Emergência PsiquiátricaEmergência Psiquiátrica

Cláudio Jerônimo da SilvaCláudio Jerônimo da Silva

Hospital Israelita Albert EinsteinHospital Israelita Albert Einstein

UNIAD/EPMUNIAD/EPM

Sintomas e Síndromes Sintomas e Síndromes relacionadasrelacionadas

Ideação Suicídio ou Tentativa de suicídioIdeação Suicídio ou Tentativa de suicídio: T. Psicóticos; T. de : T. Psicóticos; T. de Personalidade; T. por uso de substâncias psicoativas; T. depressivo.Personalidade; T. por uso de substâncias psicoativas; T. depressivo.

Agitação Psicomotora: Agitação Psicomotora: T. Psicóticos, T. de Personalidade; Intoxicação T. Psicóticos, T. de Personalidade; Intoxicação aguda por substâncias Psicoativas; T. somatoformes (histriônico).aguda por substâncias Psicoativas; T. somatoformes (histriônico).

Síndrome de Abstinência do álcool de opióides:Síndrome de Abstinência do álcool de opióides: Dependência Dependência

Ansiedade:Ansiedade: T. Ansiedade Generalizada; T. ou Crise de Pânico. T. Ansiedade Generalizada; T. ou Crise de Pânico.

Intoxicações agudas:Intoxicações agudas: Abuso ou Dependência do Álcool, Opióides, Abuso ou Dependência do Álcool, Opióides, Cocaína, Lítio, Antidepressivos tricíclicos.Cocaína, Lítio, Antidepressivos tricíclicos.

Distonia Aguda / Acatisia: Distonia Aguda / Acatisia: Uso de Neurolépticos.Uso de Neurolépticos.

Transtornos relacionados à Transtornos relacionados à emergênciaemergência

Esquizofrenia

Sintomas de Primeira OrdemSintomas de Primeira Ordem

Pensamentos audíveis. Vozes argumentando, comentando ou discutindo com o paciente. Irradiação de Pensamento. Percepções delirantes.

Sintomas de Segunda OrdemSintomas de Segunda Ordem

Idéias delirantes súbitas.Idéias delirantes súbitas. Perplexidade.Perplexidade. Euforia, DepressãoEuforia, Depressão Empobrecimento emocional.Empobrecimento emocional.

Kurt Schineider in Kaplan,H I; Sadock B J; 1998Kurt Schineider in Kaplan,H I; Sadock B J; 1998

Transtorno DepressivoTranstorno Depressivo

Humor deprimido ou irritável ou ausência de sentimento

Interesse e Prazer acentuadamente diminuídos.

Perda ou Ganho de Peso

Fadiga; Perda da Energia

Sentimento de Inutilidade e Culpa.

Pensamento recorrente de Morte.

Diminuição da Concentração e capacidade cognitiva.

Insônia (terminal) ou Hipersônia.DSM-IV

Transtorno Bipolar - Mania, Transtorno Bipolar - Mania, HipomaniaHipomania

Auto -Estima aumentada.

Necessidade de sono diminuída.

Mais loquaz, Logorréia.

Fuga de idéias.

Distração aumentada.

Aumento das atividades: trabalho, sexo, compras, diversões.

Delírios e Alucinações.

Agitação Psicomotora.DSM-IV

Transtorno do PânicoTranstorno do Pânico

Crises inesperadas sem desencadeantes, podendo ser noturnas.

Dentro de quatro semanas tenha sofrido quatro crises.

Crises: Falta de ar, sensação de asfixia. Vertigem, sentimento de instabilidade. Taquicardia. Sudorese. Náusea e desconforto abdominal. Despersonalização ou desrealização. Ondas de calor ou calafrios. Anestesias ou formigamentos. Medo de morrer. Medo de enlouquecer ou cometer atos descontrolados.

