elevacion enzimatica periprcedimiento coronario ricardo fernandez clinica cardiovascular santa maria...

ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO

CORONARIORicardo Fernandez

Clinica cardiovascular Santa Maria

Medellin; Colombia

RESISTENCIA ASPIRINA

GENERALIDADES

• >100.000.000 procedimientos / año: USA

• 200.000.000 / año en el mundo.

• Ensayos clínicos → utilidad en efectividad, condición y evolución clínica.

• Dispositivos aprobados FDA– Stents explandibles por balón.– Aterectomia extracción, rotacional.– Cáteter trombectomía reolítica.– D. antiembólicos proximal y distal.– Aterectomía excimenr laser– D. radiación local: Reestenosis.

ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

GENERALIDADES

• Procedimiento exitoso– Angiográfico.– Procedimiento.

• Angiográfico sin complicaciones clínicas: IM, muerte o CABG urgente.

• IMQ / ↑ Ckmb > x 3 – 5 veces.

– Clínico. • Síntomas (-) > 6m• Reestenosis.


GUÍAS CLÍNICAS 2005

• Clase I, nivel evidencia B:

– Todo paciente con signos o síntomas sugestivos de IAM durante o después de PCI y aquellos con procedimientos complicados, deben ser evaluados mediante CKmb o cTnI/T después del procedimiento.


GUÍAS CLÍNICAS 2005

• Clase II, nivel evidencia C:

– Es razonable medir rutinariamente, 8 – 12 horas después, biomarcadores cardíacos a todos los pacientes sometidos a PCI.


DEFINICIÓN IM PERI PCI

• Controvertido

• Al menos 2:– Angina prolongada o equivalente.– Desarrollo de ondas Q patológicas.– Aumento de biomarcadores: x 5 ULN: IM

significativo.

0.4 – 4.9 % ↓ 50% con Stents


FACTORES RIESGO LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO

European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

FACTORES DE RIESGO

• Paciente

– Enfermedad coronaria extensa (1.4X).

– Enfermedad multivaso (1.3X).

– Enfermedad ateroesclerótica generalizada (1.89X)

– Edad

– IRC

– Anemia (1.35X)

– CRP pre PCI (2.27X)


CABG urgente post PCI/IM

ANGIOPLASTIA

3.7%

STENTS

0.4%


FACTORES DE RIESGO

• Lesión

– Lesiones de novo. (1.6 -1.8X).

• Placas excéntricas, grandes, trombos (+), ↑

tamaño ramas adyacentes, AHA/ACC tipo C,

múltiples lesiones intervenidas.

– SVG (2.2 – 2.8X)


FACTORES DE RIESGO

• Procedimiento:

– Oclusión rama colateral (1.7 - 7.9X).

– Disección (1.2 – 1.8X).

– Oclusión aguda vaso blanco ( 1.9 – 8.0X).

– No reflujo / flujo lento ( 4.5 – 5.8X).

– Aterectomia (2X)

– Stent (1.2X)


FACTORES DE RIESGO

EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA

MAGNITUD DE PCI

EXTENSIÓN DE DAÑO MIOCÁRDICO

LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO


FISIOPATOLOGÍAEMBOLIZACIÓN DE DETRITUS ATERORMATOSOS Y

TROMBÓTICOS.

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Y TROMBOSIS.

ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL Y MODULACIÓN DE FUNCIONES MIOCÀRDICAS Y VASCULARES.

STRESS OXIDATIVO.

INFLAMACIÓN.


TIPOS DE LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO

50 – 75%


MICROEMBOLIZACIÓN

EMBOLIZACIÓN: FISIOPATOLOGÍA

EMBOLIZACIÓN: “ROTABLATION”

MICROEMBOLIZACIÓN: MRI

↑ cTnI y RMN post PCI

RMN PRE STENT RMN POST STENTSTENT EN ADA

14/50 ptes cTnI (+) y RMN (+). 30/50 ptes cTnI (-) y RMN (-)

RELACIONES CAUSA - EFECTO

EVENTOS CV / MUERTE

↑ BIOMARCADORES

MIONECROSIS

SEVERIDAD ENFERMEDAD


PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Silente: mayoría

• Angina (+): riesgo 2.5 – 4X de ↑ CKmb– 1º 4 horas post PCI: 12X riesgo IM a 30 dias.

• Riesgo de ↑CKmb se potencia con:– Dolor + cambios EKG.


IMPLICACIONES A LARGO PLAZO

• Mortalidad– CKmb

• IM , angina y revacularización – cTnI / cTnT

CONTROVERSIAS


SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS INTRAHOSPITALARIOS

N = 989 PTES Sobrexpansión guiada por IVUS, Ckmb 3-5X y 5X

JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre

SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb


SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS 1 AÑO


SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/ TVR 1 AÑO


↑CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA

5.583 ptes, análisis retrospectivo, PURSUIT

Circulation, Febrero 5, 2002

↑CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA

5.583 ptesAnálisis retrospectivo,PURSUIT

Circulation, Febrero 5, 2002

Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI

7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO.

Circulation. 2001; 104: 642 - 647


7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 2 AÑOS SEGUIMIENTO.



Circulation. 2001; 104: 642 - 647


7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER1 CENTRO, 2 AÑOS SEGUIMIENTO.



Circulation. 2001; 104: 642 - 647



NO DIFERENCIASMUERTE SEGÚNMETODO

cTnT: ↓ riesgo con Inh.GP IIbIIIa

CKmb vs TROPONINAS

N = 98 ptes. PCI electiva, con o sin Stent

CK POST PCI EN IAM

Abciximab /CKmb/Endarterectomia

CKmb vs cTnI: pronóstico 2 años3..494 ptes, cohorte, prospectivo, multicéntrico,

CKmb vs cTnI: pronóstico 2 años3..494 ptes, cohorte, prospectivo, multicéntrico, ptes a PCI sin ↑STo ↑enzimas previa.

DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DISTAL

CLOPIDOGREL: ARMYDA

N = 255, RCT, MULTICENTRICO

CLOPIDOGREL: ARMYDA

ESTATINAS: ARMYDA

CKmb Vs cTnI: valor predictivo

CKmb: RIESGO ACUMULATIVON = 767 PTES. PCI consecutivas, retrospectivo, 4 grupos

CKmb: RIESGO ACUMULATIVO

CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a)Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATIONN = 463, 37 meses promedio seguimiento

CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a)Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATIONN = 463

CKmb X3 post PCI

Niv

eles

CR

P m

g/dl

CK

mb

pico

pos

t PC

I

Niveles CRP mg/dl

PCI/Endarterectomia: ↑CKmb y pronóstico

PROPANOLOL INTRACORONARIO / PCI

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