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Endofugas o Endoleaks en Prtesis Endovasculares deAneurismas de Aorta Abdominal: Lo que el Radilogodebe saber en relacin al Diagnstico, Caracterizacin yPrincipios Bsicos de Manejo.

Poster no.: S-1294

Congreso: SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores: M. E. Salazar Salazar1, C. Carballo Fernandez1, F. Romero

Cique2, J. P. Giraldo Marin2, Y. Arias Morales2, A. Abu-Suboh

Abadia2; 1Orense/ES, 2Ourense/ES

Palabras clave: Vascular, Arterias / Aorta

DOI: 10.1594/seram2012/S-1294

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Objetivo docente

Describir e ilustrar los hallazgos radiolgicos tomodensitomtricosms significativos presentes en los diferentes tipos endofugas. Estacomplicacin es una de las ms frecuentes tras los procedimientosprotsicos reparadores de aneurismas de aorta abdominal.

Conocer los principios bsicos del manejo de cada tipo de endofuga deacuerdo a su clasificacin.

Revisin del tema

El Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) es una patologa potencialmente mortal queest presente en el 2 - 4% de la poblacin mayor de 50 aos, siendo el promedio deedad en el momento del diagnstico de 65 - 70 aos.

Es ms frecuente en varones que en mujeres y suele ser secundario a arterioesclerosis,pero tambin puede estar causado por traumatismos e infecciones.

Para su manejo, se dispone tanto de la ciruga abierta como de la reparacinendovascular (EVAR).

La EVAR fue desarrollada por Parodi en 1990 y consiste en insertar una prtesis a travsde las arterias femorales y, anclndola a los extremos proximal y distal de las porcionesno aneurismticas de la arteria se excluye el AAA de la circulacin, evitndose as unalaparotoma y previniendo el riesgo de crecimiento y ruptura del aneurisma.

Dicha tcnica se ha perfeccionado y transformado rpidamente en una alternativa parapacientes que presentan una anatoma compatible, especialmente si son consideradosde alto riesgo para la ciruga convencional.

Sin embargo, con el uso creciente de esta tcnica, la frecuencia de complicaciones haaumentado. Las endofugas o "endoleaks" son una de las complicaciones ms frecuentes(20 - 25% de pacientes) y pueden progresar hasta la ruptura del aneurisma.

El trmino "endoleak" se define como una fuga de sangre al interior del sacoaneurismtico excludo despus de la colocacin de la prtesis.

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Se ha desarrollado un sistema de clasificacin en el cual se describen tanto la causade la fuga como el manejo recomendado de acuerdo a su tipo, pudiendo ser este ltimotanto de caracter conservador o urgente

Table 1: Clasificacin de los endoleaks. Causas, hallazgos radiolgicos y manejo.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

Para una correcta evaluacin de la aorta abdominal y deteccin de posibles endofugasen los estudios tomogrficos se recomienda seguir un prtocolo que incluya 3 fases: unafase sin contraste, una arterial y una tarda a los 90 segundos.

Endoleak Tipo I

Se producen cuando hay una fuga de sangre al saco aneurismtico a travs de uno delos sitios de fijacin de la prtesis.

Se subdividen de acuerdo a la localizacin de la fuga en Tipo 1A cuando es proximal(extremo artico) y Tipo 1B si es distal (extremo ilaco). En cualquiera de los dos tipos,se produce una separacin entre las prtesis y la pared arterial nativa, creando unacomunicacin directa entre el saco aneurismtico y la circulacin arterial sistmica.

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Fig. 1: Endoleak Tipo I: Fuga de sangre desde la prtesis a travs de uno de los sitiosde anclaje.Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aorticaneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR:192 178-186

Este tipo de endofuga es considerada de alta presin, ya que el saco aneurismticose encuentra expuesto a la presin artica y tiene un alto riesgo de ruptura. Se asociafrecuentemente a un aumento medible del tamao del aneurisma.