DSM-IV

T. de Personalidade Anti-socialT. de Personalidade Anti-social

Idade atual: 18 anos

Transtorno de conduta desde os 15 anos. Frequentemente sem fazer nada. Fuga de casa. Brigas frequentes. Forçou atividade sexual. Crueldade com animais ou pessoas. Roubos ou furtos.

Padrão de comportamento irresponsável. Prejuízo do comportamento profissional. Não respeito a normas sociais. Irritabilidade e agressividade. Ausência de remorso.

DSM-IV

Transtorno de Personalidade Transtorno de Personalidade BorderlineBorderline

Padrão de instabilidade do humor, relacionamentos, auto - imagem, na idade adulta:

Relacionamentos instáveis (super idealização, desvalorização). Impulsividade (sexo, uso de substâncias, furtos). Instabilidade do humor (raiva intensa e inadequada, ansiedade,

depressão). Ameaças ou comportamento suicida ou de auto mutilação. Perturbação da identidade (auto imagem, escolha da profissão,

orientação sexual) Sentimento crônico de vazio e tédio. Esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginário

DSM-IV

Ideação SuicidaIdeação Suicida

Alto Risco

Acima dos 45 anos Masculino. Divorciado ou viúvo. Relacionamentos conflitantes. Doença crônica (câncer, AIDS e outras). Depressão grave. Psicose. Uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas). Transtorno de personalidade. Tentativas anteriores. Planejamento. Desejo claro de morte. Falta de suporte social e familiar.

Kaplan, H iI Sadock, B J, 1998

Suicídio - AvaliaçãoSuicídio - Avaliação

Maioria dos suicídios é evitável.

Ser acolhedor, empático.

Avaliação do potencial suicida (não ter medo de questionar).

Investigar idéias de morte ou de se matar.

Investigar planos, intenções.

Verificar a presença dos fatores de riscos.

Observar se há falta de planos para o futuro, confecções de

testamentos, doações de pertences pessoais.

Investigação de Co-morbidade física ou psíquica.

Suicídio - TratamentoSuicídio - Tratamento

Hospitalização x Tratamento externo.

Para tratamento externo.

Avaliar o suporte social, familiar.

Fazer busca de pertences que possam ser usados em uma

tentativa de suicídio.

Fazer contrato com o paciente para curtos períodos de

tempo.

Estar disponível 24 horas por dia.

Fazer contrato também com a família.

Oferecer apoio real, alternativas para suicídio.

Tratar a causa base.

Ausência de rede de suporte.

Paciente não consegue fazer o acordo com médico.

Gravidade do quadro de base (Depressão, T. Psicóticos, etc..)

Intensidade da ideação Suicida.

Para estes paciente: quartos seguros; acompanhante; observação de enfermagem freqüente; visitas do psicólogos e médicos freqüentes, médicos disponíveis para emergências, psicoterapia de apoio, tratamento medicamentoso adequado; contenção.

Atenção para pacientes deprimidos quando começam a melhorar do quadro.

Suicídio - InternaçãoSuicídio - Internação

Metade dos casos de suicídios são por negligência.

Não se espera que sejam evitados 100% doas tentativas de suicídio.

Justiça leva em questão:

Avaliação do paciente pela equipe.

Conduta médica (internação x tratamento em casa)

Condições de Internação (segurança, vigilância)

Tratamento medicamentoso adequado.

Suicídio - questões éticasSuicídio - questões éticas

Homens

21 U / semana21 U / semana

14 U / semana14 U / semana

Baixo riscoBaixo risco Uso nocivo / dependênciaUso nocivo / dependência

MulheresMulheres

Beber de Baixo Risco

Dano real causado à saúde física e mental.

Críticas e conseqüências adversas.

Excluir síndrome de dependência, distúrbios psicóticos e qualquer outra forma específica de distúrbio relacionado ao álcool.

Fonte: CID - 10 (OMS, 1993)

Uso NocivoUso Nocivo

Três ou mais dos seguintes critérios:

Desejo forte para consumir a substância.

Dificuldade em controlar o consumo.

Síndrome de abstinência.

