elaborarea metodică n 10

8/19/2019 Elaborarea Metodică N 10

http://slidepdf.com/reader/full/elaborarea-metodica-n-10 1/5

Elaborarea metodică N 10 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Sinusita "perforatiă"! Tratamentul cirru#ical al comunicărilor

oro$sinu%ale

1. Etiologia comunicărilor oro-sinuzale.

Aceste comunicări se produc prin desfinţarea peretelui osos care separă anatomiccavitatea orală de cavitatea sinuzală.Comunicările oro-sinuzale se produc cel mai recvent în timpul extracţiei dinţilor curaport sinuzal, acestea reprezentând un actor etiologic important în apariţiasinuzitei maxilare cronice de cauză dentară.Frecvenţa crescută a etiologiei postextracţionale în apariţia comunicărilor oro-sinuzale se datorează în primul rând unor actori anatomici specifci de la acestnivel. odeaua sinusului maxilar are variaţii anatomice dimensionale semnifcative,putând f între !, " #i $% mm. în aceste condiţii, un sinus maxilar voluminos se poateextinde până la nivelul apexurilor dentare, sau c&iar le poate coaa, pătrunzând înspaţiile interradiculare ale molarilor #i premolarilor superiori.'xistenţa unui proces periapical cronic în această situaţie cre#te riscul desc&iderii

sinusului maxilar în timpul extracţiei dentare.(esc&iderea accidentală a sinusului maxilar se datorează de cele mai multe oria)senţei sau interpretării eronate a examenului radiologie preextracţional saumanevrelor c&irurgicale intempestive în extracţia dentară *manevre de orţă cuinstrumentarul de extracţie, lipsa opţiunii pentru alveolotomie etc. +. erecunoa#teasau ignorarea criteriilor de diagnosticare imediată a desc&iderii accidentale asinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeutice adecvate, cupermanentizarea unei comunicări oro-sinuzale.

raumatismele la nivelul etaului milociu al eţei *Fig. /. $!+, intervenţiilec&irurgicale la nivelulprocesului alveolar maxilar *rezecţii apicale, c&istectomii+, precum #i unele procese

patologice inecţioase nespecifce *osteită, osteomielită, necroză osoasă etc. + sauspecifce *0C, lues etc. + laacest nivel constituie alţi actori etiologici în apariţia comunicării oro-sinuzale.

2. Raportul sinusului maxilar cu rădăcinile dinţilor superiori.

Astel, din punct de vedere anatomo-clinic, tre)uie avut în vedere raportul dintreapexurile dentare #i sinusul maxilar, 1n uncţie de dinţii implicaţi2 dinţii cu raportsinuzal sunt, în ordinea descrescătoare a recvenţei implicării acestora înpatologia sinuzală3 molarul $, molarul ", premolarul ", molarul 4, premolarul $ #imai rar caninul *Fig. /. 4+.5aporturile dento-sinuzale se modifcă în permanenţă, începând cu perioadaneonatală, până în perioada de edentaţie a vârstei înaintate.

Raporturile apexurilor dentare cu sinusul maxilar si fosele nasale sunt in functie de:-pozitia podelei sinusului maxilar fata de marginea procesului alveolar -lungimea radacinilor dentare-inaltimea proceselor alveolare-marimea si forma sinusului maxilar

-caninul: -90% apexul la distanta de sinus-10% contact punctiform cu sinusul cand radacina e curbata distal

-premolar unu:- 85%la distanta de sinus de peste 3 mm- 10% la 1-mm de sinus



- 5-8%in contact cu podeaua sinusului sau c!iar sub membranasinusala

-premolar doi:-de regula cu apexul in contact cu podeaua sinusului 90%-in 10% c!iar sub membrana sinusala

-molarii unu si doi:-de regula in contact cu podeaua sinusala sau c!iar sub membranasinusala-

mai rar la -5mm de podea-radacinile vestibulare mai frecvent in contact cu mucoasa sinusala-molarul trei "raporturi variabile cu sinusul

#oncluzionand : raporturile apexurile dentare cu sinusul maxilar pot fi :-$a distanta de podeaua sinusala-angente cu podeaua sinusala-&enetrante sub mucoasa sinusala

3. Cauze traumatice.

4. Cauze infecţioase.

5. Împingerea rădăcinilor în sinusul maxilar.

