ekg

EKG

OPSTI DEO EKG predstavlja zapis elektricne aktivnosti srcanog misica. Srcane celije su polarizovane u stanju mira(negativan naboj unutra ,a pozitivan naboj na povrsini) ,ali kada se elektricnim putem nadraze, one se depolarizuju (pozitivan naboj unutra ,a negativan na povrsini) i kontrahuju.

Na EKG-u se talas depolarizacije i talas repolarizacije snima kao:

Za vreme repolarizacije celije misica sticu negativan naboj unutra.Elektricna aktivnost moze biti registrovana na kozi pomocu osetljivih elektroda.Kada pozitivan talas depolarizacije tece prema pozitivnoj elektrodi, tada biva snimljen uzlazni talas.

Pozitivan talas-daje uzlazni talas

of 76

U SA cvoru pocinje elektricni impuls koji se siri kao talas i nadrazuje obe pretkomore.To je talas pretkomorske kontrakcije.Na EKG-u daje P-talas.

Impuls zatim stigne do AV cvora,gde nastaje pauza od 1/10 sekunde ,koja omogucava da krv udje u komore.Posle pause biva nadrazen AV cvor i zapocinje elektricni impuls koji krece duz Hisovog snopa u obe grane Hisovog snopa (levu i desnu).

Na EKG-u QRS kompleks predstavlja elektricni impuls na putu od AV cvora preko Hisovog snopa i Purkinjeovih celija do miokardnih celija.On predstavlja elektricnu aktivnost nadrazenih komora (sistolu-kontrakciju komora).

QRS-Kompleks

of 76

Posle QRS-kompleksa postoji pauza (ST-segment) pa se javlja T-talas koji predstavlja repolarizaciju komora (dijastolu komora).

Jedan srcani ciklus cine P-talas,QRS-kompleks i T-talas.

EKG se registruje na milimetarskoj traci ,gde podeoke-milimetre horizontalne i vertikalne osovine merimo obicnim lenjirom od oko 10-ak cm (cantimetara).

1. Horizontalna osovina predstavlja vreme.Najmanji horizontalni podeok je od 1 kvadratnog milimetra=0,04 s (sekunde) ,dok je vreme predstavljeno razmakom izmedju dve debele linije (5 mm-milimetara)=0,2 s (sekunde).

2. Vertikalna osovina na milimetarskoj traci EKG-a ( u visinu i dubinu) predstavlja voltazu ,gde je 1 mm= 1 mV (milivolt) a razmak izmedju dve debele linije (5 mm-milimetara)=0,5 mV.

of 76

Standardni EKG se sastoji od 12 odvoda (6-prekordijalnih i 6-perifernih).

Postavljanjem elektroda na desnu i levu ruku i na levu nogu dobijaju se periferni odvodi ,dok desna noga predstavlja uzemljenje.

I.Bipolarni :Jedna elektroda je pozitivna ,a jedna negativna.

a. I-odvod :elektroda na levoj ruci je pozitivna ,a na desnoj negativna.b. II-odvod :elektroda na desnoj ruci negativna ,a na levoj nozi pozitivnac. III-odvod :leva ruka negativna , a leva noga pozitivna

of 76

II.unipolarni (prekordijalni i ekstremitetni)

a. AVR odvod-desna ruka pozitivna ,a sve ostale elektrode su uzemljene i smatraju se kao negativne elektrode

b. AVL odvod-leva ruka je pozitivna a ostale negativne u ovom odvodu.c. AVF odvod-leva noga pozitivna a ostale negativne u ovom odvodu.

AVR,AVL,AVF odvodi se seku pod uglom od 60 stepeni kao i I,II,III odvodi ,koji kada se preklope seku jedni drugima uglove poloveci njihove uglove.

of 76

III.Prekordijalni:

Pozitivna elektroda se postavlja na 6 razlicitih mesta oko grudnog kosa .Ta elektroda se smatra pozitivnom ,a ledja pacijenta negativan pol.Odvodi od V1 do V6 su poredjani kao paoci (drvca) na tocku ciji je centar AV cvor.

Mesta postavljanja prekordijalnih elektroda (V1-V6):

1. V1-4 medjurebarni preostor uz desnu ivicu sternuma (grudne kosti)2. V2- 4 medjurebarni proctor uz levu ivicu sternuma3. V3-na sredini linije koja spaja V2 i V44. V4-5 medjurebarni prostor na medioklavikularnoj liniji5. V5-5 medjurebarni prostor na prednjoj aksilarnoj liniji6. V6-5 medjurebarni prostor na srednjoj aksilarnoj liniji

of 76

QRS-kompleks je uglavnom negativan u V1 odvodu.QRS-kompleks je pozitivan u V6 odvodu.Odvodi V1 i V2 su postavljeni iznad desne strane srca ,a odvodi V5 i V6 iznad leve strane srca.Odvodi V3 i V4 su lokalizovani iznad septuma.

NORMALAN EKG

Normalne vrednosti pojedinih karakteristika EKG-a:

1. Ritam –normalan je sinusni ritam koji nastaje u SA-cvoru i ima frekfenciju od 50-100/min.Ispred svakog QRS kompleksa su prisutni pravilni i pozitivni P-talasi,vazan zbog tahikardije i bradikardije

2. P-talas-oznacava depolarizaciju (kontrakciju) pretkomora,traje normalno do 0,10 s i ima normalnu amplitudu 0,1-0,3 mV,prvi deo P-talasa oznacava kontrakciju desne pretkomore a drugi deo P-talasa kontrakciju leve pretkomore.

