el papel de la videolaringoscopia en el manejo de la va
TRANSCRIPT
EVOLUCIÓN DE LOS DISPOSITIVOS ÓPTICOS. Charco Mora, Pedro1; Sansaloni Perelló, Cristina2.
1Coordinador Unidad de Vía Aérea. 2Residente de Anestesia. Hospital Universitario Son Espases. Servicio de Anestesiología, Reanimación yTerapia del dolor. FIDIVA (Fundación Internacional para la Docencia e Investigación en Vía Aérea). Difficult Airway Management Lab. Palma de Mallorca. Baleares. España.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA.
En 1895 Kirstein llevó a cabo el primer examen directo del interior de la laringe,
método que denominó “autoscopia”1. Hasta entonces, los laringólogos realizaban la
laringoscopia de manera indirecta a través de espejos (imagen 1), un método popularizado por
García, Türck y Czermak. Janeway introdujo en 1913 el uso del laringoscopio en forma de L
con un prisma en su interior y con pilas introducidas en el mango.
Sin embargo, desde la introducción en la década de los 40 de las palas de Macintosh
y de Miller, la evolución de las técnicas de laringoscopia no había evolucionado demasiado
hasta la introducción del fibrobroncoscopio flexible en la década de los 70, que permitió la
visualización de las cuerdas vocales de manera indirecta2.
Durante los últimos años se han desarrollado muchos tipos de laringoscopios rígidos,
semirígidos, ópticos, fibroópticos y video-asistidos así como estiletes rígidos y flexibles,
además de los clásicos fibrolaringoscopios flexibles, todos ellos con un objetivo común,
solucionar un problema clásico para los anestesiólogos, la vía aérea difícil. Las evidencias
clínicas nos hablan de la utilidad real de todos estos dispositivos en la solución del problema
para el que fueran diseñados. Las evidencias científicas sobre su uso, la ventaja de uno sobre
otro así como la elección de cada uno de ellos en un paciente concreto todavía están por
determinar. Nuestro objetivo en este capítulo pretende describir los dispositivos ópticos más
relevantes en nuestro entorno asistencial así como las evidencias científicas y estudios
descriptivos más relevantes para dar al lector una visión general y actual de este anciano
problema con la tecnología del siglo XXI.
PALA DE CHOI (laringoscopio articulado tipo McCoy).
Descripción:
Choi en 1990 diseña una pala doblemente angulada ( 20º y 30º ), sin pestaña y con
una hoja ancha y plana, para disminuir su componente vertical, con lo cual aumenta el campo
visual de la hipofaringe y disminuye el riesgo de lesión de los dientes (Imagen 2).
Uso:
Ofrece simplicidad en su uso con mucha efectividad en la visualización de la glotis
sobre todo en casos de laringe anterior, dientes prominentes o macroglosia3.
Experiencia clínica:
Se realizó un estudio en un grupo de 20 pacientes comparando la laringoscopia con
pala de Macintosh con la pala de McCoy; se objetivó una respuesta al estrés menor cuando se
usaba la segunda; se concluyó que probablemente porque se necesita menos fuerza para
obtener la visión de la glotis4. Esta hipótesis fue corroborada en otro estudio que se realizó más
tarde en un grupo de 40 pacientes, en que se vio que se necesitaba menos fuerza con la pala
de McCoy5. En algunos estudios se ha visto que este dispositivo optimiza la visión
laringoscópica de la pala tradicional de McIntosh/Miller mejorando la visión de las estructuras
glóticas en un grado, como máximo, permaneciendo invariable la visión laringoscópica grado IV
(p.ej: grado C-L III pasa a II, grado II pasa a I, grado IV no mejora).
Los laringoscopios indirectos rígidos permiten visualizar la entrada de la laringe a
través de palas de fibra óptica, una cámara de video o algún otro sistema de visión. Estos
laringoscopios tienen la ventaja de permitir un campo de visión mayor, eliminando los posibles
obstáculos de la laringoscopia directa.
