Elaborarea metodică N 8 ( anul III, semestrul VI )Tema : Sinusitele odontogene acute: etiopatogenie, anatomia patologică, forme clinice, simptomatologia, diagnostic, tratament, coplicaţii, profilaxie.

1. Anatomia sinusului maxilar.

Sinusul maxilar (antrul lui Highmore), cel mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate pneumatică situată în corpul osului maxilar şi, inconstant, în procesele acestuia. Se formează în luna a 3-a - a 4-a a vieţii intrauterine, ca un mugure localizat în peretele lateral al capsulei nazale (în porţiunea etmoidală). Fiind singurul sinus prezent la nou-născut, acesta este localizat în meatul nazal mijlociu şi are un volum de 6-8 cm3.Dezvoltarea definitivă a sinusului maxilar se produce în jurul vârstei de 25 de ani, odată cu finalizareaerupţiei dinţilor definitivi, forţele masticatorii şi amplitudinea respiraţiilor modelând forma acestuia. La adult, sinusul ocupă aproape în totalitate osul maxilar, fiind situat sub cavitatea orbitară şi având forma unei piramide triunghiulare. Baza piramidei este reprezentată de peretele lateral al fosei nazale şi este situată medial, iar vârful este situat lateral, către osul zigomatic .Considerat o anexă a foselor nazale, sinusul maxilar comunică cu cavitatea nazală la nivelul peretelui intersinonazal (baza piramidei),printr-un orificiu ovalar care se deschide în meatul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal realizându- se drenajul fiziologic al sinusului maxilar (Fig. 8. 2). Sinusul maxilar are un rol important în respiraţie, contribuind la încălzirea, umidifierea şi filtrarea aerului inspirat, precum şi la reglarea presiunii intranazale. Pe de altă parte, acesta este implicat în apărarea imună nespecifică, înspecial prin sinteza de monoxid de azot (NO), considerat un mediator al inflamaţiei pentru căile aeriene superioare. în plus, prin pneumatizarea sa progresivă în perioada de creştere, sinusul maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului facial, iar prin volumul şi configuraţia sa anatomică la adult, constituie adevărate „cavităţi de rezonanţă” pentru fonaţie şi totodată reprezintă un absorbant al şocurilor traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feţei.Mucoasa care acoperă pereţii sinuzali este de tip respirator, formată dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinuzale, prin ostium, în meatul mijlociu. Această mucoasă este susceptibilă patologiei infecţioase, alergice şi neoplazice.Prin podeaua sinusului, care corespunde procesului alveolar maxilar, antrul are raporturianatomice de vecinătate cu dinţii laterali ai arcadei superioare. Variabilitatea acestor raporturidepinde de mărimea sinusului maxilar, de lungimea rădăcinilor dentare şi de înălţimea proceselor alveolare. Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut în vedere raportul dintre apexurile dentare şi sinusul maxilar, In funcţie de dinţii implicaţi; dinţii cu raport sinuzal sunt, în ordinea descrescătoare a frecvenţei implicării acestora în patologia sinuzală: molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 şi mai rar caninul (Fig. 8. 3). Raporturile dento-sinuzale se modifică în permanenţă, începând cu perioada neonatală, până în perioada de edentaţie a vârstei înaintate.Ţesutul interradiculoantral (dimensiunea subantrală) prezintă o suprafaţă antrală, în raport cu mucoasa sinusului maxilar şi o suprafaţă orală, în raport cu spaţiul periapical. S-a demonstrate existenţa unor canalicule intraosoase, prin care se realizează comunicări ale cavităţii sinuzale cu spaţiul parodontal. O parte important a patologiei sinuzale este legată de leziunile periapicale sau parodontale marginale ale premolarilor şi molarilor (şi uneori şi caninilor) superiori, precum şi de unele manevre de tratament stomatologic sau chirurgical aplicate acestor dinţi.

2. Fiziologia sinusurilor fieţei:

- funcţia de ventilaţie,- funcţia de drenaj,- funcţia de apărare,- rolul de dezvoltare a feţei,- rolul de uşurare a craniului,- rolul de izolator termic,- rolul în rezonanţa vocii.

