Electrocardiograma ECG

Fisiología MédicaDr. José Guadalupe Daut Leyva

• Angulo Villavicencio Rodolfo• Castro Garibaldy Mayra Lily

• Gastelum Camacho Estefanía de Jesús• Plata Cossío Virgen Guadalupe• Sánchez López Mariana

Potenciales de acción cardíacosEl corazón dispone de 2 clases

de células musculares:

Células contráctiles Células de conducción

Los potenciales de acción conducen a la contracción y a la génesis o fuerza de la presión.

Células musculares especializadas que no contribuyen en gran medida a la generación de la fuerza; actúan para distribuir rápidamente los potenciales de acción por todo el miocardio.

Los potenciales de acción se distribuyen por la totalidad del

miocardio de la manera siguiente:

1. Nódulo SA2. Fascículos internodulares auriculares y

aurículas3. Nódulo AV4. Haz de His, sistema de Purkinje y ventrículos

Generalidades

Conceptos asociados a los potenciales de acción

cardiacosDeterminado por las conductancias relativas a los iones y por los gradientes de concentración para los iones permeables.• Se expresa en mili voltios (mV) y el potencial

intracelular, en función del potencial extracelular.

Potencial de equilibrio

Se lleva acabo si la membrana celular posee una conductancia o una permeabilidad alta de un ion.

Potencial de membranaen reposo

Está determinado fundamentalmente por los iones potasio.

ATPasa de Na+ -K+

Su finalidad es mantener los gradientes de concentración de Na+ y de K+ a través de la membrana celular

Potencial de membrana

Potencial umbral

• Es la diferencia de potencial a la que se produce una corriente neta de entrada.

Las bases iónicas para los potenciales de acción en los ventrículos, las aurículas y el sistema de Purkinje son idénticas, su potencial de acción comparte las sig. Características:

Duración largaSu duración varia entre los 150 ms en las aurículas, 250 ms en los ventrículos y los 300 ms en las fibras de Purkinje.

La duración del potencial de acción determina la duración de los periodos refractarios.

Potencial de membrana en reposo estable

Meseta

Consiste en un periodo mantenido de despolarización que es responsable de la larga duración del potencial de acción y, en consecuencia, de los prolongados periodos refractarios.

1. Fase 0, ascendente.Fase de despolarización rápida, se debe al aumento transitorio en la conductancia al Na+ producido por la apertura de las puertas de activación de los canales de Na+ inducida por la despolarización.

La velocidad de ascenso de la fase ascendente se denomina dV/dT, la tasa de cambio del potencial de membrana en función del tiempo, y sus unidades son voltios por segundo (V/s). La dV/dT varia en función del valor del potencial de membrana en reposo----> RELACIÓN DE REACTIVIDAD.El cociente dV/dT se correlaciona también con la magnitud de la corriente de entrada.

2.Fase 1, repolarización inicial.

1.Las puertas de inactivación en los canales de Na+ se cierran en respuesta a la despolarización, la gNa disminuye y cesa durante la corriente de entrada.2.Hay una corriente de salida de K+, como la conductancia de K+ es elevada, fluye hacia el exterior de la célula a favor de este gradiente electroquímico causado.

3. Fase 2, meseta. Hay un periodo largo (150-200ms); potencial de membrana despolarizado, relativamente estable. Se produce un aumento de la gCa, con lo que se produce una corriente de entrada de Ca2+ .

Los canales de Ca2+ se abren durante la meseta, tipo L inhibidos por antagonistas como nifedipino, diltiazem y verapamilo. Para equilibrar la corriente de entrada de los canales de Ca2+ hay una corriente de salida de K+.

Fases del potencial de acción.

4. Fase 3, repolarizaciónSe produce una repolarizacióncuando las corrientes de salida son mayores que las de entrada, gracias a una combinación de un descenso en la gCa y un incremento en la gK.

El aumento de la gK da lugar a un aumento en la Ik, K se se desplaza de forma brusca a favor de su gradiente electroquímico.

