Elbieta Jodkowska Leopold Wagner

Wprowadzenie do

endodoncji

Recenzja Korekta

prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski mgr Jadwiga Dobrosz, mgr Tomasz Hankiewicz

Opracowanie graficzne, DTPmgr in. Aleksandra Kardas

Copyright by Bestom DENTOnet.pl 2009 Wydanie I

ISBN 978-83-927915-9-1BESTOM DENTOnet.pl Sp. z o.o.ul. Wigury 15a, 90-302 d tel. +48 42 637-02-77 fax +48 42 676-28-27 www.bestom.pl

e-mail: bestom@bestom.pl

2

SPIS TRECIRECENZJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2 3 4 5 6 7 8

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych........9 Instrumentarium.......................................... 19 Znieczulenia stosowane w leczeniu endodontycznym........... 29 Praca w warunkach aseptycznych........................ 33 Leczenie biologiczne................................ 35 Dostp do jamy zba................................ 39 Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)............... 43 Opracowanie zbiny kanaowej.......................... 51 Techniki opracowania kanaw korzeniowych................. 61 Ultradwiki w oczyszczaniu kanaw...................... 65 Chemiczne przygotowanie kanau........................ 67

8 .1 . Poszerzanie kanaw prostych i zakrzywionych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569 10 11

11 .1 . Technika pukania kanaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 11 .2 . Podchloryn sodu (NaOCl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 11 .3 . Nadtlenek wodoru (H2O2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 11 .4 . EDTA - wersanian sodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 11 .5 . Kwas cytrynowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 11 .6 . Chlorheksydyna (CHX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 11 .7 . Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 11 .8 . Sl fizjologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 11 .9 . Roztwory jodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 11 .10 . rodek dezynfekcyjny (MTAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 11 .11 . Woda aktywowana elektrochemicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 11 .12 . Odkaajcy rodek fotoaktywny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 11 .13 . Ultradwiki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 11 .14 . Ozon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 11 .15 . Endox Endodontic System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 11 .16 . Lasery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

3

4

12

Miazga niezakaona i zakaona.......................... 81

12 .1 . Pokrycie bezporednie (miazga niezakaona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 12 .2 . Miazga zakaona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8313

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych................. 87

13 .1 . Gutaperka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 13 .2 . Techniki wypeniania kanaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8814

Materiay i metody do wypenie czasowych stosowanych w leczeniu endodontycznym................................... 101 Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym ................ 111 Zesp zmian endo-perio............................. 123 Wybielanie zbw po leczeniu endodontycznym............. 127 Pimiennictwo.................................... 133

15 16 17 18

5

6

RecenzjaDomen endodoncji s choroby miazgi i tkanek okoowierzchokowych zbw. Leczenie kanaowe nastrcza nadal szereg trudnoci oraz moliwoci powika. Wymaga znacznych umiejtnoci, ktre osiga si przez pogbianie wiadomoci, nowoczesne szkolenie i nauczanie. W obecnym podrczniku czytelnik znajdzie zatem cenne wskazwki o prawidowym stosowaniu odpowiednich rcznych narzdzi kanaowych, mechanicznych systemw rotacyjnych, uycia rodkw puczcych systemy kanaw korzeniowych zbw w poczeniu z ultradwikami, ktre decyduj o powodzeniu przeprowadzanego leczenia. Omwiono i zobrazowano metody i zasady opracowywania zakrzywionych kanaw, w tym z uyciem generacji nowych narzdzi niklowo-tytanowych NiTi. Kolejno przedstawiono sposoby postpowania z miazg niezakaon i zakaon. Podkrelono wag opracowania i wypeniania kanau do otworu fizjologicznego z uwzgldnieniem nowoczesnych metod zapewniajcych w peni szczelne i adhezyjne jego wypenienie. Niezmiernie wane, s rwnie uwagi o wymaganiach stawianym materiaom tymczasowym, z podkreleniem ich zalet i wad, udokumentowane licznymi przypadkami klinicznymi. Wakie zagadnienia dopeniaj dane i uwagi o klasyfikacji, stanach klinicznych, rozpoznaniu, zasadach postpowania i rokowania w przypadku zmian endo-perio oraz niepowodze leczenia endodontycznego. W podrczniku przedstawiono niezbdne oraz najnowsze metody postpowania endodontycznego. Przedstawiono je zrozumiale i dokadnie z zachowaniem sekwencji narzdzi i kolejnych etapw zabiegw. Z tych wzgldw nowa pozycja wydawnicza mimo, e skomasowana jest twrczym wkadem Autorw w poznanie, doskonalenie a przede wszystkim w rozwj rodzimej endodoncji. Zarwno studenci stomatologii jak i lekarze praktycy zyskuj podrcznik, ktry pozwoli im wdroy oraz doskonali metody leczenia w myl nowoczesnych wiatowych standardw leczenia endodontycznego zbw.

prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski

7

1

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

Decyzja o podjciu leczenia endodontycznego powinna by poprzedzona: 1. Dokadnym zebraniem wywiadu (charakter blu, lokalizacja, czas trwania). 2. Ocen stanu twardych tkanek zba i przyzbia wskazujc na celowo leczenia endodontycznego oraz prowadzenia dalszej diagnostyki. 3. Przeprowadzeniem testw oceniajcych stan miazgi i tkanek okoowierzchokowych (test na zimno i ciepo, reakcj na opukiwanie, test Smrekera, uciskowy objaw Owiskiego i zdjcia rtg oceniajce moliwoci przeprowadzenia prawidowego leczenia). Inne metody diagnostyczne takie jak badanie stanu miazgi laserowym przepywomierzem Dopplera, oksymetria pulsacyjna i radioizotopia ksenonowa maj ograniczone zastosowanie. Dla pacjenta oprcz szczegowego wywiadu stomatologicznego i wyboru postpowania leczniczego rwnie wana jest ocena jego oglnego stanu zdrowia (okrelenie wskaza i przeciwwskaza) oraz nastawienie do proponowanego zabiegu (pozytywne lub brak motywacji, mimo przedstawionego celu i susznoci podjcia leczenia).

Badanie przedmiotoweOgldanie

Ogldanie rozpoczynamy od przedsionka jamy ustnej. W czasie badania pacjent odchyla gow na boki, aby uatwi ogldanie. Oceniajc przedsionek moemy stwierdzi obecno przetoki, prchnicy na powierzchniach policzkowych i wargowych zbw oraz przebarwione martwe zby. Nastpnie uwalniamy policzki i wargi oraz bierzemy do rk zgbnik i lusterko. Najpierw badamy zby wskazane przez pacjenta i z rozlegymi wypenieniami lub prchnic. Zwracamy uwag na zby przebarwione, stwierdzamy czy obecna jest przetoka, czy przy zgbnikowaniu ubytku wystpuje bl, czy jest gboka kieszonka patologiczna, jaki jest stan zbw ssiadujcych, jaki jest stan jamy ustnej, czy s zby z wypenieniami i czy zb przeciwwstawny jest zachowany? Jeli po obejrzeniu nie mamy pewnoci, ktry zb jest przyczyn dolegliwoci starannie badamy ca okolic lub poow uku zbowego. Zwracamy uwag na zby pod koronami protetycznymi, ktre zawsze winny by badane w pierwszej kolejnoci.

9

Rozdzia 1Perkusja i palpacja

S one kolejnym etapem badania. Jeli wystpuje bardzo silny bl przy poruszaniu zba, odstpujemy od badania metod perkusji i delikatnie dotykamy brzegu siecznego lub guzka zba. Reakcj na perkusj badamy opukujc zb trzonkiem lusterka (od badania na perkusj odstpujemy take w przypadku wystpowania ropnia lub ostrego zapalenia tkanek okoowierzchokowych). Opukiwanie moe nie ujawni rnic w reakcji odczuwanej przez pacjenta. W przypadku torbieli i ropnych zapale okoowierzchokowych brzmienie jest guche, natomiast zby ywe s dwiczne. Nastpnie palcem uciskamy okolic wierzchoka zbw podejrzanych (od badania odstpujemy jeli wystpuje ostry ropie). Uciskamy zawsze od strony jzykowej i policzkowej. Badanie ruchomoci zbw wykonujemy palcami lub instrumentami. Po zakoczeniu badania jamy ustnej oceniamy stan wzw chonnych. Najczciej stosowane do oceny stanu miazgi s testy badajce reakcj tej tkanki na bodce: elektryczne, termiczne i mechaniczne. Reakcja miazgi jest uzaleniona od jej stanu i od intensywnoci dziaania bodca, a odpowied na najsabszy bodziec nazywany jest progiem pobudliwoci. W miar wzrastania siy dziaania bodca wzrasta reakcja zdrowej miazgi, co jest stanem prawidowym. W stanach chorobowych miazgi prg pobudliwoci moe by podwyszony lub obniony, co porwnujemy zawsze ze zdrowymi zbami. Brak pobudliwoci wiadczy o martwicy miazgi, cho w niektrych przypadkach zbw z miazg zgorzelinow, test moe by dodatni ze wzgldu na wilgotne masy zgorzelinowe, ktre dobrze przewodz prd do tkanek okoowierzchokowych, a te zareaguj blem. Test elektryczny jest bardzo oglnym badaniem i nie odpowie na pytanie, co do rodzaju zapalenia miazgi.Test elektryczny

Aparaty maj dwie elektrody. Elektroda czynna suy do badania zba. Elektroda bierna suy do zamknicia obwodu elektrycznego. Przykadowe urzdzenia: Unistom, Pulp Tester, Vitality Scaner, Dat Apex Zalety i wady: Dodatni wynik testu wskazuje, e wkna czuciowe s ywe i maj zdolno przewodzenia. Nie okrela zaawansowania zmian chorobowych w miazdze. W ostrych zapaleniach prg pobudliwoci jest obniony (wzmoona elektropobudliwo), w przewlekych zapaleniach podwyszony (obniona elektropobudliwo).Testy termiczne

Na zimno chlorek etylu, na podniesion temperatur rozgrzane narzdzie lub ciepa gutaperka.

10

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

Miazga dobrze toleruje temperatur mieszczc si w granicach od +25oC do +42o C. Natomiast w jej stanach chorobowych obserwuje si zmniejszenie granic tolerancji na bodce termiczne. Podwyszenie grnej lub obnienie dolnej granicy wywouje reakcj blow miazgi. Zapalnie zmieniona miazga reaguje na bodce termiczne silniejszym blem ni prawidowa. Po prowokacji bodcami termicznymi miazga odpowiada blem: - o agodnym lub umiarkowanym nateniu, ustpujcym po usuniciu bodca prawidowa odpowied zdrowej miazgi; - natychmiastowym o silnym nateniu (nadwraliwo na zimno) ustpujcym po 1-2 sek. po odstawieniu bodca (charakterystyczny dla zapale odwracalnych); - silnym, utrzymujcym si po usuniciu bodca przez kilka do kilkunastu sekund zapalenia nieodwracalne; - przeduonym pod wpywem podniesionej temperatury i ustpujcym po jej obnieniu zapalenie ropne z ogniskami martwicy; lub brakiem odpowiedzi miazga martwa.Test mechaniczny nawiercanie

Bl wystpujcy podczas nawiercania zbiny wiadczy o ywej miazdze. Jeli w badanym zbie nie ma wypenienia lub ubytku, test wykonujemy w punkcie trepanacyjnym. Miejsce to ewentualnie wykorzystujemy przy leczeniu endodontycznym, a ubytek naley zabezpieczy wypenieniem. Test pozwala si zorientowa czy miazga jest ywa, natomiast nie daje wiedzy o stopniu jej patologii.Test na znieczulenie

Test na znieczulenie jest przydatny przy ustaleniu rda blu, pozwala na ustalenie rejonu, w ktrym znajduje si zb bdcy przyczyn blu. Po wykonaniu wszystkich testw, jeli mamy trudnoci w ustaleniu zba przyczynowego, wykonanie znieczulenia po ktrym bl ustpuje cakowicie i pacjent odczuwa ulg, wiadczy e zb przyczynowy znajduje si w okolicy, w ktrej wykonalimy znieczulenie.Badanie ywotnoci miazgi za pomoc lasera

Laserowy przepywomierz Dopplera LDP pozwala na stwierdzenie obecnoci lub braku krenia krwi w miazdze. Krew potrzebna jest do zapewnienia ywotnoci tej tkance. rdem promieniowania jest laser gazowy helowo-neonowy maej mocy tzw. mikki. W przypadku obecnoci krenia wynik badania przedstawiony jest w postaci krzywej. Obrazy ilustrowane s w 3 wymiarach z submikronow dokadnoci pomiaru. Dua amplituda linii zapisu wiadczy, e miazga jest ywa, za minimalna amplituda wiadczy o braku krenia czyli o martwicy miazgi. Zalety metody: Bezinwazyjna metoda monitorowania przepywu krwi w miazdze i oceny jej ywotnoci.

11

Rozdzia 1

Ocena stanu miazgi po urazach mechanicznych zba, leczeniu biologicznym metod pokrycia bezporedniego lub amputacji przyyciowej. Ocena zgodnoci biologicznej materiaw stosowanych do wypeniania ubytkw. Ocena wpywu substancji toksycznych na miazg. Cigo zapisu. Ocena dynamiki mikronaczyniowej. atwo oceny wynikw. Brak wpywu subiektywnych odczu pacjenta na rzetelno wynikw bada.