La nivelul sinusurilor feţei, se descriu următoarele funcţii:Funcţii intrinseci - funcţia dc ventilaţie;- funcţia de drenaj;- funcţia de apărare a mucoasei;- funcţia ostiumului maxilar.Funcţii extrinseci: - rol de dezvoltare a feţei şi a masivului facial;- rol în uşurarea craniului datorită cavităţilor aerice;- rol de izolator termic al centrilor nervoşi;- rol în rezonanţa vocii.-7.2.1. FUNCŢII INTRINSECI1. Vcntihţin sinusurilor cuprinde schimburile gazoase care se realizează între sinusuri şi cavitatea nazală prin intermediul ostiumjlui. Li nivelul meatului mijlociu, unde se deschid rir.usurile anterioare ale feţei, se realizează ventilaţia cea mai puternică. Sinusurile posterioare sint mai puţin ventilate şi ca atare mai puţin expuse contaminării prin acrul inspirat. Ventilaţia se produce prin variaţia presiunii aerului în cursul respiraţiei; ea este slabă în inspirul liniştit şi mai puternică în inspiraţia forţată. în timpul strănutului, al suflatului nasului, în cadrul manevrei Valsalva se înregistrează o suprapresiune în sinus. Aerul din sinusuri este mai bogat în COi şi mai sărac in Oj, decit aerul expirat. Intre mucoasa sinusului şi sîngele care o irigă se produc schimburi gazoase. Experienţele au dus la constatarea că mucoasa consumă oxigen şi elimină CO2 în special în cadrul metabolismului ciliar.

2.Drenajul sinusurilor sc realizează prin funcţia secretorie a mucoasei şi prin funcţia ciliară. Cilii produc drenajul continuu al sinusului. Celulele din cuprinsul epiteliului au în porţiunea lor liberă 10-15 cili vibratili. Dimensiunile cililor sînt aproximatix 7 microni lungime şi 1,3 microni grosime. Cilii prezintă o mişcare ondulatorie constantă. Bătăile cililor, considerate la circa 8-10/secundă, au o fază activă mai rapidă şi una de întoarcere mai lentă. Bătăile active sînt dirijate sorc ostium, avînd un traiect în spirală. Activitatea ciliară depinde de temperatură, fiind optimă între 18° şi 33° precum şi de gradul de umiditate al mediului ambiant, uscăciunea aerului ducînd la distrugerea aparatului mucociliar. Conţinutul în oxigen, în ioni de potasiu, pH-ul au un mare rol în activitatea ciliară.3- Funcţia dc apărare a mucoasei. Această funcţie este realizată de către mucoasa sinusală, care prin secreţia mucusului şi prin activitatea ciliară constituie o membrană cu rol de apărare. Mu cu sul mai conţine IgA şi lizozim, sporind astfel capacitatea locală de apărare specifică şi nespedfică.4. Funcţia osiiumului maxilar este complexă, se exercită prin intermediul sistemului neurovascular local care exercită un rol sfincterian cu menţinerea umidităţii, temperaturii şi a funcţiilor aparatului ciliar. Rolul osţiumului este hemodinamic şi aerodinamic asigurînd drenajul şi ventilaţia sinusului. De asemenea, ostiumul realizează o unitate între sinusuri si fosele nazale, unitate embriologică, anatomică, histologică, bacteriologică, fiziologică şi patologică.

7.2.2. FUNCŢII EXTRINSECI1. Rolul în dezvoltarea feţei şi a masivului facial. Dezvoltarea sinusurilor faciale pare a ţine în primul rînd de factori ereditari, fapt demonstrat de apariţia unei forme primare a sinusului maxilar încă din luna a patra a vieţii intrauterine. Ulterior el îşi desăvîrşeşte forma şi volumul după erupţia dinţilor permanenţi, astfel că procesul de pneu- matizare ia sfirşit odată cu erupţia molarilor de minte superiori.