Evidência de tolerância.

Abandono progressivo das outras atividades.

Persistência do consumo apesar das complicações.

Fonte: CID - 10 (OMS, 1993)

DependênciaDependência

Dependência e ProblemasDependência e Problemas

Problemas

II I

Dependência

III

InternaçãoInternaçãoHospital GeralHospital Geral

Desintoxicações Latu-sensu.

Apoio ao tratamento ambulatorial na crise.

Rede de apoio médico para avaliação, diagnóstico das comorbidades clínicas (físicas e psíquicas).

Não necessita grandes investimentos na adequação do espaço físico.

Não é adequada aos casos que necessitem grande apoio social.

Pouco eficaz na reinserção social.

Intoxicação aguda álcoolIntoxicação aguda álcool

Ambiente protegido.

Medidas gerais de suporte.

Proporcionar tempo para metabolização do álcool.

Contenção.

O que não fazer:

Dar Glicose indiscriminadamente.

Dar diuréticos e estimulantes respiratórios.

Associar depressores do Sistema Nervoso Central.

Síndrome de Abstinência do Síndrome de Abstinência do ÁlcoolÁlcool

Síndrome de Abstinência do Síndrome de Abstinência do álcoolálcool

Leve / Moderado ( NÍVEL I )

Leve agitação, tremores finos, cefaléia , náusea sem vômito sem alteração da percepção auditiva e tátil.

Contato bom , orientado no tempo e espaço, crítica preservada, ansiedade sem agitação.

Mora com família ou amigos com bom relacionamento, atividade produtiva, rede social mantida.

Sem complicações ou comorbidades

Síndrome de Abstinência do Síndrome de Abstinência do álcoolálcool

GRAVE ( NÍVEL II )

Agitação psicomotora , tremores generalizados, sudorese intensa, cefaléia, náuseas, vômitos, convulsões.

Contato prejudicado, desorientação têmporo - espacial juízo crítico prejudicado, ansiedade, agitação, pensamento descontínuo ou delirante, alucinações táteis ou visuais.

Relacionamento com familiares e amigos ruim, sem atividade produtiva, rede social de apoio inexistente.

Com complicações e/ou comorbidade

SAA - CondutaSAA - Conduta

Conduta (Não farmacológica) - NIVEL lConduta (Não farmacológica) - NIVEL l

Ambulatorial. Esclarecimento adequado para o paciente e sua família. Retornos freqüentes por 3 semanas. Dieta leve, hidratação adequada.

Conduta farmacológica - Nível IConduta farmacológica - Nível I

Reposição vitamínica ( Tiamina 300 mg /dia ). Diazepam 20mg / dia, oral ou Clordiazepóxido 100 mg / dia, oral ou Lorazepam 4 mg / dia , oral.

Opióides - IntoxicaçãoOpióides - Intoxicação

Intoxicação (F11.0 - CID-10)

Sintomas físicos:analgesia,depressão respiratória, reduzida motilidade intestinal, náusea, miose, hipotensão ortostática, fala arrastada, coma;

Sintomas psíquicos: euforia, disforia, prejuízo da atenção e memória, senso de tranqüilidade;

Tratamento: medidas de apoio.

Opióide - S. AbstinênciaOpióide - S. Abstinência

Síndrome de Abstinência (F11.3 - CID10)

Sintomas: dor abdominal, anorexia, ansiedade,

insônia, fissura, disforia, fadiga, cefaléia,

irritabilidade, dores musculares, náusea,

transpiração, bocejos;

Sinais: diarréia, aumento da pressão arterial e da

pulsação, lacrimejamento, febrícula, espasmos

musculares, rinorréia, midríase, vômitos, piloereção.

Opióide - DesintoxicaçãoOpióide - Desintoxicação

Própria droga usada;Própria droga usada;

Outras drogas que produzem tolerância cruzada;Outras drogas que produzem tolerância cruzada;

Medicações que melhoram sintomas;Medicações que melhoram sintomas;

Drogas que afetam os mecanismos que produzem os Drogas que afetam os mecanismos que produzem os sintomas de retirada.sintomas de retirada.

