efectes del tabac i de l’alcohol - jornadesvih.org · efectes del tabac i de l’alcohol en la...

Efectes del tabac i de l’alcohol

en la salut de les persones VIH.

Elisabet Deig

Unitat de Malalties Infeccioses - VIH

Hospital General de Granollers

Vivint amb l’VIH/SIDA:

I Jornades de promoció de la salut i qualitat de

vida per a persones amb VIH/SIDA

Barcelona 18-19 de Maig de 2004

VIH en l’actualitat

Una d’aquestes complicacions és:

• Malalties cardíaques:

• Infarts, angina de pit..., que

s’agrupen en el que s’anomena:

CARDIOPATIA ISQUÈMICA

VIH i Cardiopatia Isquèmica (1) Autor Cita n Conclusions

Vittecoq D AIDS 2003 Apr 5´5 x 1000 French Hospital Datab on HIV 1´5 x 1000 Registre MONICA-France No conclusions sobre IP

Saves M Clin Infect Dis 2003 Jul

274 ? + IP 527 ? HIV-

APROCO-MC Study MONICA-France Inici IP, Edat 35-44. El RR als 5 anys de CHD 1.20 ?

i 1.59? Atribuïble a tabac: 65% ? y 29% ?

Holmberg, HOPS CROI 2002 Lancet 2002

5672 VIH+ La freqüència de IAM augmenta post 1996. Rebre IP OR 7.1, ajustat per altres FR OR 6.5

Bozzette SA, veterans

N Engl J Med 2003 36766 VIH+ No evidència d’augment d’admissions o mortalitat CV amb HAART. La mort Total disminueix del 21.3% al 5% (93-01)

Klein CROI 2003 4408 HIV+ 39425 HIV-

5´5 x 1000 persona/any (ajustat per edat) 2´8 x 1000 persona/any Seguiment a 7 anys.

Moore RD CROI 2003 2672 Similars resultats que DAD 10´5 x 1000 pers/any

Friis-MØller F DAD CROI 2003 23468 600: risc d’IAM en 3 anys?: 0.30% Naive vs 1.07 on HAART Pot augmentar amb el seguiment,...

VIH i Cardiopatia Isquèmica (2)

• Any 2002: Total de pacients controlats en l’Unitat: 406.

• Any 2002: 6 events en 5 pacients:

- 5 IAM

- 1 Angor post IAM

- 1 Mort sobtada

• Edat mitja: 41.6 anys (33-62)

0

1

2

3

4

5

A.Familiars

HTA

DL

DM

Tabac

Lipodistrofia

Factors de Risc (1)

Edat

Gènere masculí

Lipoproteïna (a)

Genètics - inclou la història familiar de malaltia coronaria -

Gens candidats -

lipoproteinlipasa,

fibrinògen, altres -

Colesterol Total

Colesterol LDL

Triglicèrids

Diabetis, Sdr.

d’insulinorresistència

Hipertensió arterial

Homocisteïna

Hemostàsia - fibrinògen -

Increment dipòsits de ferro

Biològics

Hàbit tabàquic

Infecció -clamydia pneumoniae,

citomegalovirus, immunocomplexes-

Socioeconòmic -ingressos baixos-Baix nivell cultural

Dieta -àcids grassos saturats, sal-

D’entorn

No ModificablesModificables

Classificació dels factors de risc cardiovascular

Gènere femení

Genètics - genscandidats:paraoxonasa, altres -

Colesterol HDL

Índex de massa corporal adequat

Tractament hormonal substitutiu ?

Biològics

Dieta - Antioxidants, àcidsomega 3, Polifenols, àcidsgrassos mono i poliinsaturats,vitamines C, E, B12, àcid fòlic,Seleni-

Activitat física Consum d’alcohol Suport social (?) Nivell cultural alt

D’entorn

No ModificablesModificables

Classificació dels factors protectors de risc cardiovascular

*Marrugat et al. Cardiovascular Risk factors 1998;8:196-201

Factors de Risc (3)

Factors de Risc (2): malalts

amb infecció per VIH

72,2

7,6

37,6

9,6

4,9

14,5

-10,3

-20 0 20 40 60 80 100

HTA

Tabac

HDL < 40

Antec. Familiars

HDL > 60

Edat >45 (55 en D)

C Isquèmica o Equiv

Factors de Risc (4)

Antecedents Familiars

19%

81%

Risc Cardiovascular No Risc Cardiovascular

e.