3. AV-provodjenje impulsa je predstavljeno PR-intervalom (od P-talasa do QRS kompleksa) 0,12-0,2 s (3-5 horiz mm),vazan zbog AV bloka I stepena i WPW sindroma

4. QRS kompleks-normalno traje 0,06-0,10 s (1,5-2,5 horiz mm),vazan kod blokova grana 5. Q-zubac-normalno je manji od ¼ R-zubca i traje krace od 0,04 s (1 hor mm),moguc je

znak oziljka starog infarkta (znacajan,sirok vise od 0,04 s i dubok ¼ R-zubca).

of 76

6. QT-interval-normalna duzina je 0,24-0.42 s ( 6-10,5 horiz mm),vazan zbog poremecaja jona kalcijuma (kod hipoCa++ je produzen a kod hiperCa++ je skracen QT interval) i sindroma dugog QT-intervala (Romano-Ward sy)

7. R-progresija-u prekordijalnim odvodima se amplituda R-zubca normalno postepeno povecava sto nije slucaj kod blokova desne grane i acute myocardial infarct(AIM)-zadnjeg zida

8. ST-segment- normalno je izoelektrican a beznacajno se podize do 0,2 mV u odvodima V2 i V3. ST-segment normalno moze da odstupa do 0,1 mV od izoelektricne linije,vazan zbog infarkta

9. J-tacka-nalazi se na pocetku ST-segmenta,bitna za utvrdjivanja ST depresije i elevacije,ukoliko odstupa vise od 0,1 mV od izoelektricne linije

10. T-talas-oznacava repolarizaciju (dijastolu) komora, normalno su pozitivni u odvodima I-III i V1-V6,normalno je visok do ½ R-zubca a znacajan je visi, vazan zbog angine pectoris,infarkta i poremecaja elektrolita

11. U-talas-predstavlja blago uzdignut talas posle T-talasa,vidja se kod hipokalijemije (kada su veci od T-talasa) i nekad kod zdravih

of 76

ANALIZIRANJE EKG-a

Za lakse analiziranje i citanje EKG-a ,koristimo se skracenicom (F.R.O.H.I-kao bronhi bombone) ,dok u prakticnom radu ,isprva krecemo sa analizom u zavisnosti od tegoba pacijenta koje je naveo u anamnezi. Znacajne promene u EKG- su one koje su prisutne u namanje dva odvoda (preriferna ili prekordijalna) sto se narocito odnosi na Dg infarkta!!! Radi brze i preciznije analize EKG-a,treba kod sebe uvek da drzimo jedan obican lenjir od 10-ak cm (cantimetara) ,a koji cemo da koristimo u svom radu (bar na pocetku).

Pri analizi EKG-a gledamo:

of 76

I. F-frekfencijuII. R-ritam

III. O-osovinuIV. H-hipertrofiju srca (pretkomora i komora)V. I-ishemija (angina pectoris),nekroza miokardna (akutni infarct miokarda-AIM),oziljak

starog infarkta + ostali poremecaji : (1.infarkt-embolija pluca 2. perikarditis 3.perikardijalna efuzija iplucni emfizem 4.intoksikacija digitalisom 5.poremecaji elektrolita 6.Th B-blokatorima 7.kongenitalna malformacija-dva srca u grudnom kosu 8.pejsmejker 9.kinidin 10.asistolija 11.uticaj defibrilatora 12.greske(artefakti) pri snimanju EKG-om)

I. F-frekfencija:

SA cvor u normalnim uslovima stvara srcane impulse i odredjuje normalno frekfenciju srca.SA cvor je srcani pejsmejker (pacemaker).Medjutim i drugi delovi srca imaju sposobnost da odredjuju frekfenciju ako SA cvor zakaze , ali manjom frekfencijom od SA cvora stvaraju impulse,kada nastaju takozvani “ritmovi izmicanja” . “Ritmovi izmicanja” su spori ritmovi koji nastaju u nekom nuznom sekundarnom mestu depolarizacije -pejsmejkeru,na provodnom putu nizem od SA-cvora,kada SA-cvor prestaje da salje impulse ili je prisutan blok njihovog provodjenja na provodnom putu do miokardnih celija (najcesce u AV-cvoru).Ti potencijalni nuzni pejsmejkeri se nazivaju sekundarna mesta depolarizacije. SA- cvor stvara elektricne impulse frekfencijom od 80/minVrste “ritmova izmicanja”:

1. Atrijalni ritam izmicanja-pretkomorski sekundarni pejsmejkeri imaju frekfenciju od 75/min.

2. Spojnicki ritam izmicanja-sekundarni pejsmejker u AV-cvor saopstava frekfenciju od 60/min.

3. Hisov ritam izmicanja-pejsmejker u hisovom snopu saopstava frekfenciju od 50/min 4. Ventrikularni ritam izmicanja-komorski sekundarni pejsmejkeri saopstavaju frekfenciju

od 30-40/min.

of 76

Redosled kretanja srcanog elektricnog impulsa kroz srcani sprovodni system je sledeci:SA cvor-miokardne celije pretkomora-AV cvor-Hisov snop i njegove grane-purkinjeove celije komora-miokardne misicne celije komora.

Na ovom putu se srcani impulse se normalno stvaraju u SA cvoru frekfencijom od 60-80/min.Ukoliko SA cvor prestane da stvara impulse tu ulogu moze da preuzme neki od narednih nizih delova provodnog sistema srca, ali uvek manjom frekfencijom.Ukoliko bi AV cvor potpuno prestao da stvara i provodi impulse, nastao bi AV blok (III stepena) sto je predstavlja urgentno stanje opasno po zivot,obzirom da svakog trenutka moze da nastane srcani zastoj (cardiac arrest).

U hitnim slucajevima ektopicni centri pretkomora i komora mogu da nadrazuju srce frekfencijom od 150-250/min, gde srcane impulse stvaraju SA cvor (normalni pejsmejker) i ektopicni centri pretkomora i komora koji stvaraju nenormalne ekstrasistole (prevremene kontrakcije pretkomora i komora).

Nacin odredjivanja srcane frekfencije ako je ritam pravilan(iz SA cvora i nema aritmija):

1. R-R rastojanja :kada odredjujemo frekfenciju isprva nadjemo jedan R-zubac koji lezi na debeloj liniji (ili koristimo lenjir) a svaka sledeca debela linija oznacava sledece frekfencije: 300, 150 ,100,75,60 , 50, 40,30 do sledeceg R-zubca.

of 76

2. Drugi nacin je pomocu “tri sekund intervala”,za merenje nepravilnog ritma sa promenljivim R-R intervalima..Naime na gornjoj ivici EKG-a se nalaze male oznake koje obelezavaju interval od tri sekunde.Ako uzmemo dva “tri sekund intervala”,imacemo komad hartije od 6 sekundi .Odredimo broj kompletnih ciklusa (od R zubca do R zupca je jedan). Broj ciklusa se mnozi sa 10 i to predstavlja frekfenciju u minuti (60 sec=1min).

of 76

Poremecaji srcane frekfencije:

1. Sinusna tahikardija –visok broj srcanih otkucaja sa normalnim ritmom (EKG talasima,koji poseduju P-talas).To je tahikardija koja nastaje u SA cvoru, tako da se na EKG-u pre QRS kompleksa vidi P-talas.Tada je srcana frekfencija >100/min.