Hallazgos

TC de aorta abdominal: Se observa una hemorragia aguda hiperdensa o una coleccinde contraste extravasado dentro del saco aneurismtico, usualmente central, y en lamayor parte de los casos en continuidad con uno de los sitios de fijacin.

Fig. 2: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con endoprtesis aortobiilaca. TC Aorta abdominal sin contraste donde no se visualiza coleccioneshemorrgicas.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 3: TC Aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se visualizauna fuga activa de contraste a nivel del extremo artico de la endoprtesis, hallazgosen relacin con Endoleak tipo IaReferencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 4: Reconstruccin coronal en donde se visualiza la clara fuga de contraste alsaco aneurismtico a nivel proximal de la endoprtesisReferencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

Tratamiento

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Deben ser reparados inmediatamente tras ser diagnosticados debido a que, al haberuna comunicacin directa entre el saco aneurismtico y la sangre arterial bajo presinsistmica, tienen un alto riesgo de ruptura.

Estas fugas son corregidas asegurando los sitios de anclaje con balones de angioplastiao stents. Tambin se ha descrito el empleo de la embolizacin para estos casos.

Endoleak Tipo II

Son el tipo de endofuga ms frecuente y representan aproximadamente el 40% de loscasos.

Se produce por un flujo retrgrado de sangre al saco aneurismtico a travs de ramasarticas excludas, siendo las fuentes ms frecuentes la arteria mesentrica inferior y alas arterias lumbares.

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Fig. 5: Endoleak Tipo II: Reflujo de sangre al saco aneurismtico a travs de vasoscolaterales, siendo los ms frecuentes la arteria lumbar o la mesentrica inferior.Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aorticaneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR:192 178-186

Es importante el control del crecimiento del saco aneurismtico, ya que si este aumentade tamao, hay un riesgo aumentado a largo plazo de ruptura del mismo.

Hallazgos

TC de aorta abdominal: Hemorragia aguda o presencia de contraste extravasado delocalizacin perifrica dentro del saco aneurismtico.

Fig. 6: Paciente varn de 77 aos con AAA y endoprtesis aortobiiliaca. TC de aortaabdominal sin contraste donde no se observan claras colecciones hemorrgicas.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 7: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde seobserva un importante extravasado del medio de contraste intravenoso (CIV)adyacente al margen derecho de ambas ramas iliacas.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 8: Corte inmediatamente inferior a la imagen previa donde se visualiza CIV en elsaco aneurismtico de localizacin perifrica (flecha rosa) y una arteria mesentricainferior permeable (flecha amarilla), hallazgos en relacin con Endoleak tipo II.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 9: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con endoprtesis articabiiliaca. TC de aorta abdominal en fase tarda en la que se observa una extravasacinde contraste de localizacin perifrica.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 10: Reconstruccin sagital con tcnica MIP de TC de aorta abdominal en fasearterial en donde se observa una arteria lumbar permeable y contraste extravasado enel saco aneurismtico, hallazgos en relacin con endofuga tipo II.

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Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

Tratamiento

Es controvertido. Algunos autores consideran que este tipo de fugas debe mantenerun seguimiento indefinido siempre y cuando el aneurisma no aumente de tamao. Dehecho, el 40% de los aneurismas se trombosan.

Otros creen que deben ser reparados porque los vasos colaterales pueden transmitir lapresin arterial al saco aneurismtico, lo cual pone en riesgo al paciente a una rutura delmismo. Se pueden tratar con un abordaje transarterial o por una puncin translumbardirecta de la fuga.

Endoleak Tipo III

Se produce cuando hay una fuga de sangre a travs de la prtesis debido a un falloestructural de la misma, el cual se puede producir por desgarro del material o presenciade agujeros por una fabricacin defectuosa.

Un estres repetido sobre la prtesis debido a la pulsacin arterial tambin puedeocasionar este tipo de fuga.

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Fig. 11: Endoleak Tipo III: Fuga de sangre a travs de un defecto en la prtesis.Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aorticaneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR:192 178-186

Al igual que el tipo I, los endoleaks tipo III se consideran de alta presin con elconsiguiente riesgo elevado de ruptura y aumento medible del saco aneurismtico.

