el anciano, un paciente con pluripatología

4432 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

Paciente de 75 años de edad que consulta por cuadro de as-tenia, anorexia, disnea y pérdida de peso.

Actualmente está jubilado; desde la infancia se dedica acuidar un huerto situado a 10 km de su casa durante todoel día. Mantiene escasas relaciones sociales y su vida la de-dica íntegramente a estar en el huerto, incluso los días fes-tivos. Su esposa acepta esta situación como algo normal.Tenemos pocos datos en su historia, ya que ha acudido muypocas veces al centro de salud; encontramos exclusivamen-te dos tomas de presión arterial de los últimos 4 años, el 3de octubre de 1996: 160/95, y el 8 de febrero de 1998:170/90. Está casado, tiene dos hijas que no viven en el do-micilio conyugal. No es bebedor y es fumador de 20 ciga-rrillos al día desde la juventud. Mantiene una alimentaciónmediterránea (rica en legumbres, verduras y pescado azul).Realiza una actividad física importante para su edad. Nun-ca se ha vacunado contra la gripe. No presenta alergias.Entre sus antecedentes personales destaca hipertensión ar-terial (HTA) primaria no controlada y tratada ocasional-mente con diuréticos (furosemida). En cuanto a los antece-dentes familiares, exclusivamente señala que el padre falle-ció anciano y la madre de demencia; el paciente tiene doshermanos con HTA.

En enero de 1999 vino a la consulta refiriendo cuadro deastenia desde hacía unas semanas, anorexia, dificultad res-piratoria cuando realiza su trabajo habitual, debilidad ypérdida de peso. No acudía a la consulta desde hacía años.En la exploración física el paciente se muestra orientado,bien hidratado y nutrido. La presión arterial es de 165/100;la frecuencia cardíaca, de 75 lat/min; el peso, de 70 kg, y latalla, de 160 cm. Por aparatos se apreció de manera desta-cada que tenía la piel de la cara y las manos muy curtidapor el sol. Boca desdentada. A la auscultación pulmonar se

oyen crepitantes basales. Abdomen globuloso sin megalias yexploración neurológica normal. Edemas maleolares confóvea en extremidades inferiores. Se le realizó el índice deLawton y Brody de actividades instrumentales de la vidadiaria, en el que obtuvo una puntuación de 8(tabla 1)1, queindica una máxima autonomía.

Además del diagnóstico conocido del paciente de HTA,entre los posibles diagnósticos pensamos en primer lugar en:

– Insuficiencia cardíaca compatible con su diagnóstico deHTA.

– Cuadro depresivo.– Cuadro depresivo asociado a enfermedad orgánica.– Síndromes metabólicos.– Síndromes paraneoplásicos.

Exploraciones complementarias solicitadasLos análisis realizados fueron: hematimetría, VSG y bioquí-mica hemática, con resultados normales; hormonas tiroi-deas y tirotropina (TSH) normales; iones, Ca++ , fósforo,Mg++ , normales; perfil hepático, normal; vitamina B12 yácido fólico, normales. Se le practicó un ecocardiograma(ECG), que era rítmico, con eje a la izquierda. En la radio-grafía de tórax se apreció congestión venosa pulmonar enambas bases.

A la vista de estos primeros resultados, se diagnosticó deinsuficiencia cardíaca, se inició tratamiento con inhibidoresde la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) (20 mgde enalapril) y se recomendaron medidas higiénico-dietéti-cas (dieta hiposódica y se aconseja dejar los hábitos tó-xicos).

El paciente evoluciona favorablemente de la disnea y de-saparecen los edemas, pero persisten la astenia y la anore-xia, y refiere debilidad en las extremidades inferiores. En laexploración física presenta auscultación cardiopulmonarnormalizada y pérdida de peso. En la entrevista se observadificultad en las respuestas con enlentecimiento, y el pacien-te es interrumpido en múltiples ocasiones por la esposa.

El anciano, un paciente con pluripatología

J.M. Espinosa Almendro, M. Rosillo Rein y G. Díaz-Cordovés RegoCentro de Salud El Palo. Málaga.

