XVII Curso Internacional de UrologíaSeptiembre de 2008

Guayaquil, Ecuador

El uso del citrato de potasioen el manejo de la litiasis urinaria

Dr. Bernardo E. Cuomo A.

Situación actual

Introducción de nueva tecnología ha revolucionado la práctica urológica.

Abandono o menosprecio del manejo médico.

Diagnóstico y prevención no ha disminuido.

Alta tasa de recurrencia de enfermedad litiásica.

Recurrencia no se altera por el éxito de la cirugía.

Amplia evidencia de que el tratamiento médico sí previene recurrencia.

Epidemiología

Incidencia de 10% en países industrializados.

Tres veces más común en hombres.

Recurrencia de 40 a 50% en los cinco primeros años.

Intervalos de recurrencia más cortos en pacientes con 2 o más episodios.

Abordaje básico

Historia clínica.

Exámenes diagnósticos.

Orina de 24 horas.

Causas y tratamiento.

Historia clínica

Antecedentes:- Historia familiar y episodios previos.- Enfermedad ósea o intestinal.- Gota.- Infecciones urinarias.

Factores dietéticos:- Poca ingesta de líquidos.- Exceso de calcio, oxalato, sodio, proteínas.

Medicamentos que predisponen:- Bloqueadores de los canales de calcio.- Antiácidos.- Triamterene.- Laxantes en exceso.- Indinavir.

Exámenes diagnósticos

Radiografía simple de abdomen:- Litiasis radiopacas.- Litiasis radiolúcidas.

Uroanálisis y urocultivo:- pH urinario.- Presencia de cristales.- Infección urinaria.

Orina de 24 horas

Factores metabólicos:- Calcio.- Oxalato.- Ácido úrico.- Citrato.- pH.

Factores ambientales:- Volumen urinario.- Sodio y sulfatos.

Factores físico-químicos:- Saturación urinaria.- Sales cálcicas.- Urato monosódico.- Ácido úrico.

Causas

Hipercalciuria.

Hiperoxaluria.

Hipocitraturia.

Hiperuricosuria.

Alteraciones del pH.

Cistinuria.

Causas combinadas.

Valores normales

Oxalato < 45 mg.

Calcio < 200 mg.

Ácido úrico < 600 mg.

Cistina < 250 mg.

Citrato > 640 mg.

Fósforo < 1.300 mg.

Sodio < 100 mEq.

Factores de riesgo en ciertas poblaciones

Obesos.

Sometidos a cirugía bariátrica.

VIH positivo.

Mujeres post menopáusicas en tratamiento con calcio.

Astronautas.

Obesos

IMC > 30 kg/m2.

Cambios en la química urinaria y sérica.

Mayor incidencia de urolitiasis.

A mayor peso, mayor contenido de ácido en orina.

Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.

Incremento de la recurrencia y disminución del intervalo.

Sang-Cheol Lee et al. J Urol 2008;179: 570-574

Sometidos a cirugía bariátrica

Obesidad problema de salud pública.

IMC se incrementó en los EUA más del 80% de 1994-2000.

Imposibilidad de perder peso mediante modificación de la dieta y cambio del estilo de vida.

Bypass yeyunoileal 1969-1979.

Miller, NL. J Urol 2008; 179: 403-404

Sometidos a cirugía bariátrica

Cirugía bariátrica contemporánea o moderna.

Hiperoxaluria dos veces mayor que sujetos normales.

Riesgo nefrolitiasis después de seis meses de la cirugía.

Mecanismo de acción: malabsorción, alteración de la microflora intestinal.

Miller, NL. J Urol 2008; 179: 403-404

VIH positivo

Incidencia entre 3 y 22%.

Terapia con inhibidores de proteasa.

Atribuible a anormalidades metabólicas subyacentes.

Elevación de ácido úrico en pacientes con leucemia o linfoma

Mayor riesgo asociado a hemofilia y hepatitis.

Litiasis no identificable en radiología convencional o tomografía.

Nadler, RB et al. J Urol 2003; 169: 475-477

Mujeres post menopáusicas

Suplementos de calcio ampliamente utilizados para prevenir pérdida mineral ósea.

Potencialmente puede incrementar riesgo de litiasis por oxalato de calcio.

Citrato de calcio produce menor incremento de la saturación que carbonato de calcio.

Citrato de calcio puede administrarse en mujeres post menopáusicas sin historia de litiasis.

Asociar citrato de potasio disminuye riesgo en pacientes con historia de litiasis.

Sakhaee, K. J Urol 2004; 172: 958-961

Astronautas

Reacciones fisiológicas que afectan la composición de la orina.

Pérdida mineral ósea que incrementa la excreción renal de calcio.

Aumento del fósforo urinario.

Disminución de ingesta de líquidos.

Disminución del citrato.

Exposición a la microgravedad favorece sobresaturación de sales formadoras de litiasis.

Incremento del riesgo de litiasis.

Whitson, PA. J Urol 1997; 158: 2305-2310

Citrato de potasio

Inhibe la formación de nuevos cálculos.