6. Simptomatologia.

7. Diagnosticul.

Comunicarea oro-sinuzală imediată (deschiderea accidentală a sinusuluimaxilar) în timpul extracţiei dinţilor cu raport sinuzal tre)uie diagnosticată imediat

pe )aza următoarelor criterii36 sângerare mai a)undentă din alveolă, uneori cu aspect aerat26pro)a 7alsalva pozitivă - această metodă tre)uie olosită cu prudenţă, deoarece sepoate inecta sinusul cu 8ora nazală #i se poate lărgi soluţia de continuitate amucoasei sinuzale26explorarea )lândă a alveolei cu un stilet )utonat evidenţiază o senzaţie de 9cădere

în gol: - explorarea tre)uie să fe cât mai puţin traumatizantă pentru a nu măricomunicarea #i a nu produce inectarea sinusului26examinarea dintelui extras relevă prezenţa unui ragment osos ata#at la apex, sau,cel mai recvent, a unui granulom sau c&ist care a erodat peretele sinusului.Comunicarea oro-sinuzală veche, propriu- zisă, reprezintă o permanentizare adesc&iderii sinusului maxilar în cavitatea orală #i constă în prezenţa unui traiect

fstulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la pătrunderea germenilordin cavitatea orală, inducând astel o sinuzită maxilară cronică. ;a examenul clinic,se constată prezenţa unui orifciu fstulos la nivelul crestei alveolare, care este demulte ori acoperit de ţesut de granulaţie.ro)a 7alsalva este pozitivă, iar explorarea fstulei cu stiletul )utonat duce lapătrundereaacestuia în plin sinus maxilar. acienţii acuză tul)urări uncţionale legate dere8uarea lic&idelor pe nas, tul)urări onatorii #i de cele mai multe ori este prezentăsimptomatologia asociată sinuzitei maxilare cronice.

8. Tratamentul conservativ.



Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă adintelui'ste un accident al extracţiei dentare, care, dacă a apărut, este necesarădiagnosticarea imediată#i adaptarea atitudinii terapeutice în uncţie de dimensiunea desc&iderii Dacă deschiderea este mică, sub 2 mm, nu este necesar un tratament

c&irurgical. re)uie să se avorizeze doar ormarea unui c&eag normal, pacientulfind avertizat #i instruit în privinţa unor măsuri pe care tre)uie să le adopte pentrua nu disloca c&eagul36evitarea variaţiilor presionale intrasinuzale *se va evita su8area nasului,strănutatul, umatul,)ăutul cu paiul+ timp de 4-< săptămâni26alimentaţia în primele 4 zile va f lic&idă sau semilic&idă.'ste posi)il ca în unele cazuri, comunicări oro-sinuzale mici să rămânănediagnosticate #i să se înc&idă spontan, prin ormarea c&eagului, ără altecomplicaţii.Dacă deschiderea sinuzală este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unormăsuri suplimentarepentru menţinerea c&eagului, care constau în primul rând sutura margino-marginalăa gingivomucoasei alveolei postextracţionale.=upraalveolar se va aplica o me#ă iodoormată menţinută cu ligatură de sârmă 9în/: pe dinţii vecini, sau o gutieră din stents conecţionată extemporaneu, sau, dacăeste posi)il, o placă palatinală acrilică de protecţie conecţionată în regim urgenţă.laga va f proteată astel pentru >-? zile, pacientul find instruit să respecterecomandările expuse anterior. 'ste necesară proflaxia sinuzitei maxilare prinprescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale*pentru a evita o)struarea ostiumului+, #i anti)iotic **4-lactamine, cealosporine,macrolide sau lincomicine+,timp de >-? zile.