Wady Ograniczenie w stosowaniu urzdzenia w codziennej praktyce klinicznej stanowi wysoki koszt aparatury pomiarowej.Spektrofotometria

Jest metod fotometryczn, w ktrej fala wiata przechodzi przez tkanki i daje odpowied czy w jamie zba znajduje si tkanka miazgowa wypeniona krwi. Pulsoksymetr jest urzdzeniem do pomiaru ttna i wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacja tlenowa krwi ttniczej), cho moe znale zastosowanie rwnie w diagnostyce stomatologicznej. Jego dziaanie opiera si na zjawisku odbicia wiata, a wynik zapisywany jest w postaci krzywej fotopletyzmograficznej (PPG), ktrej gwn skadow jest fala ttna. Przeprowadzone badania na zbach staych siecznych z yw miazg i po leczeniu endodontycznym u dzieci 7-14-letnich, podczas ktrych rejestrowano sygnay pochodzce z miazgi zbw i palca wskazujcego wykazay, e puls by zsynchronizowany dla palca i zba z yw miazg. Obserwowano take ujemn korelacj midzy nateniem rejestrowanych sygnaw, a wiekiem badanego. Im starszy pacjent to sygna by sabszy. Natomiast z zbw pozbawionych miazgi i po leczeniu endodontycznym nie odbierano adnego sygnau. Zatem jest to metoda obiektywna i atraumatyczna, stanowica alternatyw kliniczn dla konwencjonalnych termicznych i elektrycznych testw ywotnoci miazgi.Termografia

Metoda oparta na wykonywaniu i rejestracji na odlego emitowanego z okrelonego obszaru organizmu promieniowania podczerwonego. W skad zestawu pomiarowego wchodzi kamera termowizyjna oraz komputerowy ukad cyfrowej rejestracji i analizy obrazu. Pomiary dokonywane s metod nieinwazyjn opierajc si na wykonaniu i rejestracji na odlego emitowanego z okrelonego obszaru organizmu promieniowania podczerwonego. Pomiary dokonane na 12 bocznych zdrowych zbach siecznych szczki wykazay wystpowanie staego gradientu temperatury (rednio 1,28oC) midzy brzegiem siecznym, a powierzchni przydzisow zbw. Termowizyjna ocena tempa powrotu temperatury

12

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

zdrowych zbw po wychodzeniu strumieniem powietrza o temperaturze 20oC przez 20 sek. pozwolia na wyznaczenie wspczynnika ocieplenia, ktry w poczeniu z laserowym przepywomierzem dopplerowskim okaza si przydatnym w okreleniu przepywu krwi w miazdze. Zatem przedstawione wspczesne metody diagnostyczne bazujce na oznaczaniu przepywu krwi w miazdze wskazuj na wiksz przydatno, dokadno uzyskiwanych wynikw, wysok powtarzalno, wiarygodno bada przeprowadzanych w praktyce stomatologicznej, gdy nie opieraj si na subiektywnej ocenie wyraanej przez pacjenta.Badanie radiologiczne

Zdjcia radiologiczne w endodoncji peni bardzo wan rol. Wiele decyzji zwizanych z rozpoznawaniem i leczeniem opiera si na wynikach badania radiologicznego. Naley pamita, e jest ono zawsze uzupenieniem badania klinicznego. Badanie radiologiczne winno si rozpocz od wykonania przegldowego zdjcia pantomograficznego odzwierciedlajcego stan ukadu stomatognatycznego. Nie nadaje si ono jednak do szczegowej oceny poszczeglnych zbw. Leczenie endodontyczne wymaga koniecznoci oceny moliwoci przeprowadzenia prawidowego postpowania terapeutycznego. A wic rozmieszczenia i ksztatu korzeni, przebiegu kanau lub kanaw i dostpu do okolicy wierzchokowej, stwierdzeniu ewentualnych przeszkd uniemoliwiajcych prawidowe leczenie, obecnoci resorbcji, pooenia (np. usytuowanie w stosunku do zatoki szczkowej), obecnoci linii zamania korzenia, powika po wczeniejszym leczeniu, stanu wypenienia kanau, obecnoci zamanych narzdzi, ustaleniu dugoci roboczej kanau, oceny stanu tkanek okoowierzchokowych, zmian przebiegajcych z wyran utrat koci oraz moliwoci wczenia zabiegu chirurgicznego np. resekcji, hemisekcji czy radektomii. Leczenie endodontyczne wymaga koniecznoci kilkukrotnego wykonania zdjcia rtg. Np. w przypadku leczenia jednoseansowego naley wykona 4: - pierwsze diagnostyczne przed podjciem decyzji o leczeniu (wstpne okrelenie dugoci pracujcej), - drugie pomiar roboczej dugoci kanau ze wstpnie wyskalowanym narzdziem, - trzecie przed wypenieniem kanau, celem dopasowania wieka gwnego z gutaperki lub resilonu, - czwarte po ostatecznym wypenieniu kanau (w razie nieprawidowego wypenienia zarwno pod wzgldem jakoci jak i zasigu, naley dokona powtrnego udronienia i prawidowego wypenienia kanau). Czasami w peni uzasadnione bywa wykonanie zdj dodatkowych, gdy podejrzewamy obecno perforacji lub niedostatecznego wypenienia kanau.

13

Rozdzia 1Zdjcia rentgenowskie w trakcie leczenia mog by ponadto konieczne w nastpujcych sytuacjach: 1. Nakadania si przesuwajcych struktur anatomicznych na wierzchoki korzeni, co moe by mylone ze zmianami patologicznymi. Naley zastosowa odpowiedni kt ustawienia wizki promieniowania w stosunku do osi dugiej zba, co pozwala na przesunicie struktur anatomicznych dajc wyrany obraz wierzchoka danego zba. 2. Lokalizacji kanaw zwapnionych moliwe jest odszukanie niewykrytych kanaw dziki odpowiednim technikom wykonywania zdj. 3. Ocena stopnia i jakoci wypenienia kanaw. Istnieje bezwzgldna konieczno kontroli radiologicznej zbw leczonych endodontycznie w kolejnych okresach obserwacji tzn. po kilku miesicach i latach od ostatecznego wypenienia kanaw, celem oceny tworzenia si zbiny reparacyjnej po leczeniu metodami biologicznymi lub odbudowy koci po zmianach zapalnych w tkankach okoowierzchokowych. Niepowodzenia leczenia mog wystpowa bez adnych symptomw, dlatego zdjcie rtg w okresach kontrolnych jest istotnym badaniem w ocenie stanu tkanek okoowierzchokowych pod ktem wykrywania nowych zmian patologicznych i oceny gojenia. Rodzaje zdj: pantomograficzne (rozdzielczo zdj jest mniejsza w porwnaniu z wewntrzustnym), zgryzowe (przegld odcinka uchwy i szczki), skrzydowo-zgryzowe, zbowe (poszczeglne zby lub stan zbodou po ekstrakcji). Omawiajc diagnostyk wykorzystywan w endodoncji warto wspomnie o mikroskopie. Wprawdzie jest to urzdzenie uywane ju bezporednio podczas leczenia, ale oddaje take nieocenione zasugi w diagnostyce, zwikszajc skuteczno w odnajdywaniu kanaw dodatkowych, ktrych wykrycie przez nieuzbrojone oko jest raczej niewykonalne. Mikroskopy pozwalaj uzyska obraz trjwymiarowy z du gbi, powikszony nawet 40-krotnie, z bardzo dobrym owietleniem pola zabiegowego. Z mikroskopem zintegrowana jest kamera wideo, ktra umoliwia transmisj obrazu oraz dokumentowanie diagnostyki i przebiegu zabiegu. Naley jednak pamita, i wraz z powikszeniem szczegw pola zabiegowego maleje wyczucie gbi, std zaleca si stosowanie niszych rednich wartoci powiksze do wikszoci procedur i duych powiksze do obserwacji szczegw. Praca przy duych powikszeniach jest trudna, nawet nieznaczne poruszenie pacjenta powoduje konieczno ponownego ustawienia mikroskopu. Mikroskop Leica M300 Den zapewnia 5 rnych powiksze: 6,4x; 10x; 16x; 25x i 40x; za mikroskop OPTI Piko 2,7x; 4,1x; 6,8x; 10,9x i 17x. Mikroskopy mog by umocowane na stae do ciany lub sufitu albo ruchome (na wzku).

14

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

Badanie dodatkowe mikrobiologiczne

Wskazania: W przypadku zmian wrzodziejcych i obecnoci wysiku ropnego (szczeglnie po naciciu ropnia) celem okrelenia opornoci na antybiotyki. Technika badania 1. Naley uy sterylnie zapakowany zestaw z podoem transportowym. 2. Bezporednio po naciciu ropnia, pobra wymaz patyczkiem owinitym watk. 3. Patyczek zabezpieczy poprzez umieszczenie go w szczelnie zamknitej rurce za pomoc nasadki. Przeciwwskazania do leczenia endodontycznego: Znaczne zniszczenie twardych tkanek zba. Budowa korzenia uniemoliwiajca jego prawidowe leczenie. Zbyt krtki wymiar korzenia, niewystarczajcy dla stabilizacji przyszej odbudowy. Wspistniejca choroba przyzbia. Obecno skonych i pionowych zama korzenia. Resorbcja wewntrzna i zewntrzna. Niewystarczajce rozwarcie szczk (graniczna warto 3,5 cm). Za higiena jamy ustnej. Negatywne nastawienie pacjenta do proponowanego zabiegu. U pacjentw z chorobami systemowymi naley zwrci uwag na chorych z: chorob wiecow, nadcinieniem, chorobami krwi; infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW), szczeglne ryzyko leczenia endodontycznego kanaw zainfekowanych; upoledzon odpornoci po chemoterapii przeciwnowotworowej, zakaeniach HIV, po transplantacjach narzdw (immunosupresja); cukrzyc insulinozalen; zapaleniem wtroby; przewlek niewydolnoci nerek; padaczk; chorobami staww. W powyszych przypadkach naley rozway wszelkie za i przeciw oraz wybra najlepsz metod leczenia. Rozway profilaktyczn oson antybiotykow. Najlepsza osona antybakteryjna polega na podawaniu antybiotykw przez krtki okres w wysokich dawkach. Zastosowa najbardziej skuteczny antybiotyk wobec bakterii wywoujcych zakaenie, jako pierwszy o wysokim spektrum dziaania cechujcy si najnisz toksycznoci np.:

15

Rozdzia 1

Amoksycylina 2 g doroli; dzieci 50 mg/kg m.c.; Klindamycyna 600 mg (kapsuki po 250 do 500 mg); Azitromycyna 500 mg Chorzy uczuleni na penicyliny Klindamycyna doroli 600 mg dzieci 50 mg/kg m.c.

} }

doustnie 1 h przed zabiegiem

1 h przed zabiegiem (kapsuki po 150 mg)

Choroby oglne wymagajce profilaktycznego podania antybiotyku przed zabiegiem stomatologicznym: choroby serca sztuczne zastawki, przebyte zapalenie wsierdzia, choroba reumatyczna, przerostowe powikszenie, wypadanie patka zastawki mitralnej z wstecznym przepywem krwi, choroby staww pacjenci z obnion odpornoci, zapaleniem reumatoidalnym, liszajem rumieniowatym, lekami albo nawietlaniami dziaajcymi immunosupresyjnie, inne choroby cukrzyca insulinozalena, sztuczne stawy implantowane w ostatnich 2 latach, niedoywienie, hemofilia, przetoka pucna. Choroby oglne nie wymagajce profilaktycznego podania antybiotyku: - ubytek przedsionkowo-przegrodowy, pacjenci po bypasach, szmer sercowo-czynnociowy, po chirurgicznym opracowaniu ubytku przegrody, gorczka reumatyczna bez uszkodze zastawek, pacjenci z rozrusznikiem i przy wypadaniu zastawki mitralnej serca.Cia, a leczenie endodontyczne

Cia jako stan fizjologiczny nie jest przeciwwskazaniem do leczenia endodontycznego. Naley jednak by ostronym przy podawaniu znieczule w pierwszym trymestrze ciy (w okresie organogenezy), gdy na tym etapie ciy zaistnienie czynnikw zagroenia podnosi ryzyko poronienia i powstania wad rozwojowych podu. Z kolei w III trymestrze ze wzgldu na zaawansowanie ciy i ograniczenie wydolnoci fizycznej kobiety, wytrzymao ciarnej jest najmniejsza. Najbezpieczniejszym okresem przeprowadzenia leczenia endodontycznego jest II trymestr ciy zakoczona organogeneza. Naley ograniczy naraenie na promieniowanie rtg poprzez np. zastosowanie endometru. Wykonanie zdj kontrolnych powinno by odroczone do zakoczenia ciy, a w razie bezwzgldnej koniecznoci dopuszczalne jest w II trymestrze zastosowanie osony jamy brzusznej oowianym fartuchem i uycie lampy rentgenowskiej z dugim tubusem pracujcej przy napiciu powyej 70 kV, filmw o wysokiej czuoci, krtkiego czasu ekspozycji np.: poprzez wykorzystanie systemw radiowizjografii cyfrowej, w ktrej

16

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

dawka promieniowania jest ograniczona ze wzgldu na stosowanie odbiornikw obrazu o wyszej czuoci ni tradycyjne filmy rtg oraz zmniejszenie koniecznoci powtarzania ekspozycji z powodu obecnoci ukadw kompensacyjnych. Nie podawa adnych lekw bez uzgodnienia z lekarzem prowadzcym.Pacjenci z immunosupresj

Wystpuje u nich brak odpornoci wskutek przyjmowania lekw majcych na celu osabienia ukadu immunologicznego lub zapobieenie odrzucenia przeszczepu. Leczenie endodontyczne moe by wykonane po podaniu antybiotyku, ale generalnie najlepiej w ogle nie leczy endodontycznie, ewentualnie tylko po konsultacji z lekarzem prowadzcym.

