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Rehabilitación (Madr). 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Eficacia de la estimulación percutánea versustranscutánea del nervio tibial posterior en pacientescon vejiga hiperactiva

E. Alfonso Barreraa,∗, M. González Nunoa, C. Tena-Dávila Matab,A. Valiente del Pozoc, H. Gago Blancoc y R. Usandizaga Eliod

a Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanab Unidad de Suelo Pélvico, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanac Unidad de Suelo Pélvico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espanad Unidad de Suelo Pélvico, Servicio de Ginecología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana

Recibido el 11 de marzo de 2013; aceptado el 30 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVEVejiga hiperactiva;Incontinenciaurinaria;Urgencia miccional;Neuromodulación;Estimulación tibial

ResumenIntroducción: La prevalencia estimada de vejiga hiperactiva (VH) varía del 3-43%. Su etiolo-gía es desconocida y el diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye desde modificacionescomportamentales, fisioterapia, antagonistas de receptores muscarínicos, neuromodulación ytoxina botulínica, hasta intervenciones quirúrgicas. Debido a los efectos secundarios del trata-miento farmacológico y, que su eficacia puede reducirse en el tiempo, han cobrado interés lasalternativas terapéuticas como la estimulación de nervio tibial posterior (ENTP).

El objetivo del presente trabajo es evaluar la mejoría clínica con ENTP, percutánea o trans-cutánea, en los pacientes con VH.Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, con revisión de historias clínicas delos pacientes con VH tratados con ENTP percutánea y transcutánea. Valoramos el diario miccio-nal, la prueba de Sandvik y el International Consultation on Incontinence-Short Form (ICIQ-SF).Resultados: Se incluyeron 34 pacientes con VH, con edad media de 64,5 anos. Todas recibie-ron tratamiento con ENTP, 61,8% transcutánea y 38,2% percutánea. Observamos mejoría en lafrecuencia miccional nocturna, prueba de Sandvik e ICIQ-SF (p < 0,001), sin diferencia estadís-tica entre grupos. Todas las pacientes se encontraron satisfechas con el tratamiento y el 100%completaron el mismo.Discusión: La ENTP se considera una técnica sencilla, mínimamente invasiva, de fácil aplicación

ostrado ser un método eficaz de tratamiento, sin efectos secundarios

y bien tolerada, que ha dem

Cómo citar este artículo: Alfonso Barrera E, et al. Eficacia de la estimulación percutánea versus trans-cutánea del nervio tibial posterior en pacientes con vejiga hiperactiva. Rehabilitación (Madr). 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.11.003

resenables. Mejora la calidad de vida del paciente con una adecuada adherencia al tratamiento.No hemos podido demostrar que la ENTP percutánea sea más eficaz que la transcutánea.© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: ejessie.alfonso@gmail.com (E. Alfonso Barrera).

0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.11.003

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2 E. Alfonso Barrera et al

KEYWORDSOveractive bladder;Urinary incontinence;Urinary urgency;Neuromodulation;Tibial stimulation

Effectiveness of percutaneous versus transcutaneous tibial nerve stimulation inpatients with overactive bladder syndrome

AbstractIntroduction: The estimated prevalence of overactive bladder (OAB) ranges from 3 to 43%. Thecause is unknown and diagnosis is clinical. Treatment includes behavioral changes, physicaltherapy, muscarinic receptor antagonists, neuromodulation and botulinum toxin, and surgicalprocedures. Because of the adverse effects of pharmacologic treatment and its diminishedeffectiveness over time, therapeutic alternatives such as tibial nerve stimulation have attractedincreasing interest.