Antecedents Personals

12%

88%

Risc Cardiovascular No Risc Cardiovascular

0

2

4

6

8

Diabetes Cardiopatia Isquèmica Malaltia Vascular HTA

0

2

4

Diabetes HTA Sobrepès Dislipèmia coneguda

Factors de Risc (5)

74%

12%

14%

Fumadors Exfumadors No fumadors

% de fumadors VIH+ a la població controlada en el nostre centre

Ribell M, Martínez E, Deig E, Soler A, Pedrol E. Lipodystrophy, lipid and carbohydrate

metabolism disorders in patients with HIV infection. Influence of antiretroviral treatment.

Nutrition and Metabolic Disorders in HIV Infection 2002; 1 (4): 23-29.

Malalties associades al tabac

• POBLACIÓ GENERAL

– N. Pulmó.

– E. Cardiovascular

– MPOC.

– E. Cerebrovascular

– Altres:

• Úlcera pèptica

• N. esófag, estómac, pàncreas i cavitat oral

• N. laringe

• Asma

• Enf. de Buerger

• Baix pes, …

... I EN ELS PACIENTS VIH+

– Major caiguda de CD4 després

seroconversió (1)

– Muguet, verrugues o infeccions bucals (2-4)

– Pneumònia bacteriana (5)

– Enfisema pulmonar (6)

– Progressió a complexe AIDS-dementia (5)

• (1) Royce RA. AIDS 1990.

• (2) Galai N. JAIDS 1997.

• (3) Palacio H. JAIDS 1997.

• (4) Wewers MD. Am J Resp Crit Med 1998.

• (5) Burns DN. JAIDS 1996.

• (6) Díaz PT. Ann Intern Med 2000.

Tractament FRCV

• Factors de risc modificables: TABAC

• Dieta

• Exercici físic

• Fàrmacs

• Canvi de ART?*

*Moreno S et al. Dyslipemia improvement in patients switching from d4T to Tenofovir.

43rd CROI Chicago September 2003.

VIH i Tabac

How much benefit could be obtained from cardiovascular disease intervention programs?

Banegas et al. Rev Epidemiol Sante Publique 1992;40(5):313-22

Beneficis dels programes d’intervenció

30%

17%

13% 9%

0

5

10

15

20

25

30

TABAC Sedentarisme HTA Dislipèmia

Predicció del risc cardiovascular basat en el

Framingham Heart Study.

Risk Factor Units

Gender male or female m

Age years 46

Total Cholesterol mg/dL 245

HDL mg/dL 35

Systolic Blood Pressure mmHg 125

Treatment for Hypertension (Only if SBP >120) yes or no n

Current Smoker yes or no y

Time Frame for Risk Estimate 10 years 10

Your Risk 0,19 19%

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp

Risk Factor Units


Age years 46


HDL mg/dL 35



Current Smoker yes or no y


Your Risk 0,12 12%

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30




Risk Factor Units


Age years 46


HDL mg/dL 35



Current Smoker yes or no n


Your Risk 0,06 6%

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30




Factor econòmic

• PRAVASTATINA (10-20-40 mg)

• Període d’administració: indefinit

• (de per vida)

• Cost aproximat (genèric) (28 c): – 10 mg: 18 € (234,64 € x any)

– 20 mg: 25,62 € (333,06 € x any)

– 40 mg: 45,9 € (596,70 € x any)

• ATORVASTATINA (10-20-40 mg)

• Període d’administració: indefinit

• (de per vida)

• Cost aproximat (Zarator®) (28 c): – 10 mg: 29,39 € (382,07 € x any)

– 20 mg: 49,80 € (647,40 € x any)

– 40 mg: 58,77 € (764,01 € x any)

• BUPROPION (150 mg) (Zyntabac®/Quomem®)

• Període d’administració: 7 setmanes.