17

18

2

Instrumentarium

Problem instrumentacji w endodoncji jest niesychanie istotny i czsto decyduje o powodzeniu tej czy innej metody leczenia. Do opracowywania kanau stosujemy instrumenty rczne i maszynowe, produkowane zgodnie ze standardami ISO. Posiadaj system numeracji od 6 do 140 odzwierciedlajcy rednic podan w setnych milimetra, zbieno i dugo instrumentu. Kadej wielkoci narzdzia odpowiada kolor uchwytu i odpowiedni numer. Na uchwycie oznaczone s take wielko i rodzaj instrumentu. rednica kadego narzdzia o kolejnym, wikszym rozmiarze wzrasta na odcinku pracujcym o 0,3 mm. Przy opracowaniu kanau konieczne jest stosowanie kolejnych rozmiarw rozpoczynajc od najmniejszego (np. 0,8; 1,0 lub 1,5) odpowiadajcego redniej wielkoci wiata kanau. Do waciwego opracowania kanau liczba kolejnych instrumentw nie powinna by mniejsza ni 4 (zaleca si prac 8 instrumentami o wzrastajcej wielkoci). Rozpoczynamy opracowanie instrumentami rcznymi, technik step-back, a dopiero pniej instrumentami maszynowymi i innymi technikami. Wyuszczenie ywej miazgi wykonujemy miazgocigiem, ktry powinien by wprowadzany i swobodnie obraca si w kanale. Wprowadzamy go wedug wczeniej ustalonej dugoci, wykonujemy ruchy obrotowe tak, aby dokadnie nawin na miazg i jednym ruchem j usun. W przypadku martwicy rozpywnej zaleca si zamiast miazgocigw (podczas ich wprowadzania do kanau moe doj do jej przepchnicia poza otwr wierzchokowy, powodujc powane komplikacje w tkankach okoowierzchokowych) uycie pilnikw typu szczurzy ogon, ktre dodatkowo czyszcz kana. W przypadku kanaw bardzo wskich naley uy pilnikw o numerach 06, 08, 10 lub 15, ktre opracowujc kana rwnoczenie powoduj usunicie miazgi. Do lokalizacji uj kanau su specjalne zgbniki kanaowe i tzw. poszukiwacze (finders). Zgbniki kanaowe s narzdziami rcznymi. Cz pracujca jest zagita pod rnym ktem w stosunku do trzonu z ostro zakoczona kocwk. Poszukiwacze su do lokalizacji uj i wstpnej penetracji kanaw. Produkowane s w wersji rcznej i maszynowej. Poszukiwacze Kerra produkowane s w dwu rozmiarach K1 i K2 oraz w trzech dugociach 19, 21 i 25 mm. Poszukiwacze typu S produkowane s w jednym rozmiarze o dugoci

19

Rozdzia 2

18 i 21 mm. Na trzonie narzdzia znajduje si podziaka milimetrowa (od 18 do 21 mm) pomocna przy okrelaniu dugoci roboczej kanau. Poszerzacze, jak i pilniki, zakoczone s uchwytami dugimi bd krtkimi. Uchwyty krtkie przeznaczone s do opracowania kanaw w zbach trzonowych i przedtrzonowych lub zbach uchwy. Su do poszerzania kanaw i pomagaj uzyska dostp do kanau na caej jego dugoci. Skuteczn prac zapewnia obrt poszerzacza o zgodnie z ruchem wskazwek zegara, a jego zwikszenie moe spowodowa zamanie instrumentu. Pilniki su do poszerzania i zeskrobywania cian kanau. Wykonujemy nimi ruchy wsuwania, wysuwania i obrotowe. Pilnik wprowadzamy do oporu w gb kanau i wykonujemy obrt o 90o, a nastpnie go wycigamy. Ruch ten powtarzamy wielokrotnie, a do uzyskania dugoci roboczej. W przypadku uycia pilnika do zeskrobywania cian kanau wprowadzamy go swobodnie (zwykle o numer mniejszy ni ostatni uyty do udraniania kanau) wykonujc ruchy posuwisto zwrotne, przyciskajc pilnik naprzemiennie do cian kanau. Pilniki su rwnie do poprawy jajowatych ksztatw kanau. Produkowane s dwa rodzaje pilnikw typu Kerra (K) z gst spiral i Hedstrma (H) przypominajce rub. Pilniki typu K maj przekrj kwadratowy zakoczony stokowo. S instrumentami ciso skrcanymi (okoo 18 skrtw na 1 mm). Cianiejszy skrt daje wikszy kt cicia, co powoduje lepsze wybieranie materiau z kanau. Pilnikiem po wprowadzeniu do kanau wykonuje si ruch w d w stron apeksu i w gr w kierunku komory i pomocniczo ruchy obrotowe niepene (maksymalnie do 90o i obrotu), zgodne z ruchem wskazwek zegara. Pilniki K-File poszerzaj kana jednoczenie utrzymujc jego przebieg i nadajc ksztat stokowaty. atwo wchodz do kanau, wykonujemy nimi ruch obrotowy o 180o-360o, a nastpnie je wycofujemy. Czynno powtarzamy a do osignicia dugoci roboczej. Wyrniamy K-Flexofile i Flexoreamer - typu Kerra K-File z gst spiral o przekroju kwadratu z ostrymi krawdziami - K-Reamer skrcony drut o przekroju trjktnym (rzadsze skrty ni K-File) Pilniki typu H maj bardzo ostre krawdzie tnce o sukcesywnie zwikszajcym si skoku. Przeznaczone s do wykonywania ruchw obrotowych o (tzn. do 90o) i piowaniawprowadzania w d w stron apeksu i w gr w kierunku korony zba. Ruch obrotowy moe by zgodny z ruchem wskazwek zegara lub przeciwny. Bardzo ostra krawd tnca umoliwia szybkie udronienie kanau podczas ruchu piowania. Pilniki cinaj zbin i wygadzaj ciany kanau. Stosowane s take do poszerzania zakrzywionych kanaw, utworzenia lejkowatego ksztatu oraz zaokrgle kanau owalnego.

20

Instrumentarium

Ryc. 2.1. Pilniki typu K i H (VDW)

Ryc. 2.2. Pilniki typu C (VDW)

Dryle

S to instrumenty suce do nawiercania i poszerzania uj kanaw. Mog by maszynowe o rnej budowie i dugoci czci pracujcej np.: Gates-Glidden (G-typ), Peeso reamer, Flexo-gates czy Largo (P-typ) lub rczne. Wystpuj w szeciu rozmiarach i oznaczone s na trzonku poprzecznymi paskami. Peeso reamer z uwagi na ma podatno na zginanie nie powinny by stosowane do poszerzania dokoronowej czci kanau w trakcie jego opracowania, gdy moe doj do perforacji jego ciany. Dryle posiadaj sabsze miejsce w pobliu trzonka i w przypadku zaklinowania w tym miejscu nastpuje ich zamanie. Zamana cz dryla tkwica w kanale moe by atwo usunita. Narzdzia kanaowe rni si: rodzajem zastosowanego do ich produkcji materiau, ksztatem przekroju, budow czci pracujcej i uchwytu, rednic, dugoci, rodzajem wierzchoka oraz stokowatoci. Dla uatwienia wyboru oznaczone s numerami oraz odpowiadajcymi im kolorami w zalenoci od rednicy. Przy opracowaniu kanau stosujemy kolejno narzdzia zaczynajc od najmniejszego rozmiaru odpowiadajcego rednicy wiata kanau. Do waciwego opracowania kanau zaleca si prac 8 narzdziami o wzrastajcej wielkoci. Liczba kolejnych instrumentw nie powinna by mniejsza ni cztery.Pilniki typu NiTi

Wykonane s ze stopu niklowo-tytanowego i cechuj si wiksz gitkoci, ergonomi w uyciu oraz efektywnoci cicia. Przekrj pilnika NiTi tworzy dwa kty proste (dwie krawdzie tnce) ze cian kanau i daje bardzo du si cicia. Ich odporno na zginanie jest okoo 10-krotnie wiksza ni w przypadku instrumentw wykonanych ze stali nierdzewnej. Mona pracowa nimi jak pilnikami wykonujc ruch piowania grad i poszerzania (ruch obrotowy). Mog by wykorzystywane do bardzo zakrzywionych kanaw, niedostpnych dla konwencjonalnych narzdzi, bez koniecznoci wstpnego zaginania.

21

Rozdzia 2

Cech charakterystyczn tych instrumentw jest skrcenie czci pracujcej (wyduenie gadkiego trzonu, a tym samym wzrost gitkoci narzdzi) i nietncy wierzchoek. Zestaw narzdzi np. Light Speed skada si z 22 instrumentw o rozmiarach od 20 do 100 wg ISO oraz o wielkociach porednich (22,5; 27,5 do 57,5 i 65). Produkowane s w trzech dugociach: 21, 25 i 31 mm.Maszynowe narzdzia niklowo-tytanowe

Maszynowe narzdzia NiTi wykazuj: du elastyczno, specjalny ksztat, wiksz wytrzymao na rozciganie oraz lepszy modu sprystoci (wynoszcy zaledwie 15 wartoci) od narzdzi stalowych. Opracowanie kanau korzeniowego instrumentami NiTi powoduje jego mniejsze poszerzenie oraz jest skuteczniejsze w czci wierzchokowej podajc za pierwotn geometri kanau. Mog one jednak ulec zamaniu bez wczeniejszych oznak deformacji. Naley wic przestrzega pracy z okrelon sta liczb obrotw, stosowa niewielk si nacisku w wietle kanau, a po napotkaniu oporu nie mona naciska na narzdzie ze zbyt du si, ani nie przetrzymywa go nieruchomo w jednym miejscu. Przydatne mog okaza si mikrosilniki posiadajce tzw. automatyczny autorewers, czyli funkcj polegajc na samoczynnym wykrcaniu narzdzia w chwili jego zablokowania. Std, aby unikn niepowodze w pracy rotacyjnymi instrumentami NiTi wymaga si od lekarza wikszych ni przecitne umiejtnoci i dowiadczenia w ich stosowaniu. Wskazania do zastosowania instrumentw maszynowych: - poprawa i uatwienie w opracowaniu kanau korzeniowego, - skrcenie czasu zabiegu i zapewnienie opracowania kanau, zgodnie z jego pierwotnym ksztatem, nawet w przypadku kanaw bardzo zakrzywionych.

rodki ostronoci zalecane podczas pracy z narzdziami NiTi: - prosty dostp do kanau, - udronienie kanau narzdziami ze stali nierdzewnej przed opracowaniem - przestrzeganie zalece producenta dotyczcych kolejnoci narzdzi i moliwoci ich 22wielokrotnego zastosowania, praca kadym instrumentem nie powinna by dusza ni 5-10 sek., przed jego wyjciem, praca bez nacisku (agresywne opracowanie i wytworzenie cinienia w okolicy wierzchoka powoduje przemieszczenie kanau i zwiksza ryzyko zamania narzdzia), stosowanie rodkw polizgowych w celu zmniejszenia napre narzdzi NiTi, obfite i dokadne pukanie kanaw podchlorynem sodu, eliminacja narzdzi z trwaymi defektami. instrumentami NiTi,

Instrumentarium

Stosowanie maszynowych systemw opracowania kanaw korzeniowych -

w porwnaniu z rcznymi: skraca czas leczenia, eliminuje wzrost cinienia w kanale, ksztat narzdzi umoliwia eliminacj opikw zbiny w kierunku korony, pozwala na uzyskanie rwnomiernego, zgodnego z przebiegiem kanau poszerzenia, zwiksza ergonomi pracy (zmniejszenie obcienia rki lekarza).

Do pracy narzdziami maszynowymi mog by uywane kocwki na mikromotor powietrzny lub elektryczny o kontrolowanym momencie obrotowym. W momencie gdy pilnik poddany jest nadmiernemu obcieniu lub klinuje si, motor automatycznie zmienia kierunek obrotw i narzdzie wykrca si lub zatrzymuje. Jednak jak pokazuje praktyka, zmiana kierunku obrotu nie chroni cakowicie przed zamaniem, poniewa instrument musi si najpierw zaklinowa, aby zmieni kierunek. Zaklinowanie instrumentu przy zbyt duym nacisku czsto prowadzi do jego zamania mimo odwrotnych obrotw, jakie si w tym momencie wczaj si automatycznie. Dlatego nacisk na narzdzie musi by bardzo delikatny. Minimalne obroty 150 obr/minut s i tak duo szybsze ni praca instrumentami rcznymi (20 obr/minut). Ponadto naley pamita, i adne z urzdze rotacyjnych nie jest w stanie opracowa i nada odpowiedniego ksztatu kanaowi w czci wierzchokowej bez pomocy instrumentw rcznych. Zatem najpierw one powinny by zastosowane celem wstpnego udronienia i opracowania wierzchoka korzenia, a dopiero potem winno si zastosowa wybrany system rotacyjny. Koncwki endodontyczne wykorzystujce narzdzia niklowo-tytanowe to np.: Canal Leader System i Excalibur. W systemie Canal Leader instrumenty kanaowe pracuj ruchami posuwisto-zwrotnymi o amplitudzie 1 mm. W momencie kontaktu narzdzia ze cian kanau oprcz drga pionowych wykonuje ono wier obrt z jednoczesnym zmniejszeniem amplitudy ruchw (w ktnicy Excalibur gitkie pilniczki wprowadzane s w ruch wahadowy we wszystkich kierunkach). W momencie napotkania oporu narzdzie odskakuje w kierunku przeciwnym, co zapobiega jego zamaniu lub utworzeniu via falsa. Podczas pracy moliwe jest jednoczesne pukanie kanau. Badania oceniajce te dwie kocwki dowodz, e niezbyt dokadnie oczyszczaj one ciany kanaw, szczeglnie dotyczy to odcinkw przywierzchokowych. Podczas pracy dochodzi take do niepodanych zmian w ksztacie kanau. Oba systemy umoliwiaj bezpieczn prac bez moliwoci uszkodzenia przewenia fizjologicznego, dziki ogranicznikowi wmontowanemu na stae w gwce.