The aim of this study was to evaluate clinical improvement with percutaneous or transcuta-neous tibial nerve stimulation in patients with OAB.Materials and methods: A descriptive study was performed through a retrospective review ofthe medical records of patients with OAB treated with transcutaneous or percutaneous tibialnerve stimulation. We evaluated a 3-day Bladder Diary, the Sandvik Test and the InternationalConsultation on Incontinence-Short Form (ICIQ-SF).Results: We included 34 patients with OAB, with a mean age of 64.5 years. All the patientswere treated with tibial nerve stimulation (transcutaneous in 61.8% and percutaneous in 38.2%).Nocturnal urinary frequency, the Sandvik test and the ICIQ-SF all showed improvement (P<.001),with no significant statistical difference between the groups. All the patients completed thetreatment and all reported satisfaction.Discussion: Tibial nerve stimulation is considered a simple, minimally invasive, easy to applyand well tolerated method that has proved to be effective with no marked adverse effects.This treatment improves the patient’s quality of life and treatment adherence is adequate.We were unable to demonstrate that percutaneous tibial nerve stimulation was more effectivethan transcutaneous stimulation.

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© 2013 Elsevier España, S.L

ntroducción

a International Continence Society (ICS) define el síndromee vejiga hiperactiva (VH) como el conjunto de síntomase la fase de llenado, caracterizado por urgencia miccionalon o sin incontinencia que generalmente está asociada a unncremento de la frecuencia miccional y nocturia1,2. Su pre-alencia varía en los diferentes estudios del 3-43% y, segúnatos del estudio Epidemiology of Urinary Incontinence inord-Trondelag (EPINCOT), es más frecuente a partir de los5 anos de edad3,4. Su etiología es desconocida en la mayoríae los casos1,2.

Este síndrome afecta la calidad de vida de los pacien-es, con un mayor impacto en la esfera social, limitando suctividad, y disminuyendo su salud mental y física. Además,stá descrito un aumento en la incidencia de caídas y frac-uras en estos pacientes1,2. El diagnóstico de VH es clínico

por ello, el diario miccional de 3 días es una herramientaundamental a la hora de evaluar y cuantificar los síntomasiccionales. Además, se deben utilizar las escalas de valo-

ación y de calidad de vida para realizar un correcto análisise este síndrome1,2.

Actualmente existen 3 líneas de tratamiento. La primeraonsiste en la reeducación vesical, fisioterapia de sueloélvico y tratamiento con antagonistas de receptores mus-arínicos. Como segunda línea se utiliza la neuromodulación

las infiltraciones en la pared vesical con toxina botulí-

Cómo citar este artículo: Alfonso Barrera E, et al. Ecutánea del nervio tibial posterior en pacientes cohttp://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.11.003

ica tipo A. Por último, en los casos en que el tratamientoonservador ha fracasado, se han propuesto cirugías comoa enterocistoplastia de aumento o la derivación urinariaupravesical2,3,5-7.

dc

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SERMEF. All rights reserved.

Debido a los efectos secundarios del tratamiento farma-ológico, y que su eficacia puede reducirse a través deliempo, han cobrado mayor interés alternativas terapéuti-as como la neuromodulación1,5,8.9.

Dentro de las diversas formas de neuromodulación sencuentra la estimulación de nervio tibial posterior (ENTP).sta técnica, desarrollada a finales de la década de los 90,e basa en el origen del nervio tibial posterior en las divisio-es anteriores de L4, L5, S1, S2 y S3, por lo que compartel mismo segmento espinal que las inervaciones del sueloélvico y vejiga. El mecanismo de acción exacto aún no estálaro aunque parece que consiste en una despolarizacióne las fibras somáticas sacras y lumbares que produce unfecto inhibitorio sobre la contractilidad vesical. La esti-ulación de las aferencias podría provocar una inhibición

entral de la motoneurona vesical preganglionar3,5,9---14. Elbjetivo del presente trabajo es evaluar la mejoría clínicaon la ENTP de forma percutánea o transcutánea, en pacien-es diagnosticados de VH, con mala respuesta o intolerancia

antimuscarínicos y determinar el grado de satisfacción conl tratamiento percibido por el paciente.

ateriales y métodos

studio descriptivo, retrospectivo, con revisión de historiaslínicas de pacientes diagnosticados de VH, valorados en lanidad de Suelo Pélvico del Hospital Universitario La Paz,

ficacia de la estimulación percutánea versus trans-n vejiga hiperactiva. Rehabilitación (Madr). 2014.

esde marzo de 2011 hasta septiembre de 2012 y tratadoson ENTP.

