Artigo Original

EXPERI~NCIA PRELIMINAR COM PRÓTE­SE DE DACRON KNITTED DUPLAMENTE AVELUDADA IMPREGNADA DE COLÁGE­NO BOVINO EM CIRURGIA ARTERIAL RES­TAURADORA.

Pedro Cesare Cavini Ferreira • Bruno Vicente Massagli •• Mareio Leopoldi ••• Ronaldo Biscaro ••••

Os autores descrevem sua experiência preli­minar com prótese de dacron impregnada de colágeno bovino no tratamento da doença art:­rial obstrutiva a orto-ilíaca. Chamam a atençao para o fácil manuseio da prótese e apontam as vantagens do uso da mesma. Ressaltam o menor uso de hemoterapia transoperatória e a dimi­nuição do tempo de cirurgia levando a um me­lhor pós-operatório imediato. Em 31 casos hou­ve um óbito (3.2%) e uma taxa de perviedade de 96.8% em 36 meses. Concluem que essa nova prótese é uma valiosa opção na cirurgia recons­trutiva do segmento aortoiliofemoral.

Unitermos: prótese vascular, arteriosclerose obliterante, doença oclusiva aorto­ilíaca.

Trabalho, realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e An· giologia Clínica do Hospital e Maternidade Jundiaí - SP.

• Chefe do Serviço. TE AMO SBACV, FICS. •• Co-responsável pelo Serviço. TE CBC.

••• Assistente do Serviço. •••• Residente do Serviço.

CIR. VASCo ANG. 4(3); 27, 30, 1988

INTRODUÇÃO

o uso de prótese arterial sintética teve seu aparecimento efetivo com VOORHESS e JA­RETSKY em 1952 que utilizaram o Vinyon N em cirurgia arterial restauradora (9).

Mas foi na década de 60 que a cirurgia arterial teve seu grande desenvolvimento, com o advento das próteses de Dacron, largamente utilizadas por DEBAKEY(3) consolidando o con­ceito de prótese porosa e sua integração ao or­ganismo hospedeiro.

Com o intuito de aumentar e melhorar essa integração surgiram as próteses aveludadas e a seguir as duplamente aveludadas.

Devido à alta porosidade, essencial para promover migração fibroblástica e perfeita inte­gração prótese-hospedeiro, todas essas próteses construídas em Dacron tricotado necessitam de elaborados procedimentos de precoagulação por ocasião de seu implante.

Com o objetivo de, preservando as vantagens de flexibilidade e fácil manuseio cirúrgico do Dacron tricotado, criar uma nova prótese que necessitasse de menor consumo de sangue no trans-operatório, recentemente foi desenvolvido e lançado no mercado um novo material, o Dacron Knitted duplamente aveludado e impregnado de colágeno bovinoC') • Esse novo material incorpora todas as vantagens das próteses de alta porosidade enteriormente desenvolvidas à impermeabilidade, assegurada pela impregnação com colágeno, na ocasião de seu implante.

o presente trabalho apresenta nossa experiência preliminar na utilização dessa nova prótese no Brasil.

(*) Microvel Double Velour with Hemashield,

Meadox MedicaIs Inc.

MATERIAL E MÉTODOS

Durante os anos de 1985 e 1986 trinta e um pacientes portadores de lesões oclusivas no seg­mento aortofemoral foram submetidos a cirurgia arterial restauradora com a prótese de Dacron im­pregnada de colágeno. Desses pacientes, 25 ~r~m do sexo masculino (80.64%) e 5 do sexo femmmo (16.13%). A média de idade foi de 56.9 anos, com extremos de 49 e 71. Vinte pacientes (64.5%) eram da raça branca e onze eram (35.4%) da raça negra. Relativamente às patologias associadas, o diabetes esteve presente em 25.8%, a hipertensão arterial em 48.3% a cardiopatia aterosclerótica em

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38.7% e (:j. doença pulmonar obstrutiva crônica em 3.2% dos casos (tabela 1).

Patologia n. %

Diabetes mellitus 8 25.8% Hipertensão arterial 15 48.3% Cardiop. Arteriosc. 12 38.7%

D.P.O.C. 1 3.2%

Tabela 1 Patologias Associadas

Enxerto de. dacrom impregnada de colageno

É importante ressaltar que todos os procedimen­tos cirúrgicos citados foram realizados mediante as técnicas cirúrgicas clássicas já padronizadas não tendo havido nenhuma inovação (1,8). Todas as derivações aorto-bifemorais, aorto-aórticas e aorto­ilíacas foram realizadas sob anestesia geral e o cross over femoro-femora! e as arterioplastias sob bloqueio anestésico epidural.