Se vuelve la estabilidad, se igualan las corrientes de entrada y salida.

5. Fase 4, potencial de membrana en reposo o diástole eléctrica

Potenciales de acción en el nódulo sinoauricular

El nódulo SA constituye el marcapasos normal del

corazón:1) Presenta automatismo2) Posee un potencial de membrana en reposo

inestable3) Carece de una meseta mantenida

• Fases de potencial de acción:

1. Fase 0, ascendente.

2. No hay fases 1 y 23. Fase 3, repolarización.

4. Fase 4, despolarización espontánea o potencial marcapasos.

Incremento en la gCa y de una corriente de entrada de Ca2+

Corriente de salida de K que repolariza el potencial de membrana.

Automatismo

La velocidad de la despolarización de esta fase determina la frecuencia cardíaca

Velocidad de conducción

La velocidad de conducción depende de la magnitud de la corriente de entrada durante la fase de ascenso del potencial de acción.

Se relaciona con el cociente dV/dT También depende de las propiedades conductoras de las fibras

miocárdicas

Excitabilidad y periodos refractarios

La excitabilidad es la cantidad de corriente interna necesaria para llevar una célula miocárdica hasta su potencial umbral.

La excitabilidad de las células miocárdicas varía a lo largo del potencial de acción y estos cambios en la excitabilidad se reflejan también en los periodos refractarios.

La base fisiológica para los periodos refractarios en las células miocárdicas es similar al de las células nerviosas.

Periodo refractario absoluto:

Durante la mayor parte del potencial de acción, la célula ventricular es completamente refractaria a la activación de otro potencial de acción.La célula es incapaz de generar un segundo potencial de acción durante el PRA, pues la mayoría de los canales Na+ están cerrados.El PRA abarca la fase de ascenso.

Concluye cuando la célula se ha repolarizado hasta un valor aprox. De -50mV.

Absoluto implica que absolutamente ningún estimulo es lo suficientemente grande como para generar otro potencial de acción.

Periodo refractario

efectivo (PRE)

Comprende el periodo refractario absoluto y dura algo mas que este.

Al final del periodo refractario efectivo, los canales de Na+ comienzan a recuperarse.

Efectivo significa que no puede generarse un potencial de acción propagado

Periodo refractario relativo (PRR)

Comienza al final del periodo refractario absoluto y continua hasta que la membrana celular se ha repolarizado casi por completo.Durante este periodo se han recuperado mas canales de Na+ y es posible generar un segundo potencial de acción, aunque se necesita un estimulo mayor de lo normal.

Periodo supranormal

(PSN)

Comienza cuando el potencial de membrana alcanza los -70mV y continua hasta que la membrana esta completamente repolarizada de vuelta a los -85mV.

ElectrocardiogramaRitmo cardiaco

El ciclo cardiaco debe tener 3 características

• Debe haber una onda P antes de cada complejo QRS.• El intervalo P-R deberá durar entre 0.12-0.20 S• La frecuencia auricular (intervalo P-P debe ser entre

60 y 100/minuto.

Variantes del ritmo sinusal • Taquicardia P normal antes de cada QRS. P-R

es de 0.12-0.20s. Frecuencia auricular es de

136/min.• Bradicardia P normal antes de cada QRS. P-R

es de 0.12s. Frecuencia auricular es de

51/min. P-P

• Arritmia sinusal P antes de cada QRS. P-R es de 0.12s. Secuencia de la onda P es irregular.

• Ritmo nodal No hay onda P antes del QRS debido a

que el impulso ahora se genera en el nodo AV y no en el nodo SA.

Podemos observar onda P antes del QRS, generalmente negativa y el intervalo P-R corto.

Onda P negativa posterior al QRS.

• Marca paso migratorio Prácticamente observamos un ritmo sinusal pero excepto que la onda P tiene diferentes Morfologías. Se debe al impulso que se genera en el nodo SA pero en distintas zonas del mismo.

• Fibrilación ventricularo En lugar de ondas P observamos

pequeñas ondas, rápidas e irregulares. o Complejo de QRS totalmente irregular.