Hallazgos

TC de aorta abdominal: Coleccin hemorrgica o material de contraste extravasadolocalizado de manera central dentro del saco aneurismtico, usualmente distante a lossitios de anclaje con el vaso nativo.

Fig. 12: Paciente varn de 64 aos operado de urgencia por rotura de AAA infrarrenalrealizndose una exclusin endovascular. Dos semanas despus se le realiza unTC de aorta abdominal de control en donde se observa en la fase sin contraste unacoleccin hemorrgica en el saco aneurismtico,de localizacin central y adyacente ala regin posterolateral izquierda de la prtesis, antes de su bifurcacin. Hallazgos enrelacin con endleak tipo III.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 13: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde seobserva un importante extravasado de CIV en relacin con endofuga tipo III.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

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Fig. 14: Reconstruccin sagital del mismo paciente en donde se visualizaextravasacin del CIV a travs de la prtesis en relacin con endoleak tipo III.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

Tratamiento

Requiere un manejo urgente. Usualmente pueden ser corregidos cubriendo el defectocon una extensin de la prtesis.

Se cree que estas endofugas son las ms peligrosas debido al rpido crecimiento delsaco aneurismtico.

Endoleak Tipo IV

Se producen por porosidad de la prtesis. Este tipo de fuga se identifica inmediatamentedespus de la colocacin de la endoprtesis estando el paciente completamenteanticoagulado. Es un diagnstico de exclusin.

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Fig. 15: Endoleak Tipo IV: Porosidad de la prtesis con fuga de sangre a travs deella.Referencias: Mustafa R. Bashir (2009) Endoleaks after endovascular abdominal aorticaneurysm repair: managment strategies according to CT findings. AJR:192 178-186

Hallazgos

Angiografa post implante: Opacificacin del saco aneurismtico sin observarse un claroorigen de la fuga.

Tratamiento

Son autolimitados, no requiriendo tratamiento y resolvindose espontneamente unavez retirada la anticoagulacin.

Endoleak Tipo V

Se produce por endotensin. Aunque la causa exacta no se conoce, dentro de las causasse incluyen una fuga tipo I, II o III existente que se presenta como radiolgicamenteoculta; ultrafiltracin o un trombo en el saco aneurismtico que produce una barreraineficaz a la transmisin de la presin.

Hallazgos

TC de aorta abdominal: Crecimiento continuo del saco aneurismtico sin una claraevidencia radiolgica de fuga.

Fig. 16: Paciente varn de 65 aos con AAA excludo con endoprtesis articabiiliaca. En el estudio de control realizado en el ao 2010 se objetiva un saco

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aneurismtico infrarrerenal con unos dimetros anteroposterior y transversal de 6 cmaproximadamente. No se evidencia extravasaciones del CIV.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

Fig. 17: Mismo paciente de la imagen anterior. Se realiza un control del aneurisma alao, en el cual se demuestra un incremento de sus dimetros, siendo en este estudiode 7 cm aproximadamente. No se evidencian claras extravasaciones del medio de CIVni en la fase arterial ni en la fase venosa realizada a los 90 segundos, hallazgos enrelacin con endoleak tipo V.Referencias: M. E. Salazar Salazar; Radiodiagnstico, Complejo HospitalarioUniversitario de Orense, Orense, SPAIN

Tratamiento

Son lesiones de bajo riesgo al corto plazo; sin embargo, el crecimiento continuo del sacoaneurismtico usualmente requiere reparacin quirrgica porque existe un riesgo a largoplazo de ruptura del aneurisma.

Es importante confirmar el diagnstico con mltiples pruebas de imagen.

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Table 1: Clasificacin de los endoleaks. Causas, hallazgos radiolgicos y manejo.

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Fig. 2: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con endoprtesis aorto biilaca.TC Aorta abdominal sin contraste donde no se visualiza colecciones hemorrgicas.

