HIPOACUSIA DE CONDUCCIN Y SENSORIONEURAL

HIPOACUSIA DE CONDUCCIN Y SENSORIONEURAL(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)Javiera Pardo J.

Hipoacusia: es la incapacidad de or normalmente. El odo normalmente, percibe sonidos de una intensidad entre 0-20 dB, a frecuencias entre 125-8000 c/seg.

Hipoacusia leve: 20-40 dB, moderada: 40-60 dB, severa: 60-80 dB y profunda si es mayor de 80 dB.

La intensidad normal de una conversacin flucta entre 50-60 dB.

Existen 2 tipos de Hipoacusia; de conduccin, producidas por lesiones en el odo externo y/o medio y sensorioneural si la lesin se ubica en el odo interno o las vas centrales. Se denomina Hipoacusia mixta cuando existe lesin en el CAE y/u odo medio acompaado de lesin en el odo interno, observndose a la audiometra una via area anormal y una va sea ms anormal an, existiendo una clara separacin.El diagnstico se realiza mediante la audiometra, que busca la intensidad mnima para or un determinada frecuencia, lo que se denomina umbral auditivo.

Se evala la transmisin del sonido mediante el estimulo areo, que lo conduce por el CAE, odo medio para llega finalmente al odo interno y el estimulo seo que transmite directamente el sonido al odo interno mediante estimulacin de la mastoides.

Hipoacusia de conduccin: existe dao en el odo externo o medio, con una perdida auditiva >20 dB. Estos pacientes presentan una via sea normal, por lo que en la audiometra se observa una clara separacin (>10 dB) entre la via sea normal y la via area anormal.

Sus principales causas son: tapn de cerumen, malformaciones del pabelln auricular, cuerpo extrao en el CAE, otitis externa obliterativa, exostosis del CAE, OMA, OME, OMC, otoesclerosis, disfuncin tubaria, perforacin traumtica del tmpano, trauma temporal o tumores del odo medio.

Hipoacusia sensorioneural: se produce por dao a nivel del odo interno, por lo que independiente de la va por la que se conduzca el sonido, a la audiometra, se observa alteracin tanto de la va area como de la va sea.Sus principales causas son:

Periodo prenatal: ototoxicidad, rubola, citomegalovirus y sfilis.

Periodo neonatal: prematuridad, hiperbilirubinemia.Periodo postnatal: laberintitis y meningitis.

Malformaciones del oido interno, hereditaria, TEC, trauma acstico y/o sordera profesional, otoesclerosis, presbiacusia, sordera sbita, por autoinmunidad, enfermedad de Meniere, neurinoma del acstico, ototoxicidad, laberintitis.Sospecha diagnstica: con historia de audicin disminuida, evaluar: segn edad de aparicin, inicio brusco o paulatino, exposicin a ruidos, ototoxicidad, antecedentes familiares, historia de OMA o de otorrea crnica, TEC, etc.Tratamiento inicial: buena historia clnica, realizar otoscopa, para descartar causas de hipoacusia de conduccin, como son exostosis del CAE, otitis externa, OMA, OMC, perforacin timpnica, etc.Solicitar Audiometria e impedanciometra y con estos exmenes derivar a ORL.

*Presbiacusia: es la sordera de los pacientes de la tercera edad, de tipo sensorioneural tanto por lesin neuronal como coclear (odo interno), es una patologa AUGE, por lo tanto pacientes >65 aos con audiometra compatible, acceden a audfonos.Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, apuntes del Taller de Hipoacusia, Dr Caro.

OTORREA CRNICA

(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)Javiera Pardo J.

Otorrea crnica: se define como la salida de material, ya sea, seroso o purulento por el conducto auditivo externo (CAE) de curso prolongado. Dentro de sus causas ms comunes destacan:

1. Otitis externa recurrente: es la inflamacin o infeccin del CAE, en general se produce en forma recurrente en nadadores (oido del nadador) que estn expuestos en forma permanente a humedad. Se caracteriza por otalgia, prurito, hipoacusia y otorrea, la que puede ser desde serosa hasta purulenta. Los agentes habituales son S.Aureus, Proteus y E.Coli.

2. Dermatitis de contacto: la clnica es prurito, dolor, ardor, pudiendo existir otorrea serosa producto del grataje. Posee signos variables desde eritema hasta hiperpigmentacin del CAE y fisuras. Existe el antecedente del contactante.

3. Otitis Media Crnica (OMC): es una enfermedad del oido medio, de curso prolongado, que se caracteriza por perforacin timpnica y frecuenters periodos de otorrea purulenta, que es indolora. Los grmenes involucrados son gram -, Pseudomona, Proteus, E. Coli. Cursa con hipoacusia de instalacin progresiva, en general es unilateral y su tratamiento es quirrgico.

Sospecha diagnstica

1. Anamnesis: con historia tpica de salida de secreciones por el CAE, de forma recurrente en el tiempo, la que segn sus caracterstica y sntomas asociados guiaran el diagnstico. Si la otorrea es serosa, se acompaa de prurito y existe el antecedente de instrumentalizacin del CAE (cotonitos, palitos), es altamente sugerente de Otitis Externa Recurrente, si en cambio la otorrea es purulenta, de larga data e indolora, con el antecedente de perforacin timpnica, el diagnstico de OMC es muy probable.

Se debe preguntar adems, por uni o bilateralidad, inicio, evolucin, si tiende a la remisin o va en aumento, periodos libres de otorrea, edad, antecedentes personales de OMC, perforacin timpnica traumtica o no, OMA a repeticin, instrumentalizacin del CAE, antecedentes dermatolgicos, dermatitis de contacto, eczema, relacin con contactantes, como aros de niquel, shampoo, lacas para el pelo, perfumes, uso de tapones de odos, utilizacin de corticoides tpicos en el CAE, asociado a prurito y otalgia leve, debe hacer sospechar otomicosis. En caso de nios que consultan por otorrea crnica unilateral, sin antecedentes de OMA o perforacin timpnica, siempre pensar en cuerpos extraos en el CAE.

2. Examen Fsico: la otoscopia es esencial, permite evaluar las caractersticas del CAE, si ste se encuentra con edema, eritema y otorrea purulenta visible, se hace el diagnstico de una otitis externa infecciosa, probablemente bacteriana. La observacin de hifas en CAE y tmpano es caracterstica de otomicosis, si en cambio el CAE se observa eritematoso, brillante, con superficie lustrosa, asociado a compromiso de otras zonas como pabelln auricular, sugiere una dermatitis de contacto. Adems es importante evaluar las caractersticas del tmpano, si esta retrado y perforado, con otorrea evidente de larga data, es muy sugerente de una OMC, la que puede o no asociarse a la presencia de colesteatomas. Es posible adems observar erosiones o laceraciones del CAE, que evidencian su instrumentalizacin. Permite tambin observar cuerpos extraos.

Tratamiento inicial y derivacin

Segn la patologa a sospechar:

-Otitis externa recurrente: aseo local, gotas ticas con antibitico ( Neomicina, Gentamicina, Polimixina B, Ciprofloxacino) 3v/da, por 5-7 das. Evitar humedad en CAE post-baos en piscinas y uso de cotonitos.

-Otomicosis: aplicacin de gotas antimicticos.

-Dermatitis de contacto: evitar agentes contactantes, como son tintura para el pelo, lacas, perfumes, aros, etc. Y uso de corticoides tpicos.

-OMC: en general estos pacientes deben ser manejados por el especialista.

* Existe una patologa rara aunque muy importante de diagnosticar, es la fstula de LCR, que se caracteriza por salida intermitente y crnica de liquido citrino por el CAE, que caractersticamente aumenta con maniobras de valsalva. Puede ser secundaria a malformaciones congnitas y presentarse precozmente en la vida o post TEC o ciruga, ante la sospecha derivar urgente a ORL.

Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

TINITUS(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)Javiera Pardo J.

Tinitus: es la percepcin de sonido producido involuntariamente en el cuerpo. Puede ser objetivo, si es producido por estructuras paraauditivas, frecuentemente fuentes vasculares o mioclonas o subjetivo, si es generado por el sistema auditivo sensorioneural., siendo mucho ms prevalente que el tinitus objetivo. En general, la prevalencia y severidad aumenta con la edad, siendo ms frecuente entre los 40-70 aos, con igual prevalencia entre hombres y mujeres.

Tinitus subjetivo: es producido en el sistema auditivo sensorioneural, se postula que por hiperactividad de las celulas auditivas y fibras nerviosas o por lesin coclear, siendo mucho ms frecuente que el tinitus objetivo. Se asocia a presbiacusia, exposicin a ruidos, enfermedad de Menire, OME, TEC, alteracin de ATM, drogas, etc.

Tinitus objetivo: es el que puede ser odo por otra persona, siendo producido por estructuras paraauditivas. Puede ser pulstil, si se asemeja a los latidos del corazn y en general es de origen vascular o no pulstil.

Dentro de sus causas mas importantes se incluyen: anomalas vasculares como tumores, MAV, enfermedad carotidea oclusiva, aneurismas, glomus timpanicum y glomus yugular (masa retrotimpnica a la otoscopa), estados hiperdinmicos, donde aumenta el gasto cardaco, como embarazo, hipertiroidismo, anemia o mioclonas provenientes del paladar (palatomioclonias).

Sospecha diagnstica1. Anamnesis: con historia tpica de percepcin de ruido, caracterizar el tinitus (bullicioso, sibilante, etc) y su percepcin de localizacin, en uno o ambos odos, o en la cabeza, constante o episdico, agravantes/atenuantes, sntomas acompaantes, como hipoacusia o vrtigo, historia de exposicin a ruidos, antecedentes de TEC, lesiones cervicales o meningitis. Consumo de frmacos como aspirina, AINES, aminoglicsidos, tricclicos. Historia de disfuncin temporo-mandibular y alteraciones dentales. Presencia de otros sntomas neurolgicos. Evaluar factores psicolgicos, ya que juegan un rol en la percepcin de la gravedad del tinitus, o como parte de trastornos somatomorfos.

2. Se deben evaluar posibles factores etiolgicos, entre ellos: otolgico, cardiovascular, metablico, neurolgico, farmacolgico, dental y psicolgico.

3.Examen fsico: evaluar presencia de masas en cabeza y cuello, pares craneanos, examen cerebeloso, fondo de ojo (MAV pueden producir papilledema), evaluacin de la ATM, si sospecha mioclonas buscar espasmo postoccipital, alteracin de la ATM o blefaroespasmo, se debe realizar otoscopa a todos los pacientes, en la que se puede evidenciar hemotmpano, por la presencia de una neoplasia vascular o masa retrotimpnica, se debe solicitar audiometra a todos los pacientes y con esto derivar a ORL, en caso de tinitus o hipoacusia unilateral se realizar adems, por el especialista, una RNM para descartar tumores de fosa posterior.

Tratamiento inicial y derivacin:

1. Consejera: explicar al paciente las posibles etiologas, tranquilizar sobre la improbabilidad de tener un tumor o enfermedad que ponga en peligro la vida.

Evolucin natural: 25% de los casos el tinitus mejora significativamente o desaparece, en el 50% la disminucin ocurre en un perodo de meses, el 25% restante persiste al mismo nivel, el aumento de los sntomas solo ocurre en un pequeo porcentaje de pacientes.