Teoria respiraţiei nazale nu ppaie fi singură implicată în procesul de oneumatizare, întrucît pneumatizarea sinusurilor se produce şi în cazurile de atrezie coanală congenitală. Diferenţele de presiune aeriană oroduc o excitaţie fiziologică a muco-periostului sinusurilor, ceea ce va du^ ia rezorbţii osoase. Lipsa respiraţiei nazale poate explica de ce sinusurile de partea atreziei coanalc congenitale unilaterale rămin totuşi mai mici decît cele din partea opusă.7 Rol în uşurarea craniului. Prezenţa aerului la nivelul cavitaţii sinusale face aceste oase mai usoare decit cele masive. Teoria –i partial valabila , intrucit dupa Braune reducerea de greutate ar fi doar de 1%.3. Rol de Izolator termic al centrilor nervoşi, sinusurile avind o temperaturi constantă. indiferent de temperatura aerului inspirnat4. Rol de rezonatori in fonatie - rezonatori ai sunetelor primare emise la nivelul laringelui. Alţii contestă aceasta teorie, argumentînd-o prin faptul că descinderea largi a sinusurilor maxilare nu produce nici o modificare a timbrului vocal, acelaşi lucru se întlmplă şi atunci clnd sinusurile slnt umplute cu o meşa.

3. Interrelaţiile anatomice dintre sinusul maxilar şi sistemul dentoalveolar superior.

Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut în vedere raportul dintre apexurile dentare şi sinusul maxilar, In funcţie de dinţii implicaţi; dinţii cu raport sinuzal sunt, în ordinea descrescătoare a frecvenţei implicării acestora în patologia sinuzală: molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 şi mai rar caninul (Fig. 8. 3). Raporturile dento-sinuzale se modifică în permanenţă, începând cu perioada neonatală, până în perioada de edentaţie a vârstei înaintate.

Raporturile apexurilor dentare cu sinusul maxilar si fosele nasale sunt in functie de:-pozitia podelei sinusului maxilar fata de marginea procesului alveolar-lungimea radacinilor dentare-inaltimea proceselor alveolare-marimea si forma sinusului maxilar

-caninul: -90% apexul la distanta de sinus-10% contact punctiform cu sinusul cand radacina e curbata distal

-premolar unu:- 85%la distanta de sinus de peste 3 mm- 10% la 1-2mm de sinus- 5-8%in contact cu podeaua sinusului sau chiar sub membranasinusala

-premolar doi:-de regula cu apexul in contact cu podeaua sinusului 90%-in 10% chiar sub membrana sinusala

-molarii unu si doi:-de regula in contact cu podeaua sinusala sau chiar sub membranasinusala-mai rar la 2-5mm de podea-radacinile vestibulare mai frecvent in contact cu mucoasa sinusala-molarul trei –raporturi variabile cu sinusul

Concluzionand : raporturile apexurile dentare cu sinusul maxilar pot fi :-La distanta de podeaua sinusala-Tangente cu podeaua sinusala-Penetrante sub mucoasa sinusala

4. Clasificarea afecţiunilor sinusului maxilar şi locul sinusitei odontogene între ele.

După etiologie: rinogenă, odontogenă, alergică, traumatică, specifice, neurovegitative.După clinică: -Acută-congestivă şi purulentă. Cronică (primară sau secundară) – catarală,

purulentă, polipoasă (hiperplastică), cazeoasă, necrotică, atrofică, cronică cu acutizare. Deschisă şi închisă.După localizare: maxilar, etmoidal, frontal, sfenoidal, temporal.

5. Sinusita maxilară odontogenă acută:- etiopatogenie, microbiologie,- anatomia patologică,- simptomatologia,- diagnostic pozitiv şi diferenţial,- tratament, - prognostic, complicaţii.

Sinuzita acută purulentă-alterarea epitelului ciliat, mucoasa îngroşată şi congestionată, hiperplazia mucoasei, edemul închide ostiumul SM, secretul devine mucopurulente, infiltratul inflamator creşte, mucoasa se îngroaşă, se asociază microbii, se dereglează circulaţia, apar ulceraţii, apare puroiul.

- Căile de infectare: Directă. Percontinua. Limfatic. Vasculară. Din vecinătate.