2. Sinusna bradikardija-vrlo sporasrcana frekfencija koja nastaje u SA cvoru i ima normalan ritam (EKG talasi poseduju P-talas).Tada je srcana frekfencija <60/min.

of 76

3. Eukardija predstavlja normalnu srcanu frekfenciju koja nastaje u SA cvoru i ima normalan ritam (EKG talasi imaju P-talas pre svakog QRS-kompleksa).Srcana frekfencija je 60-80/min.

Odstupanja od normalne srcane frekfencije koja se tolerisu bez lekova se krecu:

1. za tahikardiju do 100/min (koja moze da nastane normalno u slucaju stresa,fizickog napora,febrilnosti ili nekog akutnog patoloskog stanja i kod dece do 10 godine zivota…).

of 76

2. Za bradikardiju do 45/min (koja moze normalno da nastane kod sportista,starijih osoba,lekova beta-blokatora a patoloski kod miokarditisa,kardiomiopatija,AIM,srcanih blokova).Frekfencija ispod 35/min predstavlja apsolutnu indikaciju za ugradnju pejsmejkera.

II. R-ritam

Normalan srcani ritam (sinusni ritam) je takav da postoji isti razmak izmedju istih talasa normalnog oblika. Kod svih poremecaja srcanog ritma, promene na EKG-u se javljaju u svim odvodima!!!

Poremecaji srcanog ritma (aritmije) su:

A.Ekstrasistole-dele se na:1. Pretkomorske ekstrasistole (prevremene atrijalne kontrakcije-PAC)2. AV ekstrasistole3. Ventrikularne ekstrasistole (VES)

B.Tahiaritmije se dele na:

I. Pretkomorske tahiaritmije1. Pretkomorska (atrijalna)sinusna tahikardija2. W-P-W sindrom(Wolf-Parkinson-Wajtov sindrom)sa dva podoblika:

Lown-Ganong-Levine (L-G-L) syndrome-laksi Mahaimov sindrom-tezi

3. Pretkomorski (atrijalni )flater-leprsanje4. Pretkomorska ( atrijalna )fibrilacija-treperenje (AF-atrijalna

fibrilacija sa apsolutnom aritmijom)

II. Ventrikularne tahiaritmije1. Komorska (ventrikularna) tahikardija2. Komorski (ventrikularni) flater (leprsanje)3. Komorska (ventrikularna) fibrilacija (treperenje)4. Proaritmije (posebni oblici-Torsade de pointes)

C.Bradiaritmije su:I. Ritmovi izmicanja su:

1. Atrijalni ritam izmicanja2. Spojnicki ritam izmicanja3. Hisov ritam izmicanja4. Ventrikularni ritam izmicanja

II. Blokovi u srcanom provodjenju su:1. SA-cvora-SA blok2. AV cvora-AV blok koji mogu biti:

a. AV blok I stepenab. AV blok II stepena koji se deli na dve podgrupe:

Mobitz I (Wekenbach)

of 76

Mobitz IIc. AV blok III stepena

3. Grana Hisovog snopa koji mogu biti:a. Blok desne grane Hisovog snopa (RBBB-right bundle branch

block) Nekompletan RBBB Kompletan RBBB

b. Blok leve grane Hisovog snopa (LBBB-left bundle branch block) Nekompletan LBBB Kompletan LBBB

I. Ekstrasistole koje u zavisnosti od mesta nastanka mogu da budu:1. Pretkomorske ekstrasistole (prevremene atrijalne kontrakcije-PAC)2. AV ekstrasistole3. Ventrikularne ekstrasistole (VES)

1. Pretkomorske ekstrasistole (prevremene atrijalne kontrakcije-PAC) - predstavljaju prevremenu kontrakciju pretkomora prevremenim impulsom iz ektopicnog zarista u pretkomorama (van SA-cvora).Na EKG-u je prisutan prevremeni P-talas uz normalan izgled QRS-kompleksa posle tog P-talasa.

of 76

2. AV ekstrasistole –predstavljaju prevremenu kontrakciju pretkomora koja je izazvana prevremenim impulsom koji potice iz ektopicnog zarista u AV-cvoru.Na EKG predstavljena je prevremenim dvogrbim P-talasom posle kojeg sledi normalan QRS kompleks.

3. Ventrikularne ekstrasistole (VES) –predstavljaju prevremene kontrakcije komora izazvane prevremenim impulsom koji nastaje u nekom ektopicnom zaristu komora.VES su predstavljene prevremenim nenormalnim QRS-kompleksom (prosirenim i vece voltaze) ispred kog nema P-talasa ,koji bi bio tu da impuls potice iz visih delova od AV cvora.Nadrazaj kod komorske ekstrasistole nastaje u miokardu komora a kako miokardne celije komora sporo sprovode impulse QRS-komplesks je sirok.Posle jedne komorske ekstrasistole sleduje duga pauza.

of 76

VES mogu da budu povezane sa jednom ili vise normalnih srcanih kontrakcija kada daju sliku bigeminije (VES-normalna kontrakcija-VES ) ,trigeminije (VES-dve normalne srcane kontrakcije-VES),kvadrigeminije (VES-tri normalne srcane kontrakcije -VES).Prognoza je najbolja kod kvadrigeminije pa trigeminije a najlosija kod bigeminije sto se VES-a tice.Ako su povezane jedna sa drugom VES daju couplets (parove):dublete,triplete.

of 76

B.Tahiaritmije se dele na:

I. Pretkomorske tahiaritmije5. Pretkomorska (atrijalna)sinusna tahikardija6. W-P-W sindrom(Wolf-Parkinson-Wajtov sindrom)sa dva podoblika:

Lown-Ganong-Levine (L-G-L) syndrome-laksi Mahaimov sindrom-tezi

7. Pretkomorski (atrijalni )flater-leprsanje8. Pretkomorska ( atrijalna )fibrilacija-treperenje (AF-atrijalna

fibrilacija sa apsolutnom aritmijom)

II. Ventrikularne tahiaritmije1. Komorska (ventrikularna) tahikardija2. Komorski (ventrikularni) flater (leprsanje)3. Komorska (ventrikularna) fibrilacija (treperenje)4. Proaritmije (posebni oblici-Torsade de pointes)

I. Vrste pretkomorskih (tahiaritmija) sa ubrzanim stvaranjem impulsa su:1. Pretkomorska (atrijalna)sinusna tahikardija-gde je frekfencija stvaranja impulsa

>100/min,ispred QRS-kompleksa je vidi prisutan P-talas (u II i V1 odvodu,gde normalno analiziramo P-talas na EKG-u).Normalan izgled QRS!

of 76

Poseban oblik je paroksizmalna pretkomorska (supraventrikularna) tahikardija koja nastaje brzo i iznenada u ektopicnom fokusu pretkomora,a frekfencija se krece 150-250/min.