2. Medidas generales: evitar exposicin a ruidos o usar proteccin, evitar consumo de bebidas con cafena o cualquier estimulante (caf, te, colas, chocolate, evitar consumo de tabaco, revisar frmacos de uso habitual, ya que pueden ser la causa del tinitus, como aspirina, AINES, tricclicos, en ese caso disminuir dosis o suspender.

3. Medicamentos: varios han sido estudiados, siendo en su gran mayora ineficaces, como: vitamina B6, carbamazepina, baclofeno. Uso de lidocana ha mostrado ser beneficioso, sin embargo debe ser administrada ev, tiene vida media corta y efectos secundarios. Uso de analogos de lidocaina oral como flecainide o uso de melatonina no han demostrado beneficios.

Benzodiazepinas, como clonazepam o alpazolam pueden determinar beneficios, sobretodo en el subgrupo de pacientes con depresin. Considerar relajantes musculares si el origen son mioclonas. Sin embargo los medicamentos no deben ser la principal estrategia, sino un adyuvante dentro del resto de la terapia.

4. Oculatamiento o enmascaramiento ambiental: tcnicas como escuchar msica a bajo volumen, especialmente al dormir puede ayudar a enmascarar el tinitus y mejorar la calidad de vida, algunos recomiendan el uso de audfonos.Bibliografa: Tinnitus, Grand Rounds 1999; Edward D. Buckingham, M.D.,Jeff Vrabec, M.D., Faculty Sponsor,Francis Quinn, M.D., Series Editor.

Tinnitus Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology, 2003, Gordon Shields, MD, Francis B. Quinn, Jr., MD, Francis B. Quinn, Jr., MD and Matthew W. Ryan, MD

SINDROME VERTIGINOSO(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)Javiera Pardo J.

En la mantencin del equilibrio intervienen 3 sistemas; vestibular, compuesto por laberinto, nervio y ncleo vestibular (odo interno), visual y propioceptivo, que informan al SNC de los diferentes cambios de posicin del cuerpo en el espacio,

Informacin que es modulada en el cerebelo.

Vrtigo: se define como la sensacin de rotacin de los objetos (vrtigo objetivo) o del cuerpo en el espacio (vrtigo subjetivo). Muchas veces se presenta aislado, pero tambin puede asociarse a hipoacusia, tinnitus, desequilibrio u otros signos de dficit neurolgico y corresponde al nistagmo como signo al examen fsico. Puede ser producido por una lesin perifrica (odo interno) o central del sistema vestibular.

El vrtigo objetivo es ms frecuente que el subjetivo y las lesiones perifricas ms frecuentes que las centrales.

La intensidad de la crisis vertiginosa puede medirse clnicamente segn la velocidad y amplitud del desplazamiento, intensidad de la perdida del equilibrio y de los fenmenos neurovegetativos que acompaan al vrtigo (nauseas, vmitos, sudoracin, perdida del tono postural). Segn la duracin de las crisis, se establecen 3 patrones: de segundos o pocos minutos, de minutos u horas, de das o semanas.

Otro sntoma descrito frecuentemente es el mareo, que se refiere a la sensacin de inestabilidad corporal, sin asociarse a desplazamiento giratorio, ms frecuente en lesiones centrales.

Vrtigo PerifricoVrtigo Central

CausasVrtigo Postural Paroxstico Benigno

Sndrome de Menire

Neuronitis Vestibular

Parlisis VestibularInsuficiencia Vertebrobasilar

AVE cerebeloso

Migraa basilar

Tumores de fosa posterior

InicioParoxsticoProgresivo

Intensidad del vrtigoMarcadaleve

Sntomas Neurovegetativossi +++leves

Tinitus o HipoacusiaSino

Influenciado por cambios posturalesSino

Ex Neurolgico anormalnosi

NistagmoUnidireccional

Horizontal o rotatorio

Tiene latencia, se agota

desaparece al fijar la miradaMultidireccional

Vertical

Sin latencia, no se agota

No desaparece al fijar la mirada

*Neurinoma del acstico: produce tinitus e hipoacusia leve unilateral e inestabilidad de la marcha, ms que crisis de vrtigo.

Sospecha diagnstica:

-Historia clnica sugerente de vrtigo, presencia sntomas neurovegetativos, tinitus, hipoacusia, determinar si es primer episodio o recurrencia, forma de inicio, relacin con movimientos de la cabeza, otros sntomas neurolgicos acompaantes, antecedentes familiares o personales, antecedente de TEC, ototxicos, stress.

-Examen fsico:

-Marcha: posibilidad de deambular, marcha, Romberg (paciente de pie, pies juntos y ojos cerrados), lateropulsiones.

-Nistagmo: ya sea espontneo o provocado, determinar direccin (horizontal, vertical o rotatorio), dada por la fase rpida, agotamiento, respuesta a la fijacin ocular, relacin con los movimientos de la cabeza.

Se pueden realizar adems maniobras de provocacin:

1.Prueba de Dix-Hallpike: se realiza con el paciente sentado y la mirada desviada en 45, luego se coloca en decbito dorsal con la cabeza por debajo del nivel de la camilla, con los ojos abiertos y sin variar la posicin en 45 de la cabeza, permite evidenciar mejor el nistagmo, sin embargo no permite diferenciar si es central o perifrico, ya que todos los vrtigos empeoran con el movimiento.

2. Prueba de movimientos ceflicos bruscos: colocar la cabeza a 30 de flexin cervical, moverla rpidamente hacia lateral y luego llevarla hacia la lnea media, manteniendo el paciente la mirada en un punto fijo. El examen es positivo si los ojos presentan sacudidas de acomodacin, lo que traduce disfuncin del aparato vestibular. (S 71%, E88%)

-Examen neurolgico completo, nfasis en pares craneanos, pruebas cerebelosas.

Tratamiento inicial y derivacin

Evaluar la severidad de la crisis y manejar sus sntomas, una buena combinacin es antihistaminicos (clorfenamina, famotidina), metoclopramida (10 mg ev) como antiemtico y benzodiazepinas (lorazepam, 2mg sublingual), al alta indicar drogas antivertiginosas como son Difenidol (Vontrol), Cinarizina, Flunarizina y derivacin a ORL para estudio. (Examen de VIII par), y en los casos que sugieran origen central se debe adems evaluar con imgenes (RNM de cerebro).

*Examen del VIII par incluye Audiometra, estudio del equilibrio con pruebas de marcha, Romberg clsico y sensibilizado, pruebas cerebelosas, pares craneanos y estudio del nistagmo, espontneo y provocado con cambios posturales y estmulo calrico.

Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Apuntes del Taller de Vrtigo, Dr Caro, Guas Clnicas de Medicina de Urgencia: evaluacin del paciente con mareos en la unidad de emergencia; L.Morel, R.Poblete. Revista Chilena de Medicina Intensiva.2007; Vol 22(4):260-266.

OBSTRUCCIN NASAL CRNICA

(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)Javiera Pardo J.

La principal causa de obstruccin nasal crnica es la rinitis alrgica (RA), pero adems puede ocurrir por desviaciones septales, hipertrofia de cornetes inferiores, rinosinusitis crnica, poliposis nasal, estenosis o atresia coanal, ya sea uni o bilateral. En adultos es importante tener presente tambin, al papiloma invertido y tumores malignos como linfomas y carcinomas y en nios considerar la obstruccin mecnica por adenoides y los cuerpos extraos intranasales.

Sospecha diagnstica

Anamnesis: es importante considerar dentro de la historia clnica los siguientes factores:

1. Inicio: si es temprano en la vida debemos sospechar alguna malformacin nasal o craneofacial, como atresia de coanas. Si se inicia en la infancia debemos descartar hipertrofia de adenoides y rinitis alrgica.

Si se inicia en la vida adulta y es un cuadro arrastrado debemos descartar rinosinusitis crnica.

2. Se acompaa de rinorrea? Si es as, cuales son sus caractersticas?

Si es nio y presenta rinorrea unilateral y de mal olor, hay que descaratar un cuerpo extrao. Si la rinorrea es mucosa o serosa puede ser una rinitis alrgica.

Si es mucosa, puede ser por hipertrofia adenoidea que impida el drenaje hacia la rinofringe o por rinosinusitis cronica.

3. Existen costras nasales o secreciones secas en la nariz?, que puede corresponder a una vestibulitos nasal, donde el exceso de costras obstruya las fosas nasales.

4. Presenta estacionalidad o situacin ambiental particular? Lo que puede relacionarse con rinitis alrgica.

5. Se asocia a sntomas respiratorios bajos? Que pudiese orientar a una rinosinusitis cronica o una RA asociada a asma bronquial o incluso a patologa ciliar o fibrosis qustica.

6. Es uni o bilateral? Si es unilateral es necesario descartar masas intranasales y cuerpos extraos.

7. Hubo algn traumatismo nasal de por medio? Ya que podra orientar hacia subluxacin del septum nasal o hematoma (solo en agudo).

8. Existe epistaxis asociada? Que puede ser secundaria a RA, viral o vestibulitos, pero tambien puede deberse a tumores nasosinusales. (fibroangioma de rinofaringe en hombre joven)

9. Antecedentes familiares de patologa alrgica nasal, bronquial y cutnea.

Examen Fsico: la inspeccin externa de la nariz puede evidenciar malformacin, estrechez de una o ambas narinas o permitir visualizacin de colapso alar en la inspiracin, lo que provoca obstruccin nasal. Luego se realiza examen endonasal, con otoscopio, se evala caractersticas de la mucosa, cornetes, secreciones, costras y tabique nasal.

Se podr observar adems la presencia de un cuerpo extrao intranasal y su posible accesibilidad para la extraccin, ya que existe riesgo de aspiracin bronquial, en general es de resorte del especialista.

Si se observa una masa colgando del techo nasal o tumor, se deber derivar al especialista quien solicitar el estudio de imgenes correspondiente.

Tratamiento inicial y derivacin

Si la sospecha es hacia una RA, estudio con Test Cutaneo (Prick Test) puede ser de utilidad o tratamiento con antihistamnicos y corticoides intranasales y observar respuesta. Si la sospecha es desviaciones septales o malformaciones en general, deber ser referido al especialista, lo mismo ante rinosinusitis crnica.

Ante la sospecha de hipertrofia adenoidea, se puede solicitar Radiografa de cavum rinofaringeo y derivar para estudio.

Resumen de causas de obstruccin nasal crnica:

-Malformaciones nasales y craneofaciales

-Vestibulitis nasal

-Problemas septales

-Hipertrofia de cornetes (RA)

-Presencia de secreciones abundantes (RA)

-Masas intranasales (polipos, tumores, quistes)

-Cuerpos extraos nasales

-Estenosis o atresia coanal

-Hipertrofia de adenoides

Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Capitulo: Diagnstico diferencial de obstruccin nasal, Dra X. Fonseca.

RINORREA CRNICA(Requisito: sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.)Javiera Pardo J.