MetadonaMetadona

Agonista m;Agonista m;

Racêmica;Racêmica;

1/2 vida eliminação: 15-40 h.1/2 vida eliminação: 15-40 h.

Pico [ ] plasmática: 4 h.Pico [ ] plasmática: 4 h.

Ligação protéica: 90%;Ligação protéica: 90%;

Nível II ( DEA).Nível II ( DEA).

MetadonaMetadona

Reduz o uso de opióides não prescritos.Reduz o uso de opióides não prescritos.

Reduz o comportamentos anti-sociais.Reduz o comportamentos anti-sociais.

Suprime efeitos da abstinência.Suprime efeitos da abstinência.

Dificilmente interfere nas atividades da vida diária.Dificilmente interfere nas atividades da vida diária.

Administração oral.Administração oral.

Sinais Clínicos - MetadonaSinais Clínicos - Metadona

Pupilas dilatadas; Suores, calafrios, lacrimejamento, rinorréia; Aumento do pulso em 10 bpm; Aumento da PA sistólica em 10 mmHg.

A cada 2 sinais objetivos aumentar dose em 10mg;A cada 2 sinais objetivos aumentar dose em 10mg; Reavaliação de 4/4 h;Reavaliação de 4/4 h; Dose total nas 24 h de internação;Dose total nas 24 h de internação; Segundo DI: dose total dividida em 2 doses;Segundo DI: dose total dividida em 2 doses; Demais dias: redução gradual.Demais dias: redução gradual.

CocaínaCocaína

Estimulantes - S. AbstinênciaEstimulantes - S. Abstinência

Amphetamines

Cocaine

Nicotine

FatigueSleep disorderAgitationSuicide ideation

DepressionAgitationCraving

FatigueTremorsAgitationCraving

Primeiro passo: Sinais vitais e acesso endovenoso * se ausentes, iniciar reanimação cardiorespiratória de

imediato. * infusão de soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato em pacientes d desidratados/hipotensos

Segundo passo: Vias aéreas livres * retificação da cabeça. * remoção de corpos estranhos da garganta.

* auscuta cárdio-respiratória

* respiração artificial/intubação orotraqueal se necessário * se a intubação é desnecessária: lateralização o decúbito do doente (a fim de evitar a aspiração de vômitos) e monitorização do padrão respiratório)

Intoxicações agudaIntoxicações aguda

Intoxicações agudaIntoxicações aguda

Terceiro passo: Circulação adequada* aparelho de monitorização cardíaca* parada cardíaca/fibrilação: passagem/desfibrilador

Quarto passo: Exame físico rápido

* condições da pupila/nistagmo

* marcas de agulha na pele

* odor do hálito

* palpação do fígado

* investigação de traumas (observar oto/rinorragia)

Intoxicações agudaIntoxicações aguda

Quinto passo: Exames laboratoriais

* testes toxicológicos (10ml de sangue)

* hemograma, eletrólitos, metabólitos

* glicemia (30 - 40ml de sangue)

* gasometria arterial

Intoxicações agudaIntoxicações aguda

Sexto passo: Trato urinário

* sondagem com catéter de Foley * testes toxicológicos (50 ml de urina)

Sétimo passo: Infusão endovenosa de antídotos (quando há suspeita)

* naloxone [0,4 mg (adultos) e 0,01 mg/kg (crianças) - Lento

* Repetir uma ou duas vezes a cada 3 minutos se não houver resposta.

Intoxicações agudaIntoxicações aguda

Oitavo passo: Exame de ponta de dedo

* hipoglicemia: Glicose 50% 50ml EV

Nono passo: Lavagem gástrica e carvão ativado

* intoxicações orais ocorridas há menos de 6

horas (ou até 12 horas no caso da fenciclidina)

* reposição dos líquidos perdidos por via endovenosa