embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde b tardy, urgences et réanimation médicales, chu...
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Embolie Pulmonaire et Thrombose Veineuse Profonde
B Tardy, Urgences et Réanimation médicales, CHU St Etienne
Aspects diagnostiques
Diagnostic d’EP et de TVP
Classiquement
• Clinique peu spécifique
• Gold standard : Angiographie et phlébocavographie
Morbi-mortalité Disponibilité, Faisabilité CI à l’iode (allergie, grossesse, Ins rénale…)
Outils diagnostiques « non invasifs »
• Biologique = D-dimères
• Radiologique =
Echographie
Scintigraphie
Angio Scanner
Angio IRM
Mbres inf
Cœur
Performances de ces outils
Sensibilité (%) Spécificité (%)
Scinti V/P 95 (normale)
92 (hte probabilité)
D-dimères 98
40
CT scan 80
95
Echo V 50 95
Echo Coeur 70 90
Diagnostic d’EP et de TVP
• Constat n°1
Aucun test ne dispose d’une sensibilité et d’une spécificité suffisante
• Constat n°2TVP et EP sont l’expression de la même maladie
• Constat n°3 TVP et EP ont le même traitement
Diagnostic d’EP
idée de combinaisons de tests
= algorithmes décisionnels
Diagnostic d’EP
Condition « universelle »:
chaque test doit s'interpréter en fonction de la probabilité a priori
de l’existence de la maladie
Processus de validation d’une stratégie diagnostique
1) Intégration de la probabilité clinique
2)
3)
4)
Diagnostic EP
Probabilité d’une affection après un test
dépend de :
• la sensibilité et la spécificité du test
• la probabilité pré test de la maladie
Clinique EP
• Femme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale isolée
= prob clinique de 10 %
• Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et dyspnée,
= prob clinique de 50 %
Prévalence de 10% = probabilité post test ?
EP Pas d’EP Proba post test
Scinti
Faible
15 369 VPN = VN/VN+FN
369 / 384= 96 %
Scinti
Autres
85 531 VPP = VP/VP+FP
85 / 616 = 14 %
Total 100 900
Se = 85/100 =
85%
Sp = 369/900 =
41%
Prévalence de 50% = probabilité post test ?
EP Pas d’EP Proba post test
Scinti faible
75 205 VPN = VN/VN+FN
205 / 280 = 73 %
Scinti autres
425 295 VPP = VP/VP+FP
295 / 720 = 40 %
Total 500 500
Se = 425/500 =85%
Sp = 205/500 = 41%
Clinique d’EP
Selon la Probabilité clinique d’EP (ou
prévalence), un même résultat d’un examen
conduit à une probabilité post test d ’EP
différente avec des conséquences
diagnostiques et thérapeutiques différentes.
Pioped (1990)
Probabilité scintigraphique d’EP
Faible Intermédiaire Forte
Clin Faible 4 % 16% 56%
Clin Inter 16% 28% 88 %
Clin forte 40% 66% 96%
Probabilité clinique d’ EP
• Evaluation empirique
Pioped Jama 1990; 263: 2753 - 9
Perrier Lancet 1999; 353: 190 - 5
• Règles de prédiction (scores)
Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 864 - 71.
Leveau Réanim Urgences 2000; 9: 101- 8.