• Flutter ventricular En lugar de ondas P observamos 2,3,4 y

hasta 8 ondas F, grandes irregulares en dientes de sierra.

Posterior a cada dicho grupo de ondas observamos un complejo de QRS correspondiente al impulso que logra pasar al nodo AV.

Frecuencia CardiacaLa forma de obtención de la FC es valida tanto para conocer la frecuencia auricular (F. onda P) como la ventricular (F. onda R)Existen 4 métodos para determinar la FC.

Localizar una onda R que coincida con la línea “gruesa” del papel electrocardiográfico.

Si la R subyacente se encuentra en la siguiente línea gruesa la FC será de 300/min. Si es la segunda línea gruesa será de 150/min y así sucesivamente la FC será de 100,75,60,50,40/min.

Onda R coincide con línea gruesa. Fc: 60/min.

Divida 300 entre el numero de cuadros grandes que haya entre ondas R consecutivas.

Entre Q y Q hay 3 cuadros grandes.300/5: 60/min.

Divida 1500 entre el numero de cuadros pequeños que haya entre ondas R consecutivas.

Entre R y R hay 25 cuadros pequeños.1500/25: 60/min.

Divida 6000 entre el resultado de la distancia en centésimas de segundo que haya entre dos ondas R consecutivas.

Entre R y R hay 25 cuadros pequeños que representan 4 centésimas de segundo cada uno.600/100: 60/min

Eje QRS El eje de QRS normalmente se localiza entre 0o, y 90º. (corazón horizontal y vertical respectivamente) con un valor medio entre +30º. Y +60º. (posición intermedia).

Valores hasta de -30º, y +110º, puede considerarse en algunos casos como normales (corazones extremadamente horizontales o verticales)

Métodos para calcular el eje eléctrico: 1.-Sistema hexaaxial de Bailey.

2.- Cuando no hay complejos isodifásicos o pequeños, se buscan las derivaciones (2 de ellas) con complejos de mayor voltaje.3.- Se pueden también tomar las medidas a 2 derivaciones bipolares y extrapolares al triángulo de Einthoven.

Métodos para calcular el eje eléctrico:

Para determinar el eje eléctrico P, QRS y el de T con el sistema hexaaxial de Bailey se siguen los siguientes pasos:

a) Busque entre las 6 derivaciones del plano frontal la que sea isodifásica y si no hay complejo isodifásico, busque el complejo más pequeño.

b) Una vez localizado el complejo isodifásico o el más pequeño, busque su perpendicular y aquí se encuentra el eje eléctrico.

c) Busque en su trazo la derivación correspondiente a la perpendicular. Si predomina lo positivo, el eje eléctrico se dirige hacia el polo positivo y viceversa, señalando los grados en el sistema hexaaxial.

También podemos determinar el eje eléctrico utilizando el triángulo de Einthoven siguiendo la ley del mismo que dice que “la suma de 2 de las derivaciones bipolares es igual a la suma de la tercera”.

Explicación:

a) Elija 2 derivaciones bipolaresb) Mida aritméticamente cada una

de ellas, tomando en cuenta los mm, hacia arriba de la línea isoeléctrica

c) Localice las medidas en las derivaciones que se representan en el triángulo y trace perpendiculares indefinidas

d) Una línea que partiendo del centro del triángulo por la intersección de las perpendiculares trazadas le indicará el eje en grados

Desviación a la derecha:

1. Hemibloqueo posterior izquierdo.2. Hipertrofia ventricular derecha (HVD)3. Enfermedades pulmonares crónicas,4. Embolia pulmonar importante.5. Comunicación de la rama derecha del haz de His.

Desviación a la izquierda

Onda P Definición: es la primera deflexión que aparece en el electrocardiograma normal y representa la despolarización de las aurículas.

3 aspectos esenciales:1. Su polaridad (positiva, negativa y difásica).2. Su eje eléctrico en el plano frontal.3. Su morfología, duración y voltaje.