Rinorrea crnica: se define como secrecin nasal permanente por un tiempo prolongado, mayor a 12 semanas. Dentro de las causas ms frecuentes destacan: rinitis alrgica, rinosinusitis, secundaria a obstruccin mecnica nasal posterior (hipertrofia de adenoides u otros), y rinitis no alrgicas.

Existen factores que favorecen la rinorrea crnica, como son: los factores obstructivos, el aumento de la produccin de moco nasal, las infecciones, las alteraciones en el transporte mucociliar y las inmunodeficiencias.

1. Factores obstructivos: son la hiperplasia de adenoides en los nios, las desviaciones septales severas, las obstrucciones a nivel del complejo osteomeatal (que van a conducir a una sobreinfeccin sinusal), la hipertrofia severa de cornetes inferiores, la presencia de tumores y plipos nasales, las imperforaciones y estenosis de coanas, y los cuerpos extraos nasales (siempre pensarlos en nios!!).

2. Aumento en la produccin de moco: se debe a la presencia de rinitis alrgicas, infecciones y rinitis no alrgicas.

Las infecciones que producen una rinorrea crnica son habitualmente bacterianas, entre ellas, las ms frecuentes son las producidas por el pneumococo y por el haemophilus influenzae. Tambin puede haber infecciones por hongos.

3. Alteraciones en el transporte mucociliar: las pueden deberse a un aumento en la cantidad y composicin del moco o a una disquinesia ciliar.

Las inmunodeficiencias que se asocian mas frecuentemente a patologa rinosinusal son las de tipo humoral y entre ellas, el dficit de produccin de anticuerpos para antgenos polisacridos (pneumococo). Tambin puede haber un dficit de produccin de inmunoglobulinas IgA e IgG, y un dficit en la produccin de subclases de IgG, especialmente IgG3, e IgG2.

Sospecha diagnstica

1. Anamnesis detallada: preguntar por antecedentes y sntomas asociados a la rinorrea, presencia de prurito nasal, ocular, presentacin estacional, asociado a estornudos y con el antecedente familiar, hacen altamente probable la posibilidad de una rinitis alrgica, si es de inicio sbito, unilateral y de mal olor hay que descartar la presencia de un cuerpo extrao. Si est asociada a fiebre, CEG y rinorrea purulenta, debe sospecharse etiologa infecciosa y si son cuadros que se repiten en el tiempo sospechar inmunodeficiencia.

2. Examen fsico: El examen Otorrinolaringolgico debe ser completo, el uso de otoscopio previo aseo nasal puede aportar gran informacin, se debe evaluar caractersticas de la mucosa y cornetes, determinar si la rinorrea es uni o bilateral, si es mucosa, serosa, mucopurulenta o hemtica (debe descartarse tumores, principalmente en adultos), caractersticas del tabique, presencia de plipos, tumores o cuerpos extraos.

Tratamiento inicial y derivacin

El tratamiento est orientado al manejo de los factores que provocan la rinorrea en cada caso. Si sospecho rinitis alrgica el tratamiento de eleccin es antihistaminicos y corticoides intranasales, si es de etiologa infecciosa; antibiticos o la extraccin del cuerpo extrao.

En algunos casos es necesaria la realizacin de exmenes complementarios como Radiografas de cavum, Rx de cavidades paranasales, TAC de cavidades, exmenes de alergia, como el Prick Test; estudio de eosinofilia en secrecin nasal, test del sudor, estudio inmunolgico y estudio ciliar, segn la sospecha dignstica, los que sern solicitados por el especialista.

* Existe una patologa rara aunque muy importante de diagnosticar, es la fstula de LCR, que se caracteriza por salida intermitente y crnica de lquido citrino por una o ambas fosas nasales, que caractersticamente aumenta con maniobras de valsalva. Puede ser secundaria a malformaciones congnitas y presentarse precozmente en la vida o post TEC o ciruga, ante la sospecha derivar urgente a ORL.

Bibliografa: Apuntes del Taller de Rinorrea, Dra Fonseca.

RINORREAS AGUDAS(Requisito: diagnstico especfico, tratamiento completo, seguimiento y control.)Javiera Pardo J.

Rinorrea aguda se define como secrecin nasal de de duracin < 4 semanas. Dentro de sus principales causas destacan: Rinosinusitis Aguda (RSA) viral y bacteriana.

Rinosinusitis se define como compromiso inflamatorio de la mucosa nasal, senos o cavidades paranasales (CPN), lquido dentro de estas cavidades y/o hueso subyacente. La gran mayora de los pacientes con diagnstico de resfro comn presenta compromiso de CPN, autolimitado, que se resuelve sin tto ATB ni tto sintomtico. Solo un 2% de los adultos y hasta un 10% de los nios pueden presentar compromiso bacteriano.

Se define resfro comn o RSA viral a un cuadro de 10 das.

Diagnstico Especfico

El diagnstico de RSA se basa en la presencia de: >2 hechos mayores 1 hecho mayor y 2 menores.

Hechos Mayores Hechos Menores -Dolor o sensacin de presin facial -Cefalea

-Congestin facial -Fiebre, en todas las no agudas

-Obstruccin nasal -Halitosis

-Rinorrea (purulenta o descarga posterior) -Decaimiento

-Hiposmia/ Anosmia -Dolor dental

-Pus en cavidad nasal -Tos

-Fiebre (solo RSA) -Otalgia

* Presencia de fiebre y dolor facial no hacen diagnstico en ausencia de signos y sntomas nasales.

Clasificacin:

-RSA: < 4 semanas de duracin, existe resolucin completa con tto mdico.

-RS subaguda: dura 4-12 semanas, existe resolucin completa con tto mdico.

-RSA recurrente:> 4 episodios/a y cada episodio dura 7-10 das. Presenta resolucin completa de los sntomas entre los cuadros.

-RS crnica: dura >12 semanas.

-Exacerbaciones agudas de la RS crnica: en pacientes con RS crnica se presentan empeoramientos sbitos de su RS volviendo al estado basal despus del tratamiento.

Etiopatogenia:

-Factores del Husped: anormalidades anatmicas como masas, tumores o plipos que obstruyan el drenaje, condiciones genticas como fibrosis qustica o sndrome del cilio inmvil, condiciones inmunolgicas y alrgicas como alteraciones de las Ig, (dficit de polisacridos pneumococos o VIH positivos), anormalidades sistmicas como DM y problemas de origen dentario, ya sea por infecciones o extraccin de piezas dentaria en relacin al seno maxilar.

-Factores ambientales: agentes infecciosos involucrados, traumatismos, cuerpos extraos, especialmente en nios (rinosinusitis unilaterales), baos en aguas contaminadas, sustancias irritantes (el tabaco produce enlentecimiento del transporte mucociliar), bajas temperaturas (se postula que existira una paresia ciliar) y iatrognicas (taponamientos prolongados o post quirrgicas).

RSA: generalmente va precedida de una infeccin viral precipitante, la inflamacin aguda produce obstruccin en la zona de drenaje de las CPN, lo que secundariamente provoca sobreinfeccin bacteriana. Es un diagnstico clnico que debe basarse en los hechos mayores y menores, adems del tiempo de evolucin. En general el paciente no requiere de estudios para la confirmacin del diagnstico.

Algunos autores plantean la presencia de signos y sntomas sugerentes de RSA bacteriana: odontalgia maxilar, escasa respuesta al uso de descongestionantes y descarga nasal purulenta y signos como confirmar la rinorrea purulenta y una transiluminacin anormal (poco aplicada en Chile).

-Microbiologa: existe baja correlacin entre el cultivo nasal y el cultivo sinusal, se prefiere tomar cultivos sinusales por puncin y aspiracin del seno, lo que no siempre es posible, por lo que se puede reemplazar por un cultivo de meato medio. Dos especies bacterianas predominan como agentes etiolgicos: S. pneumoniae y H. influenzae.

Elementos de Apoyo Diagnstico:

-Rx simple de CPN.

-Endoscopa nasal: reservada para ORL.

-TAC de CPN.

Tratamiento Completo 1. Medidas generales, descongestionantes, corticoesteroides y antihistamnicos. La mayora de las RSA son de etiologa viral y tienen una evolucin natural hacia la mejora. Medidas generales para alivio sintomtico: hidratacin adecuada, analgsicos, evitar el tabaquismo o ambientes extremadamente secos o fros y reposar con la cabecera elevada. Puede indicarse adems irrigaciones salinas nasales o descongestionantes tpicos (oximetazolina en gotas o spray 3 4 veces al da) o sistmicos (pseudoefedrina 60 mg cada 8-12 horas) y corticoides intranasales.

2. Antibiticos: uso restringido a pacientes con alta sospecha de enfermedad bacteriana. Permite acortar la duracin y disminuir la intensidad de los sntomas. Sin embargo, los pacientes que no reciben ATB evolucionan a la mejora espontnea en aprox. 70% de los casos, que aumentan a 86-92% con ATB.

Duracin del tto variable: 10-14 das.

ATB de eleccin: Amoxicilina (Nios: 50-80 mg/kg/da-Adultos: 750 mg/8 hrs)

ATB 2 lnea: Amoxicilina + Ac. Clavulmico Cefuroximo.

Tambin se pueden utilizar quinolonas de 2 o 3 linea (levofloxacina, moxifloxacina).

Indicaciones de derivacin al especialista: desarrollo de complicaciones, fracaso teraputico de ATB de 2 lnea y enfermedad recurrente frecuente (> 3 episodios al ao).

Seguimiento y Control

En general los pacientes con diagnstico de RSA bacteriana, 1er episodio y buena respuesta a tto ATB no requieren seguimiento, no as pacientes con fracaso de tto, complicaciones, inmunodeprimidos o enfermedad recurrente.

Bibliografa: Manual de ORL, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Rinosinusitis, Dra X. Fonseca. Fica.A, Diaz. J. Enfoque diagnstico y teraputico de los pacientes adultos con sospecha de sinusitis aguda. Revista chilena de Infectologa, vol 20, n 3, Santiago, 2003.

ALERGIA NASOSINUSAL

(Dg Especfico, manejo completo, seguimiento y prevencin)

Definicin: Es una inflamacin de la mucosa nasal.Generalidades:

-La principal causa de rinitis es alrgica en ms de la mitad de los casos.

-La prevalencia de la alergia es alrededor de 20 % en la poblacin, siendo las manifestaciones nasales las ms frecuente

-Tiene importante impacto en la calidad de vida, pudiendo provocar somnolencia, falta de concentracin, bajo rendimiento escolar, irritabilidad y cansancio crnico.

- Tambin puede exacerbar enfermedades pulmonares y se asocia a mayor incidencia de sinusitis crnica.

Fisiopatologa:

-Fase de sensibilizacin: El alrgeno estimula a un linfocito B que produce IgE especfica que se adosa a las clulas cebadas de la mucosa nasal

-En una segunda exposicin, el alrgeno estimula a la clula cebada, liberndose histamina y otros mediadores responsables de la reaccin alrgica inmediata (hasta 2 horas)

-La reaccin alrgica tarda (4-24h), permite mantener reaccin inflamatoria casi permanente.