Sinuzita maxilară acută debutează de obicei subiectiv prin dureri cu caracter pulsatil la nivelul unui dinte sinuzal. Ulterior durerile pot cuprinde оntregul etaj mijlociu al feţei, cu iradiere temporală, orbitară,occipitală. Durerea este exacerbată de poziţia declivă a capului şi de zdruncinături. Tot subiectiv pacientul prezintă cacosmie. оntr-un stadiu mai avansat, cacosmia poate deveni obiectivă.Prezintă un tablou clinic specific, cu un debut relative brusc şi se manifestă prin semne şi simptome sugestive, majore şi minore.Semnele clinice majore specifice sinuzitei maxilare acute sunt:

Semne obiective:•durere unilaterală, localizată la nivelul etajului mijlociu al feţei, cu iradieri în regiunea orbitală,fronto-temporală, occipitală, exacerbată de poziţia declivă a capului;•obstrucţie nazală;•rinoree purulentă, anterioară sau posterioară, unilaterală, decelată anamnestic şi obiectivată la examenul clinic;•febră, 38-39°C.

Semne subiective:•senzaţie de plenitudine sau presiune în regiunea geniană; presiunea digitală exercitată pe peretele antero-lateral al sinusului este dureroasă;•cacosmie subiectivă, uneori hiposmie sau chiar anosmie.

EtiologieIn apariţia sinuzitei maxilare odontogene sоnt incriminaţi o serie de factori favorizanţi, precum şi factori determinanţi. Dintre factorii favoriznţi amintim scăderea rezistenţei generale a organismului la infecţii,obstrucţia ostiumului maxilar prin edemul mucoasei, deviaţia de sept, polipii sinuzali.Factori locali:

• inflamaţia cronică sau afecţiuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale;• obstrucţia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) saumecanic (polipi sinuzali, deviaţie de sept);• scăderea motilităţii ciliare, simultan cu creşterea secreţiei de mucus;Factori generali:• diminuarea rezistenţei generale a organismuluifaţă de infecţii (inclusiv la pacienţii cu HIV sautumori maligne);• fumatul şi expunerea la mediu cu noxe;

Factorii determinanţi pot fi următorii:- parodontita apicală cronică granulomatoasă de la nivelul dinţilor aflaţi оn vecinătatea sinusului maxilar. оn acest caz leziunea inflamatorie se poate propaga fie prin continuitate, cоnd apexul dinţilor se află оn contact cu mucoasa sinuzală, fie prin contiguitate, cоnd granulomul dentar se află la distanţă de sinus;- osteita procesului alveolar sau a crestei alveolare, care poate produce o infectare a mucoasei sinusului maxilar;- chisturile radiculare şi foliculare suprainfectate;- tratamente endodontice traumatizante cu оmpingerea ţesutului gangrenos sau a substanţei de obturaţie dincolo de apex, оn sinusul maxilar;- extracţia dentară a dinţilor sinuzali cu producerea unei comunicări bucosinuzale;- implantele endoosoase, care datorită tehnicii necorespunzătoare pătrund la nivelul sinusului maxilar.

(Desfasurat factorii)

Factorii determinanţi ai sinuzitei maxilare de cauză dentară sunt legaţi de patologia dinţilor cu raport sinuzal şi a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv în urma accidentelor şi complicaţiilor unor tratamente stomatologice:Afecţiuni dento-parodontale ale dinţilor sinuzali:• parodontita apicală acută sau cronică a dinţilor sinuzali;• chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8. 4a);• parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adânci de la nivelul premolarilor şi molarilor superiori;• osteita procesului alveolar;• complicaţii infecţioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior • chisturi foliculare suprainfectate.Eşecuri ale tratamentelor endodontice:• obturaţii de canal cu depăşire la un dinte cu raport sinuzal, în care materialul de obturaţie va constitui un corp străin la nivelul sinusul maxilar;• obturaţii de canal incomplete sau lipsa obturaţiilor de canal la dinţii stâlpi ai unor lucrări protetice vechi, care favorizează apariţia parodontitelor apicale cronice şi ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluţie sinuzală;Accidente şi complicaţii ale extracţiei dentare:• comunicare oro-sinuzală neobservată / incorect tratată;• perforarea spaţiului subantral prin chiuretaj intempestiv;•împingerea unei rădăcini în sinusul maxilar în timpul extracţiei dentare (Fig. 8. 4d);•împingerea molarului de minte superior în sinusul maxilar în timpul odontectomiei;Eşecuri în implantologia orală:•inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea subantrală, ce efracţionează mucoasa sinuzală •erori de indicaţie sau tehnică chirurgicală în sinus lifting.