Wells Ann Intern Med 1998; 129: 98 - 107
Perrier Am J Med 2004; 116: 291- 9
Probabilité clinique d’ EP
Ase Wells Miniati Perrier Pioped
Nb 249 1239 250 1034 887
Préval 37 17 41 28 28
Fréq EP Faible 9% 3% 11% 8% 9%
Inter 28% 36 % 30%Forte 79% 78% 91% 67% 68%
Etude comparative évaluation empirique/score: Sanson thromb Haemost 2000
Scores de prédictionGenève
• Atcd TVP EP +2 • Fc > 100 +1• Xir recent +3• Age 60-79 +1• Age >79 +2• PaCO2 < 36 +2• 36 < PaCO2 < 39 +1• PaO2 < 49 +4• 49<PaO2 < 60 +3• 60<PaO2 < 71 +2• 71<PaO2 < 82 +1• Atelectasie +1• Diaphr surelevé +1
Wells
• Atcd TVP EP +1.5
• Fc > 100 +1.5
• Xir recent ou immo +1.5
• Signes TVP +3
• Diag alternatif +3
• Hemoptysis +1
• Cancer +1
Probabilé haute 9, faible < 5
Probabilité haute 7, faible < 2
Scores de prédictionNouveau score de Genève (Le Gal, Ann Intern Med 2006)
FDR Symptômes Signes
Age > 65
+1 Douleur d’un mbre inf
+3 FC 75 à 94
FC > 95
+3
+5
Atcd TVP/EP
+3 Hémotypsie +2 Dl palpation mbre inf et oedeme
+4
Xir ou fracture
+2
Kc actif +2
Clinique faible : 0-3Clinique inter: 4-10Clinique forte: 11
Processus de validation d’une stratégie diagnostique
1) Intégration de la probabilité clinique
2) Comparaison des tests avec la technique de référence
3)
4)
Performance des méthodes de dosage des D-dimères
Sensibilité Specificité
Stago Elisa 100 34
Behring Elisa 100 40
Vidas bioMérieux 100 38
Simplired Agen 79 67
Latex bioMérieux 75 69
Latex Ortho 65 72
(Freyburger Thromb Heamost1998)
Performance du Scanner Spiralé
Sensibilité Spécificiténb patients/EP
Remy 42 / 18 100 96Goodman
Remy
Rossum
72 / 39
20 / 11
77 / 39
63 89
91 78
95 97Sostman 28 / 21 73 97
Mayo 139 / 46 87 96Druker 47 / 15 60 81
Scanner Spiralé Perrier (Ann Intern Med 2001; 135:88-97.)
• 299 patients suspects d ’EP avec DD > 500
Algorithme:
Prob clin, Echo Veineuse, scinti, Angio pulm
• CT scan: 3 radiologues, lecture à 3 mois
Scanner spiralé
• EP = 118 (39%)
• CT scan non interprétable
= 12 patients ( 4%)
Sensibilité = 70 % (IC 95 %, 62 à 78 %)
Spécificité = 91 % (IC 95 %, 86 à 95 %)
Scanner spiralé
• CT Scan + echo Veineuse
sensibilité 79 % ( soit 21 % de FN versus 30%)
• Echo < 0 , Scinti Inter, CT scan
sensibilité 95 %( soit 5% de FN versus 30%)
Processus de validation d’une stratégie diagnostique
1) Intégration de la probabilité clinique
2) Comparaison des tests avec la technique de référence
3) Etudes pragmatiques (outcomes studies)
4)
Algorithme incluant la probabilité clinique
Proba Clinique+
D-di Vidas
< 500= EP -
Echo V + = EP +
Scinti V/P
EP -
Clin faible= EP -
Négative Hte Prob
Inter EP +
Clin inter ou Hte= Angio
Perrier Lancet 1999 (1)
Sur 444 suspects d ’EP:
• DD négatifs ou Echo V positive autorisent
une attitude thérapeutique chez 207 patients soit 47% de la population totale
• Sur les 237 restant, la Scinti (haute ou très faible) permet un diagnostic chez 80 patients soit 18 % de la population totale
• Reste 1 / 3 de la pop initiale (n = 157)
= sans diagnostic
Perrier Lancet 1999 (2)
Sur les 157 patients restants
• Probabilité clinique faible n = 107 Diagnostic d ’EP non retenue
• Probabilité clinique inter ou haute n = 50 impose une angio
Soit nécessité d’une angio dans 11 % de la population totale
Perrier Lancet 1999 (3)
• Suivi à 3 mois
« Récidive » n = 3 (2 TVP, 1 EP)
soit Risque à 3 mois = 0.9 % (0.2-2.7)
2 TVP chez patients avec DD+, Echo <0, Scinti faible et clinique faible