• Cost aproximat (60 c): • 76,59 € (2 caixes: 153,18 €)

Deshabituació amb Bupropion - Intervenció terapèutica amb índex de deshabituació més alt de

la literatura

- Antidepressiu que actúa inhibint la recaptació neuronal de

dopamina i noradrenalina ajudant a controlar el desig de

consumir i disminuïnt els símptomes de l’abstinència.

- La conversió de bupropion en el seu metabòlit actiu es troba

catalitzada per diversos isoenzims del citocrom P-450. És

d’interès el CYP2B6 y CYP3A4, donat que fàrmacs com

l’efavirenz o nelfinavir són capaços d’inhibir l’actividad d’aquest

enzim.

Objectius

• Aconseguir que pacients infectats pel VIH sota tractament antiretroviral deixin de fumar mitjançant teràpia farmacològica amb bupropion i consell especialitzat.

• Registrar els possibles efectes secundaris indesitjables o interaccions farmacològiques presentades.

Participants (1)

CRITERIS D’EXCLUSIÓ (1): • Fumadors < 10 cig/dia • Edat < 18 anys • Pes corporal < 45 Kg • Utilització de terapia substitutiva amb bupropion o

nicotina en els 6 mesos previs • Utilització de psicofàrmacs la setmana prèvia

Pacients VIH+, fumadors actius, que vulguin deixar de fumar

Participants (2)

CRITERIS D’EXCLUSIÓ (2): • Depressió activa o tractament antidepressiu • Enfermetat coronària recent (< 6 mesos) • HTA o Diabetes Mellitus descompensada • Úlcera gastroduodenal activa • Antecedents d’epilèpsia o convulsions • Dependència alcohòlica o d’altres drogues. Ús de

metadona. • Embaraç o lactància.

MÈTODE (1) • Administració de bupropion durant 7 setmanes (150-300mg/día)

• Atenció mèdica i d’enfermeria. Psicòleg opcional

• Registre dels efectes secundaris presentats

S’evalua la taxa de deshabituació als 3, 6, 9 i 12 mesos

• Càlcul del risc cardiovascular abans i després de l’intervenció farmacològica segons Framingham.

• Es considera elevada una determinació de CO en aire espirat > 10 ppm

Low cost carbon monoxide monitors in smoking assessment. Thorax 1986; 41:886-887

Carbon monoxide in breath in relation to smoking and carboxyhaemoglobin levels. Thorax 1981; 36, 366-369

MÈTODE (2)

VISITA 1

Hª Clínica

Fàrmacs

Richmond/

Fagerström

IMC / TA / CO

Analítica / RX

Espirometria

Cessació

VISITA 2

Abstinència

Dificultats

Hª Clínica

IMC / TA

Cooximetria

VISITA 3

Abstinència

Dificultats

Hª Clínica

IMC / TA

Cooximetria

VISITA 4

Abstinència

Dificultats

Hª Clínica

IMC / TA / CO

Analítica

RX tòrax

Espirometria

Calendari

Materials (1)

Qüestionari de Richmond

1. Vol deixar de fumar?Si (1) No (0)

2. Amb quina força vol deixar-ho? Molta (3) Força (2) Poca (1) Gens (0)

3. Intentarà deixar-ho en les 2 pròximes setmanes? Si (3) Probable (2) Dubtós (1) No (0)

4. Creu que ho haurà deixat en els pròxims 6 mesos? Si (3) Probable (2) Dubtós (1) No (0)

Data Puntuació

(Motivacio)

Taula 5: Test de Fagerström

1. Quant temps tarda, deprés

de despertar-se, en fumar la

seva primera cigarreta?

< 5 minuts

(3)

6-30 minuts

(2)

31-60 minuts

(1)

> 60

minuts

(0)

2. Troba difícil d’abstenir-se

de fumar en llocs on és

prohibit, com esglèsies,

biblioteca o el cine?

Si

(1)

No

(0)

3. Quina cigarreta li

desagrada més deixar de

fumar?

La primera del matí (1)

Qualsevol altra (0)

4. Quantes cigarretes fuma al

dia?

10 ó menys

(0)

11-20

(1)

21-30

(2)

>30

(3)

5. Fuma amb més freqüència

durant les primeres hores

després d’aixecar-se, que

durant la resta del dia?

Si

(1)

No

(0)

6. Fuma quan està tant malalt

que passa en el llit la major

part del dia?