LARINGOSCOPIO VIEWMAX RÜSCH
Descripción
Diseñado por un anestesista basándose en la pala de Macintosh, incorpora un sitio
para la visualización de 20º respecto a la línea horizontal. Contiene un canal de visión con un
sistema de lentes en su interior, que aumenta la longitud, amplitud y peso de este
laringoscopio. Está disponible para adultos y para pacientes pediátricos, y las medidas
corresponden respectivamente a una Macintosh 3 ½ y 2. Actualmente hay una versión
mejorada de la casa Truphatek, el Truview Evo2 (imagen 3).
Se puede insertar un sistema de visión con cámara de fibra óptica en su extremo.
Uso clínico
La técnica varía ligeramente respecto a la laringoscopia clásica: se posiciona en la
línea media y se desplaza a través de la lengua, sin necesidad de manipularla, hasta visualizar
la epiglotis, se posiciona el extremo del laringoscopio en la vallecula y se procede a hacer el
movimiento hacia arriba y adelante hasta visualizar la glotis.
La imagen que se observa está desplazada 20º respecto a la línea horizontal. Tiene
la capacidad de ampliar y mejorar la visualización de la glotis comparado con la laringoscopia
directa.
Experiencia clínica:
Se realizó un estudio de 200 pacientes para comparar la laringoscopia con pala de
Macintosh con el TruView EVO2: la visión de la laringe fue mejor con el segundo en los
pacientes con un Cormack-Lehane mayor de 1, aunque el tiempo hasta la intubación fue
significativamente menor con el uso de la pala de Macintosh.6
En otra publicación se presentaba un estudio entre 170 pacientes también para
compararlas; se demostraba que, aunque el Truview produce una mejor laringoscopia y se
necesita menos fuerza para realizarla, el espacio de tiempo hasta la intubación es mayor.7
En 2006 se publica un estudio para evaluar la curva de aprendizaje de este
dispositivo y la función que desempeña en una vía aérea difícil simulada, en un muñeco. 25
anestesiólogos sin experiencia previa con el Viewmax realizaron con éste 10 intubaciones en
maniquíes con vía aérea no difícil. Los autores concluyen que comparando con la pala
Macintosh o la McCoy, el Viewmax permite una mejor visualización de las cuerdas pero
requiere más tiempo hasta la IOT8
Los laringoscopios rígidos indirectos de fibra óptica se introdujeron por primera
vez en la práctica anestésica en la década de los 80, aunque su uso se extendió en los 90.
Entre ellos destacamos:
LARINGOSCOPIO BULLARD
Descripción:
Es un dispositivo rígido de fibra óptica para visión indirecta de la glotis diseñado por
Roger Bullard, anestesiólogo obstétrico. Está disponible en la versión de adulto y para paciente
pediátrico, y se usa para facilitar la intubación en paciente despierto o dormido, a través de
nariz o boca para la intubación con todo tipo de tubos (Imagen 4). Su diseño en forma de L
adaptado a la conformación de la orofaringe permite la laringoscopia indirecta sin la alineación
de los ejes oral-faríngeo-laríngeo, siendo útil para pacientes con disminución de la movilidad
cervical o columna cervical inestable, trauma maxilofacial, pacientes con poca apertura bucal o
con unos incisivos muy prominentes.
Tiene forma curva y es de hoja rígida; en el extremo de esta hoja se encuentran los 3
componentes operativos del dispositivo: el haz lumínico ( a través de mango standard de
laringoscopio o de fuente externa ), la óptica y el canal de trabajo. El visor puede ser conectado
a un dispositivo de videocámara. El canal de trabajo permite la oxigenación, la instilación de
medicamentos y la aspiración de secreciones. Para ayudar a la intubación se han diseñado
sucesivos dispositivos: guías no maleables, guías maleables, estilete rígido ( que se coloca
en un adaptador en la hoja del laringoscopio ) y el estilete multifuncional ( MFIS )
Uso:
La cabeza y cuello del paciente se colocan en posición neutra. Se introduce el
laringoscopio Bullard con el estilete acoplado en la boca, paralelo al tórax, dando un
movimiento de rotación de 90º hasta que el dispositivo queda perpendicular al plano del
paciente, se deja ligeramente posterior para que quede en la pared posterior de la faringe,
luego se efectúa un movimiento anterior, identificando las estructuras. Cuando el estilete se
asoma en la entrada de la glotis, se procede al avance del TET a través de él. Después de la
intubación , se rota el dispositivo hasta que sale a través de la boca del paciente.