Clasificacin Rinitis:

No alrgica:

1) Infecciosa: Pueden ser especficas (TBC, sfilis, lepra) o inespecficas (virales, bacterianas, micticas)

2) No infecciosas: Eosinoflica (NARES), no eosinoflica, medicamentosa, hormonal, atrfica, por irritantes, gustatorias, rinitis granulomatosa, etc.

Alrgica:

1) Estacional: Plenes, pastos, malesas, rboles, etc. 2) Perenne: Dermatofagoides, caspa de animales, hongos, etc.

3) Ocupacional (es un tipo de perenne): Animales de laboratorio, trigo, aserrn, qumicos, etc.

Dg diferencial: Cuerpos extraos, aplasia coanal, desviacin septal, tumores nasales, poliposis nasal, fstula de LCR, etc. El otoscopio es til para ver fosas nasales.

Clnica:

-Preguntar por antecedentes personales y familiares de alergia, atopa, etc. Las posibilidades de ser alrgico son de 30-58% con un padre alrgico y de 60-75% con ambos.

-Hay obstruccin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, alteraciones del olfato, prurito ocular, epfora e inyeccin conjuntival. Pueden estar todos o slo algunos.-Al examen nasal, se aprecia: mucosa edematosa y plida (no siempre), rinorrea mucosa y purulenta en el caso de infeccin.-Son habituales las sobreinfecciones. *Por eso, si hay sobreinfecciones persistentes pensar en alergia.Estudio de laboratorio: El estudio etiolgico de las rinitis infecciosas se justifica slo en las especficas

Prick test (PT): Examen de eleccin. Es (+) > 3mm sobre el control negativo (aguja sola). El control positivo est dado por la aguja con histamina.

Eosinfilos nasales.????

La IgE total no es de utilidad, no as la IgE especfica (aunque no es costoefectiva en relacin al PT)

En nios < 4 aos, habiendo descartado otras causas de obstruccin nasal, se hace prueba teraputica.

Tratamiento:

-Ambiental: Evitar el contacto con el alrgeno, aseo, seleccin de ropa de cama, fundas protectoras de colchones y almohadas, polvos acaricidas, etc. Principal mtodo de prevencin.

-Farmacolgico:

1.Antagonistas H-1. Preferir los de 2 generacin, con poco efecto en SNC, como: Loratadina (10mg/da, sin sedacin), fexofenadina, astemizol (alza de peso y alteracin del ritmo cardaco), cetirizina (10mg/da, sin sedacin) Iniciar antes de la polinizacin y mantener durante toda la estacin

2.Corticoides inhalatorios: Inhiben a los linfocitos T y la eosinofilia, por lo que son efectivos en bloquear la reaccin alrgica inmediata y tarda. Una dosis intranasal, previa a la exposicin, bloquea la fase tarda. El efecto se produce en 12-24h. Sequedad de mucosa nasal, costras y hemorragias son ocasionales en las dosis habituales, y prcticamente no tienen efecto en el eje hipotlamo-hipofisiario.

3.Corticoides orales: Slo para casos severos. Usar en conjunto con corticoides inhalatorios y antihistamnicos. Prednisona 0,5mg/Kg/da * 1-2 das.

4.Cromoglicato sdico: Estabilizador de membrana, evita degranulacin de mastocitos. Debe utilizarse preestacionalmente. No tiene efectos colaterales (ideal en nios). 3-4 veces/da.

5.Bromuro de ipratropio: Sobre todo en rinorrea de tipo seroso. 2 inhalaciones/12h

Frmacos en Rinitis

CaractersticaAntihis. OAntihist. NCort. NDescong. NBromuro de I.

Rinorrea+++++++0++

Estornudos+++++++00

Prurito+++++++00

Obstruccin+++++++++0

Sx oculares++0++00

Inicio accin1h15 min12h5-15 min15-30 min

Duracin12-24h6-12h12-24h3-6h4-12h

SINUSOPATIAS

Definicin:

Corresponde a la inflamacin que compromete mucosa de la nariz y senos paranasales, adems de los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o hueso subyacente.

Etiologa:

Principalmente viral.

El resfri comn corresponde a una rinosinusitis aguda, donde en casi el 100% de los casos corresponde a origen viral.

*El 87% de los resfros comprometen los senos maxilares, 65% etmoidales. Este compromiso de los senos paranasales es autolimitado (5-7 das).

Solo un 0,5 a 5% de las rinosinusitis virales se sobreinfectan con bacterias (tanto en nios como en adultos)

Debemos sospechar sobreinfeccin bacteriana cuando hay empeoramiento luego de 5 das, cuando hay sntomas desproporcionadamente severos o en caso de persistencia de los sntomas por ms de 10 das.

Diagnostico: Es clnico! Se realiza con 2 o ms hechos mayores, o uno mayor y dos menores, o la secrecin purulenta al examen fsico.

Hechos mayores:

1) Dolor y/o sensacin de presin facial.

2) Congestin facial

3) Obstruccin nasal.

4) Rinorrea o descarga posterior, que pueden ser purulentas.

5) Hiposmia/anosmia

6) Pus en la cavidad nasal (saliendo del meato medio es diagnstico)

7) Fiebre (slo en la rinosinusitis aguda)

Hechos menores:

1) Cefalea

2) Fiebre (en todas las no agudas)

3) Halitosis

4) Decaimiento

5) Dolor dental

6) Tos

7) Otalgia.

Clasificacin rinosinusitis:

Rinosinusitis aguda (RSA): duracin < a un mes. Resolucin completa con tratamiento mdico.

Rinosinusitis subaguda: 1 a 3 meses. Tambin se resuelve con tratamiento mdico.

RSA recurrente: 4 o ms episodios (con resolucin completa entre ellos) en un ao.

RS Crnica: duracin > a 3 meses. Puede sufrir periodos de exacerbacin.

Causas: Siempre evaluar.

Anormalidades anatmicas (masas, plipos, desviacin septal, etc.)

Condiciones genticas: Fibrosis qustica, cilio inmvil (ej. Kartagener)

Alteraciones inmunolgicas y alrgicas (alt IGs, dficit de AB para pneumococo, etc).

Anormalidades sistmicas: DM

Cuerpos extraos (en nios con rinosinusitis unilateral), foco dentario.

Tambin: Traumatismos, baos en aguas contaminadas, tabaquismo, infecciones, sustancias irritantes, etc.

RINOSINUSISTIS AGUDA - RSA

(Dg especfico, manejo completo y seguimiento)

Definicin, diagnostico y etiologa: ya vistos.

Microbiologa: Si existe indicacin, es mejor el cultivo de seno paranasal (dado que hay muy mala correlacin con el cultivo nasal), se hace por puncin o aspiracin.

Virales: Rhinovirus (15%), influenza (5%) y parainfluenza (3%)

Bacterianas: Neumococo: 31%, Hib: 21%, Neumococo + Hib: 5%, otros: Anaerobios, Moraxella, S aureus, S pyogenes y G(-).Estudio diagnstico: El diagnostico es clnico, pero existen ciertos exmenes que pueden apoyarlo en caso de duda.

Rx simple de senos paranasales: Baja S (no descarta el diagnstico) y E. Ms que nada sirve para documentar la RSA y controlar el tratamiento.

Criterios:

1) Engrosamiento mucoso > 6 mm.

2) Opacificacin completa del seno.

3) Nivel hidroareo (E: 89%)

*Es casi de regla el compromiso etmoidal (lugar de inicio).

Endoscopa nasal y TAC: son de resorte del especialista, dan informacin anatomica y ayudan con el Dg. Diferencial.

Manejo: Principalmente mdico. A veces se requiere drenaje (para alivio sintomtico o cultivos).

Si sospechamos RSA viral, se pueden indicar descongestionantes tpicos (oximetazolina por 5 das y no mas, por efecto rebote),corticoides tpicos (en caso de mucha congestin), antialergicos ( si se sospecha componente alrgico importante), tambin lavado y humidificacin nasal.

En caso de sospechar sobreinfeccin bacteriana: Se indican antibiticos, (en orden de eleccin)

1. Amoxicilina 75 a 90 mg/Kg/da (c/8h) x 10-14 das. En adultos: 750mg/8h o 1g c/12 hrs

2. Amoxi-Clavulnico o Cefuroximo. (no se usan macrlidos)

3. Quinolonas.

RINOSINUSITIS CRONICA (RSC)

(Sospecha diagnstica, manejo inicial y derivacin)

Definicin: Hay:1. Persistencia de sntomas durante ms de12 semanas o 4 episodios al ao de rinosinusitis aguda recurrente con una duracin de al menos 10 das cada uno.

2. Alteraciones persistentes en el TAC, luego de 4 semanas de tratamiento mdico, sin que haya tenido una infeccin aguda intercurrente.Etiologa: Obstrucciones a nivel del complejo osteomeatal (lugar de drenaje de senos frontales, maxilares y etmoidales anteriores en el meato medio) ya sea por plipos, tumores o cuerpos extraos. Todo lo cual favorece la infeccin. Aparentemenyte los hongos tendran rol protagnico (inflamacin crnica predispondra a la sobreinfeccin)

Microbiologa: Hay hallazgos similares a la RSA, destacando: Neumococo, Hib, S viridans, Klebsiella, Pseudomona (fibrosis qustica), S aureus, anaerobios, tb hongos (aspergillus, mucor, etc)

Laboratorio: No se recomienda Rx simple. De manejo del especialista

Manejo: puede ser mdico o qx. Sus objetivos son:

Controlar la infeccion

Reducir el edema del tejido Facilitar el drenaje y mantener la permeabilidad del ostium.Medico:

1. Antibiticos de amplio espectro por 4-6 semanas, idealmente segn cultivo y antibiograma, si esto no es posible, tratamiento con amoxi-clavulanico, cefuroximo, clindamicina, ciprofloxacino, CAF, amoxi-metronidazol.

2. Descongestionantes orales o tpicos (oximetazolina x 5-7 das)

3. Corticoides tpicos (mometasona, fluticasona) u orales (prednisona 40mg x 5 das, luego disminuyendo)

4. Mucolticos, antialrgicos (en caso de rinitis alrgica), lavados nasales (SF c/jeringa), puncin del seno maxilar (cultivo, lavado, Ab, etc.)

Qx: Ciruga endoscpica, mejora el drenaje, etc. En nios se comienza por la adenoidectoma, siendo la conducta Qx ms conservadora.

En resumen:

1. Tratamiento mdico por un mes, luego reevaluar.

2. Si mejora: TAC 1-2 semanas despus (si hay regresin total se suspende el tratamiento)

3. Si regresin parcial, continuar con Ab o realizar endoscopa c/cultivo o puncionar.

4. Si an no regresa se puede considerar Qx.

EPISTAXIS A REPETICION

(Diagnstico especfico, Manejo completo y Seguimiento)

Definicin: es el sangrado de nariz y/o cavidades perinasales iterativo.

Caractersticas: En general es muy frecuente en nios (pero es rara en RN o lactantes). La gran mayora son de tabique anterior. En adultos mayores aumentan los sangrados posteriores. Suele ser de escasa cuanta y de resolucin espontnea.

Hay que tener claro que es un sntoma, y debemos buscar la causa.

Irrigacin de la nariz:

Plexo de Kiesselbach (o rea de Little), lugar donde se originan la mayora de las epistaxis anteriores, viene de la cartida interna (a travs de la a. oftlmica y luego a. etmoidales).