Caso clínico

Palabras clave: Anciano. Pluripatología. Esclerosis lateralamiotrófica.

Plantea dificultad para dormir, lo que relaciona con la noti-cia que conoce desde hace 4 meses de la expropiación delhuerto, así como falta de interés por la vida y ausencia deilusiones.

A la vista de los nuevos síntomas, nos planteamos un se-gundo diagnóstico diferencial:

– Síndrome depresivo.– Síndrome constitucional o paraneoplásico._ Trastorno neurológico.

Ante la sospecha de un cuadro depresivo le realizamos eltest de Yesavage (tabla 2)2, cuyo resultado confirma nuestra

sospecha, e iniciamos tratamiento con 20 mg/24 h de paro-xetina.

Se cita al paciente de nuevo para evaluar la respuesta altratamiento, y en la exploración se aprecia que no ha mejo-rado su estado de ánimo y que persiste la debilidad en lasextremidades inferiores.

Se realiza interconsulta con salud mental, que confirmael diagnóstico de síndrome depresivo, y se aumenta la dosisa 40 mg de paroxetina al día.

Al mes se le cita de nuevo en la consulta. El paciente to-lera correctamente el tratamiento y no refiere disnea niedemas. Además, al aumentar la dosis de paroxetina hamejorado en ánimo y ha aceptado la situación socioeconó-

J.M. Espinosa Almendro et al.– El anciano, un paciente con pluripatología

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 3345

TABLA 1. Índice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria1

A. Capacidad para usar el teléfono1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 12. Marca unos cuantos números bien conocidos 13. Contesta el teléfono, pero no marca 14. No usa el teléfono en absoluto 0

B. Ir de compras1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 12. Compra con independencia pequeñas cosas 03. Necesita compañía para realizar cualquier compra 04. Completamente incapaz de ir de compras 0

C. Preparación de la comida1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 12. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 03. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada 04. Necesita que se le prepare y sirva la comida 0

D. Cuidar la casa1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional 12. Realiza tareas domésticas ligeras 13. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 14. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 05. No participa en ninguna tarea doméstica 0

E. Lavado de ropa1. Realiza completamente el lavado de la ropa personal 12. Lava ropa pequeña 13. Necesita que otro se ocupe del lavado 0

F. Medio de transporte1. Viaja con independencia en transporte público o conduce su propio coche 12. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis; no usa otro transporte público 13. Viaja en transporte público si le acompaña otra persona 14. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 05. No viaja en absoluto 0

G. Responsabilidad sobre la medicación1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis y a las horas correctas 12. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis separadas 03. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0

H. Capacidad de utilizar el dinero1. Maneja los asuntos financieros con independencia, reconoce y recoge sus ingresos 12. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco 13. Incapaz de manejar dinero 0

Este cuestionario consta de 8 ítems correspondientes a actividades de la vida diaria, atribuyéndose un punto a las independientes y ceroa las dependientes. Una puntuación de 8 indicaría la máxima autonomía y una puntuación de 0 indicaría la máxima dependencia. Parasu utilización precisa que el anciano no presente deterioro cognitivo y preserve sus AVD básicas. Esta escala es muy útil para conocer elgrado de autonomía de los ancianos no institucionalizados.

mica. No obstante refiere cierta somnolencia y que, al co-ger las bolsas de la compra, sólo puede coger una en cadamano, cuando hace unas semanas era capaz de llevar dos otres. En la exploración llaman la atención la dificultad pa-ra mantener la conversación (lengua trabada, torpeza enlas respuestas, lentitud con amplios silencios en las res-puestas), lateralidad y pérdida de fuerza en hemicuerpo iz-quierdo.

Ante esta nueva situación nos planteamos un nuevo diag-nóstico diferencial:

– Efecto secundario de los inhibidores selectivos de la re-captación de la serotonina (ISRS).

– Enfermedad neurológica.

Por ello se deriva a la consulta de neurología para com-pletar estudios analíticos y radiólogicos, a fin de obteneruna opinión especializada sobre el paciente. El neurólogodetectó en la exploración pérdida de peso respecto a la últi-ma medición realizada por el médico de cabecera y una dis-minución de fuerza en ambas manos, siendo capaz de ven-cer la resistencia, con leve atrofia muscular, disartria y losreflejos tendinosos profundos hiperactivos.