1. Polaridad de la onda P

Onda P anormal:1.- P negativa en DI

1era posibilidad: inversión de los cables de los brazos.2da posibilidad: SITUS INVERSUS, dextrocardia en espejo.3ra posibilidad: ritmo auricular ectópico o ritmo nodal.

2.- P negativa en aVF

3. P negativa en V5 y V6.4. P positiva en aVR

Generalmente acompaña a la P negativa de DI en el SITUS INVERSUS

Piense en SITUS INVERSUS o es un ritmo auricular ectópico2. Eje eléctrico de la onda

PEl eje eléctrico de la onda P habitualmente se localiza a 60º, y en más del 90% de los individuos entre los +30º, y +70º.

3. Morfología, duración y voltaje de la onda P

Intervalo PR Duración:

0.12-0.20 seg.

• Intervalo de tiempo que transcurre desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS.

• Este intervalo P-R mide el tiempo de conducción auriculoventricular, es decir el tiempo empleado desde el estimulo eléctrico generado por el nodo sinoauricular(NSA) hasta el comienzo de la actividad ventricular.

Duración del intervalo P-R• Intervalo P-R largo:

Cuando el intervalo dura mas de 0.20segundos constantemente hablamos de un BLOQUEO AURICULO VENTRICULAS DE 1º. Grado

• Este alargamiento es debido a un retardo en la conducción eléctrica a nivel del nodo aurículoventricular.

• Causas: Enfermedades del nodo A-V(infarto, isquemia..), procesos infecciosos (miocarditis, fiebre reumática..) o por efecto de drogas o medicamentos (bloqueadores adrenérgicos beta, digital…)

• Intervalo P-R corto:Cuando este intervalo dure menos de 0.12 segundos en general, tenemos dos eventualidades: una Pre excitación o un Ritmo Nodal

Pre excitación1.- La onda P es norma(polaridad, morfología y voltaje)2.- El intervalo P-R dura menos de 0.12 seg.

En relación a la Pre excitación, mencionamos dos variantes: el síndrome de WOLFF PARKINSON WHITE y el de LOWN GANONG LEVINE

WOLFF PARKINSON WHITEa) P normalb)Intervalo P-R cortoc)Complejo QRS «ancho»d) Onda «delta» al iniciarse la onda R

El síndrome de WPW se presenta en 1 o 2 /1000 y en un 70-80% no hay

patología cardiaca agregada.El resto padece de : La enfermedad de Ebstein, prolapso de válvula mitral y en

un 4% la cardiomiopatía hipertrófica

LOWN GANONG LEVINE

a) Onda P normal (morfología, duración, voltaje).b) Intervalo P-R corto.C) Complejo QRS normal, sin onda «delta»

Ritmo Nodal1.- La onda P es anormal2.- El intervalo P-R es corto (duración menor de 0.12 seg)3.- El complejo QRS es normal

Constancia del Intervalo P-R• Cuando el Intervalo P-R es inconstante, en términos generales, estamos

ante un bloqueo A-V de 2º o 3º grado (encontrar en extrasístoles supraventriculares)

Observamos un intervalo P-R que se aleja progresivamente del complejo QRS hasta que

una onda P no tiene respuesta ventricular para reiniciarse el ciclo de nuevo (Fenómeno de

Weckenbach Lucciani)

Las ondas P llevan una secuencia regular. Los complejos QRS llevan otra secuencia

regular, más lenta que la auricular.El P-R siempre es inconstante y de

diferente duración

Onda QRS • La primera deflexión negativa

que aparece después de la onda P siempre será la «Onda Q».

• La primera deflexión positiva después de la onda P será la «Onda R».

• La segunda deflexión negativa después de la onda P será la «Onda S».

Se Le conoce como el conjunto de deflexiones en el ECG que representan la despolarización ventricular y está conformado por 3 ondas: Q, R y S.