Experiencia clínica:
Desde su introducción ha sido valorado su éxito en la VAD tanto en paciente dormido
como despierto9. Se realizó un estudio para compararlo con el FOB usando la estabilización de
la columna cervical en 50 pacientes; se objetivó que la intubación con el Bullard tiene la ventaja
que se necesita menos tiempo para obtener la visión de la glotis y la intubación y que ante la
presión cricoidea, la tasa de éxito en la intubación es mayor que con el FBS10
Se realizó un estudio en 1995 para comparar la extensión de la cabeza, de la
columna cervical y la visión de la laringe entre el Bullard y las palas de Miller y de Macintosh en
35 pacientes. Se realizó la laringoscopia con los 3 instrumentos y vieron una menor extensión
de la cabeza y cervical que con los laringoscopios convencionales y una mejor visualización de
la glotis.11 Se publica en 2007 un estudio prospectivo y randomizado para comparar la utilidad
de la intubación con mascarilla laríngea con el laringoscopio de Bullard en 62 pacientes con
simulada poca movilidad cervical, evidenciándose una mayor tasa de éxitos con el Bullard,
aunque estadísticamente no significativa.12
Se ha estudiado su uso en paciente despierto ( 5 pacientes )13.
También se ha evaluado la utilización de este dispositivo para intubaciones
nasotraqueales en 128 pacientes con vía aérea normal.14
También se ha evaluado en 93 pacientes pediátricos, un 31% de los cuales eran vía
aérea difícil prevista o conocida. La laringoscopia fue exitosa en 90 de estos pacientes ( 97% ),
en 2 fracasó por exceso de secreciones y uno no se pudo realizar; a 17 pacientes se realizó la
laringoscopia despiertos.15
Además se ha usado la ventilación jet a través de este laringoscopio con un catéter 7
French y otro catéter como capnógrafo: en un estudio de 20 pacientes sometidos a cirugía
electiva de faringe-laringe publicado en 1993; en todos ellos se pudo visualizar la laringe, en
cambio con la Macintosh sólo 16 en esta serie podrían haber sido intubados.16
UPSHERSCOPE
Descripción:
El laringoscopio UpsherScope trata de ofrecer un diseño más simplificado que el
laringoscopio de Bullard, intentando facilitar la complicada maniobra de introducción del TET,
una vez expuesta la glotis. Se trata de un laringoscopio con pala en forma de J, que lleva
integrado un sistema de fibra óptica para permitir la intubación con visión indirecta, y un canal
que guía el tubo endotraqueal (imagen 5).
Uso:
Se debe introducir el dispositivo con el mango paralelo al paciente, con la cabeza y
cuello en posición neutra. Sólo son necesarios 15 mm de apertura de boca para la inserción y
posterior intubación. El laringoscopio se va rotando hasta que el mango está perpendicular al
paciente. Una vez se visualizan las cuerdas, se desplaza el TET a través del laringoscopio bajo
visión endoscópica; tras la intubación, se retira el dispositivo, teniendo siempre el tubo
estabilizado.
Entre sus ventajas, supone menor tiempo de aprendizaje y la posibilidad de ser
utilizado, opcionalmente, con independencia de una fuente de luz externa, permitiendo así su
rápida disponibilidad en una situación imprevista o urgente.
Experiencia clínica:
Se realizó un estudio de 200 pacientes para evaluar su uso; la intubación fue exitosa
en 191 pacientes. Los principales problemas que se presentaron fueron: la falta de visión por
las secreciones, la dificultad de calzar la epiglotis y del paso del TET. Dos pacientes tenían
VAD conocida, uno fue intubado despierto con el UpsherScope y el otro no se pudo intubar con
este dispositivo.17
WUSCOPE
Descripción:
Fue descrito por Wu y Chou en 1994. Es un laringoscopio tubular, curvado y
bivalvulado. Tiene 2 componentes principales: un endoscopio flexible desmontable de fibra
óptica que proporciona luz y la transmisión de la imagen y la otra porción, que es rígida
(imagen 6). Esta última se compone de 3 partes unidas entre sí: una para el paso del TET, otra
para la aspiración y la tercera para el paso de oxígeno. Ayuda a mantener el espacio en la
hipofaringe en presencia de patología o de exceso de tejido y protege la punta del endoscopio
de la sangre y secreciones.