Porcin posterior de la nariz, desde la Cartida externa ( a travs de la a. maxilar interna, luego a. esfenopalatina y sus ramas nasales)

Causas de epistaxis:

Locales:

1) Traumatismos: Escarbarse la nariz, en gral en nios, se ven costras y escoriaciones.

2) Inflamaciones: Rinitis alrgica o infecciones, provoca congestion de la mucosa nasal.

3) Deformaciones del tabique: Desviaciones septales, espolonones, provocan que hayan zonas de roce, lo que facilita el sangrado. La perforacin del tabique, obliga a buscar sfilis, wegener, o uso de cocaina entre otras.

4) Cuerpos extraos: Sospechar en nios con rinorrea purulenta unilateral asociada a epistaxis en gral unilateral.

5) Enfermedades granulomatosas: TBC, Wegener, sarcoidosis, sfilis, etc.

6) Tumores: Benignos o malignos. Tu tipico que da epistaxis a repeticin es el fibroangioma de la rinofaringe (ver capitulo ad hoc)

Sistmicas:

1) Discrasias sanguneas: Suelen ser de mayor cuanta y prolongadas. Ej.: Enf de vW, hemofilia y TACO. El taponamiento puede controlar el cuadro mientras se corrige la causa de base. No se recomienda cauterizar, porque recidiva.

2) Alteraciones vasculares: Una especial es la enf de Osler-Weber-Rend (telangectasia hemorragica hereditaria),la cual es una enf autosomica dominante,a fecta a hombres y mujeres, hay alt vasculares de todo el organismo en especial mucosas con epistaxis a repeticin

3) Medicamentos: TACO, AINEs, Ginko biloba, etc.

4) Tb: infecciones, I. renal Crnica, I.hepatica, alt cardiovasculares.

Diagnstico

Siempre ABC antes que todo!-Anamensis: Caractersticas del sangrado, aislado en tiempo o recurrente?, algn factor desencadenante, antecedentes de sangrado previo, antecedentes de sangrado fcil en otras zonas, equmosis a repeticin, petequias, hemartrosis, sangrado importante en cirugas, historia de sangrado menstrual abundante, antecedentes familiares de sangrado.-Examen fsico completo y segmentario, con nfasis en nariz y rinofaringe

*Examen nasal: Realizarlo con anestesia tpica y vasoconstrictores locales (si no se contraindica). El otoscopio puede servir de mini endoscopio.

-Exmenes de laboratorio: Idealmente hacer un grupo y Rh. Si se sospecha patologa hematolgica o vascular el laboratorio bsico es: TTPA, TP, recuento de plaquetas, tiempo de sangra.

* En las epistaxis leves solo un 10% tiene alterado p de lab, en epistaxis severas a repeticin esto aumenta a un 58%

Manejo:

Hospitalizar y tomar grupo sanguneo si est hemodinmicamente inestable o requiere taponamiento posterior.

Manejo hemodinmico. ABC

Cauterizacin: De eleccin si hay vaso sangrante en zona anterior. Usar lidocana (4-10%) + vasoconstrictor tpico en mota de algodn. Se usa nitrato de plata. No cauterizar en ambos lados por el riesgo de perforacin. Estornudar con boca abierta, no sonarse y usar ungento Ab por una semana.

Taponamiento anterior: Se usa cuando no se localiza la zona de sangrado. Se usan gasas lubricadas con ungento antibitico y buena preparacin con lidocana + vasoconstrictores. Debe producir presin, de lo contrario puede migrar, lo que es riesgoso. Se mantiene por 3-7 das + tto Ab.

Taponamiento posterior: El sangrado se va hacia la rinofaringe. Se puede hacer con gasa o baln. Es necesario fijarlo con un taponamiento anterior. Se debe hospitalizar. Ojo con la PaO2 en enfermos cardiopulmonares. Se deja por 4-7 das + Ab de amplio espectro.

Si se diagnostica una coagulopata como causa de la epistaxis a repeticin

1. educar respecto a la enfermedad especifica

2. tomar medidas locales como taponamiento nasal y a veces cauterizacin

3. se pueden usar ag antifibrinoliticos

4. prohibir drogas que inhiben fx plaquetaria

5. derivar al hematlogo

CNCER NASOSINUSAL

(Sospecha diagnostica, manejo inicial y derivacin)

Los tumores malignos de las cavidades paranasales son poco frecuentes (1 a 2 en 100 mil habitantes al ao), en s menos del 1% de todos los tumores malignos del cuerpo.

El diagnstico diferencial entre lesiones benignas y malignas es difcil dado que la sintomatologa es muy similar y a veces el hallazgo de una lesin maligna slo puede ser advertido a la histologa. Por ello, resulta crucial realizar un diagnstico clnico y anatomopalgico precoz.

Sntomas: Los principales sntomas son obstruccin nasal, rinorrea uni o bilateral y epistaxis. A medida que van comprometiendo otras estructuras pueden producir Alteraciones del olfato

Cefalea

Diplopia o prdida de visin

Epifora por compresin de la va lagrimal

OME por obstruccin de la trompa de Eustaquio

Deformidad

Examen Fsico: Los hallazgos al examen fsico pueden incluir alteraciones sinunasales, oculares o neurolgicas:

Masa rinosinusal, facial o intraoral (Se debe realizar rinoscopia anterior, es decir, evaluacin con espculo nasal).

Asimetra facial

Proptosis

Diplopia

Alteraciones de la posicin de los dientes.

Dficit de pares craneanos.

Tmpanos con signos de efusin en odo medio.

Adems debe inspeccionarse y palparse el contorno orbitario, el ojo, la superficie de la cara, la pared anterior de los maxilares y el paladar. Puede necesitarse de evaluacin oftalmolgica.

ODINOFAGIA AGUDA

(Diagnostico especfico y manejo completo)

Causa muy frecuente de consulta.

La mayora son infecciosas, desde las virales, bacterianas o fngicas, hasta enfermedades sistmicas.

Amigdalitis Aguda

La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiologa viral. El cuadro clnico se caracteriza por:

catarro respiratorio alto/bajo

mucosa faringea granular

nulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV)

lceras y vesculas (enterovirus, virus herpes simples)

es la etiologa ms frecuente en menores de 3 aos

La etiologa estreptoccica se encuentra en aproximadamente el 30% de las faringoamigdalitis. El cuadro clnico presenta los siguientes sntomas:

fiebre

dolor abdominal / vmitos

odinofagia

ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial

exantema escarlatiniforme

adenitis submaxilar sensible

glositis/ saburra blanquecina

hiperemia faucial

petequias palatinas

exudado amigdalino

cefalea/ mialgias

Edad ms frecuente entre los 5 a 10 aos.

Diagnstico: Existe la clasificacin estandarizda de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parmetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiologa estreptoccica.

Parmetro Puntaje VPP (+):

Score 4: 40%

Score 5: 60%

Score 6: 75%

Edad 5 a 15 aos 1

Mayo a Noviembre 1

T > 38.3C axilar 1

Adenitis submaxilar 1

Faringitis (eritema 1

Ausencia de catarro 1

Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rpido para deteccin de estreptococo, pero si es menor de 4, slo cultivar.

Diagnstico diferencial:

mononucleosis

herpangina

leucemia

adenovirus

tonsilolitiasis

sarampin

difteria

Exmenes complementarios:

cultivo farngeo (90 a 95% de sensibilidad)

test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad)

test ltex

inmunoensayo ptico

deteccin de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles)

amplificacin genmica

Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deber indicar tratamiento antibitico especfico porque:

acorta el perodo sintomtico de la enfermedad

evita el estado de portador

evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino, adenoflegmn de cuello) y no supuradas (enfermedad reumtica, glomerulonefritis postestreotoccica)

evita recada

evita casos secundarios

Tratamiento:

Existen diferentes alternativas, sin embargo, no todas logran una buena erradicacin como mejora clnica:

1. Penicilina Benzatina

1.200.000 unidades si es mayor de 27 kg

600.000 unidades si es menor de 27 kg.

No se ha demostrado que las mezclas que contienen penicilinas de accin corta (ej: penicilina procana) adems de la benzatina sean superiores a la penicilina G benzatina sola, excepto en que reducen las molestias causadas por la inyeccin.

2. Eritromicina

Alternativa en pacientes alrgicos a penicilina

40-50 mg/kg/da por 10 das

3. Cefalosporinas

Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das

Cefuroximo (2 generacin) por 10 das

En conclusin el diagnstico es clnico o microbiolgico?

Si hay recursos: estudiar siempre la etiologa

Si los recursos son limitados:

Estudiar a menores de tres aos

Estudiar los casos atpicos

Cultivar amigdalitis recurrente

Cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos

Cultivar en estudio de portadores

Amigdalitis crnicaSe define como el paciente que ha presentado:

Siete episodios de amigdalitis en un ao

Cinco episodios de amigdalitis por ao en dos aos consecutivos

Tres episodios de amigdalitis por ao durante tres aos consecutivos.

Los episodios deben haber sido evaluados por un mdico y deben cumplir con las siguientes condiciones:

fiebre mayor a 38C

exudado amigdalino

cultivo o test rpido positivo para estreptococo beta hemoltico A

Hiperplasia AmigdalinaEl cuadro clnico de esta patologa se caracteriza por:

apneas obstructivas del sueo

ronquidos

dificultad para tragar

alteraciones de la resonancia de la voz "voz de papa caliente"

Se relaciona muy directamente con la hiperplasia adenodea. Para estandarizar el grado de hiperplasia se traza una lnea imaginaria que pasa por el centro de la vula, dividiendo as el arco faucial en dos zonas. De acuerdo al porcentaje que ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente clasificacin:

Grado 0: amgdalas cubiertas por el pilar anterior

Grado I: menos del 25%

Grado II: entre un 25 y 50% de obstruccin

Grado III: entre un 50 y 75% de obstruccin

Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75%

Apnea Obstructiva del SueoSe define apnea como el cese de la respiracin durante al menos 10 segundos, en 30 ocasiones durante siete horas.

Existen exmenes que ayudan en el diagnstico:

polisomnograma

saturometra nocturna

El tratamiento es la extirpacin de las amgdalas

Indicaciones Quirrgicas de adenoidectoma Hiperplasia adenodea grado III sintomtica

Otitis media con efusin

Sinusitis a repeticin

Adenoiditis crnica

Indicaciones de amigdalectoma Crecimiento unilateral amigdalino (sospecha de tumor)

Amigdalitis crnica

Absceso periamigdalino (2 episodio)

Apnea obstructiva del sueo

Laringotraqueitis aguda:Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior, que se observa con mayor frecuencia en nios de 1 a 3 aos, comprometiendo desde la laringe hasta las pequeas subdivisiones bronquiales, afecta con ms intensidad a la zona del cono elstico. La etiologa es viral, principalmente virus parainfluenza I al IV. Ocasionalmente, se ha comprobado sobreinfeccin bacteriana por: hemophilus influenzae, estreptococo, estafilococo, y neumococo.