. Tratamentul c!irurgical"- plastia comunicărilor oro-sinuzale cu di#erite #orme $i localizării a lam%ourilor

&lam%ou vesti%ular' lam%ou palatinal cu lam%ouri pardele('- )ngri*iri postoperatorii' prognostic.

Comunicarea oro-sinuzală imediată (deschidereaaccidentală a SM)Comunicarea oro-sinuzală rezultată prin extracţia completă adinteluiDacă deschiderea sinuzală este mare, de peste mm, se recomandă plastia

comunicării într-un unul sau două planuri, cu lam)ou vesti)ular sau@#i palatinat.Alegerea tipului de lam)ou pentru plastia comunicării oro-sinuzale se va realiza înuncţie de36mărimea #i localizarea deectului26cantitatea #i starea ţesuturilor disponi)ile26opţiunea *experienţa+ c&irurgului26prezenţa sau a)senţa dinţiilor26prezenţa lucrărilor protetice fxe26edentaţii totale sau parţiale protezate mo)il sau neprotezate.!lastia comunicării "ntr-un sin#ur plan este cea mai olosită în practică,utilizându-se lamboul vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu )aza în undul desac vesti)ular *Fig. /. $$+. Acest lam)ou tre)uie să fe în concordanţă cudimensiunea comunicării, #i de ase menea sufcient decolat *alunecarea poate facilitată de incizia periostului la )aza lam)oului+, pentru a permite translarea sprecreasta alveolară



#i arontarea la mucoasa palatinală, ără tensiune. =utura se va realiza pe suportosos, #i nu în dreptul orifciului de comunicare. e&nica este mai u#or de realizat, darincertă din punct de vedere al rezultatului fnal, pediculul lam)oului find înpermanenţă tracţionat de ţesuturile ugale care sunt mo)ile. Acest tip de lam)ouare avantaul că produce modifcări minime a adâncimii #anţului vesti)ular, dar însc&im) posi)ile retracţii gingivale ulterioare asemănătoare )olii parodontale.=e descriu #i alte tipuri de lam)ouri vesti)ulare pentru plastia comunicării oro-sinuzale, cum ar f lam)oul vesti)ular dreptung&iular transpoziţionat, cu pediculanterior sau posterior *Fig. /. $"+, dar acestea sunt rar olosite în practică. altă opţiune pentru plastia într-un singur plan este lamboul dreptunghiular

palatina!. în prezent se utilizează numai lam)oul palatinal cu pedicul posterior, rotat#i avansat îndeect *Fig. /. $4+. Acest tip de lam)ou are o vascularizaţie )ună, prinincluderea pac&etului vascular palatinal, iar grosimea sa este compara)ilă cu cea af)romucoasei crestei alveolare B astel rezultatul plastiei comunicării este mult maisigur. în sc&im), lam)oul este mai difcil de realizat din punct de vedere te&nic #iare dezavantaulpersistenţei unei zone de corticală palatinală neacoperită de f)romucoasă, care seva epiteliza 9per secundam:.

!lastia comunicării "n două planuri este mai difcilă, dar mai sigură decât cea într-un singur plan. lanul sinuzal *pround+ rezultă prin alunecarea #i răsturnarea uneicolerete de mucoasă vesti)ulară, astel încât aţa mucozală acestui lam)ou să feorientată către sinus, iar cea sângerândă către cavitatea orală. lanul oral*superfcial+ va f reprezentat de un lam)ou palatinal, de cele mai multe ori cupedicul posterior, care va f rotat pe supraaţa sângerândă ormată de planulpround #i suturat ără tensiune.1ndierent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul anti)iotic,antiin8amator si decongestiv #i se vor respecta recomandările legate de evitareavariaţiilor presionale intrasinuzale.

Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăciniidentaresu) mucoasa sinuzală, ără ca aceasta să fe peroratăAceastă situaţie clinică pune două pro)leme3*$+ prezenţa restului radicular su) mucoasa sinuzală #i *"+ comunicarea oro-sinuzală, cu toate implicaţiile sale.(upă reevaluarea radiologică, o)ligator în astel de situaţii, se va trece la extracţiarădăcinii@rădăcinilor împinse su) mucoasa sinuzală pe cale alveolară lărgită *te&nicaDassmundt+, urmată de plastia imediată a comunicării oro-sinuzale, prin te&niciledescries mai sus. (e asemenea se instituie tratamentulmedicamentos #i se vor respecta recomandările postoperatorii discutate.

Comunicarea oro-sinuzală rezultată în urma împingerii rădăciniidentare în plină cavitate sinuzală, cu perorarea mucoaseisinuzale=e trepanează sinusul la locul de elecţie, se îndepărtează rădăcina intrasinuzală #ise realizează plastia comunicării într-unul sau două planuri. (acă se constatăprezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modifcate, cu aspect in8amatorcronic, se realizează #i cura radical a sinusului maxilar, )ineînţeles dacă condiţiile opermit. (acă nu, cura radicală a sinusului maxilar se va realiza într-o etapăc&irurgicală ulterioară.

Comunicarea oro-sinuzală veche

Aceste comunicări oro-sinuzale vec&i presupun un sinus maxilar inectat, cumodifcări cronice ireversi)ile ale mucoasei sinuzale, apt ce determină necesitateapracticării unei cure radicale



a sinusului maxilar, urmată de plastia comunicării oro-sinuzale, care se va eectua în aceea#i #edinţă .entru comunicările oro-sinuzale vec&i de mici dimensiuni, se poate eectua plastiacomunicării într-un singur plan, cu autorul unui lam)ou vesti)ular trapezoidal. însc&im), în comunicările medii sau mari se recomandă plastia în două planuri.

în cazul plastiei în două planuri, pentru planul sinuzal se poate opta pentru unadintre următoarele variante36lam)ou 9în coleretă:, ormat din ţesuturile imediat adiacente orifciului decomunicare, răsturnate#i suturate în deect26lam)ou vesti)ular din vecinătate, răsturnat în deect *Fig. /. $%+, cu aţa mucozalăcătre sinus #i cea sângerândă către cavitatea orală>.lanul oral poate f reprezentat fe de un lam)ou vesti)ular, fe de unul palatinal,existând astel trei variante de plastie36lam)ou 9în coleretă: #i lam)ou vesti)ular26lam)ou 9în coleretă: #i lam)ou palatinal26lam)ou vesti)ular #i lam)ou palatinal.(acă plastia comunicării oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat imediat

postectracţional,se mai poate totu#i eectua în primele?-$! zile, dar în acestesituaţii este necesară uneori asocierea cu cura radicală a sinusului maxilar.(upă acest interval, plastia comunicării se va temporiza aproximativ 4-< luni, timp

în care comunicarea oro-sinuzală se sta)ilizează. Astel, procesul de cicatrizare s-a înc&eiat, marginile fstulei s-au epitelizat, mucoasa vesti)ulară #i cea palatinală #i-au recăpătat structura normal #i nu mai există proces osteitic la nivelul orifciului decomunicare, iar enomenele sinuzale s-au estompat. ână la realizarea acestuideziderat care să permită o plastie în condiţii optime, se va aplica o placă palatinalăacrilică deprotecţie, care va avoriza procesul de sta)ilizare a comunicării oro-sinuzale.1ntervenţia c&irurgicală va presupune o)ligatoriu cura radicală a sinusului maxilar,

însoţită de plastia comunicării într-unul sau două planuri.

elaborarea metodică n 10

Documents