Uso:
Se ha usado en paciente dormido y despierto a través de boca y nariz. La cabeza y
cuello del paciente deben estar en posición neutra. Se requiere una mínima apertura bucal de
20 mm para la inserción del dispositivo. Al pasar el extremo de la pala por la úvula, se visualiza
la glotis y se coloca en la vallecula; posteriormente se procede al paso del TET a través de las
cuerdas. Después se separa el elemento bivalvular del tubo y se procede a la extracción del
dispositivo. Para facilitar la intubación nasal se puede usar el Wuscope sin el elemento
bivalvular.
Experiencia clínica:
Sus diseñadores lo evaluaron en 300 pacientes, 11 de éstos con VAD conocida. La
intubación fue exitosa en todos ellos, incluso en situación de emergencia o con paciente
despierto18. Se ha evaluado su uso en otros estudios y ha sido documentado su éxito en casos
de poco espacio en hipofaringe ( macroglosia19, hematoma de cuello en expansión ). Ofrece
una ventaja respecto los endoscopios rígidos de fibra óptica en estas condiciones porque el
endoscopio queda protegido del los tejidos blandos, la sangre y las secreciones.
ESTILETES LUMINOSOS RÍGIDOS Y SEMIRÍGIDOS
La IOT usando un estilete de fibra óptica fue descrito por primera vez en 1969 por
Murphy, que usaba un coledoscopio flexible a través de un tubo nasotraqueal20. En 1979, Berci
y Katz publicaron una descripción sobre el uso de un endoscopio recto que tenía la función de
estilete para TET con un diseño similar a los actuales ( un elemento de visión proximal y un
adaptador móvil con entrada a través de la cual se puede administrar oxígeno ), con una fuente
de luz externa unida a la laringoscopia, con lo cual la posición del tubo se puede controlar
visualmente. Tras la aparición del estilete de Bonfils, se colocó la punta en forma curva.
Estos y otros estiletes de fibra óptica se pueden usar con visión directa o en
conjunción con una cámara integrada para obtener una imagen por video.
ESTILETE DE SHIKANI ( SHIKANI OPTICAL STYLET, SOS )
Descripción:
Se considera un dispositivo semirígido reutilizable, con la parte distal de acero
inoxidable maleable que puede ser curvado para adaptarlo a la anatomía del paciente (imagen
7). Dispone de un cable de fibra óptica, con una fuente de luz y un sistema de lentes de alta
resolución. Se puede conectar una fuente de oxígeno al dispositivo para realizar ventilación jet.
Existe el modelo para adultos y el pediátrico.
Uso:
El estilete es introducido en el TET, quedando las partes distales de ambos al mismo
nivel. Se puede utilizar en como complemento a la laringoscopia o puede ser en sí misma
usada para la intubación.
Experiencia clínica:
Este dispositivo fue descrito por el otorrinolaringólogo Shikani en 1999, quien publicó
su uso para intubaciones en 120 pacientes, todas exitosas.
Se ha evaluado en 8 intubaciones para pacientes pediátricos con predictores para
VAD ( 3 de ellos con VAD conocida ); la intubación fracasó en 1 caso que no pudo ser intubado
por ningún otro método21.
LARINGOSCOPIO DE BONFILS (Karl Storz®).
Descripción:
También llamado retromolar por su técnica de introducción. Existe una versión para
pediatría, el laringoscopio de Bambrink. Es un estilete rígido de fibra óptica con una curvatura
distal de 40º hacia la parte anterior. Tiene 5 mm de diámetro y está disponible con y sin un
canal de trabajo de 1-2 mm. Dispone de un adaptador para la fijación del TET en el estilete. Se
puede adaptar a una cámara para ver la imagen en monitor (imagen 8).
