ENDOCARDITA INFECTIOASADEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE=infectia suprafetei endoteliale a inimii, care se manifesta macroscopic prin VEGETATIE 1,9-6,2 cazuri noi anual/100000 locuitori in SUA Incidenta constanta in ultimii ani Date demografice modificate:-varsta medie a crescut: 50 % peste 50 ani - B:F= 2,5:1 In crestere cazurile: acute pe proteze asociate cu consumul de droguri gram negative, fungi In scadere cazurile produse de streptococi

FIZIOPATOLOGIE1.Leziunea endoteliala, care poate fi: leziune de jet, cu viteza mare data de trecerea sangelui cu viteza mare printr-un orificiu de dimensiuni reduse trecerea sangelui dintr-o camera cu presiune mare intr-una cu presiune mica2. Endocardita trombotica nebacteriana (leziunea endoteliala + stare protrombotica): la marginile valvelor sau la nivelul leziunii determinate de jetul regurgitant 3. Bacteriemia converteste endocardita trombotica nebacteriana in endocardita infectioasa: Aderarea este favorizata de fibronectina Gram+ sunt cel mai frecvent implicati pentru ca au capacitate mare de aderare si rezista la actiunea bactericida a serului pe cand gram nu Bacteriile prolifereaza, favorizeaza tromboza si sunt chemotactice pt PMN

BOLILE CARDIACE PREEXISTENTE Conditiile cardiace preexistente frecvent asociate cu endocardita : Stenoza aortica Stenoza mitrala Insuficienta aortica Insuficienta mitrala Prolapsul de valva mitrala cu valve ingrosate, insuficienta mitrala si calcificari valvulare Cardiomiopatia hipertrofica Bolile congenitale de cord: -bicuspidia aortica - defectul septal ventricular -coarctatia de aorta -persistenta de canal arterial -boala Fallot -boli congenitale complexe Protezele valvulare sau vasculare Tricuspida-la consumatorii de droguri Conditii cardiace rar asociate cu endocardita: Defectul septal atrial tip ostium secund Defectul septal ventricular inchis By passul coronarian PTCI Stenoza pulmonara izolata Prolapsul de valva mitrala fara insuficienta mitrala si cu valve normale Anomalia Ebstein

ANATOMIE PATOLOGICA Vegetatii atasate de :- fata atriala a valvelor atrio-ventriculare - fata ventriculara a valvelor semilunare Pe valve native determina :-ruptura sau perforatia cuspelor cu insuficiente valvulare acute - extensia locala a infectiei, cu anevrism de sinus Valsalva (de la aorta)-abcese perianulare- pseudo-anevrisme-tunele, fistule intre cavitatile si cu cavitatea pericardica (tamponada)- extensia vegetatiilor de la aorta la mitrala-extensia la cordaje si aparat subvalvular Pe proteze:-obstructia acuta a orificiului prin vegetatii; abcese periprotetice- dehiscente, leakuri; fistule, pericardite purulente - tulburari de conducere La distanta: -embolii septice sau aseptice (22-43 %)- Meningite, pielonefrite, anevrisme mycotice (artere mari sau medii), septicemia, coagulare intravasculara diseminata Fenomene imunologice: -glomerulonefrita difuza sau focala prin depozite de complexe imune -noduli Osler-vasculita necrozanta imuna a vaselor mici Endocardita vindecata: neregularitati ale marginilor libere ale cuspelor, margini ingrosate, cuspe perforate, anevrisme ale cuspelor, ruptura cordajelor tendinoase

ETIOLOGIE

Streptoccus pneumoniae -1-3 % endocardite pe valve native -triada austriaca: pneumonie+meningita + endocardita pneumococica mai frecventa la alcoolici mortalitate 30 % Enterobacteriacee Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Shigella, Yersinia, Salmonella: sunt sporadic implicate in endocardita infectioasa Pseudomonas aeruginosa distructii valvulare importante, raspuns greu la tratament; chirurgie Grupul HACEK - Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, , Kingella (germeni fastigiosi, care fac parte din flora normala a tractului respirator)