2. Poseban oblik pretkomorske tahikardije je W-P-W sindrom(Wolf-Parkinson-Wajtov sindrom):prisutan je kod osoba koje urodjeno imaju pomocan put sprovodjenja (Kentov snop),izmedju pretkomora i komora a koji brze i ranije od AV-cvora prenosi impulse iz pretkomora u komore ,izazivajuci preranu depolarizaciju komora (preekscitaciju), pored njihove depolarizacije impulsima koji stizu iz AV-cvora.Na EKG-u predstavljen je skracenim P-R intervalom sa pojavom DELTA talasa na pocetku produzenog QRS kompleksa i mogucom tahikardijom.Vazan je zbog moguce pojave napada paroksizmalne supraventrikularne tahikardije.

of 76

Takodje poseban laksi podoblik WPW sindroma je Lown-Ganong-Levine (L-G-L) syndrome sa kratkim PR-intervalom < 0,12 s, 3mm horiz), bez delta talasa i bez tahikardije.Nastaje kod osoba koje urodjeno imaju pomocan put (Jamesov snop) izmedju pretkomora i donjeg dela AV-cvora zbog cega predstavlja blazi oblik.

Poznat je jos jedan poseban tezi podoblik WPW sindroma-Mahaimov sindrom koji se je prisutan kod osoba koje urodjeno imaju pomocan put (Mahaimov snop) izmedju pretkomora i srednjeg dela AV cvora,zbog cega impuls ide anterogradno nadrazujuci komore i retrogradno nadrazujuci pretkomore na prevremene kontrakcije.Na EKG-u je predstavljen tahikardijom (koju tesko razlikujemo od ventrikularne tahikardije) + sirokim QRS –kompleksom + jedva vidljivim P-talasima ispred QRS kompleksa.

of 76

3. Pretkomorski (atrijalni )flater-leprsanje- nastaje u nekom ektopicnom fokusu u pretkomori.Ovde je frekfencija stvaranja impulsa f=250-300/min ,od kojih ce samo neki impulse da nadraze komore zbog zadrzavanja u AV-cvoru,izoelektricna linija je nareckana (u vidu “zubaca testere”).Normalan izgled QRS!

of 76

4. Pretkomorska ( atrijalna )fibrilacija-treperenje (AF-atrijalna fibrilacija sa apsolutnom aritmijom)-izazvana je mnogobrojnim pretkomorskim ektopicnim fokusima,koji ispaljuju impulse razlicite frekfencije stvarajuci haotican i neregularan pretkomorski ritam.Gde su najvazniji prisutni znaci da ispred QRS nema vidljivih P-talasa i da su R-R intervali nejednaki, dok je izoelektricna linija nareckana. Normalan izgled QRS!

of 76

Kod svih (atrijalne tahikardije,atrijalnog flatera i atrijalne fibrilacije sa apsolutnom aritmijom osim kod WPW sy) na EKG-u je prisutan normalan izgled QRS-kompleksa!!!

II. Vrste komorskih ubrzanih stvaranja impulsa (ventrikularnih tahiaritmija) su:

1. Komorska (ventrikularna) tahikardija-nastaje u nekom ektopicnom fokusu u komori.Predstavlja seriju vise od 4 povezane VES ,koje slede jedna za drugom (>4 VES).

of 76

2. Komorski (ventrikularni) flater (leprsanje)-izazvan je jednim ektopicnim fokusom u komorama,koji ispaljuje frekfencijom od 200-300/min.EKG ima izgled resica,sinusoida.

of 76

3. Komorska (ventrikularna) fibrilacija (treperenje)-izazvano je mnogobrojnim komorskim ektopicnim fokusima ,koji nepravilnim i ibrzanim ispaljivanjem impulsa izazivaju haoticno trzanje komora,pri cemu nastaje cardiac arrest (srcani zastoj) jer komore nemaju vremena da se vrate u dijastolu i napune svoje supljine krvlju.To haoticno trzanje zovemo “kesa crva”.Na EKG vidimo nepravilne linije ili ravnu liniju.

of 76

4. Proaritmije (poseban oblik kardijalnih aritmija)-predstavljaju pogorsanje ili primarnu pojavu aritmija pri terapiji antiaritmijskim lekovima kada mogu da nastanu ventrikularne tahikardije i fibrilacije i Torsades de pointes (koje su opasne,jer ventrikularna ekstrasistola pokrece seriju multifokalnih impulsa).Predispoziciju imaju pacijenti sa dugim QT-intervalom (Romano-Ward Syndrome)>0,46 ms (11 mm horizontalnih) i koji koriste visoke doze antiaritmika,diuretika,antidepresiva i antibiotika (eritromicin).Torsades de pointes se leci:infuzijom Ringer rastvora( potreban kalijum i magnezijum u visokim dozama) + transport u bolnicu.Antiaritmici su zabranjeni i obustavljaju se!!!

of 76

Sindrom dugog QT-intervala (Romano-Ward sy):

of 76

D.Bradiaritmije su:I. Ritmovi izmicanja su:

1. Atrijalni ritam izmicanja2. Spojnicki ritam izmicanja3. Hisov ritam izmicanja4. Ventrikularni ritam izmicanja

II. Blokovi u srcanom provodjenju -mogu da budu lokalizovani na nivou:1. SA-cvora-SA blok2. AV cvora-AV blok koji mogu biti:

a. AV blok I stepenab. AV blok II stepena koji se deli na dve podgrupe:

Mobitz I (Wekenbach) Mobitz II

c. AV blok III stepena3. Grana Hisovog snopa koji mogu biti:

a. Blok desne grane Hisovog snopa (RBBB-right bundle branch block)