Uso:
Usando el abordaje retromolar, se avanza el dispositivo desde el borde de la boca,
lateralmente a los molares, mientras se tracciona la mandíbula anteriormente, para mejorar el
espacio en la hipofaringe. Cuando el dispositivo está presentado delante de las cuerdas, se
desplaza el TET hasta la tráquea (imagen).
Experiencia clínica:
Se han objetivado mediante fluoroscopia que los movimientos de la parte superior de
la columna cervical durante la laringoscopia son menores con el uso del dispositivo de Bonfils
respecto a la pala de Macintosh.22
En un estudio prospectivo realizado por Rudolph en 107 pacientes para evaluar este
dispositivo, se pudieron intubar a 103 pacientes en el primer intento23. Este mismo autor en un
estudio de 20 pacientes determinó que el movimiento cervical durante la laringoscopia era
menor con el fibroscopio de Bonfils comparado con la laringoscopia con una pala de
Macintosh24.
En otro estudio publicado en 2004 se evaluó la efectividad de este dispositivo
después de una laringoscopia fallida entre 25 pacientes; el fibroscopio de Bonfils permitió la
intubación en el primer intento en 22 de estos pacientes y en el primer o segundo intento en 24;
en un paciente la intubación fue imposible25
Se ha publicado la intubación de 5 pacientes despiertos con este dispositivo, con
excelentes resultados.26
Se ha evaluado su utilidad como guía durante la realización de una traqueostomía
percutánea en 40 pacientes.27
Cada vez se está haciendo más común entre los dispositivos para la intubación el
uso de la cámara para la visualización en monitor de las estructuras
VIDEOLARINGOSCOPIO (Karl Storz®).
Descripción:
Fue diseñado a partir de la combinación de una pala de Macintosch con un mango
con una cámara de video ( DCI ).
Uso:
Se unen los componentes del sistema de videolaringoscopio, y se procede a la
maniobra de laringoscopia; se pueden identificar las estructuras a través del monitor y se
facilita la coordinación entre el que va a intubar y el ayudante (imagen 9).
Experiencia clínica:
Fue evaluado por Kaplan en una serie de 235 pacientes, que dividió en 2 grupos: 217
con predictores para VAD y 18 con VAD conocida. En el primer grupo todos excepto un
paciente se pudieron intubar y en el segundo grupo todos se intubaron con este dispositivo28.
También fue evaluado por Hagberg, que observó una mejoría en la visión respecto a la
laringoscopia clásica.
GLIDESCOPE.
Descripción:
Consiste en una pala de laringoscopio de plástico con una angulación de 60º provista
de una cámara de video en el centro de la pala, con un sistema de iluminación (imagen 10).
Puede ser introducido sin movilizar el cuello, por lo que se ha usado para pacientes con
inestabilidad cervical.
Uso:
La inserción de la pala se realiza como con la pala clásica de Macintosh, aunque con
esta técnica indirecta no es necesaria tanta elevación al estar colocados con la punta del
dispositivo en la vallecula; una vez conseguida la visualización de la glotis, la angulación de la
pala obliga al uso de un sistema que dé al TET la angulación necesaria ( estilete o guía ).
Experiencia clínica:
En el estudio realizado por Cooper sobre su utilización en 728 pacientes29, logró
intubar el 99% de éstos y sus conclusiones fueron que mejoraba la visión de la glotis respecto
a la laringoscopia clásica ( se compararon ambas en 133 pacientes ).
AIRTRAQ (Prodolmed España).
Descripción:
Es un laringoscopio óptico rígido anatómicamente diseñado con 2 canales
separados: el canal óptico, que contiene un sistema de lentes de alta definición y el canal guía,
donde se coloca el TET y sirve para deslizarlo hasta la tráquea. Es de un solo uso y sirve para
ser usado con TET standards y de doble luz. Dispone de la posibilidad de ser conectado a un
visor externo. Existen varios tamaños, regular y pequeño (ancho del dispositivo de 14 y 12 mm
respectivamente), también para tubos de doble luz y una modificación especial para
intubaciones nasales (imagen 11).
En los últimos meses ha salido al mercado una cámara para uso inhalámbrico del
dispositivo (imagen 12).