23

Rozdzia 2

Ryc. 2.3. Mikrosilniki endodontyczne bezprzewodowe Endo Mate DT i TC (NSK)

Ryc. 2.4. Mikrosilnik endodontyczny ze zintegrowanym endometrem VDW Gold i kocwka na mikromotor Mtwo direct (VDW)

Obecnie mamy do dyspozycji wiele systemw rotacyjnych instrumentw endodontycznych, np: System Pro-File produkowane s dwa rodzaje tych pilnikw Pro-File 04 i 06. ProFile 06 su do opracowania czci pocztkowej i rodkowej kanau, co ma uatwi dotarcie do okolicy otworu fizjologicznego narzdziom Pro-File 04. Narzdzia Pro-File 04-06 maj dugo czci roboczej 16 mm, nietncy wierzchoek, paskie powierzchnie pracujce oraz przekrj poprzeczny przypominajcy trzy odwrcone i poczone litery U. Uzupenieniem systemu Pro-File 04-06 s narzdzia Orifice Shapers. Zestaw ten skada si z 6 instrumentw o dugoci czci pracujcej 10 mm, sucych do opracowania uj i koronowej czci kanau. System Flex Master skada si z 3 rodzajw narzdzi 02, 04 i 06 o przekroju w ksztacie wypukego trjkta, co daje aktywny kt skrawania zbiny. W zalenoci od budowy anatomicznej kanaw korzeniowych firma VDW wskazuje 3 sekwencje instrumentw zalecane do opracowania kanaw szerokich (seria niebieska), rednich (seria czerwona) i wskich (seria ta).

24

Instrumentarium

Ryc. 2.5. Narzdzia systemu Flex Master (VDW) i ich przekrj poprzeczny

NiTi TEE System podstawowy zestaw zawiera 6 pilnikw NiTi o dugoci roboczej

23 mm oraz 1 o dugoci 17 mm sucy do pracy w okolicy przykoronowej kanau. Wszystkie pilniki posiadaj bezpieczny koniec. W systemie tym zastosowano koncepcj pracy zmiennymi rozszerzeniami pilnikw, zmienn rednic przy wierzchoku, a take rn powierzchni krawdzi tncej. Pierwsze dwa pilniki to narzdzia o ksztacie zmodyfikowanych pilnikw K, o duym stopniu rozszerzenia 12% i 8%, ktre su do pracy w przykoronowej czci kanau korzeniowego. Nastpne pi pilnikw to narzdzia o ksztacie litery S z dwoma 90o ktami powierzchni tncej, co umoliwia efektywne cicie i ewakuacj wirw zbinowych. Su one do pracy kolejno w rodkowej i przywierzchokowej czci kanau. Przykadowa sekwencja uytych narzdzi to: narzdzie o rozszerzeniu 12% i rednicy wierzchoka 40 wg ISO, oraz 8% i rednicy wierzchoka 30 wg ISO do opracowania przykoronowej czci kanau, a nastpnie 6% 30, 4% 30, 4% 25 do pracy na caej dugoci kanau i wreszcie narzdzia 4% 20 i 2% 20 stosowane po dojciu do wyznaczonej dugoci roboczej. System ten przeznaczony jest dla dowiadczonych klinicystw w pracy narzdziami rotacyjnymi.

Ryc. 2.6. Zestaw pilnikw NiTi TEE (Poldent)

25

Rozdzia 2

Mtwo (VDW) Narzdzia te przeznaczone s do pracy technik single-length (technika pojedynczej dugoci) i wykazuj wiksz krawd tnc w porwnaniu z innymi systemami stosowanymi technik crown-down. Instrumenty Mtwo w poczeniu z odpowiedni kocwk zapewniajc kontrol szybkoci i momentu obrotowego pracuj bez zwikszenia ryzyka zamania, gdy podaj za pierwotn krzywizn kanau i pozwalaj na szybkie opracowanie nawet bardzo zakrzywionych kanaw korzeniowych. W skad podstawowego zestawu narzdzi Mtwo wchodz 4 pilniki niklowo-tytanowe w rozmiarach ISO i ktach zbienoci: 10/14% (fioletowy), 15/5% (biay), 20/6% (ty) oraz 25/6% (czerwony). W przypadku stwierdzenia wikszej rednicy kanau korzeniowego mona zastosowa 4 dodatkowe pilniki 30/5% (niebieski), 35/4% (zielony), 40/4% (czarny) oraz 25/7% (czerwony). Instrumenty Mtwo maj dwie dugoci czci pracujcej: 16 mm (klasyczna) oraz 21 mm. Wyduenie czci pracujcej do 21 mm dla 4 podstawowych pilnikw pozwala na bezpieczn prac w kanale bez znacznego usuwania tkanek zba. Powierzchnia przekroju jest taka jak w pilnikach rcznych typu S i posiada dwie krawdzie tnce o dodatnim kcie nachylenia i niewielkim kontakcie ze cian kanau korzeniowego. Skok spirali ronie asymetrycznie w kierunku dokoronowym, zapewniajc skuteczne usuwanie opikw zbiny. Instrumenty Mtwo maj skrcony trzonek i nietncy wierzchoek.

Ryc. 2.7. Zestaw pilnikw Mtwo (VDW)

Polecana technika pracy przypomina klasyczn metod opracowania kanau korzeniowego rcznymi instrumentami stalowymi. W tej technice najwiksz zalet jest to, e wszystkie narzdzia wprowadzane s na dugo robocz do wierzchoka, wad za wysoki stopie efektywnoci cicia zbiny, co moe by przyczyn jatrogennych perforacji zwizanych z niekontrolowanym przejciem poza wierzchoek. Badania laboratoryjne porwnujce pilniki Mtwo i Pro Traper potwierdziy efektywne oczyszczanie czci przykomorowej i rodkowej oraz mniejsz skuteczno w opracowaniu czci wierzchokowej.

26

Instrumentarium

Inne badania wykazay wysok jako opracowania zakrzywionych kanaw systemem Mtwo z zachowaniem fizjologicznego ksztatu kanau korzeniowego.

Ryc. 2.8. Schemat postpowania systemem Mtwo (VDW)

Kolejne badania udowodniy, e pilniki Mtwo lepiej zachowuj naturaln krzywizn kanau korzeniowego w porwnaniu z systemami K3 (Sybron Endo) i R (FKG). Ponadto odnotowano, e pilniki Mtwo posiadaj wysz wytrzymao mechaniczn na zamanie, mniej ladw zuycia po wykonaniu takiej samej liczby cykli pracy klinicznej w porwnaniu z systemem Pro Taper (Dentsplay). System S5 Endo Rotary Files. Instrumenty maj ksztat zmodyfikowanych pilnikw NiTi S, z dwoma 90-stopniowymi ktami cicia, co uatwia i przyspiesza opracowanie czci przywierzchokowej kanau. Posiadaj pytsze nacicia, bardzo wyduony splot oraz bezpieczne, zaokrglone zakoczenie, znacznie zmniejszajce agresywno. Mog by uywane nawet w bardzo zakrzywionych kanaach poniewa ich wierzchoek znamiennie ogranicza moliwo perforacji. W skad zestawu wchodzi 5 narzdzi niklowo-tytanowych oznaczonych czerwonymi paskami na uchwycie - 1(8/30), 2 (6/30), 3 (4/30), 4 (4/25) i 5 (4/20). Instrumentami S5 mona pracowa ktnic endodontyczn o szybkoci obrotowej od 150 do 300 obr/min. lub specjalnie opracowanym endomotorem (S5 Endo Motor), ktrego ustawienia bezporednio odpowiadaj parametrom pracy poszczeglnych narzdzi. Po zlokalizowaniu wszystkich kanaw naley je wstpnie udroni narzdziem rcznym (rozmiar 6, 8 lub 10) do gbokoci 2-3 mm od wierzchoka. Nastpnie pilnikiem S5 (1) opracowa kana do 1/3 - gbokoci. Pierwszego narzdzia nie naley wprowadza w zakrzywienie kanau. Po okreleniu dugoci roboczej, naley opracowa kana narzdziem rcznym (min. rozmiar 20), a nastpnie zastosowa kolejno pilniki S5 (2, 3, 4 i 5) wprowa-dzajc je coraz gbiej do kanau. Okolic przywierzchokow naley opracowa do rozmiaru 4/30 (3). Jeeli konieczne jest szersze opracowanie tej okolicy to naley zastosowa narzdzia rczne. Instrumentami S5 naley pracowa krtko, bez nadmiernego nacisku z wykorzysta-niem ruchu pionowego (gra-d). Pilniki numer 3, 4 i 5 mona uywa do 5 razy, a 1 i 2 wielokrotnie, do momentu zauwaenia ich

27

deformacji. Jeli jednak zostay poddane duym siom skrcajcym (mocno zakrzywione kanay), naley rozway tylko jednokrotne ich uycie.

Ryc. 2.9. Zestaw pilnikw S5 (Poldent)

Systemy ultradwikowe dziaaj w oparciu o generator fal ultradwiko-

wych o czstotliwociach 20-25 kHz. Wrd urzdze ultradwikowych stosowanych w stomatologii wyrniamy 2 rodzaje: piezoelektryczne (Piezon Master 600) i magnetostrykcyjne (Cavitron, Cavi-Endo).

28

3

Znieczulenia stosowane w leczeniu endodontycznym

Wedug przeprowadzonych bada przez ADA (American Dental Association) gwn przyczyn nie podejmowania przez pacjentw leczenia endodontycznego jest obawa przed dolegliwociami mogcymi wystpi w trakcie zabiegu. Pacjenci, u ktrych przeprowadzane jest leczenie endodontyczne winni by rutynowo znieczulani jedn z wybranych metod podawania anestetyku. Miazga w stanie zapalnym wywouje silne objawy blowe i czasami naley zastosowa kilka metod znieczulenia. Oprcz zniesienia przewodnictwa nerwowego za pomoc znieczulenia przewodowego naley wykona znieczulenie rdwizadowe, rdkostnowe lub domiazgowe.Znieczulenie rdwizadowe

Polega na wprowadzeniu rodka znieczulajcego do przestrzeni ozbnowej z zastosowaniem strzykawek cinieniowych typu Paroject, Citoject czy Ligmaject oraz igie o niewielkiej rednicy (0,25-0,3 mm). Zalety: Maa dawka rodka znieczulajcego (0,4-0,8 ml). Szybko wystpujce znieczulenie (po ~30 sek.). Znieczulenie obejmuje jeden zb.Znieczulenie rdkostne

Znieczulenie przewodowe w przypadku leczenia endodontycznego zbw w uchwie wykazuje nisk skuteczno, szczeglnie w przypadku nieodwracalnego zapalenia miazgi i winno by uzupenione znieczuleniem rdkostnym. Czsto przyczyn braku znieczulenia siekaczy w uchwie po wykonaniu przewodowej blokady nerwu V3 jest podwjne unerwienie tzn. cz gazek nerwowych zaopatrujcych zby sieczne dolne pochodzi z nerwu V3 strony przeciwnej do znieczulanej. Stosowane s dwa rodzaje systemw: Stabident i X-Tip. rodek miejscowo znieczulajcy podawany jest bezporednio do istoty gbczastej koci otaczajcej leczony zb, szczeglnie jest to istotne przy znieczulaniu zbw dolnych, gdzie wystpuje znaczna grubo czci zbitej koci. Dowiedziono, e pocztek znieczulenia jest szybszy, a czas trwania krtszy w porwnaniu ze znieczuleniem nasikowym. U pacjentw z klinicznie zdrow miazg stwierdzano bardzo rzadko przypadki dolegliwoci blowych po zastosowaniu systemu Stabident (0-9% przypadkw blu o rednim nasileniu), za przy zastosowa-

29

Rozdzia 3niu systemu X-Tip bl wystpi w 48% przypadkw w trakcie perforowania koci zbitej i w 27% przypadkw w czasie deponowania roztworu znieczulajcego u pacjentw z dolegliwociami blowymi zwizanymi z nieodwracalnym zapaleniem miazgi. Znieczulenie rdkostne naley wykona, gdy wystpi objaw zdrtwienia wargi dolnej. Takie postpowanie minimalizuje ryzyko wystpienia blu w trakcie zabiegu i ponadto gwarantuje szybkie dziaanie znieczulenia. Znieczulenie rdkostne jest skuteczne w przypadku zbw z martwic miazgi komorowej, zmienion zapalnie miazg kanaow i poszerzon przestrzeni ozbnow. Uzupenienie znieczulenia przewodowego w przypadku zabiegw chirurgicznych na tkankach okoowierzchokowych powoduje skuteczn analgezj oraz zmniejszenie krwawienia, natomiast w przypadku leczenia endodontycznego zbw z martwic miazgi i przewlekym zaostrzonym zapaleniem tkanek okoowierzchokowych moe by nieskuteczne i krtkotrwae. Powikania pozabiegowe: - zakaenie lub rozprzestrzenienie stanu zapalnego w przypadku ropni okoowierzchokowych, - dolegliwoci blowe, - obrzk, wysik zapalny w okolicy wkucia (5% pacjentw), - utrudnione gojenie rany pozabiegowej, zwizane z przegrzaniem koci (do kilku tygodni), - uczucie wysadzenia zba w trakcie nagryzania po stronie znieczulanej (4-15% pacjentw).Znieczulenia domiazgowe

Wykonujemy je w razie nieskutecznoci metod przewodowych, nasikowych i dodatkowych. Niedogodnoci metody jest fakt, e ig iniekcyjn wprowadza si w yw, zmienion zapalnie tkank, co moe skutkowa dolegliwociami blowymi. Pacjenci czsto zgaszaj dotkliwy bl w trakcie podawania znieczulenia. Jest ono jednak bardzo skuteczne i trwa do 15-20 minut. Warunkiem powodzenia jest wykonanie iniekcji pod duym cinieniem. Bierne podawanie rodka znieczulajcego jest bdem w sztuce, gdy roztwr nie dyfunduje prawidowo do caej miazgi. Najtrudniej znieczuli zby z miazg w stanie nieodwracalnego zapalenia w kolejnoci: trzonowe uchwy, przedtrzonowe uchwy, trzonowe szczki, przedtrzonowe szczki, sieczne uchwy, sieczne szczki.