Ante estos signos, se plantea el siguiente diagnóstico dife-rencial (fig. 1)3:

– Síndrome paraneoplásico.– Polineuropatía sensitivomotora distal.– Esclerosis lateral amiotrófica (ELA).– Degeneración cerebelosa subaguda.

En el tercer nivel la TAC craneal no detectó hallazgos deinterés. En el electromiograma se observaron ondas positi-vas y fasciculaciones, así como aumento de la amplitud delos potenciales voluntarios de la unidad motora. Ante estosresultados, se diagnosticó de ELA.

Comentarios al casoNos encontramos ante un paciente con HTA no controlada,que acude a una consulta de atención primaria con síntomasde insuficiencia cardíaca que mejoran al iniciar tratamientocon IECA, y que además presenta síntomas asociados a dis-tintas enfermedades.

La hipertensión arterial en el ancianoes uno de losproblemas de salud más importantes debido a que:

– La prevalencia en este grupo de edad es alta.– La HTA es el principal factor de riesgo modificable en

el anciano.– La enfermedad cardiovascular es la primera causa de

muerte en el anciano y la segunda de deterioro funcional4.

Es importante en este grupo de edad prestar atención a laaparición de HTA secundaria de origen vasculorrenal, loque se debe sospechar ante un rápido deterioro de la fun-ción renal.

En el tratamiento de la HTA en el anciano, un grupo deexpertos británicos5 recomienda:

– Considerar el tratamiento en mayores de 80 años cuan-do las cifras de la presión arterial sistólica sobrepasan los160 mmHg.

– El objetivo es mantener cifras menores de 160/90.– La elección del fármaco debe basarse en la presencia de

enfermedades concomitantes y con individualización del tra-tamiento.

– La terapia de primera línea debe ser un diurético a dosisbajas.

– Los bloqueadores beta no son aconsejables salvo queexista angina o después de un infarto.

– Los demás grupos de antihipertensivos deben utilizarsecuando coexisten enfermedad cardíaca, enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC) o diabetes.

Por las características fisiopatológicas del anciano, nosparece más adecuado el uso en terapia inicial de IECA o an-tagonistas del calcio. Si elegimos los diuréticos, son reco-mendables los de última generación como indapamina (tiazí-dicos) o torasemida (del asa)6.

Volumen 8, Número 1, Enero 2001

34 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 46

TABLA 2. Escala de depresión geriátrica (YESEVAGE)2

Sí No

¿Está satisfecho con su vida? 0 1

¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0

¿Siente que su vida está vacía? 1 0

¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0

¿Tiene a menudo buen ánimo? 1 1

¿Teme que algo malo le pase? 1 0

¿A menudo se siente feliz? 0 1

¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0

¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0

¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0

¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1

¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

¿Se siente lleno de energía? 0 1

¿Siente que su situación es desesperada? 1 0

¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0

Resultados:

• 0-5: normal.

• 6-9: depresión leve.

• 9: depresión establecida.

La insuficiencia cardíacapuede provocar una conges-tión venosa sistémica y/o pulmonar o bien evolucionar demodo gradual o incluso presentarse de forma brusca como

ocurre en el edema agudo de pulmón. Las causas de la insu-ficiencia cardíaca son numerosas y atienden a los diferentesfactores de la función cardíaca alterados7 (tabla 3)8.



Monoparesia

Sin atrofia

Con atrofia

Lesión primaria MN: vascular, traumatismo,neoplasia, esclerosis múltiple, etc.

Lesión secundaria MN: medular, raíces y nervios:siringomelia, ELA, trauma, tumores, etc.