Uso:
Tras encender la luz, se coloca el TET bien lubricado en el canal guía y se introduce
por la línea media de la boca, deslizándolo hasta la hipofaringe; al visualizar la epiglotis, se
calza, y al tener las cuerdas en el centro de visión, se desliza el TET hasta la tráquea (imagen
13).
Experiencia clínica:
Se ha evaluado su uso entre 106 pacientes obesos mórbidos comparando su
intubación con pala de Macintosh con el Airtraq30; se concluyó que el tiempo hasta la intubación
era más corto y que se prevenía la reducción de la saturación arterial de oxígeno entre estos
pacientes.
También se han comparado estos 2 métodos en 40 pacientes con inmovilización
cervical y se ha visto una superioridad del Airtraq31.
Se realizó un ensayo clínico randomizado y controlado en 40 pacientes que tenían al
menos 3 predictores de IOT difícil; se randomizaron en 2 grupos iguales a ser intubados con
Macintosh o Airtraq. Cuatro pacientes no pudieron ser intubados con la pala de Macintosh, pero
sí pudieron serlo después con el Airtraq. Este dispositivo reduce el tiempo necesario hasta
conseguir la IOT, la necesidad de ayuda adicional y la tasa de dificultad en la intubación, el
grado de estimulación hemodinámica y el traumatismo comparado con la pala de Macintosh.32
También se han comparado estos 2 dispositivos en pacientes de bajo riesgo para
IOT difícil en un ensayo clínico controlado (n=60). No hubo diferencias entre los grupos en
cuanto el tiempo hasta la IOT, aunque el Airtraq fue algo considerado como un dispositivo más
fácil en su utilización.33
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.
Garantizar una vía aérea segura y la ventilación son las prioridades en todos los
pacientes que se someten a una anestesia general. Cuando realizamos una laringoscopia, el
primer paso es determinar si se visualizan las estructuras glóticas. Si esto no es posible
precisamos medidas adicionales para conseguir una mejora en la visión. Si bien existen una
gran variedad de hojas de laringoscopio, todas ellas presentan restricciones en el diseño
(anchura, grosor, perfil). La existencia de esta diversidad indica que no existe todavía el diseño
óptimo que consigue una exposición completa de la glotis en todos los casos. Clásicamente la
laringoscopia se ha definido por esta pobre visión de la glotis, los grados III y IV de Cormack-
Lehane indican una laringoscopia difícil o muy difícil. La incidencia de esta graduación varía
según estudios entre el 3 y el 13% 34,35,36. En el trabajo de Kaplan et al37 encuentran una
incidencia algo mayor, sobre el 14% de laringoscopias difíciles. Mejorando la visión en
prácticamente el 84% de los pacientes con un dispositivo óptico (Videolaringoscopio de Berci-
Kaplan, Karl Storz), encontrando un porcentaje de grados III y IV de sólo el 3,2%. Por lo que
consideran que la introducción de técnicas videoasistidas mejoran el ángulo de visión cuando
se compara con la laringoscopia convencional (con pala de Miller/McIntosh), permiten
diagnosticar anomalías anatómicas y, en el caso, que se precisen maniobras de manipulación
externas el operador puede visualizar la eficacia de su ayuda. Esta mejora en la visualización
de las estructuras la consiguen todos los dispositivos arriba revisados.
