indépendante de la durée du TT ATB• Si possible avant détérioration myocardique• Décision pluri-collégiale• Equipe chirurgicale entrainée ++


TT chirurgical (2)

• Erreurs fréquentes de management– Recueil inadéquat d’hémocultures– Retard thérapeutique– Retard avis pluridisciplinaire– Retard décisionnel chirurgie précoce– Chirurgie incomplète– ATBthérapie post-op inadéquate– Échec de TT foyer infectieux initial

Petterson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4:3 S34-3 S46


TT chirurgical (3)

• Variables décisionnelles– Status hémodynamique

– Sepsis persistant ou non contrôlé

– Nature des micro-organismes

– Aspect des végétations et événements emboliques

– Complications neurologiques


TT chirurgical (4)

• EI sur VN: indications– Insuffisance cardiaque, mitrale ou aortique aiguë

– Infection locale non contrôlée (extension périvalvulaire)

– Infection persistante à J7-J10 (ATB efficace)

– Micro-organismes de réponse aléatoire au TT• Brucella, Coxiella

• S lugdunensis, entérocoque HNR/aminosides

• Champignons

– Végétation mobile > 10 mm (S1 du TT) ou obstructive

– Embolies récurrentes malgré TT approprié


TT chirurgical (5)

• EI sur VP: indications– EI sur VP précoce (< 2 mois)

– Dysfonction prothétique hémodynamiquement significative

– Extension septique périvalvulaire

– Sepsis persistant à J7-J10

– Embolies récurrentes sous TT approprié

– Micro-organismes de réponse aléatoire au TT

– Végétations obstructives

ESC guidelines


TT chirurgical (6)

• Chirurgie viscérale préalable• ↓ récurrences emboliques neurologiques (< 72 h)• EI récidivante à micro-organismes particuliers• ATB post-opératoire

– Éradiquer foyers métastatiques et primaire– TT complet + 7-15j post-op dans tous les cas– Nouveau TT complet si culture valvulaire positive

• Mortalité 8-16%, survie à 5 ans 75%


Conclusion

• Simplification

• Modification cadres nosologiques

• ↑ EI/matériel

• ↑ EI personne âgée

• Pb des SARV, VISA, entérocoques HNR

• Efficacité prophylaxie


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