Nekompletan RBBB Kompletan RBBB


I. Ritmovi izmicanja- su spori ritmovi koji nastaju u nekom nuznom sekundarnom mestu depolarizacije -pejsmejkeru,na provodnom putu nizem od SA-cvora,kada SA-cvor prestaje da salje impulse ili je prisutan blok njihovog provodjenja na provodnom putu do miokardnih celija (najcesce u AV-cvoru).Ti potencijalni nuzni pejsmejkeri se nazivaju sekundarna mesta depolarizacije. Redosled kretanja srcanog elektricnog impulsa kroz srcani sprovodni system je sledeci:SA cvor-miokardne celije pretkomora-AV cvor-Hisov snop i njegove grane-purkinjeove celije komora-miokardne misicne celije komora. U normalnim uslovima SA cvor stvara srcane impulse i odredjuje normalno frekfenciju srca.SA-cvor je normalni srcani pejsmejker (pacemaker).Medjutim i drugi delovi srca (sekundarni nuzni pacemakeri) imaju sposobnost da odredjuju frekfenciju ako SA cvor zakaze , ali manjom frekfencijom od SA cvora stvaraju impulse,kada nastaju takozvani “ritmovi izmicanja” . SA- cvor normalno stvara elektricne impulse frekfencijom od 80/min

Vrste “ritmova izmicanja”:

1. Atrijalni ritam izmicanja-pretkomorski sekundarni pejsmejkeri imaju frekfenciju od 75/min,uzrokovan SA-blokom

of 76

2. Spojnicki ritam izmicanja-sekundarni pejsmejker u AV-cvoru saopstava frekfenciju od 60/min,uzrokovan SA blokom.Pejsmejker moze da bude lociran u gornjem,srednjem i donjem delu AV-cvora ,sto se gleda u odnosu na polozaj P-talasa prema QRS-kompleksu (ispred ili iza QRS).

of 76

3. Hisov ritam izmicanja-pejsmejker u hisovom snopu saopstava frekfenciju od 50/min,normalne QRS komplekse i bradikardiju ,uzrokovan AV blokom III stepena

of 76

4. Ventrikularni ritam izmicanja-komorski sekundarni pejsmejkeri saopstavaju frekfenciju od 30-40/min,imaju siroke QRS komplekse pored bradikardije, uzrokovan AV blokom III stepena.

Na ovom putu se srcani impulse se normalno stvaraju u SA cvoru frekfencijom od 60-80/min.Ukoliko SA cvor prestane da stvara impulse tu ulogu moze da preuzme neki od narednih nizih delova provodnog sistema srca, ali uvek manjom frekfencijom.Ukoliko bi AV cvor potpuno prestao da stvara i provodi impulse, nastao bi AV blok (III stepena) sto je predstavlja urgentno stanje opasno po zivot,obzirom da svakog trenutka moze da nastane srcani zastoj (cardiac arrest).

II. Blokovi u srcanom provodjenju -mogu da budu lokalizovani na nivou:1. SA-cvora-SA blok2. AV cvora-AV blok koji mogu biti:

a. AV blok I stepena

of 76

b. AV blok II stepena koji se deli na dve podgrupe: Mobitz I (Wekenbach) Mobitz II

c. AV blok III stepena3. Grana Hisovog snopa koji mogu biti:

a. Blok desne grane Hisovog snopa (RBBB-right bundle branch block)

Nekompletan RBBB Kompletan RBBB


1. SA blok-nastaje kada SA-cvor prestaje da salje impulse za najmanje jedan ciklus a zatim ih opet salje (izostanak najmanje jednog P-talasa i QRS-kompleksa).Tad ulogu pejsmejkera preuzimaju nizi sprovodni delovi srcanog misica(AV-cvor ili hisove grane).P-talasi su isti pre i posle pause SA cvora.

2. AV blok I stepena-nastaje ukoliko je PR interval>0,2 s ( 5 mm, horiznotalnih kockica).Svaki P-talas prati jedan QRS kompleks.Normalna duzina PR interval je 0,12 ms -0,2 s (3-5 mm ,horizontalnih kockica).Nastaje zbog kasnjenja u provodjenju na nivou AV-cvora ili hisovog snopa.Normalno se javlja kod sportista.Ne izaziva simptome (vrtoglavice i nesvestice).Moze da ima predispoziciju za blok III stepena i pejsmejker (potrebno da se uradi EKG-hisovog snopa ili 24h EKG-holter;gde se gledaju AH i HV intervali unutar PR-intervala).

of 76

3. AV blok II stepena koji se deli na dve podgrupe: Mobitz I (Wekenbach)-kada PQ interval postepeno raste i onda izostane QRS

kompleks,pri cemu istovremeno dolazi do skracivanja RR intervala kada se PQ interval produzi i obrnuto.Normalno se javlja kod pacijenata sa pojacanim vagusnim (parasimpatickim) tonusom za vreme spavanja.Nije indikacija za ugradnju pejsmejkera jer retko dovodi do progresije u AV blok III stepena.Daje simptome nesvestice ili vrtoglavice.

Mobitz II-gde dolazi do izostanka QRS kompleksa ,pri cemu je rastojanje izmedju P-talasa razlicito. PQ interval je normalan (normalna duzina i izgled).U vecini slucajeva predstavlja indikaciju za ugradnju pejsmejkera zbog moguce progresije u AV blok III stepena. Daje simptome nesvestice ili vrtoglavice i moguce sinkope (gubitke svesti). Najbolja metoda za otkrivanje ovog poremecaja ritma je kada na obicnom papiru (od recepta ili lenjirom) obelezimo crticama sve P-talase, koji normalno treba da su na istom rastojanju dok su kod Mobitz II -AV bloka II stepena na razlicitom rastojanju uz izostanak QRS kompleksa.

of 76

4. AV blok III stepena-gde nema nikakve povezanosti u stvaranju impulsa i radu pretkomora i komora, zbog cega na EKG-u nema nikakvog pravilnog odnosa izmedju P-talasa i QRS kompleksa.Razmaci izmedju P-talasa i RR intervala su isti.AV blok III stepena je apsolutna indikacija za ugradnju pejsmejkera, zbog opasnosti od srcanog zastoja,jer AV cvor ne sprovodi ni jedan impuls iz pretkomora i SA-cvora.Ako je frekfencija oko 60/min impulse nastaju u AV-cvoru koji je preuzeo ulogu pejsmejkera a ako je 30-40/min onda je komorni ektopicni pejsmejker. Uzroci su infarkt miokarda i bakterijski endokarditis. Izaziva sinkope i vrtoglavice.