A n a t o m i e p a t o l o g i c ă

Iniţial mucoasa sinuzală suferă modificări la nivelul dintelui cauzal. Ulterior ele se pot extinde la intreaga mucoasă sinuzală. Mucoasa apare edemaţiată, hiperemiată, cu infiltrat leucocitar. Celulele şi glandele saleau o hiperfuncţie secretorie. оn stadiul purulent, secreţia devine mucopurulentă, infiltratul inflamator creşte, mucoasa se оngroaşă.Germenii patogeni cel mai frecvent implicaţi intr-o sinuzită maxilară odontogenă sint streptococii, stafilococii, colibacilii, pneumococii, proteus, piocianicii. Fetiditatea sinuzitei maxilare odontogene este datăde prezenţa germenilor anaerobi. Identificarea germenilor patogeni de la nivelul sinusului maxilar, precum şi a sensibilităţii lor antibiotice trebuie să preceadă orice tratament chirurgical.In sinuzita cronică apare un infiltrat limfoplasmocitar, fibrozări şi numeroşi polipi localizaţi mai ales in jurul factorului cauzal. Ulterior polipii pot umple intreaga cavitate sinuzală, obstruоnd ostiumul şi comunicarea bucosinuzală in cazul cind aceasta există, proliferind uneori chiar la nivelul cavităţii bucale.

Anatomie patologică a SMA.

Procesul inflamator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive: congestivă, catarală şi supurată.Mucoasa se tumefiază, cilii dispar, celulele epiteliale se descuamează, se produc exulceraţii,hipersecreţia celulelor seroase şi mucoase, hiperemie, edem şi infiltrat inflamator al corionuluicu acumularea de exsudat în sinus. Netratată, sinuzita catarală evoluează spre forma supurată.Tumefierea mucoasei se accentuează, apar leziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, ţesut de granulaţie şi exsudat sero-purulent sau purulent care se acumulează în sinus.

ClinicDebutul acut cu dureri în dintele cauzal sau locul alveolei dintelui extras, cu iradiaţii. Senzaţii de tensiune şi plinitudine. Obturarea unilaterală a fosei nazale, dereglarea respiraţiei şi fonaţiei, dereglarea mirosului-disosmii. Eliminări seroase sau sero-purulentă din fosa nazală unilaterală - rinoree. Cacosmie subiectivă şi obiectivă-mirosul fetid-cauzat de anaerobi.Examenul exobucal evidenţiază faciesul nemodificat, sau arareori edemul şi congestia tegumentară unilaterală, cu ştergerea reliefurilor o s o a s e şi a şanţurilor peribucale de partea respectivă. La inspecţia endonarinară, de partea afectată se constată congestia mucoasei, eventuale vegetaţii adenoide, deviaţii de sept, toate acoperite de secreţii purulente.Scurgerea de puroi la inclinarea capului, prin narina din partea afectată constituie semnul lui Frănkel. Proliferarea mucoasei sinuzale la nivelul meatului mijlociu, luоnd aspectul unui burelet este numită bureletul lui Kauffman. La palpare, regiunea geniană apare dureroasă, de consistenţă normală.

Examenul endobucal poate evidenţia congestia şi edemul la nivelul vestibulului superior de partea respectivă. Palparea оn regiunea fosei canine este dureroasă. La examenul arcadelor dentare se observă elementulcauzal, sub forma unui dinte cu carie profundă, gangrenos, modificat de culoare spre gri-cenuşiu, sau o alveolă post-extracţională, acoperită de depozite alb-cenuşii. оn cazul existenţei unei comunicări buco-sinuzale, explorarea cu stiletul butonat va conduce la nivelul sinusului maxilar, iar manevra Valsalva este pozitivă.Semnele generale depind de intensitatea procesului infecţios: ele se traduc prin apatie, inapetenţă, stări subfebrile sau febrile.