Actualmente, en nuestra Unidad se encuentra imple-entada la ENTP transcutánea y percutánea y, según el

IN PRESS+Model

del nervio tibial posterior en pacientes con vejiga hiperactiva 3

Transcutánea

Percutánea

Muy grave Moderada o grave

0,0 10,0 20,0 30,0

20,0%

60,0%

20,0%

23,1%

15,4%

61,5%

40,0 50,0 60,0 70,0

Leve

R

SVd

cdmyn(e

cdmyce

lymyes(

lymyes(

c1lación percutánea fue de 15,5 ± 3,6 antes del tratamiento

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Eficacia de la estimulación percutánea versus transcutánea

protocolo de actuación de esta enfermedad, los pacien-tes son evaluados por un médico rehabilitador. A cadapaciente se le realiza un diario miccional de 3 días y sevalora la prueba de Sandvik y el International Consulta-tion on Incontinence-Short Form (ICIQ-SF). Los criteriosde inclusión para considerar si el paciente es candidatoa tratamiento con ENTP son: edad mayor a 18 anos,entender y firmar el consentimiento informado, diagnós-tico de VH según ICS sin enfermedad local o factoresmetabólicos que puedan ser responsables de los síntomas,intolerancia o mala respuesta al tratamiento farmacológicodespués de 12 semanas de tratamiento. Los criterios deexclusión son: infección urinaria activa, neuropatía peri-férica de miembros inferiores, material de osteosíntesisen miembros inferiores, marcapasos o desfibrilador auto-mático, enfermedad cardíaca descompensada, embarazo,insuficiencia venosa crónica, lesiones cutáneas en miem-bros inferiores, tratamiento con anticoagulantes, procesosinfecciosos locales en miembros inferiores, antecedentesde neoplasias y enfermedades psiquiátricas descompensa-das.

El tratamiento consiste en la ENTP de forma transcutáneao percutánea según el método de Stoller8. En la estimulaciónpercutánea se inserta una aguja de 34 gauge a 3-4 cm craneala la parte medial del maléolo tibial, entre el margen poste-rior desde la tibia y el músculo soleo. Un electrodo adhesivoes colocado en la misma pierna próximo al borde internodel arco plantar. La aguja y el electrodo son conectados a9 V al electroestimulador Urgent® PC ajustando la intensi-dad de pulsos de 0 a 10 mA, con un pulso de 200 �s y unafrecuencia de 20 Hz. La amplitud se incrementa lentamentehasta que se produce la flexión del primer dedo del pie, seextiendan en abanico el resto de los dedos o se percibanparestesias en la bóveda plantar. En la estimulación trans-cutánea se sigue el mismo proceso descrito anteriormente,pero se reemplaza la aguja por un electrodo de superficiey se realiza la estimulación mediante un electroestimuladorNeuroTrac®. Todos los pacientes fueron sometidos a sesionessemanales de 30 min de duración durante 12 semanas8,11,12.

Una vez terminado el tratamiento, se valoró nuevamenteal paciente registrando los datos del diario miccional, laprueba de Sandvik y el ICIQ-SF, además, se realizó unaencuesta de satisfacción del paciente que se puntuó de0 a 10 siendo 0 inconforme con el tratamiento y 10 muysatisfecho con el tratamiento. Se consideró una respuestafavorable al tratamiento si existía una reducción en laprueba de Sandvik e ICIQ-SF mayor o igual al 25%. Y se con-sideró el tratamiento exitoso si existía una reducción en laprueba de Sandvik e ICIQ-SF mayor o igual al 50%.

Los datos fueron analizados por el Servicio de Bioesta-dística del Hospital Universitario La Paz con el programaestadístico SAS® v.9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EE. UU.).