5. Blokovi grana hisovog snopa koji mogu biti:a. Blok desne grane Hisovog snopa (RBBB) ima dve podgrupe:

Nekompletan RBBB -gde je u svim odvodima a najvise u V1 i V2 odvodu EKG-a prisutno prosirenje QRS-kompleksa (QRS= 0,10-0,12 s ;2-3 mm,horizontalne kockice).

of 76

Kompletan RBBB -gde je u svim odvodima a najvise u V1 i V2 odvodu EKG-a prisutno prosirenje QRS-kompleksa (QRS>0,12 s,vise od 3 mm,horizontalne kockice)

of 76

Kod svih RBBB (nekompletnih i kompletnih) je zbir voltaza (Sokolow-Lyon index): R u V1+ S u V5 >1,05 mV Uzroci RBBB-a su:kongenitalni (npr:ASD-atrijalni septalni defect),embolija pluca i druge plucne bolesti,miokarditis,kardiomiopatija ,infarct (najcesce dijafragmalnog-donjeg zida srca)

b. Blok leve grane Hisovog snopa (LBBB) ima dve podgrupe: Nekompletan LBBB- gde je u svim odvodima a najvise u V5 i V6 odvodu EKG-a

prisutno prosirenje QRS-kompleksa (QRS= 0,10-0,12 s ;2-3 mm,horizontalne kockice)

of 76

Kompletan LBBB - gde je u svim odvodima a najvise u V5 i V6 odvodu EKG-a prisutno prosirenje QRS-kompleksa (QRS>0,12 s,vise od 3 mm,horizontalne kockice)

of 76

Kod svih LBBB je zbir voltaza(Sokolow-Lyon index): S u V1 + R u V5 > 3,5 mV Uzroci LBBB-a su:arterijska hipertenzija,kardiomiopatija,miokarditis,infarct (nacesce prednjeg-anteriornog zida srca)

Kod svih blokova grana hisovog snopa (levih i desnih) moguca je vidljivost R-R’(prim)-zubaca u svim ili pojedinim odvodima!!!

of 76

Napomena:kad ustanovimo prisutnost blokova grana hisovog snopa ,tada ne gledamo postojanje hipertrofije leve i desne komore!

III. O-osovina:

Osovina srca- predstavlja pravac sirenja talasa depolarizacije (elektricnog impulsa) iz AV cvora pri drazenju komora na kontrakciju.Komorna depolarizacija zapocinje u svim delovima komora u isto vreme (na endokardu). Pravac sirenja talasa depolarizacije (elektricnog impulsa) mozemo da predstavimo “srednjim QRS vektorom”( ).Pocetak talasa depolarizacije komora (srednjeg QRS vektora) je uvek u AV-cvoru.

Elektricna osovina srca (srednji QRS-vektor) se dobija iz voltaza QRS-kompleksa (pozitivnih i negativnih) u odvodima I,II,III i aVF (aVR i aVL-manje vazni) na EKG-u.Radi brze orjentacije (sto je vazno u radu lekara opste prakse i hitne pomoci) odvode I,II,III i aVF (aVF i aVL-manje vazni) predstavljamo odgovarajucim linijama ,koje su podeljene na pozitivna i negativna polja ,u koja (ta polja) unosimo odgovarajuce dobijene vrednosti- (pozitivne i negativne) zbira QRS voltaza u odgovarajucim odvodima (I,II,III i aVF)-crtanjem olovkom (markiranjem).Nakon ovog, trazimo priblizan pravac prostiranja srednjeg QRS-vektora,iz cega dobijamo polozaj srcane osovine (srca) u stepenima.Zbir voltaza QRS-kompleksa odgovarajuceg odvoda se izracunava sabiranjem voltaza S-talasa+ R-talasa= vrednost u mV (pozitivna i negativna).

of 76

Najbrza i neprecizna procena orjentacije osovine i pravca talasa depolarizacije komora (srednjeg QRS vektora) vrsi se sabiranjem pozitivnih i negativnih voltaza QRS-kompleksa u I i aVF odvodu EKG-a, i unosenjem tih vrednosti u polja predvidjena za te odvode (normalna osovina je ovde od 0º-+90º).

Linije odvoda I,II i III su uvek u istom polozaju (kao na slici). Linije odvoda aVF (aVR i aVL,manje vazni) su uvek u istom polozaju (seku na pola

uglove izmedju linija I,II,III odvoda) :

Ako dodje do hipertrofije jedne komore vektor ce da se pomeri ka toj komori!!! Ako dodje do infarkta vector ce da se pomeri na suprotnu stranu od infarkta levo ili desno,jer je suprotna strana srca ocuvana i jaca (vector bezi od infarkta)!!! Normalna osovina srca (srednji QRS vektor) jednog adolescent pokazuje ugao od +30º do +90º ,dok kod starijih od 50 godina srcana osovina ima ugao od -30º do +60º .Iz ovog proizilazi da je normalna osovina srednjeg QRS vektora (srca) od -30º do +90º (levo i dole) jer je velicina leve komore veca od desne.Svako skretanje osovine udesno (preko +90º) je patolosko -devijacija desne ose ,dok se levo tolerise skretanje do -30º srednjeg QRS vektora,dok vece skretanje ulevo predstavlja devijaciju leve ose.

of 76

IV. H-hipertrofije (uvecanja):

Na EKG-u gledamo prisutnost hipertrofija sledecih delova srca (cor):

1. Hipertrofiju leve pretkomore (hipertrophiae atria sinistri)2. Hipertrofiju desne pretkomore (hipertrophiae atria dextri)3. Hipertrofiju leve komore (hipertrophiae ventriculi sinistri)4. Hipertrofiju desne komore (hipertrophiae ventriculi dextri)

1. Hipertrofija (uvecanje) pretkomora :

Pri gledanju postojanja hipertrofije pretkomora (leve i desne) na EKG-u gledamo P-talase u odvodima II i V1.

a. Hipertrofiju leve pretkomore (hipertrophiae atria sinistri)-gde je prisutno sirenje P-talasa (P-mitrale)>0,10 s (2 mm,horizontalna kvadratica) a narocito I ili II i V1 ili V2.Bifazni P-talas sa izrazenom negativnom voltazom u V1 cesto je udruzen sa hipertrofijom leve komore. Uzroci su: mitralna stenoza ili regurgitacija.

b. Hipertrofiju desne pretkomore (hipertrophiae atria dextri)-gde je prisutan poviseni i zasiljeni P-talas (P-pulmonale)>0,2 mV a posebno u II,III i aVF odvodu.PR-interval je normalan<0,10 ms.