RESULTADOS

Os resultados foram analisados sob quatro aspec­tos principais:

1) Manuseio da prótese 2) Hemoterapia transoperatória

Com ~i{;"«Çãôctnrrg~~vg-_~ __ -.C~LfQssíveis complicações, intra ou pós-operatórias -----pacienfes foram para a cirurgia em virtude de atribuíveis ao uso dessa prótese

claudicação intermitente limitante, em 19.3% a 4) Perviedade dos enxertos· a .longo prazo. indicação foi por "limb salvage" e 16.1% apre­sentavam doença aterosclerótica aneurismática (tabela 2).

Indicação n. %

Claudicação 20 64.5

"Limb Salvage" 6 19.3

AneurismJ*) 5 16.1

Total 31 100.0

(*) Um caso (3.2%) aneurisma roto. Tabela 2 Indicação Cirúrgica

Relativamente às cirurgias realizadas, 16 pa­cientes foram para "by pass" ~ aorto-bifemoral, 2 pacientes para "by pass" aorto bi-ilíaco, 6 para "cross over", femoro-femoral, 2 para by pass aorto aórtico e em 3 se utilizou a prótese em estudo para "patch" em arterioplastias (tabela 3).

Cirurgia n. %

aorto-bifemoral 16 51.6 aorto-bi-ilíaco 2 6.4 aorto-aórtico 2 6.4

femoro-femoral cruzado 6 19.3 arterioplastia 5 16.1

TOTAL 31 100.0

Tabela 3 Cirurgia Realizada

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Relativamente ao manuseio' da prótese deve-se ressaltar que a mesma não ofereceu nenhuma dificuldade para sua utilização na cirurgia propos­ta e realizada, sendo de textura macia, boa acomodação ao leito receptor e de fácil execução das anastomoses, não tendo sido notada dificul­dade à penetração da agulha de sutura nem tendência ao esgarçamento da borda de sutura, tão comum de se observar nos enxertos woven. Se compararmos a facilidade do manuseio cirúrgico dessa prótese com as outras existentes no mer­cado, a conclusão é que esse material comporta­se como uma prótese de Dacron knitted duplamente aveludada comum, sendo que a impregnação por colágeno em nada interfere nas características do manuseio cirúrgico.

A diferença fundamental entre essa prótese e os enxertos atualmente em uso reside no segun­do aspecto analisado, o da necessidade de hemoterapia transoperatória. Observamos uma nítida diminuição das transfusões sanguíneas intra­operatórias, dada a eliminação dos procedimentos de precoagulação. Assim, a nossa equipe de anes­tesistas utilizava numa derivação aortobifemoral cerca de 2 a 3 unidades de 500 ml de sangue quando da utilização de próteses de dacron knitted comuns; com a nova prótese essa necessidade caiu para 1 unidade de 500 ml apenas por ocasião do declampeamento final do ato cirúrgico, levan­do-se o paciente facilmente à estabilização dos parâmetros referenciais cardiovasculares. No enxer­to aorto-aórtico eletivo utilizou-se apenas 1/2 unidade -de sangue (250 ml) e, nos demais procedimentos não se utilizou sangue algum. A única exceção foi um ca:so de aneurisma roto para a cavidade abdominal em paciente de 71 anos e que apesar de prontamente operada (by-pass aortoaórtico) veio a falecer no pós-operatório ime­diato e exigiu a reposição de 4.500 ml de san­gue durante o ato cirúrgico, não em função do

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uso da prótese mas sim em função da patologia apresentada. Isso significou em nossa casuística um percentual, de mortalidade de 3.2. Se comparada ao enxerto woven, essa prótese apresenta a inestimável vantagem de uma muito melhor flexibilidade e é em muito superior com relação ao manuseio cirúrgico, permitindo anastomoses muito mais perfeitas e seguras, mesmo em território ruim para a sutura como pode ocorrer na aorta abdominal pela presença de placas ateromatosas calcificadas.

Não houve, em nossa casuística, nenhuma complicação intra-operatória nem pós-operatória a curto ou longo prazo atribuível ao uso desse novo material. Pelo contrário, consideramos que essa prótese nos traz muita segurança pela ausência de pré-coagulação, pelo total afastamento da temível eventualidade da descoagulação de ramo da pró­tese ou pela possibilidade de coagulopatia de con­sumo, sempre temível nos doentes politransfun­didos (tabela 4).

Cirurgia hemotransfusão

Aorto-bi-femoral 1 unido Aorto-bi-ilíaco 1 unido Aorto-aórtico eletivo 0.5 unido Aorto-aórtico urgência(*) 9 unido "cross over" femoral O unidades Arterioplastias (patch) O unidades

(*) Aneurisma roto.

(500 ml) (500 ml) (250 ml)

(4.500 ml)

Tabela 4 Hemoterapia intra-operatória

Quanto à perviedade a longo prazo não tivemos nesses 36 meses nenhum caso de trombose, deter­minando um índice de perviedade de 96.8 com o "life table" (figura 1) .