Clnicamente el comienzo es indistinguible del resfro comn, a menos que sea evidente la tos disfnica que puede estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece estridor e insuficiencia respiratoria. En esta etapa una radiografa lateral del cuello revela estrechamiento subgltico ( signo de la punta de lpiz).

Cuando el paciente est gravemente comprometido debe hospitalizarse, asegurando la va area por intubacin endotraqueal o traqueostoma, segn sea necesario. Se efecta tratamiento con: hidratacin parenteral, corticoides endovenosos y antibiticos betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima o ceftriaxona. La adrenalina racmica por presin positiva se ha demostrado de gran utilidad en el manejo del edema de la subglotis.

Epiglotitis aguda:Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a la epiglotis, que se ve con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos.

El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B

Se presenta como disnea de comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo una emergencia mdica. Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la resonancia de la voz, adquiriendo la caracterstica de "voz de papa caliente".El paciente respira mejor sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms importante es el aumento de volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a nivel de la base de la lengua.

El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los hemocultivos.

La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico.

Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I. Una vez estabilizado el paciente se debe efectuar una revisin en pabelln por laringoscopa directa, tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de obstruccin de la va area. Se repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la evolucin del edema de la supraglotis y decidir eventualmente la extubacin.

El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroximo o ceftriaxona.

No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides.

PATOLOGA INFECCIOSA CRNICAConstituyen normalmente cuadros clnicos que son diagnosticados y resueltos por especialista; sin embargo deben tenerse presente en el diagnstico diferencial de la patologa tumoral y disfonas de larga evolucin. Son de muy baja frecuencia por lo que slo se mencionan, junto a su agente etiolgico:

Laringitis tuberculosa: Bacilo de Koch

Laringitis sifiltica: Treponema pallidum

Escleroma de la laringe: Klebsiella rinoescleromatis

Lepra: Bacilo de Hansen

Micosis laringeas: Blastomicosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Actinomicosis y Coccidiomicosis

Patologa adenoamigdaliana

- Anillo linftico de Waldeyer: Adenoides, amgdalas (tonsilas palatinas), tonsilas linguales, acmulos farngeos.

- Adenoides: Se colonizan rpidamente. Crecen de los 3-6 aos, luego se atrofian. Producen IgA.

- Amgdalas: Tienen criptas donde se forman los tonsilolitos. Se encargan de inmunidad sistmica (linf B y T)

- Adenoiditis aguda: Poco frecuente. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstruccin nasal. Dg diferencial con sinusitis, pero su tratamiento es igual.

- Adenoiditis crnica (menos frecuente): 4 episodios en 1 ao.

* Radiogrficamente son muy similares a RS (tanto AA como AC)

- Hiperplasia adenodea: Obstruccin nasal, respiracin bucal, ronquidos, voz hiponasal, rinorrea acuosa (obstruccin de coanas). Se asocia a:

OME (mucositis timpnica)

OMAR

Sinusitis recurrente.

Apnea obstructiva del sueo (AOS): No es frecuente si no hay HT amigdaliana concomitante. Una forma barata de evaluarlo es con saturometra nocturna.

Dg diferencial: Rinitis alrgica, hiperreactividad bronquial, desviacin septal, mal hbito, etc.

Exmenes: Radiografa de cavum (grado I-III: se trazan paralelas entre el celo del paladar y esfenoides), nasofibroscopa (gold standard en USA), TAC (no muy usado)

- Indicaciones adenoidectoma: Hiperplasia adenodea grado III sintomtica, OME (colonizacin), sinusitis a repeticin (obstruccin), adenoiditis crnica, AOS, OMAR, etc.

- Adenoidectoma y amigdalectoma (por hipertrofia) son el 2 procedimieto Qx ms frecuente en nios

Amigdalitis aguda: Principalmente de etiologa viral (sobre todo en menores de 3 aos)

- Viral: Catarro, mucosa farngea granular, escaso exudado (excepto EBV, adenovirus {conjuntivitis}, CMV), lceras y vesculas.

- Estreptocsica (30%): Ms frecuente entre 5-10 aos, entre mayo y noviembre.

Fiebre brusca mas escalofros (> 38,3), dolor abdominal, vmitos, ausencia de tos (tb de rinorrea y conjuntivitis), cefalea, mialgias.

Odinofagia, adenopata (submandibular o cervical anterior), exudado purulento, exantema escarlatiniforme, eritema faucial, petequias palatinas, glositis, saburra blanquecina.

Con 5 de los 6 parmetros en negrita, hacer test rpido. Si es menor a 4 slo cultivar.

- Dg diferencial: Mononucleosis, herpangina, adenovirus, leucemia, tonsilolitiasis, sarampin, difteria.

- En quines se justifica el estudio etiolgico?: En < 3 aos, A recurrente, enf reumtica, GNF, etc.

- Exmenes: Cultivo farngeo (S: 60%), Test Pack para S pyogenes (S: 79-90%), test de ltex, Hg. ASO se eleva despus de 7 das.

- TTO: Se justifica para evitar complicaciones supurativas y no supurativas:

PenBenz 1, 2 millones de U si > 27 Kg y 600 mil si es < 27 Kg.

Amoxicilina

Eritromicina o cefalosporinas * 10 das son la alternativa.

- Amigdalitis crnica: 7/ao o 9/3 aos. Tienen que haber sido corroboradas con Test pack, exudado, >38, etc.

Hiperplasia amigdaliana: Se caracteriza por apnea del sueo, ronquidos, disfagia farngea, voz de papa caliente. Se relaciona con la hiperplasia adenodea.

- Grados: Se establecen IV segn grado de ocupacin de orofaringe (0-25%, 25-50%, 50-75% y >75%)

- Apnea del Sueo: 10seg*30veces cada noche. Dg por polisomnograma o saturometra nocturna.

Indicaciones amigdalectoma: Crecimiento unilateral (sospecha de tumor), amigdalitis crnica, absceso periamigdaliano, apnea del sueo.

Causas de obstruccin nasal:

Rinitis alrgica: En nios < 3 aos el prick test tiene mal rendimiento, por lo que se hace prueba teraputica.

Mal hbito.

HT adenodea.

DISFONIAS AGUDAS (Dg especfico y manejo).

Definicin:

Alteracin de una o ms de las caractersticas acsticas de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal.

La afona es la alteracin mxima de la disfona, es la prdida total de la voz.

Causas:

1. Malformaciones congnitas. (sulcus vocalis, quiste epidermoide)

2. Disfonas funcionales: alteracin de la funcin vocal producida y mantenida por abuso o mal uso de la voz.

Puede aparecer la disfona de forma intermitente para ser cada vez ms frecuentes, hasta hacerse continuas, acompaada de menor rendimiento de la voz. Suelen acompaarse de sensacin de obstculo en la garganta, carraspera u opresin. Puede complicarse con lesiones orgnicas larngeas producidas por sobreesfuerzo vocal, siendo la ms frecuente el ndulo vocal. Se dividen en disfona simple (sin lesin orgnica) y disfona complicada (con lesin orgnica)

3. Laringitis aguda. Puede preceder a la disfona, suele ser autolimitada.

4. Laringitis crnicas. Proceso inflamatorio crnico. Las causas son muy diversas (tabaco, OH, exposicin a txicos ambientales, RGE, etc). La disfona se puede acompaar de tos crnica y crisis de laringoespasmo por la presencia de secreciones mucosas a nivel gltico.

5. Cncer de laringe. El sntoma precoz es la disfona siendo frecuentemente la voz leosa, pero tambin pueden haber molestias al tragar la saliva, ingestin dolorosa, sensacin de pinchazos a nivel laringeo, e inclusive una otalgia.

6. Parlisis laringeas. Es muy caracterstica su voz bitonal. Sus causas pueden ser traumticas, vasculares, tumorales o idiopticas.

7. Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la voz y a la funcin respiratoria. Pueden ocasionar fracturas larngeas, dislocacin aritenoides, parlisis nervio laringeo recurrente y estenosis laringea. La intubacin puede provocar lo anterior.

8. Enfermedades neurolgicas. La miastenia gravis, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, pueden ocasionar disfona. La causa es la alteracin de la movilidad de las cuerdas vocales. La voz suele ser ronca y silenciosa.

9. Disfona espasmdica. Se discute si su etiologa es psicgena o neurolgica.La edad de inicio es sobre los 40 aos predominando en el sexo femenino. Se caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular. Pueden presentar otros signos neurolgicos, (distonas mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, etc)

10. Disfonas psicgenas. Es la alteracin de la voz producida por un trastorno psicolgico o psiquitrico. Son principalmente neurosis de conversin. La forma ms frecuente es la afona completa.

Manejo:

Anamnesis : Desde cuando tiene problemas con la voz

Forma de aparicin, duracin y factores de agravacin o mejora

Sntomas acompaantes: globos, carraspera, odinofagia, disfagia, etc

Que tratamientos ha seguido para la disfona.

Antecedentes mdicos (pulmonares, RGE, neurologicos, rinitis, radioterapia, etc) Antecedentes quirrgicos y/o traumticos (intubacin, ciruga de cuello, trauma laringeo, etc)

Medicamentos (antihistamnicos, diurticos, antidepresivos y antiparkinsonianos, corticoides inhalados )

Entorno socio-laboral y hbitos (Tabaquismo, alcohol, etc)

Examen fsico:

Faringe y cuello, en busca de adenopatas, tumores cervicales y patologa tiroidea.

Pares craneanos, especialmente IX, X, XI y XII.

Auscultacin cardio- pulmonar y radiologa de trax: en caso de sospecha de patologa pulmonar o cardiovascular.

Las dems exploraciones quedan en manos del ORL.

Bibliografa: Texto Dr. Iiquez - Resumen EMN 2005

Disfonas Crnicas(Sospecha dg, Tratamiento inicial y derivacin)

Guillermo Guevara Aliaga 2008

Definicin

Disfona es la alteracin de una o ms de las caractersticas de la voz (timbre, intensidad y altura tonal). Implica patologa larngea. No existe un consenso sobre cuanto tiempo es necesario para catalogar una disfona como crnica.

Etiologa

Es muy amplia. A continuacin se describen las ms importantes:

Patologa funcional: Es la causa ms frecuente. Se produce por abuso vocal y mala tcnica de fonacin. Destacan los ndulos vocales, el edema de Reinke y ls lceras por contacto. Los ndulos vocales son la primera causa de disfona crnica en pediatra. El edema del espacio de Reinke se asocia a hipotiroidismo y RGE.

Laringitis crnicas: comprenden un gran espectro de patologas infecciosas (TBC, sfilis, lepra y micosis) y no infecciosas (alergias, RGE, laringitis atrfica y laringitis hipertrfica).

Patologa tumoral y pseudotumoral: Los tumores benignos ms frecuentes son los epiteliales y dentro de stos, los plipos, causados por el virus papiloma humano. Tambin estn los de origen cartilaginoso, mucular, fibroso y nervioso, entre otros. El cncer de laringe ocupa un lugar importante y requiere un diagnstico precoz. Existen lesiones premalignas como la leucoplasia. Las lesiones pseudotumorales comprenden los quistes de retencin, el laringocele y el prolapso del ventrculo larngeo.