Grupos muscularesde una extremidad

Lesión pleural o nerviosa

Hemiparesia

Agudo

Subaguda o crónicaLesión primaria MN

ACV

Proceso expansivo

Predominio proximal

Neuropatías

MiopatíasAgudos

Neuropatía proximalaguda diabética

Miopatía agudaalcohólica

Crónicos Polimiositis/dermatomiositis, endocrinometabólicas,alcohol, fármacos, distrofias musculares, miastenia grave

Paraparesia

Origen periférico

Origen centralFláccida aguda

Síndrome de cola de caballo

Traumatismo medular,herniación discal aguda

Origen cortical

Origen medular

Espástica subagudao crónica

Infarto cerebral múltiple(raro)

Espondilosis vertebral, déficitde B12, siringomielia,esclerosis múltiple,

neoplasias

Predominio distaly simétrico

Agudas

CrónicasPolineuropatías

Síndrome de Guillain-Barré

Diabetes, alcohol

Generalizada aguda

Trastorno de launión

neuromuscular

Miopatías

Botulismo, miastenia grave

Inflamatoria, metabólica, alcohólica

Disminuciónde lafuerza

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de pérdida de fuerza3. MN: motoneurona; ELA: esclerosis lateral amiotrófica; ACV: accidente cerebrovascular.

Las causas abordables en su diagnóstico y/o tratamientoen el primer nivel son9:

– HTA.– Hipertiroidismo.– EPOC.– Anemia.

Las causas que deben ser valoradas en un nivel especiali-zado son:

– Cardiopatía isquémica.– Valvulopatías.– Alteraciones de la distensibilidad (pericarditis constric-

tiva, etc.).– Alteraciones de la contractilidad (miocardiopatías).

La insuficiencia ventricular izquierda puede manifestarsepor taquicardia excesiva, fatiga al esfuerzo, disnea ante pe-

queños esfuerzos e intolerancia al frío, disnea paroxísticanocturna, tos y síntomas de bajo gasto: astenia, síntomasneurológicos en el anciano (descompensación de su demen-cia, desorientación, alucinaciones, trastorno del sueño), nic-turia o hipotensión arterial. Los signos crónicos incluyen ga-lope ventricular (tercer ruido) o auricular (cuarto ruido) y es-tertores basales inspiratorios7.

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca en atención pri-maria requiere la realización de anamnesis, exploración clí-nica y, como prueba complementaria, ECG, analítica (hemo-grama, bioquímica, hormonas tiroideas y sedimento de ori-na) y radiografía de tórax.

Al tratar la insuficiencia cardíaca, desde el primer niveldebemos:

1. Tratar la enfermedad de base.2. Mejorar la función cardíaca.3. Recomendar medidas higiénico-dietéticas:– Dieta hiposódica.



TABLA 3. Insuficiencia cardíaca. Algoritmo diagnóstico18

Clasificación Diagnósticos

Insuficiencia miocárdica1. Insuficiencia dominante del ventrículo izquierdo (debilidad general, disnea,

edema pulmonar)

a) Cardiopatía coronaria– Infarto de miocardio– Isquemia de miocardio– Aneurisma ventricular

b) Cardiopatía hipertensiva

c) Arritmias (fibrilación auricular)

d) Miocardiopatías

e) Miocarditis

f) Lesiones valvulares

g) Anemia, hipoxia

h) Medicamentos– De acción ionotropa negativa– Sin retención

i) Fallo del gasto cardíaco, tirotoxicosis

j) Anemia, fístula arteriovenosa, enfermedad de Paget, beri-beri, hipervolemia

k) Sepsis bacteriana, sepsis lenta

2) Insuficiencia dominante del ventrículo derecho (hepatomegalia, ascitis,edema de piernas)

a) Hipertensión pulmonar– Forma primaria– Neumopatías crónicas– Neumectomía

b) Embolia pulmonar

c) Valvulopatía pulmonar

d) Infarto de miocardio del ventrículo derecho secundario a insuficienciaventricular izquierda

EKG, radiografía de tórax, ecocardiograma

Ergometría, coronariografía

Medición de la presión arterial durante 24 h, Holter, electrólitos

Hemograma, gasometría

Bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem,antiarrítmicos (excepción: amiodarona) AINE

TSH T3, T4

FA, vitamina B1, balance hídrico, peso

Hemocultivos

Gammagrafía pulmonar

– Drenaje postural encaminado a eliminar los edemas.– Ejercicio regular.4. Tratamiento farmacológico.