Uzroci su:trikuspidalna insuficijencija,ASD-atrijalni septalni defect,plucna embolija i plucna hipertenzija.

of 76

1. Hipertrofija (uvecanje) komora -predstavlja zadebljanje srcanog misica komora kao odgovor na dugotrajno povecanu zapreminu i pritisak krvi.Moze biti:

a. Hipertrofija leve komore (hipertrophiae ventriculi sinistri)-zadebljanje leve komore (uzroci:arterijska hipertenzija,stenoza aorte,kardiomiopatija) Za procenu na EKG-u najcesce se koristi Sokolow-Lyon indeks (sabiranje voltaza,vertikalnih mm)= S u V1 ili V2+ R u V5 ili V6>3,5 mVR u V4 ili V5 ili V6> 2,6mV (izolovano,uz normalan Sokolow index) Cesta udruzenost sa P-mitrale>0,10 s u II odvodu

of 76

b. Hipertrofiju desne komore (hipertrophiae ventriculi dextri)-zadebljanje desne komore Uzroci:pulmonalna stenoza,tetralogija Fallot,mitralna regurgitacija,Eisenmenger-ov sy,plucna embolija Za procenu na EKG-u najcesce se koristi Sokolow-Lyon indeks (sabiranje voltaza,vertikalnih mm)= R u V2 + S u V5>1,05 mV R u V1>0,7 mV(izolovano,uz normalan Sokolow index)Cesta udruzenost sa P-pulmonale>0,2 mV u II odvodu

of 76

V. I-ishemija (angina pectoris),nekroza miokardna (akutni infarct miokarda-AIM),oziljak starog infarkta + ostali poremecaji : (1.infarkt-embolija pluca 2. perikarditis 3.perikardijalna efuzija iplucni emfizem 4.intoksikacija digitalisom 5.poremecaji elektrolita 6.Th B-blokatorima 7.kongenitalna malformacija-dva srca u grudnom kosu 8.pejsmejker 9.kinidin 10.asistolija 11.uticaj defibrilatora 12.greske(artefakti) pri snimanju EKG-om)

of 76

1. Ishemija (angina pectoris) se na EKG-u vidi kao ravan (aplatiran) T-talas ili negativan T-talas ili ST-depresija,sto sve zavisi od stepena opstrukcije.Tada je prisutna znacajna ateroskleroticna koronarna stenoza (>75%) koja moze da dovede do ishemije i anginoznog bola (narocito za vreme fizicke aktivnosti,stresa i hladnog vremena) ili da bude asimptomatska.Dobro reaguje na Ntg sprej.Znacajne promene u angini pectoris i infarktu miokarda treba da budu prisutne u najmanje dva karakteristicna odvoda EKG-a (promene u jednom odvodu su bez znacaja)!!!

Na pocetku ST-segmenta se nalazi vazna J-tacka.Ukoliko je J-tacka spustena za vise od 0,1 mV u odnosu na izoelektricnu liniju prisutna je znacajna ST-depresija (moguca ishemija…) a ukoliko je J-tacka povisena za vise od 0,1 mV onda je prisutna znacajna ST-elevacija (moguc infarct…).J-tacka se posmatra prema pocetku i kraju QRS-kompleksa ,u odnosu na izoelektricnu liniju , sto je najvaznije u svim srcanim cilusima (svim QRS-kompleksima) u jednom odvodu a ne samo u prvom QRS-kompleksu

of 76

odgovarajuceg odvoda iz razloga cestih lose tehnicki snimljenih EKG traka..Za Dg angine pectoris je takodje vazan test opterecenja (ergometrijski test) na pokretnoj traci ili statickom biciklu.

ST-depresija moze da bude:

a. Nishodna b. Horizontalnac. Ushodna

Primeri za anginu pectoris (ishemiju) u karakteristicnim odvodima:

of 76

Poseban oblik angine pectoris je Prinzmetalova angina pectoris ,u cijem nastanku ulogu igra vazospazam koronarnih arterija kao reakcija na stres.Ovde je prisutna transmuralna ishemija sa prolaznom ST-elevacijom.Ona bolje reaguje na sedative (bensedin) nego na NTG sprej.

2. Nekroza miokardna (akutni infarct miokarda-AIM) se na EKG-u vidi kao visok polazak ST-segmenta (ST-elevacija) za vise od 0,1 mV od izoelektricne linije. Infarkt miokarda (AIM) predstavlja transmuralnu ishemiju, izazvanu okluzijom koronarne arterije sto je praceno promenama u EKG-u.

AIM prolazi kroz nekoliko stadijuma:

a. Rani stadijum (prvih nekoliko minuta)-sa visokim T-talasima u prvih nekoliko min se retko vidja

b. Stadijum I (do 6 casova)-prisutna ST-elevacija,ocuvan R-zubac i nema Q-zubca.Ovde srcani enzimi (CK i CK-MB) jos uvek nisu poviseni i treba razmotriti rekanalizaciju koronarke (trombolizu ili aplikaciju stenta-PTCA)

c. Intermedijarni i stadijum II (preko 6 casova-vise dana)- ST-elevacija i R-zubci se postepeno smanjuju do potpunog nestajanja,formiraju se Q-zubci i pojavljuju se negativni (invertni T-talasi)

of 76

d. Stadijum III (posle dve nedelje ,sa formiranim oziljkom)- prisutni su formirani Q-zubci i nastaju opet pozitivni T-talasi,ST- elevacija i R-zubci su nestali (dok perzistentne ST-elevacije sa invertnim T-talasima ukazuju na ventrikularnu aneurizmu).

Primer AIM-a anteriornog (prednjeg) zida prema stadijumima kod istog pacijenta:

1. Stadijum I (do 6h):

2. Intermedijarni stadijum(od 6h-vise dana):

of 76

3. Stadijum II i III (vise dana i nedelja):

Primer AIM-a dijafragmalnog (donjeg) zida prema stadijumima (istog pacijenta):

of 76

1. Stadijum I:

2. Stadijum II:

3. Stadijum III:

of 76

3. Oziljak starog infarkta (status post AIM) je na EKG-u predstavljen promenjenim Q-zubcem(znacajan je sirok vise od 1 mm=0,04 ms ili dubok 1/3 QRS kompleksa ili ¼ R- zubca) . Q-zubac ne traziti u aVR odvodu!