30

Znieczulenia stosowane w leczeniu endodontycznym

Obecnie zalecane jest wykonanie znieczulenia rdkostnego przy uyciu np. 1,8 ml 3% Carbo-caine (mepiwakaina), ze wzgldu na znaczn jej skuteczno i brak efektu przyspieszenia czynnoci serca po jej podaniu.

Tab. 15. Proponowane rodzaje znieczule dla wybranych grup zbw (cyt. za Walasik i wsp. 2008)Rodzaj zba Rodzaj zalecanego znieczulenia Przyczyny moliwych dolegliwoci blowych Niedostateczne znieczulenie zmienionej zapalnie miazgi; dolegliwoci blowe podczas prby trepanacji komory i instrumentacji kanaw korzeniowych Jw.; konieczno blokady przewodnictwa z n. nosowopodniebiennego Najczciej ze strony kanaw podniebiennych (konieczna suplementacja ok. 0,5 ml rodka znieczulajcego od strony podniebiennej) Zwizane z zapaleniem tkanek OKW (wraliwo na instrumentacje w kanaach, opukiwanie) Wystpuj bardzo rzadko; zwizane z przekroczeniem dugoci roboczej

Zby uchwy

Przewodowe n. V3 + rdkostne

Siekacze szczki

Nasikowe od strony wargowej, ewentualnie podniebiennej

Trzonowce szczki

Nasikowe, rdkostne lub przewodowe n. V2

Zby szczki z martw miazg i przewlekym zaostrzonym zapaleniem tkanek OKW Zby szczki z martw miazg i zmianami OKW (bezobjawowe)

Przewodowe, nasikowe, przeciwwskazane jest znieczulenie rdkostne Nasikowe, przewodowe, rdkostne, rodwizadowe. Przeciwwskazane znieczulenie domiazgowe

31

Rozdzia 3Tab. 16. Proponowane maksymalne dawki adrenaliny jako dodatku do rodkw miejscowo znieczulajcych (wg I. Korzeniewskiej-Rybickiej; Medical Tribune nr 13/2008)Zdrowa osoba dorosa Stenie adrenaliny 1:100 000 1:200 000 Maksymalna dawka 0,2 mg 0,2 mg Objto preparatu 20 ml 40 ml

Osoby ze schorzeniami ukadu krenia: cika posta choroby wiecowej, zawa serca przebyty w cigu ostatnich 6 miesicy, bypassy, zaburzenia rytmu serca, cikie pierwotne nadcinienie ttnicze, niewydolno serca Stenie adrenaliny 1:100 000 1:200 000 Maksymalna dawka 0,04 mg 0,04 mg Objto preparatu 4 ml 8 ml

Tab. 17. Dawki rodkw najczciej stosowanych do znieczulenia miejscowego wg Petersena i wsp. (2001)Nazwa rodka znieczulajcego Max. dawka w mg/kg m.c. Liczba ampuek dla pacjentw dorosych (m.c. 70 kg) 8-10 10-11 5-6 15 5-10 6 Liczba ampuek dla dzieci (m.c. 20 kg)

Lidokaina 2% z epinefryn 1:100 000 Mepiwakaina 2% z lewonorepnefryn 1:20 000 Mepiwakaina 3% Etidokaina 1,5% z epinefryn 1:200 000 Bupiwakaina 0,5% z epinefryn 1:200 000 Prilokaina 4% z epinefryn 1:200 000

5 5 5 8 1,5 5

3 3 2 5 3 2

32

4

Praca w warunkach aseptycznych

Podstawow zasad w endodoncji jest praca w warunkach aseptycznych przy uyciu sterylnych narzdzi kanaowych i z waciw izolacj pola operacyjnego. Narzdzia kanaowe wyjte z jamy ustnej umieszcza si w naczyniu z pynem odkaajcym (0,02% chlorheksydyna, 3% woda utleniona lub 0,5-1% roztwr podchlorynu sodu). Oczyszczanie mechaniczne instrumentw endodontycznych polega na likwidacji zanieczyszcze poprzez przesuwanie wyjtego z kanau instrumentu przez napit na naczyniu gbk oraz dodatkow sterylizacj w kulkowym sterylizatorze. Izolacja zba od rodowiska jamy ustnej koferdamem jest koniecznym warunkiem realizacji leczenia endodontycznego. Umoliwia on waciwe zabezpieczenie pola zabiegu przed dostpem drobnoustrojw znajdujcych si w linie, zabezpiecza pacjenta przed ryzykiem wystpienia zakae krzyowych kanau korzeniowego, zapewnia sucho i dobr widoczno, zabezpiecza pacjenta przed aspiracj narzdzi, resztek materiaw oraz lekw stosowanych do pukania kanaw. Ponadto znacznie skraca czas wykonywanego zabiegu, uatwia prac lekarza, umoliwia lepszy kontrast, uatwia dostp, a take lepsze owietlenie leczonego zba. Koferdam nie jest trudny do zaoenia, wystarczy kilkadziesit sekund nawet dla osoby mao dowiadczonej w jego zakadaniu. Materiay uszczelniajce, takie jak Ora Seal poprawiaj szczelne odizolowanie zba od rodowiska jamy ustnej.

33

34

5

Leczenie biologiczne

Leczenie biologiczne pozwala czciowo lub w caoci zachowa yw miazg. Wskazaniem s pulpopatie odwracalne powstajce w nastpstwie gbokich ubytkw pochodzenia prchnicowego lub nieprchnicowego oraz pourazowe obnaenie miazgi w niezbyt odlegym czasie od urazu. Przeciwwskazaniem do podjcia leczenia s pulpopatie nieodwracalne z objawami blu samoistnego, due zniszczenie korony niekwalifikujce si do odbudowy, obniona reakcja miazgi na testy ywotnoci, bolesno zba na opukiwanie wiadczca o objciu procesem chorobowym tkanek okoowierzchokowych, gbokie zapalenie przyzbia brzenego i niezadowalajcy oglny stan pacjenta. Wyrniamy cztery metody leczenia biologicznego: 1. pokrycie porednie, 2. pokrycie bezporednie, 3. amputacj przyyciow, 4. wyuszczanie miazgi w znieczuleniu.Pokrycie porednie

Pokrycie porednie wykonujemy w gbokich ubytkach, gdy cakowite usunicie zbiny prchnicowej moe doprowadzi do obnaenia miazgi. Boczne ciany ubytku oczyszczamy do cakowitego zniesienia zbiny prchnicowej, na cianie komorowej pozostawiamy niewielk ilo zmienionej zbiny, ktrej usunicie skutkowaoby obnaeniem miazgi. Na pozostawion zbin nakadamy opatrunek biologiczny z tlenku cynku z eugenolem przyrzdzony ex tempore lub materia zawierajcy wodorotlenek wapnia. W trakcie leczenia biologicznego nie naley uywa rodkw dranicych miazg. Jako opatrunek bakteriobjczy mona uy materia antybiotykowo-kortykoidowy na okres 3-7 dni. W przypadku ustpienia dolegliwoci kontynuujemy leczenie przyyciowe.Pokrycie bezporednie miazgi

Przy pokryciu bezporednim miazgi zakadamy opatrunek z nietwardniejcego materiau zawierajcego wodorotlenek wapnia. Zabiegi na obnaonej miazdze wykonujemy w warunkach penej aseptyki i izolacji zba od dostpu liny. Narzdzia uywane w pierwszej fazie zabiegu zmieniamy na jaowe. Do przemycia obnaonej miazgi zaleca si stosowa fizjologiczny roztwr soli lub wod destylowan. Niektre orodki ame-

35

Rozdzia 5rykaskie polecaj take zastosowanie 0,2% roztworu chlorheksydyny np. Consepsis. W przypadku leczenia na dwch wizytach ubytek naley zabezpieczy szczelnym wypenieniem czasowym.

Ryc. 5.1. Materia Consepsis firmy Ultradent (0,2% roztwr chlorheksydyny)

Ryc. 5.2. Calasept (nietwardniejcy materia zawierajcy Ca(OH)2) (Nordiska Dental)

Wskazania: Choroby miazgi odwracalne Io u pacjentw do 30. roku ycia z zachowaniem nastpujcych wskaza: a) brak objaww klinicznych lub nieznaczne ble samoistne trwajce do 2 dni, b) prawidowa reakcja miazgi lub wzmoona wraliwo na zimno, c) obnaenie miazgi nie wiksze ni 1 mm w trakcie opracowywania ubytku. Przeciwwskazania: Nieodwracalne zapalenia miazgi Zaawansowany wiek pacjenta Zby z uprzednio wykonanymi wypenieniami lub obecnoci prchnicy wtrnej. Zaawansowane choroby przyzbia Cikie schorzenia oglnoustrojowe Dodatni cech zabiegu pokrycia bezporedniego miazgi jest cakowite usunicie prchnicowej zbiny i zmniejszenie cinienia wewntrzkomorowego.Amputacja przyyciowa

Wskazana jest w zbach z nie zakoczonym rozwojem korzenia lub w wyjtkowych przypadkach jako I etap gdy brak czasu na przeprowadzenie ekstyrpacji przyyciowej w zbach wielokorzeniowych, przy przypadkowym obnaeniu miazgi na wikszej przestrzeni lub gbokoci. Zabiegi na ywej miazdze wykonujemy wycznie

36

Leczenie biologiczne

w znieczuleniu. Du zalet amputacji przyyciowej jest to, e po odciciu miazgi komorowej, mona bezporednio stwierdzi stan miazgi w kanaach korzeniowych. Miazga w kadym kanale moe by w innej fazie zapalenia, gdy kady korze stanowi integraln cao. Wyuszczeniu moe podlega miazga z jednego lub dwu kanaw w zalenoci od wskaza. Pozosta po zaopatrzeniu miazg tak, jak przy metodzie amputacji pozostawia si. Postpowanie amputacyjne-ekstyrpacyjne w znieczuleniu poleca si w kanaach znacznie zakrzywionych i trudnych do udronienia. Metoda wyuszczenia miazgi z jednego z kanaw ma rwnie zastosowanie i tam, gdzie z rnych powodw doszo do powika w jednym z kanaw po leczeniu metod amputacji przyyciowej. Po otwarciu komory mona wyuszczy miazg z kanau, w ktrym nie doszo do wytworzenia mostu zbinowego. Najczciej w takim kanale stwierdzamy przewleke zapalenie miazgi. Wskazania do amputacji to: przypadkowe obnaenie miazgi na wikszej przestrzeni, przypadkowe zranienie miazgi na wikszej gbokoci, zapalenie miazgi Io, w zbach jednokorzeniowych z nie ukoczonym rozwojem korzenia. Przeciwwskazania podobne jak w przypadku bezporedniego pokrycia miazgi.Wyuszczenie miazgi w znieczuleniu

Powodzenie zabiegu zaley midzy innymi od budowy anatomicznej zba. Zabieg wykonujemy po podaniu znieczulenia. Metoda wyuszczenia miazgi w znieczuleniu w grupie zbw siecznych, kw i przedtrzonowych to metoda z wyboru. Niezmiernie wane jest w tej metodzie okrelenie dugoci kanau korzeniowego, a przede wszystkim dugoci pierwszego wprowadzonego instrumentu do kanau na jak gboko zosta wprowadzony, poniewa kade nastpne narzdzie, jak rwnie wypenienie kanau, musi siga do tej gbokoci. Wyuszczanie miazgi w znieczuleniu wykonujemy rwnie w zbach trzonowych, cho jest ono znacznie trudniejsze ze wzgldu na pooenie zbw w jamie ustnej i liczb kanaw. W przypadku leczenia zba z nie zakoczonym rozwojem korzenia, wypenienie stae kanau jest odroczone do czasu stwierdzenia w obrazie rtg prawidowego uformowania wierzchoka korzenia. W przypadku potraktowania metody jako I-go etapu w leczeniu, obowizkowe jest wyznaczenie pacjentowi terminu nastpnej wizyty celem dokoczenia zabiegu ekstyrpacji. Powikania w leczeniu przyyciowym mog polega na zapaleniu, martwicy lub zgorzeli miazgi. Badania kontrolne winny by przeprowadzane po 10-14 dniach, a nastpnie po 3 i 12 miesicach. W przypadku niepowodzenia leczenia biologicznego naley niezwocznie podj leczenie kanaowe metod ekstyrpacji z natychmiastowym

37

Rozdzia 5wypenieniem kanau po rozpoznaniu zapalenia nieodwracalnego IIo lub z odroczonym w zapaleniu nieodwracalnym IIIo, nieprawidowej reakcji ozbnej oraz znacznym wysiku. W przypadku gdy miazga zba jest martwa lub w stanie rozpadu zgorzelinowego z/lub bez wspistniejcego stanu zapalnego tkanek okoowierzchokowych stosujemy metod antyseptycznego leczenia kanaw z odroczonym ich wypenieniem.