Si se utilizan los IECA, solos o junto a digoxina o diuréti-cos, se consigue disminuir la morbilidad y mortalidad.Cuando no se toleran o están contraindicados, la combina-ción de un vasodilatador como la hidralazina y el dinitratode isosorbida también es eficaz en estos pacientes. Se ha de-mostrado que el bloqueador alfa y beta (cavedilol) junto conlos IECA también son eficaces10.

La depresión en el anciano.En las sucesivas visitas, alpersistir la astenia a pesar de haber sido ya tratada la insufi-ciencia cardíaca existente, se piensa en la causa más fre-cuente de ésta en atención primaria, a saber, la depresión ylos problemas psicosociales. Representan un 50% de losdiagnósticos de cansancio en ambos sexos y en todos losgrupos de edad. En el anciano la morbilidad depresiva au-menta, llegando a ser del 50% en algunos grupos (enfermosfísicos, internados y polimedicados)11.

La depresión en las personas de edad avanzada ocurre enun contexto de numerosos problemas médicos y sociales,por lo que los síntomas se pueden confundir con una conse-cuencia natural del envejecimiento. Por otra parte, existe unarelación estrecha entre la depresión y otras enfermedades so-máticas, pudiendo ser el trastorno afectivo un síntoma inicialde una enfermedad orgánica (tablas 4 y 5)12. Todo esto, uni-do a una atenuación de la sintomatología depresiva, dificultasobremanera su reconocimiento, por lo que es una afecciónque tiende a ser infradiagnosticada y, por tanto, infratra-tada13.

El diagnóstico de la depresión es clínico, y su manifesta-ción fundamental es la tristeza, que afecta a todos los aspec-tos de la vida del paciente, con una duración superior a dossemanas11.

En la depresión son típicos los siguientes síntomas: hu-mor depresivo, pérdida de interés, anhedonía y menor vita-lidad. Con frecuencia se asocia a disminución de la atencióny concentración; pérdida de confianza; sentimientos de infe-rioridad y de culpa; sentimientos de inutilidad; perspectivasombría; ideación de actos suicidas, y trastornos del sueño ydel apetito14.

Si bien en el anciano serían válidos los mismos criteriosdiagnósticos y de subtipificación utilizados en otras edades,es conveniente señalar que el inicio y la clínica de la depre-sión suelen presentar una serie de características diferencia-les respecto a otros grupos de edad (tablas 2 y 6)2,12. La sin-tomatología depresiva acostumbra ser poco intensa y muyinespecífica. En un alto porcentaje no encontramos tristezavital, centrándose las quejas en el área somática (áreas di-gestiva y genitourinaria fundamentalmente) y cognitiva (pér-didas de memoria) (tabla 7)12. Otro rasgo que frecuentemen-te aparece asociado a la depresión es la agitación y, a dife-

rencia de lo que ocurre en el adulto, rara vez se presenta in-hibición psicomotora15. Así pues, los ancianos con depre-sión pueden quejarse de un bajo estado anímico, pero lo que



TABLA 5. Cuadros médicos y tratamientos que pueden cursarcon síntomas depresivos12

Cuadros médicos Trratamientos

• Neoplasias (carcinomas cerebrales Antidepresivossecundarios, cáncer de cabeza de páncreas) Digitálicos

• Hipotiroidismo L-dopa

• Anemia perniciosa Anticonvulsionantes

• Enfermedades del colágeno Hormonas esteroides

• Intoxicación por metales pesados Neurolépticos

• Infecciones agudas (gripe, Radioterapia profundainfecciones urinarias)

TABLA 4. Diagnóstico diferencial entre enfermedad física y depresión12

Orientan hacia depresión como enfermedad primaria

– Antecedentes de trastorno depresivo previo

– Predominio de disforia sobre sintomatología física

– Presencia de llanto espontáneo

– Debilidad matutina

– Pérdida de apetito en ausencia de otro tipo de sintomatología(náuseas, disfagia, etc.)