1 EP chez 1 patient avec DD+, Echo <0, Scinti intermédiaire, clinique non faible et angio <0
Musset Lancet 2002
Proba Clin + Echo + CT scan
CT et Echo -
Clinique non haute
Stop
Clinique haute
Scinti ou angio
CT ou Echo+
EP
douteux
CT douteux et Echo-CT - et Echo douteuse
Scinti ou angio
Sous segm et echo -
Scinti ou angio
Musset Lancet 2002
• 1041 patients suspects d’EP (in et out patients)
• prévalence d ’EP de 35%
• Sur les 601 (57.7 %) avec CT et Echo négatifs:
525 avec clin non haute:
à 3 mois: 19 récidives (5 dcd, 10 pdv)
soit 3.7% ( 2.3 - 5.8)
Perrier Am J Med 2004
• Stratégie: D-di, écho, CT scan sur 965 patients
• Prévalence 23 %
• Sur les 458 (47.5 %) avec écho et CT scan négatifs ( D-di +) ,
450 avec probabilité clinique non haute
à 3 mois : récidive 1% ( 0.5 - 2.1)
Scanner mono ou multi barrettes
Nb suspects
Essep
1902
Perrier
1290
Perrier
1014
CI scan 12 % 24 % 6 %
Préval EP 34.6 % 23.7 % 26%
CT non conclusifs
9 % 1% 2.5 %
MVTE
CT < 0 9 % 17%
Suivi 3 mois non traités 1.78 % 1.72 % 1.7%
1 %
Clinique et diagnostic de TVP
• Score de Wells (Lancet 1995)
Cancer actif +1
Plâtre ou Paralysie d’un mbre +1
Immobli > 3 j ou Xir majeure < 4S +1
Œdème cuisse et molle +1
Œdème mollet > 3 cm +1
Œdème discret du membre +1
Circ Coll Veineuse +1
Diagnostic alternatif -2
Probabilité Clinique
Haute 3Inter 1 ou 2
Faible 0
localisée ballonnement +1
Clinique et diagnostic de TVP
Prévalence des TVP en fonction de la
probabilité clinique
Fréquence TVP
IC 95 %
Proba haute 75 % 63-84
Proba inter 17% 12-23
Proba Faible 10% 2-6
Probabilité clinique + Echo et TVP
577 patients ( Wells, Lancet 1997)
VPN de l’Echo chez patients faible proba = 96.6 %
VPN de l’Echo chez patients haute proba = 82.%
Necessité phlébo ou echo répétées = 33.5 %
Proba clinique + Echo + D-dimères et TVP
811 patients (Tick, Am J Med 2002)
D-dimères chez patients avec probabilité non faible et Echo normal n = 231
D-di normaux = 148 pts pas de TTT récidive à 3 mois = 0
Nécessité echo répétées = 10 %
Processus de validation d’une stratégie diagnostique
1) Intégration de la probabilité clinique
2) Comparaison des tests avec la technique de référence
3) Etudes pragmatiques (outcomes studies)
4) Analyse coût efficacité
Extrapolation des algorithmes à la pratique clinique ?
• Type de population (out, in….)
• Disponibilité et expertises locales: CT scan, de D-d, de Scinti, d’échographie…….
• « Effet » protocole…...
• Sur traitement ?
Postulat pour le diagnostic TVP et / ou EP = même maladie
Et pour le pronostic ? Douketis JAMA 1998 ; 279 : 458-62
type de récidive en fonction du tableau initial :
80 % des récidives après TVP sont des TVP
80 % des récidives après EP sont des EP
risque d ’EP fatale en fonction du tableau initial :
TVP proximale EP
à 3 mois 0,3 % 1,4 % p<0,001
à 12 mois 0,4 % 1,7 % p=0,04
Traitement curatif de la M.T.E.V.
Traitement curatif de la M.T.E.V.
HBPM versus HNF pour les TVP proximales
0 0,5 1 1,5 2HBPM > HNF >
RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14]récidives TVP + EP
RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27]HM
RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03]Décès /cancer
RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94]Mortalité totale
Gould et al. Ann Int Med 99n = 3 674 malades
TVP et / ou EP : effet identique des HBPM ?