Fig. 3: TC Aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se visualizauna fuga activa de contraste a nivel del extremo artico de la endoprtesis, hallazgosen relacin con Endoleak tipo Ia

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Fig. 4: Reconstruccin coronal en donde se visualiza la clara fuga de contraste al sacoaneurismtico a nivel proximal de la endoprtesis

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Fig. 6: Paciente varn de 77 aos con AAA y endoprtesis aortobiiliaca. TC de aortaabdominal sin contraste donde no se observan claras colecciones hemorrgicas.

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Fig. 13: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se observaun importante extravasado de CIV en relacin con endofuga tipo III.

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Fig. 12: Paciente varn de 64 aos operado de urgencia por rotura de AAA infrarrenalrealizndose una exclusin endovascular. Dos semanas despus se le realiza un TC deaorta abdominal de control en donde se observa en la fase sin contraste una coleccinhemorrgica en el saco aneurismtico,de localizacin central y adyacente a la reginposterolateral izquierda de la prtesis, antes de su bifurcacin. Hallazgos en relacincon endleak tipo III.

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Fig. 8: Corte inmediatamente inferior a la imagen previa donde se visualiza CIV en elsaco aneurismtico de localizacin perifrica (flecha rosa) y una arteria mesentricainferior permeable (flecha amarilla), hallazgos en relacin con Endoleak tipo II.

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Fig. 7: TC de aorta abdominal en fase arterial del mismo paciente en donde se observaun importante extravasado del medio de contraste intravenoso (CIV) adyacente almargen derecho de ambas ramas iliacas.

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Fig. 14: Reconstruccin sagital del mismo paciente en donde se visualiza extravasacindel CIV a travs de la prtesis en relacin con endoleak tipo III.

Fig. 16: Paciente varn de 65 aos con AAA excludo con endoprtesis articabiiliaca. En el estudio de control realizado en el ao 2010 se objetiva un sacoaneurismtico infrarrerenal con unos dimetros anteroposterior y transversal de 6 cmaproximadamente. No se evidencia extravasaciones del CIV.

Fig. 17: Mismo paciente de la imagen anterior. Se realiza un control del aneurisma alao, en el cual se demuestra un incremento de sus dimetros, siendo en este estudio de7 cm aproximadamente. No se evidencian claras extravasaciones del medio de CIV nien la fase arterial ni en la fase venosa realizada a los 90 segundos, hallazgos en relacincon endoleak tipo V.

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Fig. 9: Paciente varn de 67 aos con AAA a tratamiento con endoprtesis articabiiliaca. TC de aorta abdominal en fase tarda en la que se observa una extravasacinde contraste de localizacin perifrica.

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Fig. 10: Reconstruccin sagital con tcnica MIP de TC de aorta abdominal en fase arterialen donde se observa una arteria lumbar permeable y contraste extravasado en el sacoaneurismtico, hallazgos en relacin con endofuga tipo II.

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Fig. 1: Endoleak Tipo I: Fuga de sangre desde la prtesis a travs de uno de los sitiosde anclaje.

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Fig. 5: Endoleak Tipo II: Reflujo de sangre al saco aneurismtico a travs de vasoscolaterales, siendo los ms frecuentes la arteria lumbar o la mesentrica inferior.

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Fig. 11: Endoleak Tipo III: Fuga de sangre a travs de un defecto en la prtesis.

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Fig. 15: Endoleak Tipo IV: Porosidad de la prtesis con fuga de sangre a travs de ella.

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Conclusiones

Las endofugas o endoleaks son una de las complicaciones mas frecuentesde la reparacin endovascular del aneurisma de aorta abdominal, las cualespueden llevar al crecimiento o ruptura del saco aneurismtico si no sonreparadas.

La funcin del radilogo ante la presencia de endofugas consiste en suadecuado diagnstico, caracterizacin y clasificacin, ya que de ellodepende un correcto manejo tanto de manera urgente como conservadora.