– Pérdida de interés e inquietud sin causa aparente

– Falta de respuesta de la sintomatología física a un tratamiento adecuado

TABLA 6. Rasgos clínicos de la depresión en el anciano12

Más común en el anciano Menos común en el anciano

Insomnio Humor depresivo

Letargia Despersonalización

Preocupaciones somáticas Ideación suicida manifiesta(hipocondriasis, ideas nihilistas)

Agitación psicomotora

Irritabilidad

Quejas/signos de deterioro cognitivo (sobre todo alteraciones de la memoria)

Mayor vulnerabilidad a desarrollar demencia

Tasa más elevada de anomalías en neuroimagen cerebral

Respuestas más pobres al tratamiento

Mayor grado de mortalidad

a menudo presentan es pérdida de energía, menor disfrute desus actividades, insomnio o achaques y dolores. En los an-cianos, apreciar esa menor energía requiere aproximarse aellos de forma diferente, ya que este menor grado de activi-dad va invariablemente unido al paso de los años. Sin em-bargo, una sensación constante de agotamiento o anergia, in-cluso en períodos de descanso, constituye a menudo un indi-cador certero de depresión. La experiencia clínica apoyacada vez más que lo que realmente daña la salud de los an-cianos son aquellos aspectos de las enfermedades físicas queproducen pérdidas que afectan a su autoestima e indepen-dencia. La enfermedad física origina déficit en la motilidady pérdida de la capacidad para cuidarse a sí mismo. A todoello se une el miedo a padecer enfermedades, caídas y a con-vertirse en una carga para los demás. La falta de sueño y eldolor crónico son con frecuencia factores precipitantes de ladepresión, y en los accidentes cerebrovasculares se asociauna alta incidencia de depresión mayor16.

En cuanto al tratamiento, es necesario un abordaje conmedidas tanto psicológicas (psicoterapia, terapia cognitiva,familiar) como farmacológicas (los ISRS parecen ser tan efi-caces como los antidepresivos tricíclicos, pero presentan unperfil de efectos secundarios más favorables) (fig. 2)17. Noinstaurar tratamiento constituye un factor de riesgo de inca-pacidad funcional e incrementa la morbimortalidad.

En tercer lugar, ante la persistencia de la astenia, la pérdi-da del peso, la anorexia y la pérdida de fuerza en las manospensamos en un síndrome paraneoplásico asociado a sínto-mas neurológicos. Otra posibilidad era que los síntomas quepresentaba el paciente fueran secundarios a la administra-ción de paroxetina, aunque esta posibilidad quedó descarta-da porque los efectos secundarios que producen los inhibi-dores selectivos de la recaptación de aminas son temblor,vértigo, sudación etc., síntomas que no presentaba nuestropaciente. Por último, nos planteamos la posibilidad de uncuadro neurológico. Por ello derivamos al paciente a la con-sulta de neurología, con objeto de obtener una opinión espe-cializada y poder realizar un estudio radiológico más amplioy las exploraciones pertinentes.

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA).Enfermedad de laneurona motora de etiología desconocida, caracterizada poruna degeneración progresiva de las vías corticospinales y/olos núcleos motores bulbares. La edad media de inicio es ha-cia los 55 años y la incidencia es mayor en varones. El 5%de los casos son de tipo familiar, con una herencia autosómi-ca dominante.

Los síntomas que presenta son: debilidad y atrofia mus-cular, signos de disfunción de las células del asta anterior,que a menudo se inicia en las manos; la progresión de la en-fermedad es asimétrica. Son frecuentes los espasmos, que