ENDOCARDITA CU CULTURI NEGATIVE Tratament antibiotic anterior Germeni fastigiosi: - HACEK, fungi, anaerobi, Legionella, Chlamydia pssittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella, streptococi deficienti nutritional Endocardita nebacteriana: marantica, Libman-Sacks, sindromul antifosfolipidic

CLASIFICARE 1.Dupa activitatea in momentul interventiei chirurgicale: Activa: dg de endocardita s-a stabilit cu cel mult 2 luni inaintea operatiei Prezinta:-hemoculturi pozitive + febra la momentul operatiei Sau -culturi pozitive din piesa operatorie Sau - operatie efectuata inaintea incheierii unei cure complete de antibiotice Inactiva 2. Dupa debut si evolutie : -Acuta - Subacuta 3. Dupa tipul recurentelor (cand apar): Recurenta:- reapare dupa eradicarea unei endocardite-uneori cu alt agent-dupa un an, daca a fost operat -mortalitate mare Persistenta : infectia initiala nu a fost nici un moment eradicata 4. Dupa tipul valvelor: Pe valve native: anterior afectate (70-75 % cazuri): -tablou clinic subacut sau acut -domina streptococcus viridans anterior normale -mai rare- tablou clinic acut sau subacut - domina staphylococcus aureus - drogati, alcoolici, imunodeprimati Pe proteze valvulare( 10-20 % cazuri); risc maxim in primele 6 luni precoce (< 12 luni postoperator) - Staphyloccocus coagulazo-negativi- Corynebacterium, diphteroizi : 10-20 %-mortalitate mai mare decat cele bacteriene tardiva ( > 12 luni postoperator) - Etiologie ca pt valvele native 5.Dupa localizare- pe cordul stang -pe cordul drept

CLINICA SIMPTOME Febra- poate lipsi la varstnici si la cei cu insuficienta renala Aparitia unui nou suflu cardiac: poate lipsi in endocardita pe cord drept sau in infectia parietala Simptome nespecifice in 25-45 % cazuri: astenie, dispnee, artralgii si/sau mialgii SEMNE Insuficienta cardiaca congestiva aparuta - rapid (in insuficientele valvulare brusc instalate) Edem pulmnonar acut: dispnee paroxistica, ortopnee, cianoza , transpiratii, hipotensiune, tahicardie, galop, raluri subcrepitante, tuse cu expectoratie rozata - progresiv: tahicardie, galop, raluri subcrepitante, hipotensiune, turgescenta jugulara, hepatomegalie dureroasa cu reflux hepato-jugular, edeme la 55 % cazuri in ordinea descrescenta a frecventei, apare in localizare pe: aorta (75 %) mitrala (50 %) tricuspida (19 %) Sufluri nou aparute: insuficienta aortica, insuficienta mitrala, insuficienta tricuspidiana Semne neurologice: embolii cerebrale (20 %) encefalopatie (10 %) meningita sau abces cerebral ( 10 zile Vegetatii mari > 10 mm, cu risc de embolIzare EVALUAREA RASPUNSULUI LA TRATAMENTUL ANTIBIOTIC Micsorarea vegetatiei ( dar poate ramane nemodificata, desi s-a sterilizat); cand creste-ineficienta tratamentului Defervescenta apare in 3-7 zile; persistenta sau recurenta febrei semnifica ineficienta tratamentului Recaderile apar mai ales in primele 4 saptamani si duc la pozitivarea hemoculturilor; 10% dintre recaderi apar dupa luni sau ani Emboliile se reduc in 1-2 sapt de tratament eficient

MicroorganismValve native (%)

Droguri (%)Proteze valvulare precoce (< 12 luni) (%)Proteze valvulare tardiv (>1 2 luni) (%)

Streptococci

viridans

bovis (asociat cu

polipoza si cancerul

colonic)

enterococi60-8015-20535

30-4015