EXPLORAREA ECOGRAFIC N GINECOLOGIE

Indicaiile explorrii ecografice n ginecologie1. Aprecierea aspectelor ecoanatomice normale n diferite perioade ale evoluiei femeii pubertatea, perioada de activitate genital, menopauza2. Diagnosticul unor afeciuni ale uterului: tumorile benigne i maligne, endometrioza, patologia endometrului, anomaliile cavitii uterin, patologia colului uterin, malformaiile3. Diagnosticul unor afeciuni ale ovarului: tumorile benigne i maligne, tumorile funcionale, distrofiile ovariene4. Diagnosticul unor afeciuni ale trompei uterine: procesele inflamatorii, tumorile, sarcina extrauterin

5. Diagnosticul formelor topografice i etiologice ale coleciilor pelvi-peritoneale6. Aprecierea complicaiilor postoperatorii n sfera genital7. Monitorizarea funciei ovulatorii8. Realizarea unor intervenii ecoghidate: prelevarea ovocitar, prelevarea de lichid peritoneal, reducia folicular, transferul gameilor

Tehnici ale examenului ecografic n obstetric-ginecologie

Pelvisul feminin poate fi explorat n dou modaliti:

Transabdominal - utiliznd un transductor cu frecvena nominal de 3 3,5 MHz

Endovaginal - utiliznd un transductor cu frecven nominal de 6 7 MHz

Ecografia transabdominal Pregtirea pacientei pentru examinare presupune urmtoarele condiii Vezica urinar n stare de plenitudine. Se recomand pacientei s consume 1 l lichide nainte cu o or i s nu urineze dou ore nainte de examinare Poziia pacientei. Ecografia pelvin clasic se realizeaz cu paciente n decubit dorsal, sau uneori n poziie ginecologic

Planurile de seciunePrincipalele planuri de seciune utilizate sunt:- Seciunile longitudinale (sagitale)- Seciunile transversale- Seciunile oblice- Seciunile frontale

Ecografia endovaginal

Pregtirea pacientei pentru examinare presupune urmtoarele condiii

Vezica urinar n stare de repleie

Poziia pacientei se prefer examinarea pe masa ginecologic

Practicarea examinrii Sonda este protejat cu un condom n care se introduce gelul

Dac uterul este anteversat sonda va fi introdus n fundul de sac vaginal anterior Dac uterul este retroversat sonda va fi introdus n fundul de sac vaginal posterior

Ecografia pelvisului feminin normal n perioada de activitate genital

Uterul

Reprezint reperul esenial al ecoanatomiei pelvine feminine Poziia uterului - anteversie- retroversie- laterodeviaie

Dimensiunile uterului - lungimea - seciune sagital- limea - seciune sagital- grosimea - seciune transversal

Dimensiunile orientative ale uterului sunt: 1 12 anipubertate nulipare multipare menopauzLungimea 28 mm 50 mm 65 mm 80 mm 35-65 mmlimea 8 mm 20 mm 30 mm 40 mm 20-25 mmlrgimea 8 mm 25 mm 40 mm 60 mm 20-35 mm

Forma uterului n seciune sagital - form piriform (cele dou treimi superioare corespund corpului uterin, iar treimea inferioar cilindric reprezint colul uterin)n seciune transversal - corpul uterin este ovoid cu axul mare transversal, iar istmul i colul uterin au o form circular.

Ecostructura Structura miometrului este omogen, cu fine ecouri liniare, paralele, superpozabil cu cea a unui muchi Cavitatea uterin - ocup centrul uterului - fin linie hiperecogen - corespunde interfeei virtuale care separ cele dou fee ale endometrului linia vacuitii cavitii uterine

Endometrul Grosimea i ecogenitatea variaz n cele 4 faze ale ciclului menstrual

- Grosimea trebuie apreciat ntr-o seciune sagital median a uterului n zona maximei grosimi nsumnd cele dou fee ale endometrului

n faza menstrual (zilele 1-4) linia vacuitii este liniar, uneori dedublat de snge sau detritusuri celulare. Endometrul este fin, dificil de msurat

n faza proliferativ (zilele 5-13) grosimea este de 4-5 mm n ziua 8 i 8 mm n ziua 12 , aspectul acestuia fiind hipoecogen

n perioada periovulatorie (zilele 14-15) baza endometrului devine hiperecogen aspect caracteristic n bob de cafea

n faza secretorie (zilele 16-28) grosimea endometrului continu s creasc pentru a atinge 10-14 mm. Aspectul este hiperecogen, imprecis delimitat de miometru

Trompele uterine

n mod normal nu sunt vizibile ecografic, datorit traiectului sinuos i calibrului foarte redus Uneori se poate evidenia - poriunea interstiial a trompei sub forma unei linii ecogene intramiometriale - istmul trompei sub forma unei structuri tubulare de 10-20 mm lungime i 2-3 mm grosime

Ovarele

Poziia ovarelor - Latero uterin n foseta ovarian, n spate i nuntru n raport cu vasele iliace externe - Alte posibiliti de localizare - latero retro-istmic- retro-uterin- retro-cervical- sub peretele abdominal n caz de sindrom aderenial - Nu exist o seciune standard pentru reperarea ecografic a ovarelor

Forma- ovoid cu axul mare oblic n jos i nuntru Dimensiuni i volum- msurarea ovarului se realizeaz dup determinarea axului mare- dimensiunile orientative - lungimea (L) - 25-35 mm- limea (l) - 12-18 mm- grosimea (g) - 12-18 mmVolumul ovarului = L X l X g / 2=1,8 5,7 cm3

Ecostructura-omgen, hipoecogen n raport cu miometrul

La nivelul ovarului se deceleaz dou zone zona central (stroma ) hiperecogen zona periferic (corticala) care conine microfoliculi transonici