TABLA 7. Características diferenciales de demencia frente a seudodemencia12

Seudodemencia Demencia

Momento de inicio Repentino y preciso Insidioso

Progresión de los síntomas Rápida Lenta

Historia personal de trastorno afectivo Presente Ausente

Antecedentes familiares de trastorno afectivo Presentes Ausentes

Síntomas afectivos Presentes Afecto lábil y superficial

Quejas de dificultades cognitivas Presentes Escasas

Esfuerzo para realizar tareas Pequeño Grande

Conducta en relación con disfunción cognitiva Incongruente Compatible

Autorreproche Presente Ausente

Variación circadiana Presente Ausente

Déficit intelectuales tras tratamiento de la depresión Mejoran No mejoran

Respuestas “no sé” Habituales Infrecuentes

Respuestas aproximadas Variables

Deterioro de memoria reciente y remota Similar Más de memoria reciente

Lagunas de memoria Ausentes Presentes

Atención y concentración Conservadas Disminuidas

Rendimiento en tests psicológicos Variable Pobre

WAIS No existe patrón típico Discrepancia verbal/comunicativa

Síntomas neurológicos Ausentes/raros Presentes

Tests neurológicos Suelen ser normales Anormales con más frecuencia

pueden preceder a la debilidad, fasciculaciones muscularesvisibles, espasticidad, reflejos tendinosos profundos hipe-ractivos y reflejos plantares extensores, indicativos de afec-tación de las vías corticospinales. La disartria y la disfagiase deben a la afectación de los núcleos y de las vías deltronco encefálico.

Las características diagnósticas de la enfermedad inclu-yen un inicio durante la edad media o tardía de la vida, conuna afectación motora generalizada y progresiva que no seacompañan de trastornos sensitivos. La prueba de laborato-rio más útil es la electromiografía. En estos pacientes debedescartarse la presencia de los siguientes procesos:

– Miopatías.– Atrofia por espondilosis cervical.– Rotura de un disco intervertebral.– Tumor de la médula espinal.– Siringomielia.

– Malformaciones congénitas de la columna cervical.– Amiotrofia diabética.– Síndrome pospoliomielitis.

El síntoma cardinal de todos estos procesos es la debili-dad o pérdida de fuerza. Es importante a la hora de plantearel diagnóstico diferencial en el primer nivel:

1. Realizar una buena anamnesis:– Distribución de la debilidad: grupos proximales, dista-

les o ambos. De predominio facial o de músculos respirato-rios. Presencia de atrofias o hipertrofias.

– Cronología: edad de comienzo, ritmo circadiano, instau-ración insidiosa, aguda o subaguda.

– Síntomas neurológicos asociados: parestesias, fascicula-ciones, alteraciones en la marcha y fatigabilidad.

– Antecedentes familiares de enfermedad neuromuscular.– Factores desencadenantes: ejercicio, temperatura.



Síndrome depresivo

ATCRespuesta previa

positiva

ISRSContraindicado ATCRespuesta previa

positiva

Sin respuesta en4-6 semanas

Remisión completa

Respuesta parcial

Cambio de grupoATC-ISRS Sin mejoría Aumentar la dosis

Remisión completaFracaso

AD de segunda línea(IMAO, etc.)Asociar litio, hormonas tiroideas,TEC

Mantener tratamientodurante 6 mesesSi hubiera episodiosdepresivos previosdurante 12 meses

Figura 2. Algoritmo en el tratamiento dela depresión17. ATC: antidepresivos tricí-clicos; ISRS: inhibidores selectivos de larecaptación de la serotonina; AD: antide-presivos; TEC: terapia electroconvulsiva.

– Síntomas extramusculares asociados: artralgias, artritis,erupciones cutáneas, síntomas cardiorrespiratorios.

2. Examen físico:– Exploración general, actitud, facies, atrofias musculares.– Exploración neurológica: presencia de piramidalismo,

ROT, mioclonías y fasciculaciones.– Cuantificacion del grado de fuerza muscular:• Grado 5: fuerza normal.• Grado 4: fuerza disminuida capaz de vencer resisten-

cias.• Grado 3: vence gravedad pero no resistencias.• Grado 2: no vence gravedad, produce desplazamiento.• Grado 1: vemos la contracción muscular sin desplaza-

miento.• Grado 0: ausencia de fuerza5.– Objetivación de disfunciones: levantarse de una silla sin

apoyar las manos. Incorporarse desde la sedestación. Capa-cidad para caminar de puntillas.

3. Pruebas complementarias:– Análisis hematológicos, inmunológicos y genéticos.

Bioquímica: es importante la cuantificación sérica de enzi-mas musculares (GOT, GPT, LDH, aldolasa) y sobre todocreantinfosfocinasa (CPK), que aumenta su valor en sangrecuando se lesionan fibras musculares.