Pero junto a la mejora de la visión endoscópica precisamos una eficiente técnica para
la intubación. Todos estos dispositivos permiten una óptima visualización de la anatomía glótica
pero, en ocasiones, las maniobras necesarias para la intubación requieren una mayor
complejidad por la dificultad en la orientación del tubo endotraqueal. Por este motivo se han
diseñado, conjuntamente, guías y fiadores específicos para la intubación. Sin embargo,
paralelamente al uso clínico de estos dispositivos se han descrito complicaciones. Así las
laceraciones de la mucosa glótica, lesiones de cuerdas vocales, subluxaciones de aritenoides y
desgarros supracarinales son algunas de las complicaciones encontradas con la utilización de
estos nuevos dispositivos. Por consiguiente, nuestras dificultades en la intubación también
están cambiando parejos a estas nuevas tecnologías, la definición clásica de dificultad en la
laringoscopia debe cambiar por la dificultad en la intubación. Por este motivo es pertinente una
clasificación de todos estos nuevos dispositivos en dos grandes grupos, aquellos que
presentan un canal para la intubación y aquellos que no lo tienen (Tabla I). Dentro del primer
grupo estarían incluidos el laringoscopio retromolar, el Airtraq, el AirWayScope, el WuScope, el
Bullard,… En el segundo el videolaringoscopio CMAC, glidescope, truview, McGraht, entre
otros. Los laringoscopios con canal aportan la ventaja de orientar el tubo endotraqueal hacia la
tráquea permitiendo la intubación dirigida con escasa manipulación de la vía aérea
minimizando el traumatismo sobre la mucosa oral-faringo-traqueal; una mayor simplicidad (más
simple= mayor éxito en la intubación y menos lesiones asociadas a la manipulación); un sólo
problema (manejo del dispositivo sin necesidad de preocuparse por el tubo endotraqueal ya
que la intubación es guiada por la pala); mayor maniobrabilidad (sin manipulación de la cavidad
oral para la intubación, se realiza sobre la pala; garantiza la ausencia de perforaciones en la
mucosa faríngea) y no están limitadas por la apertura oral siempre que tenga cabida el
dispositivo óptico, el límite podría establecerse en los 14-16 mm.
Los avances tecnológicos permiten la creación de nuevos dispositivos así como su
desarrollo. Pero la gran cantidad de éstos nos hace ver la dimensión real del problema que
todavía está por resolver de una manera definitiva. Todos los autores estamos de acuerdo en
que se precisan más estudios y mejor realizados para poder sacar conclusiones sobre la
utilidad real de estos dispositivos que nos permitan establecer líneas comparativas de elección
de un dispositivo sobre otro.
BIBLIOGRAFÍA
1 Reinhard M, Eberhardt E.: Alfred Kirstein (1863-1922 )- pioneer in direct laryngoscopy.
Anaesthesiol Intensivmed Noftallmed Schmerzther 30(4):240-6. 2 Hagberg C.: “Benumof’s airway management”, ed El Sevier, cap 23. 3 Choi JJ.: A new double-angle blade for direct laryngoscopy. Anesthesiology 72(3): 576. 4 McCoy EP, Mirakhur RK: A comparison of the stress response to laryngoscopy. The
Macintosh versus the McCoy blade. Anaesthesia 50(11): 943-6. 5 McCoy EP, Mirakhur RK: A comparison of the forces exerted during laryngscopy. The
Macintosh versus the McCoy blade. Anaesthesia 51(10): 912-5. 6 Li JB, Xiong YC: An evaluation of the TruView EVO2 laryngoscope. Anaesthesia 62(9): 940-3. 7 Barak M., Philipchuck P.: A comparison of the Truview blade with the Macintosh blade in adult
patients. Anaesthesia 62(8): 827-31. 8 Leung, Y., Hung,C.: Evaluation of the new Viewmax laryngoscope in a simulated difficult
airway. Acta Anaesthesiologica Scandinava, 2006, 50 (5), 562-567. 9 AI Cohn, SR.: Awake intubation of the adult trachea using the Bullard laryngoscope. Canadian
Journal of Anesthesia, Vol 42, 246-248. 10 Shulman, G B. Connelly, N R. A comparison of the Bullard laryngoscope versus the flexible
fiberoptic bronchoscope during intubation in patients afforded inline stabilization. Journal of
Clinical Anesthesia. 13(3):182-5. 11 Hastings RH, Vigil AC: Cervical spine movement during laryngoscopy with the Bullard,
Macintosh, and Miller laryngoscopes. Anesthesiology 1995, 82(4): 859-69. 12 Nileshwar A., Thudamaladinne A.: Comparison of intubating laryngeal mask airway and
Bullard laryngoscope for oro-tracheal intubation in adult patients with simulated limitation of
cervical movements. Br J Anaesth 2007, 99(2): 292-6.