Parlisis larngea: Causada principalmente por ciruga de cuello, especialmente de tiroides. Tambin puede ser secundaria a traumatismos, neoplasias y otras causas de dao del nervio vago o de sus ramas larngeas (larngeos superior y recurrente).Presentacin clnica

Los ndulos vocales se caracterizan por una voz ronca, asociada al hbito de gritar, especialmente en nios hiperactivos. Tambin se ven en profesores, telefonistas y otros pacientes con gran demanda vocal. El edema de Reinke puede presentarse de forma aguda ante esfuerzos vocales muy importantes. Las disfonas funcionales suelen ser ms intensas en la tarde, ya que se agravan tras el esfuerzo vocal.

Las laringitis crnicas dan una clnica inespecfica. Los sntomas acompaantes pueden orientar al diagnstico ms preciso (Ej: pirosis y regurgitacin en RGE o rinorrea estacional en patologa alrgica).

La clnica de los tumores tambin es inespecfica. La poliposis larngea, frecuente en nios y adolescentes, puede presentar obstruccin de la va area, con estridor y disnea.

El cncer gltico se presenta como disfona progresiva, con voz leosa. En etapas ms avanzadas puede manifestarse con adenopatas cervicales. El cncer supragltico y subgltico suelen tener una clnica distinta y la disfona aparece en etapas avanzadas de la enfermedad (ver captulo correspondiente).

La parlisis larngea es unilateral la mayora de las veces y se presenta con voz bitonal. Suele regresar con el tiempo por compensacin de la cuerda contralateral. Cuando es bilateral cursa con disnea importante e incluso asfixia, que requiera intubacin orotraqueal.Diagnstico

La nasofibroscopa (NFC) es el examen de eleccin para el estudio de la disfona crnica. Es suficiente para el diagnstico de la mayora de las patologas que causan disfona crnica. En caso de lesiones sospechosas, se suele proceder con laringoscopa directa y toma de biopsias.

Manejo

Se debe realizar una anamnesis y examen fsico minuciosos. La laringoscopa indirecta con espejo puede ser til. Es importante la derivacin oportuna para estudio complementario. Toda disfona que dure ms de 2 semanas en fumadores o en no fumadodores, pero con odinofagia, otalgia o adenopatas, debe ser derivada y estudiada con NFC. Ante clnicas muy sugerentes, se puede reservar la NFC para casos que no respondan.

Tratamiento El tratamiento va a depender de la causa. Es manejo de especialista.

El reposo vocal, uso de tcnicas de fonacin y ejercicios fonitricos son el tratamiento de eleccin en la patologa funcional y de las parlisis larngeas.

Las laringitis crnicas infecciosas se tratan con antimicrobianos y las no infecciosas, con medidas generales, como reposo vocal, suspensin del tabaco y alcohol. En el RGE se debe agregar antisecretores.

La ciruga est reservada a los tumores, pseudotumores y algunas lesiones funcionales severas, que no responden al tratamiento fonitrico. El cncer tiene su tratamiento especfico.

Prevencin

Evitar el abuso vocal es fundamental para prevenir las disfonas funcionales. Evitar en tabaco es muy til para prevenir el cncer larngeo.

Referencia y mayor informacinManual de otorrinolaringologa UC.

estridor laringeo(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)

M Morn Junio 2008

Generalidades

El estridor larngeo, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en la va area superior. Puede ser causada por alguna lesin a nivel de la supragltis, subgltis o trquea de origen congnito, que no necesariamente se expresa desde el nacimiento, si no hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso inflamatorio intercurrente. Habitualmente antes de los 3 meses.

Se debe destacar que se trata de un sntoma que traduce un fenmeno fisiopatolgico obstructivo, pero que no representa un diagnstico por si mismo, por lo que nos obliga siempre a realizar un estudio etiolgico de los casos, debido a que cada causa tiene un enfoque teraputico y pronstico distinto.

Evaluacin y diagnstico

La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la localizacin del problema. As, el estridor inspiratorio, se produce en patologa de la supragltis, el espiratorio en patologa de la trquea y el estridor bifsico en patologa de la subgltis.

Deben considerarse como diagnstico diferencial, algunas alteraciones extralarngeas que pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones crneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto lacrimonasal, e hipertrofa del anillo de Waldeyer, entre otras. Tambin se debe tener presente que un 20% de los nios con estridor, presentan ms de una causa que puede estar involucrada en el sntoma.

La evaluacin del nio con estridor incluye la recoleccin detallada de los antecedentes perinatales, examen fsico completo y evaluacin posterior por especialista con endoscopa con fibra ptica.

Principales causas de estridor larngeo

1.- Laringomalacia: Patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin nacido y lactante menor, que representa el 60-70% de las causas. Se produce un estridor de tipo inspiratorio. En general el llanto es sin disfona, el estridor aumenta en decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El RGE puede exacerbar el sntoma en esta patologa as como en otras causas de estridor. Ms del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento.

2.- Parlisis de cuerdas vocales: Causada principalmente por traumatismos del parto o menos frecuentemente por patologa del SNC con hipertensin endocraneana o por Sd. de Arnold Chiari.

3.- Hemangioma subgltico: Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones, de buen pronstico y de resolucin espontnea. Generalmente se resuelve antes de los 2 aos.

4.- Estenosis subgltica congnita: Producida por hipoplasia del cartlago cricoides. El diagnstico se plantea cuando se comprueba que el dimetro de la subgltis es igual o menor a 3.5 mm en un recin nacido. Generalmente requiere tratamiento quirrgico. Habitualmente de mejor pronstico que la estenosis adquirida.

5.- Membranas larngeas: Producidas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando principalmente a la glotis en los dos tercios anteriores. De tratamiento quirrgico por especialista.

Otras causas menos frecuentes son: quistes congnitos, atresia larngea, hendiduras larngeas, compresin por anillos vasculares, sndrome del grito de gato.

Mayor estudio

1.- Apuntes de Otorrinolaringologa. Patologa de la Laringe. Dr. David Jofr Pavez. Escuela de medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

2.- Apuntes de Otorrinolaringologa. Estridor larngeo en recin nacido y lactante. Dr. David Jofr Pavez. Escuela de medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Cncer de Boca, Labios, Faringe, Laringe y ODO

(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)

Guillermo Guevara Aliaga 2008

Definicin

Cncer de cabeza y cuello: Proceso neoplsico maligno originado en estructuras de la cabeza y/o cuello. Adems de los carcinomas de piel, que son los ms frecuentes de todos los cnceres, pueden originarse en diversas estructuras, como la cavidad oral, fosas nasales, cavidades paranasales, glndulas salivales, va area y digestiva superior.

Epidemiologa

Los cnceres de cabeza y cuello corresponden al 4% del total de los cnceres. De stos el ms frecuente es el de cavidad oral (40%), seguido por el de laringe (25%) y luego el de orofaringe (15%).

Histologa

Los carcinomas espinocelulares son, por mucho, los ms frecuentes, excepto en el labio superior donde priman los basocelulares. En el paladar tambin son frecuentes los adenocarcinomas, originados en glndulas salivales menores.

Factores de riesgo

El principal factor de riesgo el tabaco, seguido por la edad y el sexo masculino. El consumo de alcohol podra tener un rol menor. En el cncer de labio y pabelln auricular es ms importante la exposicin solar. Los carcinomas de nasofaringe han sido asociados tambin a infeccin por el virus Eptein-Baar.

Presentacin clnica y consideraciones segn ubicacin:

LABIOS: Se presenta como lesiones nodulares irregulares, sin tendencia a la curacin, que pueden ulcerarse y sangrar.

BOCA: Pueden existir lesiones premalignas, como la leucoplasia y la eritroplasia. La lengua es el sitio ms frecuente. Se presentan como lesiones de crecimiento lento, algunas con tendencia a la ulceracin. Tambin se pueden presentar como masa cervical.

NASOFARINGE: Se presentan por obstruccin nasal, con roncopata, sinusitis. Tambin se presentan por obstruccin de la desembocadura de la trompa auditiva, con OME y otalgia. Por eesto, toda OME unilateral en adultos debe estudiarse con nasofibroscopa para visualizar el cavum.

OROFARINGE: Los sntomas ms frecuentes son la odinofagia, disfagia y masa cervical

HIPOFARINGE: El sitio ms frecuentemente comprometido es el seno piriforme, por lo que suele presentarse con otalgia y disfagia. La masa cervical es una forma frecuente de presentacin. El tumor primario puede ser de difcil visualizacin, e incluso puede pasar inadvertido en una nasofibrolaringosscopa.

LARINGE: Los glticos (cerca de 2/3 de los tumores larngeos) se presentan por disfona crnica, por lo que todo paciente con disfona de ms de 15 das debe estudiarse con nasofibrolaringoscopa. Debido a que la glotis no tiene drenaje linftico, la presencia de adenopatas es excepcional en los estados iniciales.

Los supraglticos (cerca de 1/3 de los cnceres larngeos) se presentan inicialmente con prurito farngeo. En estados ms avanzados presentan disnea por obstruccin de la va area. Estos sntomas son ms tempranos que la disfona en esta ubicacin.

Los subglticos se presentan por estridor, disnea y masa cervical. Son raros

OIDO: Es rarsimo. Los carcinomas del pabelln auricular son los ms frecuentes y se presentan como lesiones irregulares, frecuentemente hiperqueratsicas o con tendencia a la ulceracin. Los de conducto auditivo externo pueden presentar otalgia e hipoacusia de transmisin. En el odo medio se presentan con otalgia e hipoacusia por obstruccin tubaria, destruccin de huesecillos o invasin del odo interno. Estn ntimamente relacionados con el SNC, por lo que es frecuente la invasin de estructuras nerviosas, lo que le da un mal pronstico.

Diagnstico

La sospecha clnica se debe confirmar con biopsia y estudio anatomopatolgico.

Etapificacin

En los Cnceres de Cabeza y Cuello es fundamental tratar de encontrar el Tumor Primario con un buen examen fsico y Otorrinolaringolgico. Debe realizarse estudio con imgenes, como ecografa, TAC o RNM, para evaluar lmites tumorales e invasin de estructuras y compromiso linftico. No se deben biopsiar ganglios cervicales sospechosos hasta completar el estudio antes mencionado.

Tratamiento: El tratamiento es quirrgico, consistiendo generalmente en reseccin del tumor y diseccin cervical. Esta ltima est indicada ante compromiso clnico o imagenolgico de los ganglios cervicales, o ante tumores de gran tamao, ya que frecuentemente presentan metstasis linfticas subclnicas. Hoy se prefiere la diseccin radical modificada (DRM), que extirpa todos los ganglios linfticos ipsilaterales, comprendidos entre la mandbula y la clavcula. La diseccin cervical clsica adems extirpaba el msculo esternocleidomastodeo, la vena yugular interna y el nervio espinal accesorio, los que hoy se respetan. La radioterapia puede usarse, como nico tratamiento, en lesiones pequeas y tambin en el postoperatorio de lesiones mayores para controlar enfermedad subclnica. La quimioterapia tiene un rol menor, que se reserva para tumores sin intencin curativa, en los que se quiere evitar cirugas rutilantes y siempre en asociacin con radioterapia.