Los datos se describen según su distribución como media(± desviación estándar). Se usó en el análisis estadístico laprueba de Mann-Whitney para las variables cuantitativas yla de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para lasvariables cualitativas. Para la frecuencia miccional diurnay nocturna se usó la regresión de Poisson. En el análisis dela evolución de la prueba de Sandvik y el ICIQ-SF antes ydespués del tratamiento se usó un modelo de análisis de

Cómo citar este artículo: Alfonso Barrera E, et al. Ecutánea del nervio tibial posterior en pacientes conhttp://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.11.003

la varianza de 2 factores (grupo, momento) con medidasrepetidas en uno de ellos (momento).

ye

Figura 1 Gravedad de vejiga hiperactiva.

esultados

e incluyeron un total de 34 pacientes con diagnóstico deH en nuestro estudio, todas mujeres. La edad media fuee 64,5 ± 10,8 anos (fig. 1).

El tiempo de evolución en el grupo de estimulación trans-utánea fue de 6,1 ± 6,3 anos y de estimulación percutáneae 6,3 ± 7,4 anos. Todas las pacientes recibieron trata-iento con ENTP, 21 (61,8%) con estimulación transcutánea

13 (38,2%) con estimulación percutánea. Además, algu-as pacientes recibieron entrenamiento perineal asociado, 733,3%) en el grupo de estimulación transcutánea y 4 (30,8%)n el de estimulación percutánea.

La frecuencia miccional diurna en el grupo de estimula-ión transcutánea fue de 8,3 ± 2,6 antes del tratamiento ye 7,7 ± 1,4 después del tratamiento; en el grupo de esti-ulación percutánea fue de 9,2 ± 2,6 antes del tratamiento

de 8,2 ± 1,4 después del tratamiento. No hay diferen-ia estadísticamente significativa entre grupos (p 0,154) nintre valores antes y después del tratamiento (p 0,105).

La frecuencia miccional nocturna en el grupo de estimu-ación transcutánea fue de 1,9 ± 1,3 antes del tratamiento

de 0,9 ± 1,1 después del tratamiento; en el grupo de esti-ulación percutánea fue de 2,5 ± 0,7 antes del tratamiento

de 0,9 ± 1,1 después del tratamiento. No hay diferenciastadísticamente significativa entre grupos (p 0,619) peroí entre valores antes y después del tratamiento (p < 0,001)fig. 2).

La media de la prueba de Sandvik en el grupo de estimu-ación transcutánea fue de 7,7 ± 2,9 antes del tratamiento

de 4,5 ± 3,7 después del tratamiento; en el grupo de esti-ulación percutánea fue de 8,3 ± 3,1 antes del tratamiento

de 7,0 ± 3,5 después del tratamiento. No hay diferenciastadísticamente significativa entre grupos (p 0,278), peroí entre valores antes y después del tratamiento (p < 0,001)fig. 3).

La media del ICIQ-SF en el grupo de estimulación trans-utánea fue de 15,3 ± 4,1 antes del tratamiento y de0,9 ± 6,3 después del tratamiento; en el grupo de estimu-

ficacia de la estimulación percutánea versus trans- vejiga hiperactiva. Rehabilitación (Madr). 2014.

de 11,0 ± 4,2 después del tratamiento. No hay diferenciastadísticamente significativa entre grupos (p 0,709), pero

Cómo citar este artículo: Alfonso Barrera E, et al. Eficacia de la estimulación percutánea versus trans-cutánea del nervio tibial posterior en pacientes con vejiga hiperactiva. Rehabilitación (Madr). 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.11.003

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4 E. Alfonso Barrera et al

0 1

0,9

0,9

2,5

1,9

8,2

9,2

7,7

8,3Transcutanea

Transcutanea

Transcutanea

Transcutanea

Percutanea

Pre

Pre

FM

DF

MN

Pos

tP

ost

Percutanea

Percutanea

Percutanea

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 2 Media de frecuencia miccional diurna y nocturna, antes y después del tratamiento con ENTP transcutánea y percutánea.En la frecuencia miccional nocturna existe una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) entre los valores antes y despuésdel tratamiento, sin diferencia entre grupos.FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna.

14

12

10

8

6

4

2

0

-2N = 20 20

Transcutanea Percutanea

T Sandvik pre T Sandvik post

11 11

Figura 3 Prueba de Sandvik antes y después del tratamientocon ENTP transcutánea y percutánea. Diferencia estadística-mente significativa (p < 0,001) entre los valores antes y despuésdel tratamiento, sin diferencia entre grupos.