13 Cohn A., McGraw SR.: Awake intubation of the adult trachea using the Bullard laryngoscope.
Can J Anaesth 1995; 42 (3): 246-8. 14 Shigematsu T., Miyazawa N.: Nasal intubation with Bullard laryngoscope: a useful approach
for difficult airways. Anesth Analg 1994; 79(1): 132-5 15 Borland L., Casselbrandt M., : The Bullard laryngoscope. A New Indirect Oral Laryngoscope
( Pediatric Version ). Anesth Analg, 1990; 70:105-8. 16 Mendel P., Bristow A.: Anaesthesia for procedures on the larynx and pharynx. The use of the
Bullard laryngoscope in conjunction with high frequency jet ventilation. Anaesthesia 1993; 48
(3): 263-5. 17 Pearce AC, Shaw S.: Evaluation of the Upsherscope: A new rigid fibrescope. Anaesthesia.
51(6):561-564, June 1996. 18 Wu T., Chou H.: A new laryngoscope: The combination intubating device ( letter ).
Anesthesiology 81: 1085-1087.
19 Andrews SR, Mabey MF: Tubular fiberoptic laryngoscope ( WuScope) and lingual tonsil
airway obstruction. Anesthesiology 93; 904-905. 20 Murphy P: A fibre-optic endoscope used for nasal intubation. Anaesthesia 22: 489-491. 21 Pfitzner L, Cooper MG: The Shikani Seeing Stylet for difficult intubation in children: initial
experience. Anaesth Intensive Care 30(4): 462-6 22 Rudolph C, Sneider JP: Movement of the upper cervical spine during laryngoscopy: a
comparison of the Bonfils intubation fibrescope and the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia
2005 60(7): 668-72. 23 Rudolph C, Schneider M. Clinical experiences with fiber optic intubation with the Bonfils
intubation fiberscope. Anaesthesiol Reanim 21(5): 127-30. 24 Rudolph C, Schlender M. Movement of the upper cervical spine during laryngoscopy: a
comparison of the Bonfils intubation fibrescope and the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia
60(7): 668-72. 25 Bein B, Yan M. Tracheal intubation using the Bonfils intubation fibrescope after failed direct
laryngoscopy. Anaesthesia 59(12): 1207-9. 26 Abramson SI, Holmes AA.: Awake insertion of the Bonfils Retromolar Intubation Fiberscope in
five patients with anticipated difficult airways. Anaesth Analg 2008; 106 (4): 1215-7. 27 Buehner U, Oram, J.: Bonfils semirigid endoscope for guidance during percutaneous
tracheostomy. Anaesthesia 2006; 61(7): 665-70. 28 Kaplan Mb, Ward DS. A new video laryngoscope-an aid to intubation and teaching. J Clin
Anaesth 14 (8): 620-6. 29 Cooper RM, Pacey JA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope)
in 728 patients. Can J Anaesth 52(2): 191-8. 30 Abdi, W.; Ndoko, S: Evidence of pulmonary aspiration during difficult airway management of a
morbidly obese patient with the LMA CTrach(TM). British Journal of Anaesthesia. 100(2):275-
277, 2008. 31 Maharaj, Chrisen H. B.Sc., M.B. Endotracheal Intubation in Patients with Cervical Spine
Immobilization: A Comparison of Macintosh and Airtraq Laryngoscopes. Anesthesiology.
107(1):53-59, July 2007 32 Maharaj, C H. Costello. Evaluation of the Airtraq and Macintosh laryngoscopes in patients at
increased risk for difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 63(2):182-8, 2008 Feb. 33 Maharaj, CH, O’Croinin,D,: A comparison of tracheal intubation using the Airtraq® or the
Macintosh laryngoscope in routine airway management: a randomised, controlled clinical trial.
Anaesthesia; 2006, 61 (11): 1093-1099.
34 Williams KN, Carli F, Cormack RS. Unexpected, difficult laryngoscopy: a prospective survey
in routine general surgery. Br J Anaesth 1991;66:38 - 44. 35 Tse JC, Rimm EB, Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients
scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth Analg 1995;81:254- 8.
36 Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation
and extubation. Br J Anaesth 1998;80:767- 75. 37 Kaplan M, Hagberg C, Denham W et al. Comparison of direct and video-assisted views of
tehe larynx during routine intubation. J Clin Anesth 2006; 18: 357-62.