Algunas ubicaciones presentan consideraciones especiales:

LABIO: es importante la reconstruccin esttica, con distintos colgajos.

LENGUA: Tiene rpida diseminacin linftica, por lo que lesiones mayores a 1 cm. ya requieren de DRM.

PALADAR: Si existe compromiso seo debe ser extirpado el hueso y luego insertarse una prtesis.

LARINGE: los tumores glticos pequeos peden ser tratados exclusivamente con radioterapia, a fin de conservar la voz. Tumores ms grandes y en otras ubicaciones, requieren de laringectoma total, con traqueostoma definitiva y diseccin cervical.

Pronstico

El principal factor pronstico es la invasin de los ganglios linfticos del cuello. La invasin de estructura vecinas es tambin empeora el pronstico, como por ejemplo la invasin del nervio mentoniano en el cncer de labio.

Los tumores pequeos y localizados tienen buen pronstico, mientras que los avanzados frecuentemente recidivan y no responden a los tratamientos no quirrgicos.

En los tumores larngeos, los glticos son los de mejor pronstico, dado que se presentan precozmente con disfona. Los subglticos son los de peor pronstico, ya que se diseminan rpidamente, sin embargo son rarsimos.

Prevencin

Evitar el tabaco es la medida ms importante. Tambin la educacin de consulta precoz ante la aparicin de lesiones o sntomas que perduren el tiempo.

Referencia y mayor informacinManual de ciruga de cabeza y cuello UC.

Manual de otorrinolaringologa UC.

Masa Cervical

(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)

Guillermo Guevara Aliaga 2008

Definicin

Masa cervical: es un aumento de volumen visible o palpable en el cuello. Puede originarse en distintas estructuras como ganglios linfticos, vasos sanguneos, nervios, msculos, glndula tiroides, piel, restos embrionarios, etc.

Etiologa

Destacan cuatro grupos principales de causas:

Inflamatorias: Pueden ser infecciosas (virales, bacterianas, TBC), como las adenopatas reactivas a infecciones respiratorias o dentales, sialoadenitis, adenitis supurada, etc. Tambin pueden ser no infecciosas, como por ejemplo, la tiroiditis subaguda y algunas adenopatas inflamatorias (Kawasaki, sarcoidosis, reacciones a medicamentos, etc).

Congnitas y del desarrollo: Las primeras son derivadas de restos embrionarios. Destacan el quiste del conducto tirogloso, los quistes branquiales y el higroma qustico. Las segundas se forman por alteraciones del desarrollo de estructuras adultas. Destacan los quistes sebceos y quistes dermoides.

Neoplsicas: Pueden ser tumores benignos, destacando el tumor del cuerpo carotdeo, ndulos tirodeos benignos, lipomas, fibromas, schwanomas, rabdomiomas, etc. Tambin pueden ser malignos: linfomas, adenopatas metastsicas, cncer de tiroides, etc.

Traumticas: por trauma directo o quirrgico. Destacan los hematomas y los neuromas post seccin nerviosa.

La importancia relativa de estas etiologas vara segn la edad a la que se presente la masa cervical. En el grupo peditrico (0 a 14 aos), predominan las causas inflamatorias, seguidas por las congnitas y finalmente las neoplsicas, con predominio de lesiones malignas. En el grupo adulto joven (15 a 40 aos) el orden es el mismo, pero pierden importancia las lesiones congnitas y las lesiones tumorales benignas son ms frecuentes que las malignas. En el grupo de adultos mayores (ms de 40 aos), el orden cambia, apareciendo en primer lugar las neoplasias, con predomino de tumores malignos, seguidas de causas inflamatorias, siendo excepcionales las congnitas.

Presentacin clnica

Algunas masas cervicales tienen caractersticas especiales en su presentacin clnica:

ADENOPATAS: SE palpan en relacin a las cadenas linfticas (submentonianas, submandibulares, yugulares, supraclaviculares, etc.). La clnica puede orientar a algunas etiologas, pero no es de certeza.

Adenopatas infecciosas: Suelen ser mltiples, dolorosas, mviles y asociadas a otros sntomas, como fiebre y malestar general. Con frecuencia es evidente la causa (Ej: faringitis, lesin dental). Los abscesos se palpan fluctuantes. Las adenopatas tuberculosas (escrfula) pueden fistulizar a la piel.

Linfomas: suelen presentar poliadenopatas tanto cervicales, como extracervicales (axilares, inguinales). Tambin pueden tener sntomas sistmicos (fiebre, sudoracin, baja de peso). Se ha descrito dolor, en relacin a la ingesta alcohlica en el linfoma de Hodking.

Adenopatas metastsicas: Pueden ser mltiples o nica. Generalmete son indoloras, de consistencia ptrea y adheridas a los planos. Pueden acompaarse de sntomas del tumor primario (disfona, disfagia). Mientras ms altas son, con mayor probabilidad son secundarias a tumores de cabeza y cuello (ej: va aerodigestiva superior). Las ms bajas pueden originarse en estructuras extracervicales (ej: tubo digestivo).

LESIONES CONGNITAS: Suelen complicarse con infecciones, principalmente por bacterias de la flora bucal.

Quiste del conducto tirogloso: es la lesin congnita ms frecuente. Aparece como un ndulo liso, indoloro en la lnea media. Se detecta frecuentemente en nios de entre 2 y 10 aos de edad, sin embargo puede manifestarse ms tardamente. Puede ser el nico tejido tirodeo presente, por lo que debe evaluarse la presencia de la glndula tiroides, antes de su reseccin.

Quiste branquial: Se palpan como ndulos redondeados, indoloros, de bordes lisos. Se ubican en el borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. Puede tener fstulas asociadas. Suele ser de expresin tarda, diagnosticndose comnmente en la adolescencia.

Higroma qustico: corresponde a una malformacin linftica. Suele manifestarse como una gran masa fluctuante, ubicada preferentemente en el tringulo posterior del cuello. Suelen aparecer antes del primer ao de vida.

Quiste sebceo y dermoides: el quiste sebceo es la lesin del desarrollo ms frecuente. Se presenta como un quiste con un poro que retrae la piel, la eleva y se fija a sta. Se diferencia del quiste dermoides, en que ste se ubica profundo en relacin con la fascia cervical, por lo que la piel que lo cubre se moviliza libremente.

TUMORES: suelen ser de crecimiento lento, indoloros. Algunos presentan caractersticas especiales.

Tumor del seno carotdeo: suele palparse en estrecha relacin con la bifurcacin carotdea, como una masa pulstil, compresible, que se rellena rpidamente al soltarla y se mueve en sentido lateral, pero no vertical.Ndulos tirodeos: Se palpan en estrecha relacin con la glndula tiroides. Los bocios pueden ser difusos o nodulares (ver captulo correspondiente). Los carcinomas suelen ser de consistencia ms dura, de bordes irregulares y se pueden asociar a adenopatas. La tiroiditis subaguda se palpa como un bocio difuso doloroso.

Diagnstico

Ante una masa cervical es fundamental una completa anamnesis y un detallado examen fsico, que oriente a una etiologa. Ante la duda existen diversos exmenes complementarios de utilidad.

Puncin aspirativa con aguja fina: Es la principal herramienta diagnstica para un ndulo cervical. Permite obtener muestras para citologa, biopsias y cultivos. No entrega histologa. Diferencia lesiones slidas de qusticas. No debe realizarse cuando se sospecha un origen vascular. Junto con la ecografa es el examen de eleccin en el estudio del ndulo tirodeo. A diferencia de la biopsia quierrgica, no altera la diseminacin tumoral.

Ecografa: Es no invasiva, no irradiante, pero operador dependiente. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran informacin en el estudio de adenopatas mltiples y patologas de las glndulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas. Diferencia un flegmn de un absceso.

TAC de cuello: Es el examen radiolgico de mayor utilidad en el estudio de un ndulo o masa cervical compleja. No corresponde realizarlo ante una adenopata nica. Es de eleccin en el estudio de diseminacin de tumores de cabeza y cuello y en la evaluacin de abscesos y flegmones.

RNM de cuello: Tiene un rendimiento similar a la TAC. Es utilizada en tumores de la base del crneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o postradiacin. Es til en la bsqueda de lesiones mucosas precoces en el estudio de adenopatas metastsicas de un primario desconocido.

Cintigrafa: Su mayor utilidad es en la evaluacin del ndulo tirodeo, hipertirodeo (radioyodo) y en linfomas (galio).

Biopsia quirrgica: Suele seguir a a la puncin con aguja fina, sugerente de malignidad. Es el tratamiento de algunas lesiones congnitas. Su indicacin debe ser meditada, a pesar que la mayora de las veces termina siendo utilizada.

Tratamiento antibitico de prueba: Ante la sospecha de una adenopata infecciosa, se puede tratar con antibiticos y antiinflamatorios por un mximo de 15 das. Si no responde se debe proceder con biopsias.Tratamiento

Las infecciosas bacterianas se tratan con antibiticos. Los abscesos necesitan adems de drenaje quirrgico.

Las lesiones congnitas y del desarrollo, generalmente se tratan con ciruga. Si se infectan deben tratarse con antibiticos y diferirse la ciruga, hasta controlar la infeccin.

Las neoplasias deben recibir tratamiento especfico, segn sus caractersticas. En los tumores benignos la ciruga suele bastar, mientras que en los malignos se optar por ciruga, quimioterapia, radioterapia y/o tratamiento paliativo, segn el origen, la histologa y el grado de diseminacin del tumor.

Referencia y mayor informacinManual de ciruga de cabeza y cuello UC

Trastorno de la deglucin

(Sospecha diagnstica, Tratamiento inicial y derivacin)

Guillermo Guevara Aliaga 2008

Definicin

Es un conjunto de patologas que producen dificultad en la deglucin, limitando la ingesta de alimentos o produciendo entrada de stos a la nariz o a la va area. La deglucin consta de 3 fases:

Oral: los alimentos contactan la saliva, son fragmentados por la masticacin y forman el bolo alimenticio.

Farngea: El bolo pasa a la faringe de ah es conducido al esfago, evitando la aspiracin de alimentos a la va area y la regurgitacin a la nariz.

Esofgica: se inicia con la apertura del EES y finaliza con la llegada del bolo al estmago.

Estas fases son coordinadas por el cerebro, tronco cerebral, y cerebelo por medio de los nervios craneanos V, VII, IX, X y XII y son ejecutadas por los msculos linguales, masticatorios, farngeos y esofgicos. Alteraciones a cualquiera de estos niveles pueden producir un trastorno de la deglucin (TD).

Epidemiologa: Es una patologa de alta prevalencia en pacientes crticos y con dao en el sistema nervioso.

Etiologa

Existen variadas causas, destacando: alteraciones congnitas, traumas, lesiones del SNC, lesiones neurales, intubacin prolongada, miopatas y lesiones anatmicas adquiridas (Ej: tumores, cirugas). El accidente vascular cerebral es la etiologa ms frecuente y el TD le agrega mayor morbimortalidad.

Presentacin clnica

Su presentacin es variable. La disfagia es el sntoma caracterstico. Tambin puede presentarse por signos de aspiracin como tos durante la deglucin o como neumonas aspirativas. Debe sospecharse en todo paci