QRS en el plano frontalPara determinar la normalidad o anormalidad del QRS, debemos revisar 5 aspectos primordiales:1.- Eje eléctrico de QRS 2.- Características de la onda Q en DI, DII, DIII, aVL y Avf.3.- Duración máxima del complejo QRS4.- Voltaje normal de QRS

1.Eje eléctrico de QRSAdulto normal: 0 Y 90º.Adulto considerado «normal»: -30º. Y 110º. (corazones «horizontales» y «verticales»)Adulto anormal:-25º. + 120º.

Causas de la desviación del eje eléctrico a la izq. (Mayor de -30º.):Hemibloqueo izq. Anterior, infarto miocárdico inferior, atresia tricúspide, hipertrofia ventricular izq., ostium primum..Causas de la desviación del eje eléctrico a la derecha( mayor de +110º.)Hemibloqueo izq. Posterior, infarto miocárdico antero lateral, hipertrofia ventricular derecha, neumopatías crónicas, embolia pulmonar importante, comunicación interventricular, ostium secundum..

2. Onda Q en el plano frontalDI, DII, aVF a) Debe ser menor de 2 mm o del 25% de la onda R.

b) Duración menor a 0.04 seg.

DIII Aquí pueden observarse ondas Q profundas e incluso complejos QS como hallazgo normal. Lo mejor será ignorar esta derivación cuando buscamos Q patológicas.

aVR Es frecuente encontrar morfologías tipo QS o Qr siendo en ocasiones la onda Q mayor de 0.04seg.

aVL En corazones verticales es permisible una onda Q mayor del 25% de la onda R y con duración mayor de 0.04 seg., la onda P y la T son negativas y el AQRS se localiza a +75º. O más.

3. Voltaje de la onda R en VL y aVF.aVL La R no excederá los 13mmaVF La R no excederá los 20mmOndas R de voltaje mayor al señalado sugieren Hipertrofia Ventricular izq.

4. Duración Máxima del complejo QRS Duración de 0.10-0.12seg:Sugiere un bloqueo incompleto de alguna de las ramas del haz de His o hipertrofia ventricular

Duración mayor de 0.12 seg:Sugiere un bloqueo completo de alguna rama del haz de His, síndrome de Wolff Parkinson White, extrasístoles ventriculares…

Duración normal:0.08 y 0.10seg

5. Voltaje normal del QRS Bajo voltaje: Suma de varias derivaciones de una medición menor de 15 mm (R, +S,) + (R2 + S2) + (R3 +S3)Causas más comunes de bajo voltaje: Enfisema pulmonar, obesidad, derrame pleural o pericárdico, miocarditis… o hallazgo normal

• Bloqueo AV de 1er. Grado Intervalo P-R mayor a 0.20s y constante.

• Bloqueo AV de 2do. Grado El intervalo P-R se va alargando hasta que Vemos una onda P sin respuesta

ventricular. Fenómeno de Weckenbach Lucciani. Inconstante.

• Bloqueo AV de 3er. Grado (completo) Observamos ondas P regulares al igual que ondas R pero mas lentas en relacion a

la frecuencia auricular. P-R siempre es irregular.

Intervalo Q-T Periodo de tiempo que transcurre entre la despolarización y repolarización de los ventrículos.

Varia de acuerdo a la frecuencia cardiaca y representa la sístole ventricular.

El intervalo Q-T se mide desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T

Para determinar el intervalo Q-T que corresponde al Q-T medido en el trazo electrocardiográfico, seguiremos 4 pasos:

1- Determine el intervalo Q-T en el trazo. Del inicio de Q al final de T hay 0.44 seg. (Cada cuadro pequeño del papel representa 0.04 seg.)

2- Para conocer el valor medio (VM) que debe tener el Q-T y que mocionábamos va de acuerdo a la frecuencia cardiaca mida la distancia de R a R. (Mide de 1.2 seg en la figura)

3- Obtenga la raíz cuadrada de la duración de R a R. √1.2=1.09

4- Multiplique el resultado de la raíz cuadra de R a R por 0.39 (constante) y obtendrá el valor medio de Q-T que puede ser mas o menos 0.04 (VM +/- 0.04)

El Q-T en el trazo dura 0.44 seg, el valor medio de Q-T es 0.42+/- 0.04 (0.38-0.46), el intervalo Q-T del trazo esta dentro del rango normal.