Dintele - modificat în culoare, cu defect de ţesut, cu obturaţie, cu coroană, lipseşte-alveola postextracţional acoperită cu dpozit suriu, sau alveola goală, resturi radiculare.

Starea generale afectată – apatie, inapetenţă, cefalee, slăbiciuni, febră, insomnii.

Examenul radiografie: оn sinuzita maxilară acută evidenţiază, оn funcţie de entitatea clinică, diverse imagini:- оn sinuzita acută catarală, radiotransparenţa sinusului apare de obicei nemodificată;

- оn empiemul sinuzal, radioopacitatea este uniformă, intensă, uneori putоndu-se decela un nivel lichidian deplasabil оn raport cu schimbarea poziţiei bolnavului - оn sinuzita acută purulentă radioopacitatea este asemănătoare cu cea din empiem. Se poate evidenţia o intensificare periferică a opacităţii ca un chenar mai opac, de grosime variabilă, datorat оngroşării mucoasei.De asemenea examenul radiografie poate pune оn evidenţă şi elementul cauzal al infecţiei sinusale: leziuni periapicale, resturi radiculare endosinuzale, comunicări bucosinuzale etc.

Diagnostic pozitivDiagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice descrise anterior, îndeosebi pe triada durere - cacosmie - rinoree purulentă unilaterală, corroborate cu rezultatele examenelor complementare şi ale evaluării dento-parodontale

Rentgen. Puncţia. Rinoscopia anterioară. Termometria-obligatorie la orice bolnavi. Endoscopia optică. Examenul histologic. Laborator inclusiv Antibioticograma.

D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l Se va face cu:- sinuzita maxilară acută rinogenă, debutează de obicei după o rinită acută, este оntotdeauna bilaterală şi nu prezintă cauze dentoparodontale;- celulita geniană de origine dentară, are legătură cu o suferinţă dentoparodontală, tegumentele şi mucoasele prezintă semne de inflamaţie mult mai marcate, lipseşte rinoreea mucopurulentă;- osteomielita maxilarului, оn care starea generală este alterată, fenomenele inflamatorii au o evoluţie cutaneo-mucoasă sunt localizate în vestibulul bucal şi în părţile moi geniene, cu fistule, dinţi mobili, hipoestezieîn teritoriul nervului infraorbitar- tumorile chistice suprainfectate, оn care deformaţia există cu mult timp оnainte оn antecedente, iar radiografia arată imaginea chistică radiculară sau foliculară.•puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei;•chisturile maxilarelor în stadiul de complicaţie septică - deformarea există în antecedente, lipseşte rinoreea, iar radiografia arată chistul radicular sau folicular; totuşi, uneori, procesul infecţios se poate extinde şi la sinusul maxilar,fapt ce face dificil diagnosticul;•nevralgii infraorbitare şi algii vasculare

Evoluţie şi complicaţiiSinuzita maxilară de cauză dentară se poate complica cu propagarea infecţiei la celelaltesinusuri (pansinuzite), osteita pereţilor sinuzali, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infecţieiîn părţile moi, ducând la apariţia unor supuraţii ale regiunilor învecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice, abcesul genian etc. ).De asemenea, sinuzita maxilară de cauză dentară poate da naştere unor nevralgii infraorbitareşi poate fi punct de plecare al infecţiei în cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina faringite, laringite şi traheite prin scurgerea puroiului spre faringe în timpul somnului. Uneori poate da tulburări digestive, prin ingestia secreţiei purulente.

Tratament curativ

Atât în sinuzita maxilară acută, cât şi în cea cronică, tratamentul curativ va viza în primul rând îndepărtarea factorului cauzal, dar şi instituirea unui tratament medicamentos sau/şi chirurgical,în funcţie de situaţia clinică şi evoluţia bolii.

Tratamenul conservativ cu preparate medicamntoase se aplică bolnavilor preoperator şi după operaţie în dependenţă de forma nozologică. Antibiotici(antigungici). Analgetici. Hiposensibilizante - CaCl, dimidrol, suprastin, tavigil. Vazoconstrictorii – sanorin, glazolin, naftizin, otilin. Antipiretici. Dezintoxicarea.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauză dentară

Drenajul endodontic-cînd se păstrează dintele. Înlăturarea factorului odontogen(extracţia dntelui).