Si

(1)

No

(0)

PUNTUACIÓ

DATA

Materials (2)

Dependència

Materials (3) Taula 4: SEGUIMENT

Telèfon 3erdia

VISITA 15d

Telèfon 21dies

Telèfon 6s

VISITA 2mesos

VISITA 6mesos

VISITA any

Segueix abstinència

Segueix tractament

Causes

abandonament

Insomni Irritabilitat Cefalea Dificultat

concentració

Tinnitus Augment de la

gana

Convulsions

Altres efectes secundaris

VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 VISITA 5 TA

PES

COOXIMETRIA

ANALÍTICA

CÀLCUL RISC CÀRDIOVASC.

RX TORAX

ESPIROMETRIA

Resultats (1)

CARACTERÍSTIQUES BASALS:

• Homes/dones: 13/8 (62%/38%)

• Edat mitja: 37.5 3.3 anys

• Fumadors importants: 32.3 13.3 cig/dia.

• Nivells mitjos de CO espirats basals: 20 ppm

• Puntatges mitjos test Fargeström: 7

• Puntatges mitjos test Richmond: 8.3

• Antiretrovirals emprats:

Efavirenz(3), Ritonavir(2)/Lopinavir(2), Tenofovir(6), d4T(3), abacavir (6), AZT(10), 3TC(15), nevirapina(5), ddI(6), nelfinavir(1), amprenavir(1)

RESULTATS (2)

N = 21

2 pacients perduts

1 pacient exclòs a les 2 setmanes del cribatge per Depressió activa

No efectes indesitjables greus als 12 mesos de

seguiment

17 pacients acaben seguiment

RESULTATS (3)

70

57

38

0

20

40

60

80

3 mesos 5 mesos 12 mesos

cessació (%)

Percentatge d’abandonament hàbit tabàquic

RESULTATS (4)

Efectes secundaris registrats

1

4

1 16

5

Insomni

Augment gana

Irritabilitat

Dolor abdominal

Mareig

Tinnitus

En cap cas va ser necessari la retirada del bupropion o dels ARV

CONCLUSIONS • La població VIH té una sèrie de condicionants (tabaquisme)

que junt amb els efectes secundaris dels ARV podria afavorir

l’aparició de patologia isquèmica cardíaca (podria asociar-se a

un increment d’events CV) en edats joves.

• El tractament amb bupropion ha sigut efectiu en el colectiu de

pacients estudiats, amb un índex d’abandonament de l’hàbit

tabàquic similar al de la població general..

• No s’han registrat, en aquest estudi, efectes adversos que

contraindiquin el seu ús, objectivant-se una modificació

favorable del risc cardiovascular en aquests malalts.

ALCOHOL

No tot consum d’alcohol pot fer mal:

• En persones SANES podem “permetre” el consum d’un vas de vi al dia, o el seu

equivalent.

• Hi ha estudis que demostren l’efecte beneficiós del consum de vi. Amb estudis

que demostren menor mortalitat en bevedors moderats que en abstients o

consum important.

• No podem recomanar el consum d’alcohol si:

- Edat menor a 21 anys.

- Embaraç

- Història personal de consum d’alcohol

- Càncer de pit

- Malalties del fetge i del pàncrees.

- Lesió hemorràgica cerebral previa

- Lesions “pre malignes” del tub digestiu.

- Treballs perillosos.

- Conducció de maquinaries perilloses.

• El grau de consum d’alcohol es medeix amb grams/dia.

Grams = graus x cc x 0,8

100

• La “dosi ideal” és de 10-15 g/dia que correspon amb vas de vi, una ampolla de cervesa.

• Consum moderat: menys de 50 g/dia.

• Consum important: més de 50g/dia.

• La tolerància és superior en homes.

Els efectes nocius els dividirem en 2

grups:

• Efectes generals, comuns a tothom, amb o sense

infecció per VIH.

• Consideracions especials en la infecció pel VIH.

Efectes comuns:

• Malaltia vascular cerebral

• Càncer de pit.

• Litiasi biliar.

• Càncer digestiu.

• Malaltia del fetge.

• Pancreatitis.

• Osteoporosis.

• Efectes en la gestació.