Variaciones en el intervalo Q-T

1- Q-T corto:Cuando el intervalo Q-T medido en el trazo tiene un valor inferior al Valor Medio Obtenido (VM +/- 0.04).Esta situación la podemos observar en: a) Hiperkalemia (hiperpotasemia).b) Hipercalcemia.c) Intoxicación por digitálicos.

2-Q-T largo:Cuando el Q-T medido tiene un Valor Superior al Valor Medio Obtenido (VM +/- 0.04).Esta situación la podemos observar en :a) Hipocalemiab) Hipocalcemiac) Intoxicación por quindina.d) Infarto del miocardioNota: Hay un síndrome de Q-T largo congénito afortunadamente no muy común que se asocia a muerte súbita.

Obtención del VM de Q-T1- Raíz cuadrada de R-R siempre y cuando el ritmo cardiaco sea regular.2- Multiplíquese el resultado anterior xo.39 y obtiene el VM +/- 0.04

Segmento S-T Primera parte del proceso de repolarización ventricular y se mide desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.

El punto en que se inicia este segmento se conoce como punto “J”

El segmento S-T es usualmente isoeléctrico en el plano frontal aunque es permisible un supradesnivel hasta de 2mm. Y un infradesnivel máximo de 1mm. (En algunas ocaciones se puede encontrar supradesnivel mayor de 2mm. Y ser un trazo normal)

Cuando hay un desnivel del segmento S-T, L morfología del mismo depende de la causa que le dio origen. Entre las morfologías mas usuales tenemos:

• Supradesnivel • Infradesnivel

• Con convexidad superior (común en el infarto).

• Con concavidad superior (común en el vagotonía, pericarditis).

• Con convexidad superior (común en hipertrofias ventriculares).

• Con concavidad superior (común en la acción digitálica).

Infarto VagotoníaHipertrofia Digital

• El desnivel discordante del segmento s-t, negativo en di y positivo en diii se observa en: infarto inferior

DI DIII

Infarto inferior

Resumen:• 1- usualmente es isoeléctrico.• 2- Cuando se observa

infradesnivel, este será menor de 1mm. en todas las derivaciones.• 3-Un supradesnivel hasta de 2 mm.

puede observarse normalmente en derivaciones del plano frontal y en algunas ocasiones hasta de 4 mm. en v1, v2 y v3.

Onda T • Es la deflexión que se observa posterior al complejo QRS y representa la repolarización ventricular.

MORFOLOGÍA: Es una onda asimétrica, redondeada, con un ascenso lento y un descenso rápido en su forma típica.

POLARIDAD: a) Positiva en DI, DII y de V3 hasta V6.b) Negativa en aVRc)Variable en DIII, aVL y aVF.

VOLTAJELa onda T es de menor voltaje y de mayor duración que el complejo QRS. Generalmente no excede a los 5mm de altura en las derivaciones bipolares y monopolares ni los 10 mm en las derivaciones precordiales.

EJE ELECTRICO DE T EN EL PLANO FRONTAL

El eje eléctrico de la onda T usualmente se localiza entre Oo y +70, sin embargo no debe haber una diferencia mayor de 450 entre el eje de T y el eje de QRS

Onda U

• Onda muy pequeña, positiva, semicircular que aparece justo después de la onda T y no siempre está presente. Corresponde a la oscilación de la repolarización de los ventrículos.

Onda U negativa (precordiales)HTA, Cardiopatía Isquémica, Valvulopatía aórtica, Hipertrofia Ventrículo derecho.

Voltaje onda U K+ Ca++

Quinidina, amiodarona, digital tirotoxicosis.

Precordiales

• Las derivaciones Precordiales del Electrocardiograma son seis. Se denominan con una V mayúscula y un número del 1 al 6.

• Son derivaciones monopolares, registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo del mismo nombre.