AIM,ishemicne promene i oziljak starog infarkta se trazi u karakteristicnim odvodima radi odredjivanja lokalizacije infarkta,ishemije ili mesta starog infarkta u odnosu na:

1. Prednji (anteriorni) zid srca2. Lateralni(spoljasnji) zid srca- prema levoj ruci3. Dijafragmalni(donji) zid srca-prema dijafragmi4. Zadnjeg (posteriornog)zida srca prema kicmenom stubu5. Subendokardni infarct (non Q-bez Q-zubca,najlaksi oblik)

1. Prednji (anteriorni) zid srca-gleda se u odvodima V1-V4.Infarkt septalnog zida srca(izmedju komora) daje promene u odvodima V3 iV4 (podgrupa inf. prednjeg zida).Infarkt prednjeg(anteriornog zida moze da bude udruzen infarktom lateralnog zida(anterolateralni inf.) ili septalnog zida (anteroseptalni inf.).

of 76

2. Lateralni(spoljasnji) zid srca- prema levoj ruci–u odvodima I,aVL,V5 i V6

of 76

3. Dijafragmalni(donji) zid srca-prema dijafragmi-u odvodima II,III i aVF

of 76

4. Zadnjeg (posteriornog)zida srca prema kicmenom stubu-visoki R u V1 i V2 uz horizontalnu ST depresiju u V1 i V2,moguc Q u V6

of 76

Fenomen lika u ogledalu-oznacava da ukoliko je prisutna ST-elevacija u AIM-u jednog zida( npr-1:prednjeg ili lateralnog zida) suprotan zid srca dace ST-depresiju i obrnuto(npr-1: zadnjeg ili donjeg zida)!!!

5. Subendokardni infarct (non Q-bez Q-zubca,najlaksi oblik)-izazvace ravnu depresiju ST-segmenta u odvodima V1-V4, sa normalnom progresijom R-zubaca (bez gubitka R-zubaca) i bez nastanka Q-zubca.

of 76

4.Ostali vazni poremecaji koji se mogu zapaziti na EKG-u su:

1) Infarkt (embolija) pluca-gde su prisutne promene S1Q3T3 (dubok S-zubac u I odvodu,Q-zubac sa negativnim T-talasom u III odvodu) + tahikardija+blok desne grane (najcesce) + moguca depresija T-talasa u V1-V4 odvodima i depresija ST u II odvodu ( jako retko prisutno)

of 76

2) Perikarditis- izrazito visoko uzdignut ST segment i T-talas (u svim odvodima se vide ove promene)

of 76

3) Kod perikardijalne efuzije (izliva) i plucnog emfizema vidi se niska voltaza QRS-kompleksa u svim odvodima Emfizem pluca

of 76

Perikardijalna efuzija(izliv u perikardnu kesu)

4) Intoksikacija digitalisom-vidi se postepeno spustanje ST-segmenta (brkovi Salvadora Dalija)-u svim odvodima (kod normalnih koncentracija digitalisa-glikozida u serumu;Th -dilacorom).Kod predoziranja se javljaju atrijalne ekstrasistole i AV-blokovi (IIº i IIIº).

of 76

5) Poremecaji elektrolita od kojih su najvazniji (promene su svuda,u svim odvodima):a. Poremecaji jona kalijuma (K+) u vidu:

Hiperkalijemije –T talas postaje ostar (najvaznije),P-talas se postepeno smanjuje,QRS prosiruje (u svim odvodima)

of 76

Hipokalijemije- T talas postaje ravan i javlja se U-talas visi od T-talasa (u svim odvodima)

of 76

b. Poremecaji jona kalcijuma (Ca++) u vidu: Hiperkalcemije-QT interval postaje kraci (od 0,20 s-5 mm horizontalnih), u svim

odvodima

Hipokalcemije –QT interval postaje duzi (od 0,42 s-9 mm horizontalnih),u svim odvodima

of 76

6) Promene u EKG-u kod Th B-blokatorima(metoprolol)-vidi se AV-blok I stepena:

of 76

7) Kongenitalna malformacija-dva srca u grudnom kosu-vide se dva razlicita QRS kopmpleksa po obliku:

8) EKG kod osoba sa ugradjenim pejsmejkerom-pokazuje karakteristicne klinove zvane “spike-spajkovi”:

of 76

9) Uticaj leka kinidina na promene u EKG-u(srcana toksicnost)-vidi se zubcast P-talas i sirok QRS kompleks sa mogucom ST-depresijom+produzenim QT inervalom (>0,42 s,11mm horiz)+U-talas:

of 76

10) Asistolija (prestanak srcanog rada) prisutan je takodje kod ventrikularne fibrilacije-(treperenja) sa ekstremnom elektricnom aktivnoscu bez srcanog rada i asistolije bez elektricne i mehanicke srcane aktivnosti:

11) Efekat defibrilatora na promene EKG-a:

12) Greske (artefakti) pri snimanju EKG-om na milimetarskoj traci, koje su bez znacaja:

of 76

ANATOMIJA KARDIOVASKULARNOG SISTEMA (KVS-a)(podsetnik)

Kratku anatomiju KVS-a predstavicemo slikama:

of 76

SADRZAJ EKG-a

Opsti deo-str 1Normalan EKG-str 7Analiziranje EKG-a-str 10

1. Frekfencija-str 112. Ritam-str 15

A.Ekstrasistole-str 17B.Tahiaritmije-str 19

Pretkomorske tahiaritmije-str 20 Ventrikularne tahiaritmije-str 26

C.Bradiaritmije-str 31 Ritmovi izmicanja-str 31 Blokovi u srcanom provodjenju-str 34

3. Osovina-str 414. Hipertrofije-str 435. Ishemija,infarct,oziljak-str 46

Lokalizacija ishemija,infarcta,oziljka-str 536. Ostali vazni poremecaji na EKG-u-str 58

Kratka anatomija KVS-a-str 69Obrazac za brzu ocenu EKG-a-str 72Sadrzaj –str 73

of 76

ekg

Documents