• Cor

• Sang

• Nervis

• Accidents i traumatismes.

• Suicidi.

• Malaltia vascular cerebral (MVC): Consum important fa augmentar el risc de qualsevol tipus de MVC. Consum moderat menys risc de MVC embòlic però més hemorràgic. Pot variar en funció de la raça.

• Nervis: Dèficit vitàminic associat al alcoholisme.

• Càncer de pit: Augmenta en consum moderat. Cada 10g d’alcohol al dia fa augmentar 9% les possibilitats.

• Litiasi biliar: Menor risc en consum moderat. Però augmenta el risc en consum important i junt amb cirrosi hepàtica.

• Pancreatitis: El consum important predisposa a la pancreatitis aguda i crònica.

• Càncer digestiu:

- Cavitat oral: Augmenta el risc de forma lineal. Més risc si hi ha tabaquisme.

- Esofag: Associació. No nivell de seguretat.

- Pancrees: Estudis dispars. Sembla associació amb consum important.

- Fetge: En el contexte de cirrosi hepàtica. També més risc i infecció VHB o VHC.

• Malalties del fetge no malignes: L’afectació va des de un fetge gras sense cap simptoma fins a una cirrosi hepàtica si el consum és important i continuat en el temps.

Si existeixen altres factors hepatotòxics com VHC, medicaments, el consum moderat ja pot desarrollar malaltia.

Hi ha estudis que per desarrollar una cirrosi es requereix 80 grams/dia durant 10-20 anys, (1 litre de vi, 8 cerveses...)

VHC i alcohol:

Efecte sinergístic en la progressió

de la malaltia hepàtica:

- Accelera la fibrosi i incrementa el risc de cirrosi.

- Incrementa el risc de càncer hepàtic.

- Disminueix l’eficacia de l’ interferon.

S’hauria de recomanar la

abstinència total en pacients

amb infecció per VHC.

• Osteoporosis: El consum important predisposa a la fractura de cadera. Estudis contradictoris en consum moderat.

• Embaraç: Més risc d’avortament en primer trimestre, més risc de baix pes al neixer, alteracions cerebrals amb dèficits del comportament.

• Cor: A pesar que un

consum moderat por

millorar els efectes

d’aterosclerosi. Un consum

important por provocar una

miocardiopatia dilatada.

• Sang: Pot provocar

disminució de totes les

sèries per diferents

mecanisme.

• Accident i traumatismes: accidents de trànsit,

caigudes, cremades, hipotermia, accidents

laborals, violència comunitaria.

• Suicidi: s’ha demostrat en estudi nòrdic.

Consideracions especials en la

infecció per VIH

• Risc infecció.

• Curs evolutiu de la infecció pel VIH.

• Efectes nocius “especials”.

• Interaccions amb el TARV.

The Veterans Aging Cohort Study (VACS).

• Estudi observacional de l’ús i abús d’alcohol en pacients infectats pel VIH.

• Estudi sobre 6000 pacients de 8 centres d’EEUU.

• Es va inciar Juny 2002 i es pretén acabar Juny 2007.

• Volen comparar 3000 pacients VIH + vs 3000 pacients VIH -.

• Actualment s’han publicat 2 estudis preliminars. VACS 3 amb 881 persones i el VACS 5 amb 1800 persones.

Risc infecció

• Les persones amb consum d’alcohol

usen menys mesures protectores per

a la infecció pel VIH.

• Existeix major susceptibilitat per a la infecció.

- Reducció nº de glòbuls blancs

- Reducció de la producció de anticossos.

- Reducció de la funció de l’activitat de les cèl.lules del sistema immune.

• Estudi fet en simis (Rhesus Macaques) susceptibles a la infecció per VIS.

• A 11 s’els administrava alcohol i als altres solució amb sucre, 4 dies a la setmana. Als 3 mesos s’els inoculava VIS. Es van seguir durant 2 mesos.

• La única diferència va ser que la càrrega viral inicial va ser més alta en els animals exposats als alcohol

Bagby et al. Alcohol Clin Exp Res, Vol 27, Nº 3; 2003:495-502

Curs evolutiu de la infecció pel VIH

• Adherència al tractament.