38

6

Dostp do jamy zba

Prawidowo wykonany dostp do komory oraz odpowiednie poszerzenie uj kanaw s podstaw gwarantujc powodzenie leczenia endodontycznego. W tym celu konieczne mog okaza si zdjcia rentgenowskie uwidaczniajce ksztat komory, liczb kanaw korzeniowych i ich konfiguracj. Wedug Vertucciego (1984) konfiguracja systemw korzeniowych w zbach staych przedstawia si nastpujco: Typ I. Pojedynczy kana przebiegajcy od dna komory do wierzchoka korzenia (konfiguracja 1). Typ II. Dwa oddzielne kanay czce si tu przed otworem wierzchokowym (konfiguracja 2-1).

Ryc. 6.1. Konfiguracja 2-1 (ze zbiorw C. Baejaka)

Typ III. Pocztkowo pojedynczy kana w dalszym przebiegu podzielony jest przegrod zbinow na dwa i ponownie czy si w jeden (konfiguracja 1-2-1). Typ IV. Dwa oddzielne kanay biegnce od dna komory do wierzchoka korzenia (konfiguracja 2). Typ V. Jeden kana opuszcza komor i przed wierzchokiem dzieli si na dwa (konfiguracja 1-2). Typ VI. Pocztkowo dwa oddzielne kanay cz si w jeden, ktry przed wierzchokiem dzieli si na dwa (konfiguracja 2-1-2).

39

Rozdzia 6Typ VII. Pojedynczy kana dzieli si na dwa, ktre ponownie cz si w jeden, a w dalszym przebiegu kolejny raz dziel si na dwa (konfiguracja 1-2-1-2). Typ VIII. Trzy oddzielne kanay biegn od dna komory do wierzchoka korzenia (konfiguracja 3). W typie I, II i III na szczycie korzenia jest jeden otwr wierzchokowy, od IV do VII dwa, a w VIII trzy. Jak wynika z praktyki klinicznej naley pamita, e w zbach przedtrzonowych szczki mog by: w pierwszym trzy korzenie i trzy systemy kanaowe: policzkowy-bliszy, policzkowydalszy i podniebienny; w drugim moliwe wszystkie kombinacje; w zbie pierwszym trzonowym szczki w 55 do 88% przypadkw, w korzeniu policzkowym bliszym s dwa kanay korzeniowe w 14 do 38% w okolicy szczytowej korzenia znajduj si dwa otwory wierzchokowe.

Typ 1

Typ 2

Typ 3

Typ 4

Ryc. 19.2. Typy budowy anatomicznej trzonowcw szczki (korze policzkowy bliszy) wg Wein (1982)

siekacze uchwy kana owalny w przekroju poprzecznym szerszy w wymiarze wargowo-jzykowym, drugi kana wystpuje czciej w siekaczach przyrodkowych ni bocznych i uoony jest dojzykowo; przedtrzonowce uchwy (szczeglnie pierwszy) przewaa typ I, ale wystpuje take III, IV i VIII oraz szczeglnie czsto typ V. W okolicy szczytowej korzenia w 25,5% przypadkw stwierdza si dwa, a w 0,5% trzy otwory wierzchokowe; trzonowce uchwy korzenie blisze wystpuj typu I, II, IV, V, VI i VIII. W pierwszym zbie trzonowym najczciej stwierdzany jest typ IV, a w drugim typ II. Moe wystpi trzeci kana pomidzy bliszym-policzkowym i bliszym-jzykowym (szczeglnie w pierwszym zbie trzonowym, w korzeniu dalszym w 30% przypadkw znajduj si dwa kanay w rnym ukadzie). W 20% przypadkw w odlegoci 3-5 mm od wierzchoka wystpuje cie (isthmus).

40

Dostp do jamy zba

Kanay miazgowo-ozbnowe wystpuj w 56% zbw trzonowych uchwy (32% w pierwszych i 24% w drugich). W trudnych przypadkach endodontycznych wynikajcych z budowy anatomicznej systemw kanaowych zaleca si zastosowanie mikroskopu endodontycznego, endometru kanaowego, nowoczesnych technik radiologicznych, odpowiedniego instrumentarium, materiaw, lekw oraz rodkw chemicznych. W celu wykonania prawidowego dostpu do jamy zba niezbdna jest znajomo anatomii oraz dodatkowo posikowanie si dwuwymiarowymi zdjciami rentgenowskimi lub tomografi komputerow, ktra daje trjwymiarowy obraz systemu kanaowego. Niekiedy naleyty dostp do jamy zba mona uzyska jedynie stosujc poszerzenie uatwiajce, polegajce na usuniciu zdrowych tkanek utrudniajcych wgld i atwe wprowadzenie instrumentw do leczonego kanau. Dostp do jamy zba dokonujemy przez punkt trepanacyjny w czci rodkowej, tu poniej guzka zbowego pod ktem prostym do powierzchni szkliwa wiertem ryczkowym. W zbach siecznych wejcia do jamy zba dokonujemy od strony jzykowej/podniebiennej, a poszerzenie winno mie ksztat trjktny lub owalny. W zbach przedtrzonowych punkt trepanacyjny znajduje si w centralnej czci bruzdy mezjalno-dystalnej, a poszerzenie powinno by w kierunku policzkowo-podniebiennym. W zbach trzonowych punkt trepanacyjny winien by wykonany w czci bliszej powierzchni ujcej. Opracowano ju specjalne zestawy wierte, ktre wykorzystywane w okrelonych sekwencjach pozwalaj na dostp do uj kanaw w linii prostej. Kontynuujemy nawiercanie a wierto wpadnie do komory. Komor opracowujemy znoszc nawisy zbiny, tak aby w jej rogach nie zatrzymywa si instrument, nastpnie wprowadzamy zgbnik kanaowy celem zlokalizowania uj kanaw. Czsto u osb starszych moemy napotka trudnoci ze znalezieniem wejcia do kanau. Zgbnik przesuwamy wzdu cian i dna komory w miejscach, gdzie naley spodziewa si ujcia. Opracowanie wejcia kanau wykonujemy wiertem ryczkowym wprowadzajc je do kanau poniej szyjki anatomicznej zba, a do momentu gdy ciany ujcia kanau s gadkie i stokowate.

41

42

7

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

Kolejn czynnoci warunkujc powodzenie w leczeniu endodontycznym jest dokadne ustalenie dugoci kanau korzeniowego. Dugo robocz powinno si okreli przed rozpoczciem leczenia, indywidualnie dla kadego zba. Wyznaczamy j metodami radiologicznymi i elektronicznymi (endometr).Radiologiczne metody pomiaru

Do zalecanych metod radiologicznych nale: metoda dodawania i proporcji. Na pocztku leczenia naley wykona zdjcie rentgenowskie zgodnie z technik rwnoleg lub kta prostego. Po wykonaniu zdjcia naley przystpi do pomiaru dugoci zba od jego wierzchoka do najwyszego punktu na koronie zba za pomoc miarki lub z wykorzystaniem opcji techniki cyfrowej. Miarka endodontyczna mierzy z dokadnoci do 0,25 mm. Powinna by ona czytelna oraz zapewni powtarzalno ustawie. Metoda proporcji polega na wykonaniu zdjcia radiologicznego z wprowadzonym instrumentem do kanau. rednica wprowadzonego narzdzia nie powinna by mniejsza ni 15 wg ISO, a wieka gutaperkowego 20 wg ISO.

Dugo zba oblicza si wedug nastpujcego wzoru: dugo radiologiczna zba x dugo rzeczywista narzdzia dugo rzeczywista zba = dugo radiologiczna narzdzia

W metodzie dodawania, narzdzie wprowadza si na wstpn dugo okrelon na podstawie zdjcia diagnostycznego, a nastpnie wykonuje si rentgenogram z instrumentem wewntrz kanau dodajc uzyskan warto do dugoci na jak wprowadzalimy narzdzie, co pozwala obliczy dugo cakowit zba. Dugo na jak kana zba powinien by opracowany jest nadal spraw kontrowersyjn. Wikszo lekarzy uwaa, e przewenie wierzchokowe lub otwr fizjologiczny nie odpowiada wierzchokowi korzenia. Dlatego, jeeli narzdzie dojdzie do wierzchoka

43

Rozdzia 7radiologicznego, to prawdopodobnie przechodzi przez przewenie anatomiczne. Badania histologiczne dowodz, e przewenie jest zlokalizowane przecitnie w odlegoci 0,5 mm od wierzchoka korzenia w kierunku korony. Dane takie jak: dugo, liczba i nazwa kanaw, rednica ostatniego narzdzia wprowadzonego na dugo robocz, nazwa punktu referencyjnego (np. guzka, kta siecznego) odnotowujemy w karcie pacjenta. Okrelenie dugoci roboczej na podstawie zdjcia rtg ma jedynie charakter szacunkowy i powinno by potwierdzone przez wyczucie nieznacznego oporu w miejscu przewenia oraz pomiarem endometru, ktry jest jednym z bardziej precyzyjnych urzdze sucych do lokalizowania przewenia wierzchokowego, ktre znajduje si najczciej w pewnej odlegoci od wierzchoka radiologicznego.Elektroniczne metody pomiaru dugoci kanau

Pomiar dugoci roboczej kanau endometrem uwaany jest wspczenie jako alternatywny dla metod radiologicznych. Zalecane jest take skojarzenie obu metod radiologicznej i elektronicznej. Prbny pomiar dugoci roboczej narzdzia, zamiast na zdjciu diagnostycznym, przeprowadza si endometrem. Zdjcie rtg naley wykona z urzdzeniem pomiarowym wyskalowanym za pomoc endometru, co zwiksza precyzj, skraca czas pomiaru, ogranicza liczb wykonywanych zdj rtg oraz pozwala unikn bdnych pomiarw. Obecnie dostpnych jest wiele endometrw nalecych do III, IV i V generacji. Rni si atwoci uycia i sposobem prezentacji wynikw. Wikszo z nich cechuje si dokadnoci pomiaru nawet w obecnoci wilgoci w kanale. Pomiar dugoci jest prawidowy, jeli urzdzenie wskazuje odlegoci 0,5 mm od przewenia anatomicznego, a ruch narzdzia pomidzy dwoma punktami (1,5 mm i 0,5 mm) zostanie odnotowany przez endometr jako analogiczna zmiana dugoci. Wyrniamy dwa rodzaje endometrw: - opornociowe, wykorzystujce prd stay. Warto oporu jest zawsze staa niezalenie od rodzaju zba i wynosi 6,5 k (starsza generacja), - czstotliwociowe (nowsza generacja ). Oba rodzaje endometrw wyposaone s w elektrod czynn, badajc, do ktrej montuje si narzdzie endodontyczne i wprowadza do kanau oraz biern, ktr zakada si na warg i wywietlacz umoliwiajcy odczyt uzyskanych wynikw pomiaru.Endometry opornociowe

Rejestruj opr cakowity bdcy sum rezystencji tkanek i impendancji kanau, ktra zalena jest od jego wilgotnoci i szerokoci. Dlatego pomiar musi by wykonany w suchym kanale. Gdy elektroda czynna znajduje si w otworze fizjologicznym (przewenie kanau) i dotknie ozbnej, aparat sygnalizuje osignicie dugoci roboczej. Wyniki pomiarw dugoci roboczej kanaw uzyskane przez rnych autorw po

44

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

zastosowaniu endometrw oporowych w porwnaniu z pomiarem radiologicznym rni si i zawarte s w granicach od 41 do 93,3%. Jednoczenie wikszo autorw uzyskaa prawidowy pomiar w powyej 80% przypadkw. Czynniki wpywajce korzystnie na wynik pomiaru endometrw opornociowych to: - sucho kanau, - brak przewlekych ognisk zapalnych w tkankach okoowierzchokowych, - obecno naturalnego przewenia w postaci otworu fizjologicznego, - niezbyt szerokie wiato kanau. Niekorzystnie na wynik pomiaru wpywaj: - szeroki otwr wierzchokowych i dua rednica kanau korzeniowego, - zawarto kanau i stan miazgi zbowej, - zmiany zapalne w tkankach okoowierzchokowych, - przywierzchokowe odgazienia boczne kanau majce poczenia z ozbn, - rozmiar zastosowanego do pomiaru poszerzacza oraz czas jego przebywania w kanale, - obecno w kanale substancji nie przewodzcych prdu lub silnie zjonizowanych, - kanay zbyt suche, - kontakt elektrody pomiarowej z wypenieniem amalgamatowym lub koron metalow, - brak izolacji elektrody pomiarowej od dostpu liny np. w ubytkach pozbawionych jednej ciany i bezporednio kontaktujcej si z bon luzow. Metod radiologiczn nie powinno si okrela dugoci roboczej kanau u: - pacjentw po przebytej niedawno radioterapii, - kobiet w ciy, - pacjentw z silnym odruchem wymiotnym prowokowanym obecnoci kliszy rtg w jamie ustnej.