Reviparine 2 sc / jour Columbus N Engl J Med 97
Clivarine EP 25 % n = 271 / 1021
Tinzaparine * 1sc / jour THESEE N Engl J Med 97
Innohep EP 100 % n = 600
Enoxaparine 2 sc / jour PREPIC N Engl J Med 98 Lovenox EP 50 % n = 197 / 400
Traitement curatif de la M.T.E.V.
posologies des HBPM + + +
Fragmine ®
Fraxiparine ®
Fraxodi ®
Lovenox ®
Innohep ®
2 sc/jour
2 sc/jour
1 sc/jour
2 sc/jour
1 sc/jour
100 UI kg / sc
0.1 ml/kg / sc
0.1 ml/kg / sc
1 mg/kg / sc
~ 0.1 ml/kg / sc
posologie
0.5 - 1 UI aXa /ml
0.5 - 1 UI aXa /ml
1 - 2 UI aXa /ml
0.5 - 1 UI aXa /ml
0.6 - 0.8 UI aXa /ml
activité biologique
Traitement curatif de la M.T.E.V.
surveillance biologique des HBPM
. élimination rénale pure : contre-indication si insuffisance rénaleClairance créatinine : Cockroft < 30 ml/mn
. surveillance de l’activité antiXa : NON mais ... - insuffisance rénale et / ou sujet âgé ...
. surveillance plaquettaire + + +
en pratique courante : NP x 2 /sem créatininémie
Traitement curatif de la M.T.E.V.
Durée du traitement dépend
.
Traitement curatif de la M.T.E.V.
1 er épisode ou non
FDR temporaire ou permanent
idiopathique ou non
Traitement curatif de la M.T.E.V.
Durée de traitement après 1ère TVP proximale et/ou EP
1er épisode au moins 3 mois de traitement
PinèdeCirculation 2001
3 mois versus 6 mois
8.1 % 8.7 % à 1 an
SchulmanN Engl J Med 1995
1.5 mois versus 6 mois
20.3 % 10.8 % à 2 ans
LévineThromb haemost 1995
1 mois versus 3 mois
11.4 % 6.4 % à 1 an
Traitement curatif de la M.T.E.V.
Durée de traitement après 1ère TVP proximale et/ou EP
Schulman N Engl J Med 1995
1.5 mois versus 6 mois
8.6 % 4.8 % à 2 ans 24.2 % 12.1 % à 2 ans
FDR temporaire FDR permanent
Pinède Circulation 2001 3 mois versus 6 mois
5.9 % 4.4 % à 1 an7.2 % 10.2 % à 1 an
FDR temporaire FDR permanent
1er épisode avec FDR temporaire au moins 3 mois de traitement
1er épisode avec FDR permanent au moins 6 mois de traitement
durée de traitement après TVP prox. idiopathique et/ou EP
durée de traitement après un 2ème épisode ou plus
Traitement curatif de la M.T.E.V.
3 mois 2 ans 27.4 % 1. 3 % à 2 ans 0 3, 8 % -
Kearon N Engl J Med 99
1er épisode idiopathique au moins 1 an de traitement
récidivesHM
6 mois long cours 20.7 % 2.6 % à 4 ans 2.7 % 8.6 %
Schulman N Engl J Med 97
récidive(s) au moins 1 an de traitement
récidivesHM
Thrombolyse et EP
Thrombolyse et EP
Trial Inclusion Randomized treatment Number of patients
included
Levine, 1990
(22)
Acute PE
Symptoms 14 days
rt-PA : 0.6mg/kg for 2 minutes
Heparin
33
25
67 %
72 %
ND
ND
10 days
PIOPED, 1990
(23)
Acute PE
Symptoms 7 days
rt-PA : 40 à 80 mg for 40 to 90 minutes
Heparin
9
4
100%
100%
ND
ND
7 days
PAIMS, 1992
(24)
Acute PE
Symptoms 10 days
rt-PA : 100 mg for 2h
Heparin
20
16
100 %
100%
ND
ND
30 days
Goldhaber,
1993 (25)
Acute PE
Symptoms 14 days
rt-PA : 100 mg for 2h
Heparin
46
55
13 %
27 %
50 %
42 %
In hospital or
14 days
Konstantinides,