Aspectele evolutive ale ovarului n cursul ciclului menstrual n faza folicular- la nivelul corticalei se evideniaz microfoliculi transonici cu diametrul de 3-5 mm- din ziua 8-9 se constitue un folicul dominant care msoar 10-12 mm- creterea acestuia este cu 2 mm / zi pentru a atinge 20-22 mm nainte de ruperea folicular

nainte cu 24-48 ore de ovulaie se pot evidenia urmtoarele semne ecografice preovulatorii- foliculul dominant i pierde tonicitatea- prezena cumulus-ooforus sub forma unei ngrori localizate a peretelui cavitii foliculare - dublu contur al cavitii foliculare

Ruperea folicular se apreciaz prin urmtoarele aspecte ecografice- reducerea dimensiunilor foliculului ovarian matur- constituirea corpului galben- lam lichidian n Douglas

Faza lutealDup ruperea folicului ovarian matur, acesta se va transforma n corp galben - morfologia corpului galben este variabil n funcie de aspectul peretelui i evoluia spontan a coagului central- structur cu perete ngroat, pliat, ecogen cu centrul hipoecogen, omogen

Alte structuri pelvine decelate ecografic Vaginul sub forma unei structuri hipoecogene, omogene cu o grosime de 10-15 mm Fundul de sac Douglas reprezint zona cea mai decliv a cavitii peritoneale

Parametrele sunt vizibile n zona latero-cervico-istmic datorit vaselor de snge existente. Ansele digestive Elementele structurale ale peretelui abdominal i vasele pelvine

Ecografia pelvisului feminin normal n perioada menopauzei

Atrofia vaginal poate creea dificulti n examinarea endovaginal Involuia ovarelor face dificil evidenierea lor, cu att mai mult cu ct micrile laterale ale sondei sunt limitate. Involuia uterului se asociaz cu o modificare a poziiei acestuia cel mai frecvent uterul are o poziie intermediar n prelungirea sondei ecografice endovaginale ceea ce afecteaz calitatea imaginii i studiul endometrului

Uterul

Dimensiunile uterului - se reduc Ecostructura - omogen, dar ecogenitatea crete datorit fibrozrii miometrului i sclerozei vasculare Endometrul - atrofic, dificil de msurat - grosimea nu trebuie s depeasc 5 mm Linia vacuitii cavitii uterine este hiperecogen - lam lichidian transonic endocavitar determinat de secreiile mucoase care nu se elimin datorit unei stenoze cervicale posibile n situaia n care pacienta urmeaz un tratament hormonal substitutiv uterul are aspectul decelat n premenopauz - grosimea endometrului nu trebuie s depeasc 8 mm

Ovarele

Dimensiunile acestora se reduc progresiv

Ecostructura este omogen - Uneori se pot identifica microfoliculi de 1-2 mm, care faciliteaz reperarea ecografic a ovarelor

Fibromiomul uterin

Generaliti inciden crescut la femeia n perioada de activitate genital - 4-10%tumor benign format din esut muscular de tip miometrial i esut conjunctivtumor hormonal dependent de estrogeni clinic - tulburri de flux menstrual n exces, fenomene de compresiune, infertilitate, dismenoree. stabilirea diagnosticului impune responsabilitate medical datorit conduitei terapeutice n special cea chirurgical

Etapele diagnosticului ecografic al FUAprecierea dimensiunilor uterului Evaluarea ecostructurii tumorii - structur nodular, rotund ovalar, hipoecogen, omogen, cu contur neregulat - heterogen prezentnd zone hiper sau hipoecogene - izoecogen - hiperecogen n special n perimenopauz sau n condiiile administrrii agonitilor GnRh

Stabilirea localizrii nodulilor fibromiomatoi - raporturile nodulilor cu pereii uterini anterior, posterior, drept, stng

- localizarea nodulilor la nivelul diferitelor segmente ale uterului istm, corp, zona fundic, intraligamentar- catagrafiere precis a fibromiomului uterin alegerea tratamentului

Forme anatomo-clinice Fibromiomul subseros deformeaz conturul extern al uteruluiFibromiomul interstiial sau intramural localizat n grosimea miometrului- deformeaz suprafaa extern a uterului sau limita de separare miometru-endometruFibromiomul submucos dispariia liniei de vacuitate a cavitii uterine

Diagnosticul ecografic al complicaiilor fibromiomului uterin

Degenerescena edematos - hipoecogen, omogen, cu un contur posterior mai bine evideniabilNecrobioza zone transonice, heterogene, cu contur neregulat, avasculareDegenerescen chistic colecie lichidian, transsonic, uneori cloazonat

Degenerescen calcar calcifierile apar sub form de arc de cerc, cerc sau zon liniar, de aspect hiperecogenDegenerescena sarcomatoas cretere rapid a dimensiunilor uterului

Diagnosticul ecografic diferenial

sarcina intrauterinsarcina extrauterinmalformaiile uterinetumorile anexialetumorile vezicaletumorile recto-sigmoidienetumorile parietale hipogastrice

Alte modaliti de examen ecografic utilizate

Ecografia Doppler color - pediculul vascular- coroan vascular situat la periferia tumoriiEcografia Doppler pulsat - Aspectul spectrului depinde de troficitatea i evolutivitatea fibromiomului- mioamele evolutive prezint o vascularizaie accentuat, fluxul vascular avnd rezistivitate sczut- mioamele involutive au vascularizaie redus, iar rezistivitatea fluxurilor este crescut

Sonohisterografia - introducerea n cavitatea uterin a serului fiziologic, care prin aspectul su transonic, permite aprecierea ecografic a leziunilor endometriale sau intracavitare, care de obicei sunt hiperecogene