Ryc. 7.1. Endometr Afitek (Apparatus Medica Ltd)

Endometry czstotliwociowe

Np. Root ZX (Morita Dental Port Evolution (Morita), Tri Auto ZX (Morita), Justy II, Raypex (VDW), Raypex 4, Raypex 5 (VDW), Propex (Maillefer), Apit (Osada) czy TCM Endo V.

45

Rozdzia 7Lokalizuj one najwiksze przewenie kanau otwr fizjologiczny na zasadzie pomiaru spadku impendencji dwu lub wicej prdw o rnych czstotliwociach (maej i duej). W czasie gdy elektroda czynna znajduje si w przykoronowej czci kanau, rnica oporu jest niewielka. W miar wprowadzania narzdzia w gb kanau, opr dla obu czstotliwoci rni si coraz bardziej, a najwiksze rnice wystpuj w otworze anatomicznym. Sygna dwikowy wcza si w momencie, gdy koniec narzdzia znajduje si w odlegoci okoo 1 mm przed otworem anatomicznym, czyli w otworze fizjologicznym. Metodyka pomiaru: - Podczy przewd do urzdzenia. - Podczy do przewodu klips wargowy i uchwyt dla pilnika. - Umocowa klips na wardze pacjenta. - Wczy endometr i odczeka 5 sek. - Usun nadmiar pynu z komory zba. - Wprowadzi pilnik do komorowej czci korzenia, tak aby jego koniec kontaktowa ze cian zba. - Podczy uchwyt pilnika ze stoperem. - Wprowadzi pilnik do kanau, obserwujc skal endometru. - Gdy osignie punkt apex, wycofa narzdzie na odlego oznaczajc otwr fizjologiczny lub wprowadzi pilniczek do kanau do momentu uzyskania odczytu Apex i odj od uzyskanej dugoci 0,5-1 mm. Endometr Root ZX mona nim wykonywa pomiary w wilgotnych i suchych kanaach. Gdy znacznik na skali urzdzenia uzyska punkt 0,5, endometr pokazuje otwr fizjologiczny (narzdzie jest wtedy okoo 0,25 mm za wejciem do otworu fizjologicznego). Aby go nie poszerzy naley od otrzymanej dugoci odj od 0,25 do 0,5 mm. Endometr naley wczy po zaoeniu na warg elektrody biernej, ale przed podczeniem elektrody czynnej na pilnik. Endometr Denta Port Evolution skada si z ktnicy endodontycznej zintegrowanej z endometrem. Moment obrotowy mona ustawi w zakresie od 50 do 400 obr/min. Posiada dwie czstotliwoci 400 i 8000 Hz. Endometr Tri Auto ZX skada si z ktnicy endodontycznej zintegrowanej z endometrem. Moment obrotowy ustalany jest automatycznie. Posiada dwie czstotliwoci 400 i 8000 Hz. Endometr Justy II urzdzenie podobne do opisanego wczeniej Root ZX. Posiada skal analogow i wcza si automatycznie po wprowadzeniu pilniczka do kanau. Gdy znacznik na skali endometru dojdzie do punktu 0,5, urzdzenie pokazuje otwr fizjologiczny.

46

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

Endometr Raypex 4 VDW (IV generacja) podczas wprowadzania pilniczka do kanau na wywietlaczu endometru widoczne jest pooenie narzdzia w kanale na schematycznym obrazie korzenia. Urzdzenie posiada funkcj podziau odlegoci midzy otworem fizjologicznym i anatomicznym na dziesi odcinkw (lecz kreski nie oznaczaj 0,1 mm). Kana zba naley opracowa na dugo wskazan przez endometr, po pojawienia si funkcji zoom bez lub z wywietlon jedn kresk. Raypex 4 dziaa na tej samej zasadzie i podobnych czstotliwociach prdu jak Root ZX i Propex (Maillefer). Pomiary dugoci kanau mona przeprowadza zarwno w rodowisku wilgotnym jak i suchym, cho jak wskazuj dane z pimiennictwa wikszy odsetek prawidowych danych uzyskuje si w suchym kanale. Aparat posiada duy ciekokrystaliczny ekran, na ktrym ukazuj si kolorowe obrazy pozwalajce na kontrol pooenia narzdzia w kanale (funkcja Root Vizard) oraz powikszony obraz przywierzchokowej czci kanau (funkcja Root Zoom). Przerywany sygna dwikowy oznajmia, e narzdzie pomiarowe znajduje si w odlegoci 1 mm przed otworem anatomicznym. Gdy narzdzie przekroczy ten otwr na wywietlaczu pojawia si kaua krwi oraz cigy sygna dwikowy. Raypex 5 (VDW) elektroniczny lokalizator wierzchoka (endometr V generacji). Punktem oznaczajcym otwr fizjologiczny w tym aparacie jest druga zielona kreska od gry.

Ryc. 7.2. Endometr Raypex 5 (VDW)

Endometry Apit i Apit EM-S7 (Osada) mierz rnic oporu dla prdw o czstotliwoci 1000 i 5000 Hz, a pomiar winien by przeprowadzony w wilgotnym kanale. Praca tym urzdzeniem jest czasochonna. Wynika z koniecznoci przeprowadzania kalibracji dla kadego nowo badanego kanau, czyli ustalenia wartoci zerowej. Wizualizacja wynikw prezentowana jest na ekranie w postaci przesuwajcej si analogowej skali oznaczonej kolorami: zielonym, tym i czerwonym. Otwr fizjologiczny zostaje osignity, gdy urzdzenie wydaje cigy sygna, a wskanik znajduje si w punkcie czerwonym. Model EM-S7 posiada funkcj automatycznej i rcznej kalibracji. Po wprowadzeniu pilniczka z podczon elektrod czynn do przykomorowej kanau naley odczeka

47

Rozdzia 7kilka sekund, a zapali si niebieska dioda wiadczca o tym, e endometr dokona automatycznej kalibracji. Jeeli w momencie kalibracji wskazwka endometru wykazuje apex, wiadczy to o tym, e endometr w danych warunkach panujcych w kanale (zbyt wilgotno lub za szeroki otwr fizjologiczny) nie moe zmierzy dugoci kanau. Mona wwczas uy funkcji manualnej lub poprawi panujce warunki tj. czciowo osuszy kana. Funkcj manualn mona take stosowa przy pomiarze dugoci kanaw z perforacj. Naley przej narzdziem poniej perforacji i wcisn przycisk manualnej kalibracji, a nastpnie w zwyky sposb zakoczy pomiar. Endometr TCM Endo V skada si z moduu mikrosilnika przeznaczonego do pracy z narzdziami rotacyjnymi Ni-Ti oraz endometru czstotliwociowego. Urzdzenie jest zasilane prdem zmiennym z moliwoci wyboru napicia (100 V, 115 V i 230 V). Zakres prdkoci obrotowej wynosi od 150 do 2000 obrotw/min. Pomiar realizowany jest przy dwch wartociach oscylacji 500 Hz i 2,5 KHz, a jego dokadno wynosi ~0,2 mm. Autokalibracja jest szybka, a wynik adekwatny, niezalenie czy pracujemy w kanale suchym czy wilgotnym. Endometr skada si ze stabilnej podstawy, zmywalnego panela, czytelnych sensorycznych przyciskw i numerycznego wywietlacza. Na panelu znajduj si 2 rzdy diod (LED) sygnalizujcych tryb pracy i mierzon dugo narzdzia. Ponadto wida ustawienie sposobu zachowania si narzdzia po przekroczeniu przewenia fizjologicznego (tryby: Auto Slow/Down, Auto Reverse i Auto Stop). Na tylnej czci panela znajduje si zcze mikrosilnika (Micromotor 20 Endo Apex) zintegrowane z kocwk wargow endometru oraz rozrusznik nony. Obok znajduje si wycznik gwny i gniazdo zasilania oraz zalepka, pod ktr ukryte s bezpieczniki. Uchwyt na narzdzia jest kompatybilny ze wszystkimi instrumentami rotacyjnymi o = 2,35 mm (ISO 1797 Typ I) Ni-Ti , ProFile, Pro Traper, Flex Master i K3G T Files. Funkcje: - Auto Slow/Down po osigniciu przez pracujce w kanale narzdzie zaprogramowanej na skali endometru dugoci syszymy sygna akustyczny oraz jednoczenie ulega redukcji o 50% prdko obrotowa mikrosilnika. Jeeli wycofamy narzdzie z kanau na kilka milimetrw, obroty kocwki ulegaj ponownie zwikszeniu do wartoci pocztkowej. Znaczne zmniejszenie prdkoci obracajcego si narzdzia w przywierzchokowej czci kanau korzeniowego eliminuje ryzyko zamania lub odksztacenia si pilnika Ni-Ti. - Auto Reverse w momencie osignicia przez pracujce w kanale narzdzie zaprogramowanej na skali endometru dugoci, syszymy sygna akustyczny i natychmiast zmienia si kierunek obrotw mikrosilnika. Po wycofaniu narzdzia o kilka milimetrw dokomorowo, kierunek obrotw wraca do pocztkowego. Zmiana kierunku obrotu narzdzia w chwili gdy jego koniec osiga przewenie fizjologiczne zabezpiecza przed dekalibracj otworu fizjologicznego oraz przejciem narzdzia poza wierzchoek zba. Po osigniciu przewenia fizjologicznego wczenie wstecznych obrotw spowoduje

48

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

- Auto-Stop, w trybie tym, po osigniciu przez pracujce narzdzie zaprogramowanejna skali endometru dugoci, mikrosilnik ulega zatrzymaniu. Funkcja ta pozwala bezpiecznie opracowa kanay z nie zakoczonym rozwojem korzenia oraz w przypadku resorbcji wierzchoka korzenia. Zalety endometru to: bardzo dobra ergonomia pracy, wygodna, lekka i wska ktnica, system mocowania narzdzi kanaowych (dobre ufiksowanie). Dat Apex urzdzenie suce do pomiaru roboczej dugoci kanau i badania ywotnoci miazgi. Mona nim wykonywa pomiary w wilgotnych i suchych kanaach. Wizualizacj wynikw pomiaru umoliwia may ciekokrystaliczny wywietlacz, na ktrym pojawia si schematycznie przedstawiony wizerunek wierzchoka korzenia. Wartoci liczbowe i sygna akustyczny wskazuj odlego narzdzia od otworu wierzchokowego. Neosono-Co-pilot Zasada dziaania, wygld narzdzia, sposb wizualizacji wynikw pomiaru podobna do opisanego powyej Dat Apex. Najnowsze endometry firmy Ionyx to Endy 5000 i Locapex 4000. Endy 5000 to mikrosilnik endodontyczny zintegrowany z endometrem. Aparat ten pozwala na przeprowadzenie pomiaru dugoci w czasie mechanicznego opracowania kanau. W momencie dotarcia narzdzia do otworu fizjologicznego silnik zatrzymuje si i wcza natychmiast odwrotny kierunek ruchu instrumentu (rewers zwrotny). Jakie elementy mog wpyn na otrzymanie faszywie pozytywnego wyniku? obecno metalowych wypenie w badanym zbie, wieki okoomiazgowe, korony metalowe, wrastanie dzisa do ubytku, pyn w komorze zba, perforacje, zamania korzenia, kanay boczne minicie ich powoduje powrt do normalnego pomiaru Kiedy moemy otrzyma faszywie negatywny wynik? gdy badany korze zba tkwi w torbieli.

samoczynne wycofanie si narzdzia z kanau.

49

50

8

Opracowanie zbiny kanaowej

Po ustaleniu dugoci roboczej, kana korzeniowy udraniamy instrumentami rcznymi (stalowe typu Reamers na przemian z pilnikami H) na pen dugo robocz do numeru 20. Kolejno poszerzamy ujcie kanau na gboko 8-10 mm instrumentem Gates (4,3 i 2), a nastpnie Flex Master w nastpujcej kolejnoci 02/20; 02/25=W/1 mm; 02/30=WL2mm; 02/35=WL 3 mm; 06/30; 02/25=WL; 02/30=WL; 04/25=WL; 04/30=WL; 06/30 do pierwszego oporu. Przedstawiona sekwencja dotyczy opracowywania kanaw wskich i zakrzywionych, natomiast w przypadku kanaw szerokich prostych, czsto wystarcza uycie trzech kolejnych instrumentw w nastpujcej kolejnoci: 06/30 do pierwszego oporu 04/30 do oporu i 02/30 na pen dugo robocz i na zakoczenie wracamy do numeru 06/30 na pen dugo robocz. Opracowywanie instrumentami rotacyjnymi daje poszerzenie kanau zgodne z jego centralnym przebiegiem, stokowatym ksztatem oraz uzyskujemy gadko cian. Usuwamy zbin ze cian kanau i przylegajcych do niego kanalikw zbinowych. Kana opracowuje si do okolicy otworu fizjologicznego, czyli miejsca najwikszego przewenia, do ktrego od strony wierzchoka siga cement korzeniowy.Do tego celu su nastpujce narzdzia:

1. Narzdzia rczne: - udraniacze, - pilniki H (Hedstrma), - pilniki K (Kerra), - szczurze ogony. Zarwno poszerzacze jak i pilniki maj uchwyty krtkie i dugie. Z uchwytami krtkimi przeznaczone s do pracy w zbach trzonowych i w uchwie. Wikszo poszerzaczy jest trjktna i stokowata o skrcie spirali. Pilniczki s czworoktne i stokowate o cianiej zwinitej spirali. Poszerzaczy uywa si wycznie do poszerzania, natomiast pilnikw do poszerzania i piowania zbiny. Dziaanie poszerzajce za pomoc poszerzaczy i pilnikw opiera si na trzech ruchach: wsuwaniu, wysuwaniu i ruchach obrotowych. Wsuwamy instrument z pewn si, popychamy oraz wkrcamy stopniowo do oporu i wtedy skrcamy o lub obrotu. Nastpnie wysuwamy go, a razem z nim opiki