Puncţia.Înlăturarea corpilor străini din sinus. Lavaj.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune îndepărtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului sinuzal corespunzător şi un tratament medicamentos, în scopul combaterii infecţiei şi inflamaţiei sinuzale.îndepărtarea factorului cauzal se referă de cele mai multe ori la îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal, atitudinea terapeutică putând fi radicală (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecţie apicală).Aceasta este o etapă primordială în algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauză dentară. Ori de câte ori tratamentul s-a efectuat numai pentru afecţiunea sinuzală, fără îndepărtarea cauzei, specialiştii s-au confruntat cu numeroase eşecuri. Rezultă deci necesitatea colaborării interdisciplinare între chirurgul oromaxilo- facial, medicul stomatolog şi medical ORL-ist. Se consideră că aproximativ 45% dintre sinuzitele acute se pot vindeca după îndepărtarea factorului cauzal şi asigurarea drenajului sinuzal3.Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu decongestive nazale sau/şi prin puncţie sinuzală sau sinusoscopie terapeutică.Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone etc. ) pot fi utilizate 7-10 zile în scopul decongestionării mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal.

Puncţia: Anestezia topică (spray de 10%, şi infiltrativă). Perforarea se face în miatul nazal inferior cu un toracar, la 1-1,5 cm de la întrarea în fosa nazală. Sinusul se prelucrează medicamentos cu: antiseptici, fermenţi, antibiotici. Întroduce un cateter în SM. În toracar întroducem o sârmă, înlăturăm toracarul, fără sârmă. Pe sârmă îmbrăcăm cateterul şi-l fixăm de septul.

Tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea drenajului sinuzal şi aerarea cavităţii sinuzale, pentru reluarea activităţii muco-ciliare (decongestive nazale) şi combaterea infecţiei (antibiotice), precum şi a inflamaţiei şi a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene, analgezice), administrate pe cale orală sau parenterală.Tratamentul antibiotic se va face în funcţie de prevalenţa actuală a rezistenţei bacteriene la antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie să se facă conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolaţi din secreţiile sinuzale recoltate.Izolatul bacterian se obţine prin puncţie sinuzală practicată prin meatul inferior, sau prin recoltaredin meatul mijlociu. După recoltare, se poate începe antibioterapia empirică, cu antibioticul sau

asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg.Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaţia a ll-a sau a lll-a reprezintă antibiotic de elecţie în tratamentul sinuzitelor acute de origine dentară. în cazul pacienţilor alergici la peniciline, macrolidele de nouă generaţie (claritromicină, azitromicină) sau lincosamide (clindamicină) au demonstrat o bună eficacitate.Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomandă iminuarea dozelor sau întreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor.Corticoterapia pe cale generală reduce inflamaţia şi edemul mucoasei, potenţează acţiuneaantibioticelor şi favorizează difuziunea lor la niveIul structurilor osoase sinuzale. Se administrează timp de 5-7 zile (flash-terapie), cu Prednison în doze de 1 mg/kg pe zi, respectând contraindicaţiilecorticoterapiei. Corticoterapia topică poate constitui un mijloc adjuvant important.Puncţia sinuzală sau sinusoscopia, effectuate pe cale diameatică, sunt indicate când secreţia purulentă abundentă persistă peste 7 zile, chiar în condiţiile administrării tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lângă posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are şi avantajul evaluării modificărilor mucoasei sinuzale.

6. Profilaxia.

De mare importanţă este profilaxia afecţiunilor sinuzale acute şi cronice odontogene. Premolarii şi molarii superiori vor fi trataţi din timp, pentru a se evita apariţia unor procese acute sau cronice periapicale. оncazul extracţiei acestor dinţi, se vor utiliza manopere blоnde, evitоndu-se producerea de comunicări bucosinuzale. Chiuretajul alveolar atunci cоnd este necesar, se va efectua cu atenţie, fără presiune excesivă asupra pereţilor alveolari. Dacă se produce o comunicare bucosinuzală, se va sutura imediat alveola sau se va face plastia alveolară cu lambou de vecinătate