Transcutanea Percutanea

N = 20

-10

0

10

20

30

20

ICIQ - SF pre

18

19

8

ICIQ - SF post

11 11

Figura 4 Prueba de ICIQ-SF antes y después del tratamientocon ENTP transcutánea y percutánea. Diferencia estadística-mente significativa (p < 0,001) entre los valores antes y despuésdel tratamiento, sin diferencia entre grupos.

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Eficacia de la estimulación percutánea versus transcutánea del nervio tibial posterior en pacientes con vejiga hiperactiva 5

2,00,0 4,0 6,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,08,0

11,0

10,9

15,5

15,3

4,5

7,0

7,7

8,3

Transcutanea

Transcutanea

Transcutanea

Transcutanea

Percutanea

Pre

Pre

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Pos

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Percutanea

Percutanea

Percutanea

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Figura 5 Media de la prueba de Sandvik y el ICIQ-SF antes

Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001) entre los va

sí entre valores antes y después del tratamiento (p < 0,001)(figs. 4 y 5).

El porcentaje de pacientes que alcanzaron el criterio derespuesta favorable definida como descenso mayor o igualal 25% en la prueba de Sandvik y en ICIQ-SF fue en el grupode transcutánea 42,9% y en el grupo de percutánea 30,8%,sin diferencia estadísticamente significativa entre grupos(p 0,774). El porcentaje de pacientes que alcanzaron el cri-terio de tratamiento exitoso definida como descenso mayoro igual al 50% en la prueba de Sandvik y en ICIQ-SF fueen el grupo de transcutánea 23,8% y en el grupo de per-cutánea 15,4%, sin diferencia estadísticamente significativaentre grupos (p 0,682).

Los 34 (100%) pacientes incluidos en el estudio puntuaron10 en la encuesta de satisfacción con el tratamiento y el100% de los pacientes completaron el tratamiento.

Discusión

El tratamiento farmacológico es la primera opción de tra-tamiento en la VH. Sin embargo, se ha demostrado que tansolo un 50% de los pacientes responden adecuadamente, yque debido a sus efectos secundarios la adherencia al trata-miento es del 18% después de los primeros 6 meses6.

La ENTP es considerada como una forma de estimu-lación periférica sencilla, mínimamente invasiva, de fácilaplicación y bien tolerada por las pacientes10,15,16. Los estu-dios comparativos son escasos en la literatura, en especialaquellos que utilizan herramientas específicas y análisis

Cómo citar este artículo: Alfonso Barrera E, et al. Ecutánea del nervio tibial posterior en pacientes conhttp://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.11.003

estadísticos adecuados.En diferentes trabajos publicados, la ENTP ha demos-

trado ser una técnica eficaz a la hora de reducir la frecuenciamiccional, con una tasa de respuesta clínica que varía del

(

mS

spués del tratamiento con ENTP transcutánea y percutánea.s antes y después del tratamiento, sin diferencia entre grupos.

4 al 81%. La mayoría de los trabajos hablan de buena res-uesta clínica cuando hay una mejoría de los síntomas de alenos el 50%17,18.Las últimas guías publicadas sobre el tratamiento de VH

estacan el diario miccional de 3 días como herramientatil para confirmar la sospecha diagnóstica, comparar la efi-acia del tratamiento y hacer un seguimiento del mismo.ntre sus ventajas se destaca que permite conocer conetalle los síntomas del paciente quien registra los datosn su casa lo que permite medir la frecuencia y severi-ad de los síntomas. Algunos autores proponen el estudiorodinámico para confirmar el diagnóstico y evaluar objeti-amente los resultados terapéuticos, también destacan elso de cuestionarios para cuantificar la severidad de losíntomas19---21.