– Desde el nivel especializado se debe solicitar: mioglobi-na en orina, valores de distintas hormonas, carnitina en sue-ro y músculo. Electromiograma y TAC craneal.

Síndromes paraneoplásicos.Resultan de una producciónexcesiva de péptidos biológicamente activos ectópicos o pro-ducidos en exceso por un tumor, inmunocomplejos, produc-ción de receptores ectópicos, liberación de compuestos fisio-lógicamente activos o causas desconocidas. Los síndromesclínicos asociados a enfermedades malignas sin producción depéptidos identificables son auténticamente paraneoplásicos ypueden implicar a una diversidad de sistemas orgánicos.

Los síndromes paraneoplásicos neurológicos son de causadesconocida e incluyen:

1. Degeneración cerebelar subaguda, cuyo cuadro clínicocursa con ataxia bilateral progresiva de brazos y piernas, di-sartria y, a veces, vértigo y diplopía. La degeneración cere-belosa puede preceder al cáncer en años. La TAC puede po-ner de manifiesto una atrofia cerebelosa, especialmente enfase tardía.

2. Neuropatía motora subaguda, que cursa con debilidadde la motoneurona inferior de las extremidades inferiores ysuperiores; en general, al tratar el tumor mejora el cuadro.

3. Polineuropatía sensitivomotora distal, que produce de-bilidad motora leve, pérdida sensitiva y abolición de reflejosdistales. En sentido estricto no es un síndrome paraneoplási-co específico, puesto que es indistinguible del que acompañaa muchas enfermedades crónicas y puede deberse a una pri-vación nutricional; sin embargo, el síndrome responde pocoal tratamiento con vitaminas.



Puntos clave• La HTA es el principal factor de riesgo modificable en el anciano.• La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el anciano y la segunda de deterioro

funcional.• En el anciano consideramos más adecuado el uso en terapia inicial de IECA o antagonista del calcio por su

mayor cardioprotección, eficacia en situaciones de angina, reducción de la HVI, capacidad antiaterogénica y de reducción de la proliferación del endotelio vascular y miocitos. Si elegimos los diuréticos, son recomendables los de última generación como indapamina (tiazídicos) o torasemida (del asa).

• La depresión en el anciano es un proceso patológico de difícil reconocimiento dada la pluripatología del enfermo y los problemas psicosociales propios de la vejez.

• Con frecuencia la sintomatología es atípica, presentando particularidades clínicas.• No se debe olvidar que en ocasiones la depresión es el primer síntoma de enfermedad orgánica

y que algunos fármacos también pueden provocarla.• En la actualidad se tiende a ser cada vez más enérgicos en el tratamiento, ya que no instaurarlo es un factor de

riesgo de incapacidad funcional e incrementa la morbimortalidad.• La esclerosis lateral amiotrófica se caracteriza por tener un inicio durante la edad media o tardía de la vida,

con una afectación motora generalizada y progresiva que no se acompaña de trastornos sensitivos. La prueba de laboratorio más útil es la electromiografía.

• Los síndromes clínicos asociados a enfermedades malignas sin producción de péptidos identificables sonauténticamente paraneoplásicos, y pueden implicar una diversidad de sistemas orgánicos. Un ejemplo de elloson los síndromes paraneoplásicos neurológicos.

4. Síndrome de Eaton-Lambert, que cursa con debilidadque afecta a las extremidades y preserva los músculos ocula-res y bulbares. Los pacientes refieren fatigabilidad, debilidad,dolor esporádico en la musculatura proximal de las extremi-dades, parestesias periféricas, sequedad de boca, impotenciay ptosis. Hay reducción o ausencia de reflejos tendinososprofundos. Se asocia en un 70% de los casos con carcinomade células pequeñas o de células en grano de avena7.

ConclusionesEn los pacientes mayores, son frecuentes los procesos cróni-cos, tórpidos y, a menudo, complicados. En el anciano no esinfrecuente la aparición de pluripatología, unas veces facili-tada por los raros trastornos inmunitarios asociados, o porlos problemas derivados de la iatrogenia12.

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el anciano, un paciente con pluripatología

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