Reduce la necesidad de procedimientos invasivos.

Disminuye la aparición de nuevos cálculos en un 70 a 100% de casos.

Disminuye el riesgo de recurrencia en un 90 a 100%.

Efectos fisiológicos

Proporciona alcalinización continua.

Aumento el efecto inhibidor del citrato.

Permite elevación controlada del efecto citratúrico, gracias al sistema de liberación de matriz de cera.

Reduce la saturación de oxalato de calcio en la orina.

Efectos fisiológicos

Meses de tratamiento

0 4 8 12 16 20 24

7.0

6.5

6.0

5.5

800

600

400

200

0

pH de la orina

Citrato en la orinamg./día

Efectos físico-químicos

Disminuye la propensión del oxalato de calcio a la cristalización.

Reduce el contenido de ácido úrico no disociado en la orina.

Previene la pérdida mineral ósea.

Costo-efectivo en tratamientos a largo plazo.

Prevención pérdida mineral ósea

Efectivo en la prevención recurrencia litiásica.

Ejerce efecto protector sobre el hueso.

Ligero pero significativo incremento DMO L2-L4 3,1%.

Evita la reabsorción ósea por exceso de ácido.

Mejora el balance del calcio.

Pak, CY. J Urol 2002; 168: 31-34

Efectos indeseables

Molestias digestivas.

Diarrea.

Náuseas.

Sensación de llenura.

Se recomienda administrarlo con las comidas.

Contraindicaciones

Hiperkalemia.

Diuréticos ahorradores de potasio.

Infección urinaria activa.

Problemas de deglución.

Insuficiencia renal (creatinina > 2,0 mg./dl.).

Tratamiento médico

Incrementar el volumen urinario > 2 L/día.

Modificar dieta:- Sodio, oxalatos, calcio y proteínas.

Citrato de potasio (Urocit-K®).

Tiazidas.

Alopurinol.

Hipercalciuria

Asociada a hipercalcemia:- Medición de parathormona.

Asociada a exceso de sodio urinario:- Restricción de sodio.

Absortiva o renal:- Tiazidas y citrato de potasio (20 mEq BID).

Hiperoxaluria

Leve (< 60 mg./día):- Factores dietéticos.- Restricción de calcio en hipercalciuria.- Disminución de oxalatos en la dieta.

Moderada a severa (≥ 60 mg./día):- Sospechar enfermedad intestinal.- Restricción de oxalatos.- Citrato de calcio.- Piridoxina (100-200 mg./día).

Hipocitraturia

Normal baja (320-400 mg./día):- Citrato de potasio 10 mEq BID.

Leve a moderada (100-320 mg./día):- Origen dietético.- Restricción de proteínas.- Citrato de potasio 20 mEq BID.

Severa (< 100 mg./día):- Sospecha de enfermedad intestinal.- Síndrome diarréico.- Gastrectomía.- Colitis ulcerativa.- Acidosis tubular renal.- Citrato de potasio 20-40 mEq BID.

Hiperuricosuria

Normouricemia:- Dieta rica en purinas.- Niveles de sulfato urinario pueden ser altos.- Tratamiento: dieta balanceada.

Hiperuricemia:- Sospechar diátesis gotosa.- pH urinario bajo.- Triglicéridos pueden estar elevados.- Tratamiento: alopurinol 300 mg./día.- Citrato de potasio 20 mEq BID.

pH y volumen urinario

pH bajo (< 5,5):- Diátesis gotosa.- Diarrea crónica- Ejercicio físico intenso.- Citrato de potasio 20 mEq BID.

pH alto (> 7):- Sospechar acidosis tubular renal.- Citrato urinario bajo.- Citrato de potasio.

pH y volumen urinario

Volumen bajo (< 2 L/día):- Considerar disminución en ingesta de líquidos.- Líquidos deseables ricos en potasio.

Volumen muy bajo (< 1 L/día):- Inadecuada ingesta de líquidos.- Diarrea crónica.- pH urinario, sodio, potasio y citrato bajos.

pH alto (> 7,5):- Sospechar infección urinaria.- Microorganismos desdobladores de urea.- Liberación de iones hidroxilo.- Aumento del amonio urinario.- Saturación de estruvita.

Citrato de potasio y litotricia

Éxito: masa, composición y anatomía.

Recurrencia a 12 meses, libre litiasis 0% vs. 28,5%.

Remisión con fragmentos residuales < 5 mm 44,5% vs. 12,5%.

Incremento masa litiásica 0% vs. 62,5%.

Presencia litiasis residual, ↓ saturación e inhibe agregación.

Soygür, T et al. J Endourol 2002;16(3): 149-152

Costo-efectividad tratamiento médico

Medidas dietéticas (tratamiento conservador).

Medicamentos empíricos (tratamiento médico).

Tratamiento médico con evaluación metabólica.

Yair Lotan, JA et al. J Urol 2004;172: 2275-2281

Gracias