51

Rozdzia 8zbiny. Wikszy od w/w obrt zablokowanego w kanale instrumentu moe spowodowa jego zamanie. Pilniki mog by uywane w sposb opisany powyej bd te ruchem piujcym, ktry stosujemy w jajowatym kanale (w tej czci, w ktrej poszerzacze nie daj si zaadaptowa). Produkowane s dwa rodzaje pilnikw: typ Hedstrma przypomina rub (wymagaj wikszej precyzji w pracy) i typ Kerra wski skrt spirali. Nie mona si spodziewa, e instrument bdzie zeskrobywa ciany kanau jeeli opiera si on o nie tak mocno, e nie mona go wycign. W tej sytuacji musimy go wykrci jak rub ruchem odwrotnym, wtedy oczywicie dziaanie tnce nie wchodzi w rachub. Z tych powodw poszerzacze Kerra s czciej uywane, mimo e w przypadku prostych i szerokich kanaw pilniki Hedstma s bardziej skuteczne. Ich skuteczno moe by jednak ograniczona z uwagi na gromadzenie si opikw zbinowych, ktre sprzyjaj blokowaniu kanau. Dlatego te naley przepukiwa kana i poszerzaczem usuwa resztki zbiny. Pilniczkiem mona te atwo przepchn zawarto kanau poza wierzchoek, szczeglnie jeli pracujemy w jego przyszczytowej czci. Pilniki w odrnieniu od poszerzaczy Kerra umoliwiaj znalezienie przejcia nawet w bardzo cienkich kanaach, poniewa z uwagi na ciasno zwinit spiral s bardziej stabilne i mniej podatne na ukrcenie. cinaj take zbin penetrujc ciany kanau, podczas gdy poszerzacze do skutecznego dziaania musz by obracane, co sprzyja wycinaniu wystpw w kanale lub zamaniu narzdzia. Podsumowujc, pilnikw i poszerzaczy uywamy do poszerzania oraz opracowywania okrgych, zwajcych si szczytw kanaw. Pilniki ktrych dziaanie wie si z ruchem pchania i cignicia su te do poszerzania jajowatych czci kanaw szerokich oraz zakrzywionych. Instrumenty rni si wielkoci. Numeracja na opakowaniu pozwala zorientowa si w rednicy ich zakoczenia. Dugo powierzchni tncej jest staa i wynosi 16 mm. Praca narzdziami rcznymi jest nie tylko uciliwa, ale wedug niektrych autorw moe prowadzi do znieksztacenia przebiegu kanau lub odchylenia od jego gwnej osi. Z drugiej strony praca instrumentami rcznymi pozwala na lepsz kontrol przebiegu kanau korzeniowego i reakcj na ewentualny opr podczas opracowywania, co zmniejsza ryzyko zamania narzdzia lub perforacji kanau. 2. Narzdzia suce do mechanicznego opracowania kanau: - montowane do standardowych kocwek na mikromotor (bory, dryle Beutelrocka), - montowane do specjalnych ktnic endodontycznych i odpowiednie dla niech pilniki. W zalenoci od rodzaju wykonuj nastpujce ruchy: - pionowe o amplitudzie 2 mm, gra-d, ktnice: Racer; - obrotowe, wier obrotu w poziomie,

52

Opracowanie kanaw korzeniowych

ktnice: Giromatic, Endo-Cursor, Intra Endo; boczne (dowolne, niewymuszone), ktnice: Excalibur; jedne i drugie, ktnice: Endo-Lift; Kerr M4, Canal Finder Leader (wibracje podune o rnej amplitudzie);

Konwencjonalne ktnice z moliwoci regulacji iloci obrotw na minut i specjalnie zaprojektowane do nich narzdzia ze stopu niklowo-tytanowego: - Profile i Profile GT, - Light Speed, - Intro File, - Hero 642, - Flex Master, - Endo It Control, - Power R, - K3, - Quantec Series 2000. Systemy te rni si od siebie budow i sposobem pracy, ale wykazuj te wsplne cechy: stop NiTi oraz zmienn stokowato przystosowan do opracowywania kanau z rozszerzeniem 4% i 6%, co znacznie uatwia ich precyzyjne wypenienie szczeglnie metodami termicznymi. Narzdzia wykonane ze stopu niklowo-tytanowego charakteryzuj si bardzo du elastycznoci w porwnaniu z narzdziami stalowymi i wykazuj pami ksztatu umoliwiajc dopasowanie si do przebiegu kanau. Standardowe narzdzia rczne posiadaj stokowato 2%, co oznacza, e rozszerzaj si o 0,02 mm na kady 1 mm dugoci, podczas gdy maszynowe posiadaj zmienn stokowato w obrbie jednego systemu lub narzdzia np. 2%, 4%, 6%. Zaletami opracowania kanau korzeniowego w ksztacie stoka s: zabezpieczenie tkanek okoowierzchokowych przed niepodanym wpywem bakterii, rodkw puczcych, lekw, materiaw; zmniejszenie utraty zbiny w okolicy przyszczytowej; zapewnienie lepszego efektu czyszczcego okolicy przyszyjkowej i uatwienie dotarcia rozpychaczy w gb kanau podczas kondensacji gutaperki.

53

Rozdzia 8Opracowania kanau korzeniowego niklowo-tytanowymi instrumentami rotacyjnymi

Na efektywno rotacyjnego instrumentu endodontycznego ma wpyw ksztat jego przekroju poprzecznego oraz rednica trzpienia czci pracujcej. Wyrniamy dwa rodzaje czci pracujcej: aktywne krawdzie i paszczyzny tnce. Rni si one zdolnoci usuwania zbiny korzeniowej oraz podatnoci na zamania. Instrumenty, ktre zachowuj kontakt ze cian kanau korzeniowego na wikszej powierzchni s mniej efektywne w usuwaniu zbiny i atwo si klinuj. Natomiast z ostrymi krawdziami tncymi i dodatnim ktem natarcia s skuteczniejsze w ciciu zbiny, rzadziej si klinuj i przejawiaj mniejsz wytrzymao na zamania skrtne. Nie bez znaczenia na elastyczno narzdzi ma rodzaj stopu, z ktrego zostay wykonane, rednica trzpienia czci pracujcej oraz liczba zwojw spirali na danej dugoci. Im wikszy jest trzpie czci pracujcej oraz wiksza liczba zwojw tym bardziej narzdzie jest elastyczne, ale take bardziej podatne na zamania skrtne w przypadku zaklinowania. Istnieje zaleno midzy zamaniem narzdzia, a prdkoci obrotow (zaleca si okoo 150 obrotw/minut) oraz wczeniejszym ich uywaniem. Wiksza prdko obrotowa przyczynia si do szybszego uszkodzenia instrumentw. Narzdzia uywane obarczone s znacznie wikszym ryzykiem zamania. Nie bez znaczenia jest nacisk wywierany w trakcie pracy. Zbyt duy powoduje zablokowanie instrumentu i jego zamanie. Przyoenie zbyt duej siy przy braku przemieszczenia si instrumentu w gb kanau prowadzi do jego zablokowania zeskrawan zbin, a zwikszanie oporu przy prbie jego gbszego wprowadzenia sprzyja zamaniu. W tej sytuacji naley wycign instrument, przepuka kana i po oczyszczeniu ponownie go wprowadzi. W przypadku braku postpu naley uy stalowy instrument rczny o takiej samej rednicy jak dotychczas uywane narzdzia niklowo-tytanowe. Poleca si zastosowanie techniki crown-down, w 3 wersjach: uycie zmiennej rednicy ISO pilnika i staej zbienoci, zmiennej zbienoci pilnika i staej rednicy ISO oraz wersji mieszanej. W czci komorowej kanau korzeniowego zaleca si prac pilnikami o malejcym kcie zbienoci, natomiast w okolicy przywierzchokowej pilnikami rotacyjnymi w sekwencji rosncej stopniowo rednicy ISO. Zalet metody crown-down jest szybkie usunicie zakaonej tkanki z kanau i uzyskanie do niego szerokiego dostpu, co uatwia wprowadzanie kolejnych narzdzi endodontycznych. Wad za wysokie ryzyko obliteracji wiata kanau korzeniowego opikami zbiny. Systemy dwikowe do 10 kHz i ultradwikowe od 15 do 50 kHz Satelec Piezo Master 400 Dentsplay Endosonic System Osada Ultra Enac

54

Opracowanie kanaw korzeniowych

Kocwki te dziaaj na zasadzie drga podunych i elipsoidalnych. Posiadaj system pukania kanau podczas pracy (usuwanie opikw i mas martwiczych). S 2,5-krotnie skuteczniejsze w usuwaniu zbiny ze cian kanau w porwnaniu z narzdziami rcznymi. Zalet jest take ograniczenie blu pozabiegowego dziki usuniciu podczas opracowywania znacznej iloci zainfekowanej zawartoci kanau, zwikszeniu jakoci jego oczyszczenia (lepsze pukanie bez efektu toka) oraz waciwemu opracowaniu czci przywierzchokowej. Oczyszczanie kanaw przy pomocy ultradwikw oparte jest na zjawisku przepywu akustycznego, ktre polega na powstawaniu silnych prdw cieczy wzdu drgajcego w rodowisku pynnym pilnika (szybki ruch pynu o charakterze wirowania) oraz kawitacji. Nacisk hydrodynamiczny na ciany kanau korzeniowego sprzyja usuwaniu zanieczyszcze oraz warstwy mazistej bez eliminacji bakterii z zakaonej zbiny. Kawitacja to zjawisko powstawania w cieczy maych pcherzykw prniowych, ktre powikszaj si, a nastpnie gwatownie pkaj powodujc powstanie fali cinienia o wysokiej energii kinetycznej powodujcej usuwanie substancji organicznych i nieorganicznych ze wiata kanau. Fale ultradwikowe nie uszkadzaj komrek bakteryjnych, ale dziaaj rozluniajco na biofilm uatwiajc jego usuwanie z kanau gwnego i bocznych. Ponadto fale ultradwikowe poszerzaj i ksztatuj przestrze kanau korzeniowego. Zalet urzdze ultradwikowych jest zmniejszenie niebezpieczestwa przepchnicia zawartoci kanau poza otwr wierzchokowy, dua efektywno cinania zbiny i nieznaczne skrcenie czasu opracowywania kanau korzeniowego w porwnaniu z narzdziami rcznymi. Zastosowane w urzdzeniach ultradwikowych pilniki endodontyczne wykazuj silne zdolnoci tnce, co wie si z niebezpieczestwem powstania deformacji czci wierzchokowej kanau. Aby temu zapobiec zaleca si, aby instrumenty ultradwikowe pracoway w kanale w odlegoci nie mniejszej ni 3 mm od radiologicznego wierzchoka korzenia. Dziaanie ultradwikw jest nieskuteczne w wskich i zakrzywionych kanaach, gdy kontakt narzdzia ze cian kanau hamuje proces wibracji. W przypadku kanaw wskich naley je opracowa wstpnie instrumentami rcznymi, co najmniej do rozmiaru nr 15 wedug ISO, a nastpnie wprowadzi najmniejsze narzdzie ultradwikowe. Naley pamita, e wprowadza si je zawsze w spoczynku i dopiero po osigniciu dugoci roboczej wcza urzdzenie. Do oznaczenia dugoci roboczej nie naley stosowa ogranicznikw umieszczonych na narzdziu, gdy hamuj one strumie pynu puczcego kana. Dugo robocz zaznacza si flamastrem na narzdziu. Zaleca si take opracowywanie kanaw korzeniowych laserami duej mocy (ekscymerowy, jagowo-neodymowy czy jagowo-erbowy) wyposaonymi w elastyczne wiatowody o niewielkiej rednicy (200 m) odpowiadajcej rozmiarom nawet bardzo wskich kanaw. Nawietlanie zbiny korzeniowej powoduje zmiany jej struktury. Tkanka ulega stopieniu i rekrystalizacji. Nastpuje powierzchowne zamykanie kanalikw zbinowych oraz usuwanie (ablacja) skadnikw organicznych wystawianych na dziaanie wizki la-

55

Rozdzia 8sera. ciany kanaw staj si gadkie, rwne i mniej przepuszczalne. Ablacji ulega tylko zainfekowana, niepenowartociowa tkanka, a zdrowa pozostaje nienaruszona. ciany kanau s lepiej oczyszczone ni po zastosowaniu narzdzi rcznych i ultradwikowych. Promieniowanie o mocy 1,5 W i czstotliwoci 15 Hz, emitowane przez 10-20 sek. nawet po przejciu przez prbki zbiny o gruboci od 100 do 1000 mikronw wykazuje efekt bakteriobjczy. Do chwili obecnej nie uzyskano jednak cakowitego opracowania zbiny kanaowej po zastosowaniu laserw. Niektrzy autorzy zaobserwowali take obecno martwicy w tkankach okoowierzchokowych. Problemem przy stosowaniu techniki laserowej jest dua trudno w usuwaniu zamanych wkien optycznych ze wiata kanau. Dziki jednoczesnemu opracowywaniu i sterylizacji wntrza jamy zba przez wiato lasera kanay korzeniowe mog by wypeniane podczas jednej wizyty bez koniecznoci stosowania silnych antyseptykw do ich odkaania, co skraca ca procedur leczenia endodontycznego. Ostatecznie naley stwierdzi, e opracowywanie rczne kan