• Evolució de la infecció

Adherència:

• Alcohol consumption and antiretroviral adherence among HIV-infected patients with alcohol problems.

• 349 VIH+; 267 en HAART, seguiment a 30 mesos.

• Una adherència al 100% es va veure:

- 93% dels abstinents.

- 28% dels consumidors moderat d’alcohol.

- 14% dels consumidors importants d’alcohol.

Altres factors lligats: ús d’heroïna, viure al carrer.

Samet et al. Alcohol Clin Exp Res, Vol 28, Nº4, 2004:572-577.

Ús alcohol

Manca d’adherencia

Ineficacia de HAART

CV i CD4

Risc de mort per SIDA

• Estimating the impact of alcohol use on long term HIV

outcomes.

• Cohort VACS. Defineixen adherent (A) com a pendre’s

totes les pastilles durant 7 dies, no adherent (NA) no

pendre’n cap, parcialment adherent (PA) els altres.

• Programa d’ordinador que calcula l’espectativa de vida.

• No alcohol 417 pacients ( 34% A, 59%PA, 7%NA).

Alcohol 313 pacients (18% A, 73%PA, 9%NA)

No alcohol Alcohol

CD4 500 26,8 anys 25,1 anys

CD4 350 23,9 anys 22,2 anys

CD4 200 20,2anys 18,8 anys

Evolució de la infecció

Alcohol consumption and HIV disease progression: are

they related?

• Antecedents:

- Bagsara et al (1989): In vitro la replicació VIH en

cél.lules mononuclears esta augmentada en

consums aguts d’alcohol.

- Kaslow et al (1989) no relació d’alcohol en la

progressió de la infecció pel VIH.

• 349 pacients amb infecció pel VIH amb Hª de

problemes per l’alcohol (144 sense tractament i 206

amb HAART).

• No diferències en el grup sense tractament.

• En el grup de tractament HAART (log HIV RNA)

- 2.17 còpies/ml en consum d’alcohol moderat.

- 2.73 còpies/ml en consum important.

- 1.73 còpies/ml en abstinents.

• En quant als CD4:

- 368 en consum moderat.

- 360 en consum important.

- 426 en abstinents.

• Explicacions:

- Efectes de l’alcohol sobre el sistema immune.

- Toxicitat hepàtica augmentada per l’alcohol.

- Interaccions amb el tractament

- Manca d’adherència.

• Un altre estudi de Fabris et al, no mostra diferències.

Ús alcohol

Manca d’adherencia

Ineficacia de HAART

CV i CD4

Risc de mort per SIDA

Futurs

treballs

Risc de mort per

altres causes

Futurs

treballs

Efectes nocius “especials”.

• Hipertrigliceridèmia.

• Agreujar els efectes generals.

• Toxicitat mitocondrial.

• Interaccions amb fàrmacs

Alcohol

Pancreatitis

triglicèrids TARV

ddI

IP

Efectes nocius “especials”.

• Hipertrigliceridèmia.

• Agreujar els efectes generals (cor, osteoporosi...).

• Toxicitat mitocondrial

(l’alcohol és un tóxic per

la mitocondria)

• Interaccions amb fàrmacs (per metabolisme hepàtic)

Conclusions: Alcohol

• L’alcohol en “dosis” altes pot es tòxic per molts

òrgans, aquesta toxicitat pot ser més alta en els

pacients amb infecció per VIH sobretot per alt índex

de co infecció VHC i interaccions medicamentoses.

• El consum d’alcohol pot empitjorar l’evolució de la

infecció pel VIH sobretot per manca d’adherència.

S’han de fer més estudis per determinar si el consum

d’alcohol per si mateix pot empitjorar l’evolució.

CONCLUSIONS:

• Tabac: es desaconsella, esforços per intentar

deshabituació tabàquica.

• Alcohol: Es pot veure un vas de vi al dia o el seu

equivalent. En cas de co-infecció pel VHC, s’ha de

promoure l’abstinència.

Gràcies

E. Deig

A. Soler.

P. García

I. Vidal.

E. Pedrol

E. Deig

A. Soler

P. García

I. Vidal

E. Pedrol

efectes del tabac i de l’alcohol - jornadesvih.org · efectes del tabac i de l’alcohol en la...

Documents