En nuestro estudio se aprecia una disminución en larecuencia miccional diurna en los pacientes sometidos aratamiento con estimulación transcutánea y percutánea sinbtener una diferencia estadísticamente significativa. Igual-ente, se obtuvo una disminución de la frecuencia miccional

octurna en ambos grupos, sin presentar una diferenciantre grupos. pero sí entre valores antes y después del trata-iento en ambos grupos. Nuestros valores de p nos sugierenue un incremento en el tamano muestral nos permitiríaostrar diferencias significativas en un próximo estudio y

orroborar lo publicado por otros estudios como el de Mac-iarmid y Staskin donde se analizaron 244 pacientes queecibieron ENTP percutánea y mejoraron la frecuencia mic-ional diurna (p < 0,001) y la frecuencia miccional nocturnap 0,002)21.

ficacia de la estimulación percutánea versus trans- vejiga hiperactiva. Rehabilitación (Madr). 2014.

También obtuvimos una disminución importante en laedia de la prueba de Sandvik y el cuestionario ICIQ-

F, con una diferencia estadísticamente significativa entre

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6

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ARTICLEH-314; No. of Pages 7

alores antes y después del tratamiento en ambos gru-os, lo que corrobora la mejoría en la calidad de vida deuestras pacientes. Esta mejoría en la gravedad de los sín-omas y en la calidad de vida se relaciona con que el 100%e las pacientes se sentían satisfechas después del tra-amiento, destacando una adherencia al tratamiento del00%.

En nuestro estudio los pacientes no han sido clasifica-os por gravedad de los síntomas debido al escaso tamanouestral. Sería importante, en estudios posteriores, esta-lecer factores predictivos de éxito del tratamiento22. Enstudios como el de Vandoninck parece que las mejoresespuestas clínicas son obtenidas entre los pacientes queresentan una sintomatología irritativa miccional de predo-inio clínico y que no asocian una hiperactividad marcadael detrusor en el estudio cistomanométrico23. Tambiénería interesante saber si existe paralelismo con los trabajose Scheepens de neuromodulación sacra en los que la edadvanzada, la enfermedad neurológica asociada, la duracióne los síntomas, la retención urinaria y los antecedentessiquiátricos eran factores desfavorables de respuesta alratamiento24. Igualmente, no hemos analizado variablesomo entrenamiento perineal asociado debido a que estomplicaría segmentar aun más nuestra muestra, restándoleabilidad a nuestras conclusiones. No hemos encontradoingún estudio de calidad en la literatura que compareirectamente la ENTP y su eficacia asociada a entrenamientoerineal.

Una de las discusiones sobre este tratamiento, apartee su eficacia clínica, es si es necesario dosis de mante-imiento y de ser así, qué dosis parecen necesarias paraostener la eficacia y a qué plazo después de haber interrum-ido el tratamiento25. Para ello, los pacientes de nuestrostudio serán evaluados a los 6, 12, 19 y 24 meses des-ués del tratamiento para valorar si los cambios obtenidose mantienen a lo largo del tiempo, ya que trabajos comol Orbita establecen que si la mejoría no se mantiene enl tiempo de manera significativa nos debemos plantear unetratamiento26,27.

Finalmente, una debilidad de nuestro estudio es el disenotilizado, ya que una recogida de datos retrospectiva y lausencia de un grupo control, implica que la calidad de lavidencia sea menor.

onclusiones

a ENTP ha demostrado ser un método eficaz de tratamientoe la VH sin efectos secundarios resenables. Disminuye larecuencia miccional diurna, nocturna y la urgencia miccio-al. Su aplicación es sencilla y las pacientes presentan unadecuada adherencia al tratamiento. Todo lo anterior per-ite recomendar su uso en una consulta de Rehabilitacióne Suelo Pélvico.

En nuestro estudio, no hemos podido demostrar quea estimulación del tibial posterior percutánea sea másficaz que la transcutánea, para ello sería necesario rea-izar estudios comparativos, aleatorizados y con un amplio

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amano muestral; además, sería recomendable que inclu-eran análisis de costo efectividad para continuar cona utilización de ambos tratamientos en la práctica clí-ica.

1

PRESSE. Alfonso Barrera et al

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que para esta investigación no se han rea-izado experimentos en seres humanos ni en animales.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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