2002 (26)
Acute PE
Symptoms 4 days
rt-PA : 100 mg for 2h
Heparin
118
138
16 %
17.4 %
31 %
31 %
In hospital or
30 days
Angio + Echo C +
RtPA et embolie pulmonaire
Rt PA dans EP non Massive
Endpoint Graphic RR [CI 95%] p Ass p Het n k
Death related to PE or PErecurrence 0.97 [0.38; 2.51] 0.95 0.73 464 5
Death related to PE 0.76 [0.18; 3.32] 0.72 0.81 464 5
All-causes death 1.40 [0.46; 4.23] 0.55 0.86 464 5
PE recurrence 1.04 [0.31; 3.49] 0.95 0.77 451 4
Major hemorrhage 0.94 [0.39; 2.27] 0.88 0.51 464 5
0.1 1.0 3.0 5.0
Endpoint Graphic RR [CI 95%] p Ass p Het n kEndpoint Graphic RR [CI 95%] p Ass p Het n k
Death related to PE or PErecurrence 0.97 [0.38; 2.51] 0.95 0.73 464 5Death related to PE or PErecurrence 0.97 [0.38; 2.51] 0.95 0.73 464 5
Death related to PE 0.76 [0.18; 3.32] 0.72 0.81 464 5Death related to PE 0.76 [0.18; 3.32] 0.72 0.81 464 5
All-causes death 1.40 [0.46; 4.23] 0.55 0.86 464 5All-causes death 1.40 [0.46; 4.23] 0.55 0.86 464 5
PE recurrence 1.04 [0.31; 3.49] 0.95 0.77 451 4PE recurrence 1.04 [0.31; 3.49] 0.95 0.77 451 4
Major hemorrhage 0.94 [0.39; 2.27] 0.88 0.51 464 5Major hemorrhage 0.94 [0.39; 2.27] 0.88 0.51 464 5
0.1 1.0 3.0 5.00.1 1.0 3.0 5.00.1 1.0 3.0 5.0
Binary endpoints
rtPA meilleur HNF meilleurTardy 2004
Filtre Cave et MVTE
Indications historiques et consensuelles:
• Contre indication aux anticoagulants et TVP proximale récente
• Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit
Filtre Cave et MVTE
Indications discutées
• Thrombose très proximale et EP• Post embolectomie• TVP dans contexte de cœur pulmo chronique• Prophylaxie de Xir à ht risque chez patient à haut
risque
Etude PREPIC
• UFH + AVK pendant au moins 3 mois dans TVP proximale
– 5 % de récidive d’EP– 5 % de décès
(PREPIC N Engl J Med 1998)
• Y a t’il une place pour les filtres cave notamment chez patients à haut risque d’EP ?
Etude PREPIC
- Age (yr) : 72.4 ± 11.2– Initial PE : 49 %– iliac or caval DVT : 40 %– Previous thromboembolism : 35 %– Heart and/or respiratory failure : 21 %– Malignant disease : 14 %– Recent surgery : 11 %
Récidive EP à J+10
Filter No Filter n=200 n=200
symptomatic PE 2 5asymptomatic PE 0 4
all PE 2 1.1 % 9 4.8 %
Odds Ratio = 0.22 (0.05-0.9); p = 0.035
Filtre Cave et MVTE
2years p = 0.16
7 %
6 %
5 %
4 %
3 %
2 %
1 %
7 %
6 %
5 %
4 %
3 %
2 %
1 %
Cu
mu
lati
veP
rob
abil
ity
NoFilter (12 PE)
Filter (6 PE)
Filtre Cave et MVTE
2 years p = 0.024
Cu
mu
lati
ve P
rob
abil
ity
NF (21 R. DVT)
Filter (36 R. DVT)
25 %
20 %
15 %
10 %
5 %
Filtre Cave et MVTE
Au total: PREPIC 1:
Filtre cave prévient le risque « immédiat » d’EP (sans modifier la mortalité) au prix d’un risque de récidive thrombotique à long terme
Filtre temporaire ?
Filtre Cave et MVTE
PREPIC 2
MVTE et Bilan étiologique aux Urgences
• Bilan biologique ?
• Sauf ACC• Sauf si thrombophilie connue
ou fortement suspecte
• Recherche clinique d’un Cancer