100%

96.8 96.8 96.8 96.8

50

12 24 36 meses

(figura 1)

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Enxerto de dacrom impregnada de co/ageno

DISCUSSÃO

o objetivo deste trabalho foi a avaliação de uma nova prótese arterial que incorpora em sua tecnologia a impregnação com colágeno bovino com o intuito de torná-la impermeável ao sangue no momento de seu implante sem, contudo abrir mão das vantagens determinadas pela alta porosidade e integração ao hospedeiro do dacron knitted duplamente aveludado. Essa prótese deve segun­do seus próprios fabricantes, comportar-se como o clássico dacron tricotado duplamente aveludado, incorporando as vantagens de impermeabilidade no ato do implante. O revestimento de colágeno, segundo os fabricantes, se reabsorve plenamente ao cabo de 90 dias, permitindo a migração fibroblástica de modo idêntico ao dacron tricotado comum, dando origem a uma neoíntima tão bem fixada como se se tratasse de uma prótese de rotina. Daí talvez a razão de nossos resultados a longo prazo, coincidindo com os de outros autores (1, 2, 5, 6, 7). Fica portanto suficientemente e~clarecido que a avaliação dessa prótese deve dirigir-se para os períodos intra-operatório e pós­operatório imediatos. Quanto ao período intra­operatório, o comportamento dessa prótese deve ser analisado quanto ao seu manuseio e possíveis benefícios ao paciente. Quanto ao manuseio, con­forme já citamos, esse material não apresentou qualquer dificuldade. ao seu implante. Uma maior flexibilidade e facilidade de manuseio, que acreditamos ter observado em alguns casos devem ser lançados como conceitos subjetivos sem pos­sibilidades de quantificação, pelo que a conclusão é que o comportamento desse enxerto, sob este aspecto é idêntico ao dacron tricotado comum. Em nossa observação, ainda que num número reduzido de casos, o grande benefício reside na economia de hemoterapia trans-operatória e, pelo abandono das técnicas de precoagulação, na diminuição do tempo cirúrgico, opinião essa não compartilhada por alguns(4)mas concordante com outros autores(5). Em nossa experiência o uso de sangue no transoperatório foi reduzido pela metade, e em al­guns casos a 1/3 do normalmente utilizado nos implantes de próteses comuns. Esse fato assume relevante importância em casos de pacientes com patologia cardíaca, renal, hepática ou distúrbios de coagulação graves, onde a hemotransfusão pode se tornar problemática. A isso se acrescente a real economia dos fatores de coagulação do paciente, prevenindo ou até mesmo evitando temíveis complicações devido ao consumo desses elementos. Deve-se ainda ressaltar o risco menor de contaminação que o paciente sofre, dado o uso de menor quantidade de sangue, mormente em nosso meio onde o problema da contaminação pela hepatite, doença de Chagas, sífilis e até mesmo a imunodeficiência adquirida assume relevante importância.

Uma indicação bastante I precisa dessa nova prótese é naqueles doentes onde se prevê grande

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perda sanguínea, como na cirurgia do aneurisma fissurado ou roto,(7) em que pese o fato de ter­mos sido infelizes no único caso constante em nossa casuística.

No que tange ao pós-operatório imediato, pudemos notar melhora sensível em nossos pa­cientes com respeito à estabilização dos parâmetros cardiovasculares, respiratórios e renais, o que atribuímos ao menor uso de hemotransfusão e principalmente ao menor tempo cirúrgico.

Concluindo, em que pese a nossa pequena casuística, a prótese impregnada de colágeno bovino comporta-se a longo prazo como uma prótese de dacron tricotado duplamente aveludada comurri; apresenta no entanto as vantagens da imper­meabilidade ao sangue no momento de seu im­plante o que contribui para a diminuição da duração total do ato operatório, economia dos fatores de coagulação do paciente, menor neces­sidade de hemotransfusão e maior proteção do pa­ciente quanto à contaminação transfusional, cons­tituindo pois uma valiosa opção no tratamento cirúrgico da doença aterosclerótica aorto-ilíaca.

SUMMARY

EXPERIENCE WITH A COLLAGEN COATED DOUBLE VELOUR DACRON KNITTED PROS­THESIS FOR AORTlC BY-PASS

The authors present their experience with a new arterial prosthesis for surgery of aor­ticdisease. This new material, a knitted dacron double ve/our, made impermeable to blood by impregnation with bovin collagen, is as easy to use as knitted dacron. It results in a smaller surgical time with better post-opera­tive recu-peration of the patient and minimize blood transfusion the surgical procedurr.

They have studied31 patients with a 36 months follow up, with a death rate of 3.2% and a patency of 96.8%. The authors con­cludded that this new material "Microvel Double Velour with Hemashield" is a good option for restorative arterial surgery of the aortic occlusive disease, in selected cases.

Uniterms:Vascular prosthesis, arteriosc/erosis obliterans, oclusive aorto-iliac disease.

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Enxerto de dacrom impregnada de colageno

REFERtNCI.AS BIBLIOGRAFICAS

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