ECOSYSTEME VAGINAL

Dr Jean-Marc BOHBOTInstitut Fournier - PARIS

La flore vaginale est sous la

dépendance d’un facteur primordial :

l’imprégnation oestrogénique

ECOSYSTEME VAGINAL

• Chez le fœtus, la flore vaginale est nulle

• Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-

organismes (fèces, entourage direct : mains de la

mère, du personnel soignant...)

• Sauf lors des 6 premières semaines…car le vagin est

imprégné des oestrogènes maternels

• Pendant l’enfance, l’imprégnation œstrogénique

est insignifiante ou nulle.

• La flore vaginale est donc constituée de micro-

organismes d’origine cutanée et fécale

(colibacilles, staphylocoques...).

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Au moment de la puberté et pendant l’adolescence,

l’imprégnation œstrogénique croissante s’accompagne de

la colonisation progressive du vagin par une flore de

femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)

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On dénombre 108 à 109 germes par ml de

sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10

races de micro-organismes dont 1 race

dominante : les lactobacilles

Femme adulte

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Les lactobacillesPlusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le

vagin. Ils sont soit isolés, soit associés.

Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des

différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une

femme à l’autre.

Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons :• Lactobacillus crispatus• Lactobacillus jansenii• Lactobacillus gasseri

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Origine des lactobacilles vaginaux

• le rectum est un réservoir important de lactobacilles à tropisme vaginal1

• le passage du rectum à la cavité vaginale se fait par voie externe via le vestibule

1. Antonio MA and al Colonization of the rectum by Lactobacillus species and decreased risk of bacterial vaginosis J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3):394-8

• en 2004, Neut1 montre que le vestibule à la même composition microbiologique que le vagin

• en 2006, Rönnqvsit2 montre que l’on peut transférer des lactobacilles d’une serviette imprégnée de lactobacilles depuis la vulve jusqu’au vagin

1. Neut C. SAFO : les résultats. Etude INSERM Lille 2003. Rev du Part Gynecol et Obstet 2004 N° 82 et 83.

2. Rônnqvist PD and al Lactobacilli in the female genital tract in relation to other genital microbes and vaginal pH Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):726-35.

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE

• Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale

• Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse

du glycogène contenu dans les cellules

vaginales en acide lactique => bactériostasie

physiologique

Maintien du pH vaginal

• bien entendu, grâce aux lactobacilles qui hydrolysent le glycogène des cellules vaginales en acide lactique

• mais aussi, par un mécanisme récemment découvert :– mécanisme actif de pompe à protons1

1. Gorodeski GI Effects of estrogen on proton secretion via the apical membrane in vaginal-ectocervical epithelial cells of postmenopausal women. Menopause. 2005 Nov-Dec;12(6):679-84

La pompe à protons

• les cellules vaginales et exocervicales sont capables in vitro de sécréter de manière active des ions H+ par l’intermédiaire d’une enzyme vacuolaire : la H+ ATPase.

• cette sécrétion est influencée par les oestrogènes (en particulier par le 17β oestradiol)1

1. Gorodeski GI and al Estrogen acidifies vaginal pH by up-regulation of proton secretion via the apical membrane of vaginal-ectocervical epithelial cells. Endocrinology. 2005 Feb;146(2):816-24

Un pH sous influence ?

• le pH vaginal naturellement acide n’est que peu influencé même par des produits très alcalins (sperme, par exemple)

• un effet tampon, très efficace permet un rétablissement rapide du pH optimal

• de même, une étude in vivo a montré que des tampons très acides (entre 3.8 et 4.2) étaient incapables de contrôler le pH vaginal1

1. MELVIN L and al pH-balanced tampons: do they effectively control vaginal pH? BJOG. 2008 Apr;115(5):639-45.

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE

Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde

d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe

à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique

du mucus pour former une substance hautement

toxique pour les germes transmis sexuellement,

Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria

gonorrhoeae, le VIH…

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE

• Compétition spatiale pour l'attachement cellulaire

(fixation élective sur la fibronectine, site

d’attachement du Candida albicans…)

• Certains lactobacilles stimulent les monocytes

qui sécrètent des substances pro-inflammatoires

(IL6 et 10, TNFa...)

• D’autres produisent des substances toxiques

pour d’autres bactéries : bactériocines…

Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne

présentent pas les propriétés précédentes.

Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la

flore vaginale normale :• la diminution quantitative des lactobacilles• la prédominance de lactobacilles dépourvus

d’action efficace (non producteurs de H2O2

ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces

cellulaires vaginales)

Ainsi, une femme ayant un taux normal de

lactobacilles pourra présenter une vaginose

bactérienne, en raison d’une déficience

lactobacillaire qualitative.

Le reste de l’écosystème :

Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum.

2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies

Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...

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• Pas de variations après 1 seul rapport sexuel non protégé (mais après plusieurs ?)

• Au cours du cycle menstruel :• Augmentation des lactobacilles• Diminution des autres germes sauf au moment des règles+++

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES

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•Contraception orale : pas de modifications mais

attention aux faibles dosages en oestrogènes

•Stérilet : peut favoriser les vaginoses bactériennes

•Diaphragme et spermicides : augmentent la charge

en E. coli

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Chez la femme ménopausée

En l’absence de THS, la carence œstrogénique :

• Diminue le nombre de lactobacilles

• Appauvrit le reste de la flore

• Légère prédominance de germes d’origine entérique

et cutanée

Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage

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REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE

Acide lactique =>

acidification milieu vaginal

Mucus

glycogène

+

Cellule vaginale

lactobacilles

-

oestrogènes

-

• Pendant la grossesse, l’inondation œstrogénique

favorise la multiplication des levures commensales

• Des modifications immunitaires locales, mal connues,

peuvent favoriser certaines infections (vaginose…)

ECOSYSTEME VAGINAL

A chaque âge, insister sur les

conseils d’hygiène : choix des

produits, rythme des toilettes,

habitudes vestimentaires…