Florina Gliga

REGLAREA HOMEOSTAZIEI GLICEMICE

Controlul hormonal al glicemiei se realizeaz prin:

Hormoni hipoglicemiani

- Insulina

Hormoni hiperglicemiani:

- Glucagon

- Cortizol

- Catecolaminele

- STH (GH)

- Hormoni tiroidieni

Pancreasul

gland mixt, avnd att o component endocrin ct i una exocrin.

Pancreasul exocrin ocup circa 95% din volumul pancreasului i este o gland tubuloacinoas ramificat, de tip seros.

Pancreasul endocrin este format

dintr-o reea de fibre de reticulin

care delimiteaz insule de celule

endocrine (insule Langerhans);

exist de asemenea i celule

endocrine izolate, dispersate

n masa de pancreas exocrin.

exist circa 1-2 milioane de insule Langerhans n pancreas, fiind concentrate n special la nivelul cozii.

Pancreasul endocrin Exist 4 tipuri celulare principale la nivelul pancreasului endocrin (difereniere realizat prin

imunocitochimie):

celule secretoare de insulin (51 aa)

- sunt celulele B sau , reprezint 70% din celulele insulare

- localizare: n centrul insulei

celule secretoare de glucagon (29 aa)

- sunt celulele A sau , reprezint 20% din celulele insulare

- localizare: predominant la periferia insulei

celule secretoare de somatostatin (14 i 28 aa)

- sunt celulele D sau , reprezint 7-8% din celulele insulare

- localizare: la periferia insulei

celule secretoare de polipeptid pancreatic (36 aa

- sunt celulele PP , reprezint 1-2% din celulele insulare

- localizare: la periferia insulei

alte tipuri celulare: celule secretoare de gastrin, secretin i bombesin.

Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina

Efecte metabolice: asupra metabolismului glucidic:

favorizeaz captarea i utilizarea intracelular a glucozei, scznd astfel glicemia

crete glicoliza => ATP i glicogenogeneza => depozite de glicogen scade gluconeogeneza i glicogenoliza transform excesul de glucoz n lipide (glucoza prin glicoliz este

convertit n acetil-CoA, care este utilizat pentru lipogenez => AG liberi i TG, care sunt depozitai n adipocit)

asupra metabolismului proteic:

favorizeaz ptrunderea aminoacizilor n celul crete sinteza proteic prin amplificarea transcripiei ARN mesager i

accelerarea activitii ARN ribozomal scade degradarea proteic, prin utilizarea preferenial a glucozei i

acizilor grai liberi. asupra metabolismului lipidic:

crete lipogeneza (favorizeaz ptrunderea AGL i sinteza de novo de AGL din glucoza n exces) i scade lipoliza (prin inhibarea lipazei hormon sensibile)

Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina

Reglare:

secreia sa depinde de nivelul glicemiei

Stimularea secreiei Inhibarea secreiei

Hiperglicemia Hipoglicemia

Monozaharide (fructoza etc),

Aminoacizii (arginina, leucina

etc)

Corpii cetonici

SNV PS SNV S

Hormonii hiperglicemiani (STH,glucocorticoizi,

hormonii tiroidieni,

glucagonul)

Gastrina, secretina, GIP Somatostatina

Fiziologia hormonilor pancreatici secreia insulinei

Genele care controleaz sinteza acestui hormon se situeaz pe braul scurt al cromozomului 11.

Insulina se sintetizeaz n reticulul endoplasmic al celulelor din insulele Langerhans

n ribozomi exist precursorul numit preproinsulin, care ptrunde n reticulul endoplasmic, pierde 23 aa, transformndu-se n proinsulin.

Proinsulina, dei este monocatenar, cuprinde lanurile A i B, unite ntre ele printr-un lan polipeptidic format din 31aa - peptidul C.

Sub aciune enzimatic, peptidul peptidul C este ndeprtat,

rezultnd insulina.

Secreia insulinic

Bifazic ca i rezultat la un stimul glicemic

Descrcare la 5-7 min n prima faz.

Secreie i descrcare de la 2 min cu cretere gradat, progresiv timp de cca 60min, sau pn la dispariia stimulului.

Receptorii de insulin esuturi insulino-dependente

(glucoza ptrunde n celul i este utilizat doar n prezena insulinei muchi, esut adipos)

esuturi insulino independente (captarea glucozei se face i n absena insulinei esut nervos, eritrocit).

esuturi insulino-independente dar n care insulina crete metabolizarea glucozei (esut hepatic)

Receptorii de insulin se leag de receptori membranari specifici (cu structur tetrameric 2 2 );

dup legarea insulinei la subunitile are loc autofosforilarea subunitilor care va determina activarea tirozinkinazei cu fosforilarea ulterioar a unor enzime intracelulare.

efectul const n creterea permeabilitii celulare pentru glucoz i aminoacizi, care ptrund n celul, favorizarea influxului de K+ i creterea sintezei de glicogen, proteine i lipide.

Glucagonul

Secreia sa depinde de asemenea de nivelul glicemiei Mecanism de aciune: AMP_c dependent Efecte: crete glicemia prin creterea glicogenolizei hepatice i

favorizarea gluconeogenezei din aminoacizi;

crete de asemenea lipoliza, catabolismul proteic i cetogeneza hepatic;

Reglarea secreiei de glucagon: stimuleaz secreia de glucagon: scderea glicemiei, SNV

S,creterea Aa circulani. inhib secreia de glucagon: creterea glicemiei,

somatostatina, insulina.

Diabet zaharat Sindrom heterogen, caracterizat prin hiperglicemie constant sau recurent;

Reprezint o tulburare complex n reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme.

Mecanisme:

Defect insulinosecretor (deficit insulinic absolut, sinteza de insulin inactiv sau descrcare insulinic inadecvat)

Asociat unei insulinorezistene periferice variabile (defect de receptori).

Modificrile biochimice pe care aceste dou tulburri le antreneaz, conduc la modificri celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.

n anul 2008 prevalena diabetului la populaia de peste 25 de ani n Europa a fost de 8,75%. n Romnia, n anul 2014 afeciunea se regsete la 11,6% din populaia rii,

Diabet zaharat - clasificare

I. Tipul 1 produs prin deficit absolut de insulin ca urmare a distruciei celulelor beta insulare:

subtipul autoimun

subtipul idiopatic

II. Tipul 2 produs prin deficit relativ de insulin :

insulinorezisten

scderea capacitii secretorii beta insulare

Diabet zaharat - clasificare

III. Diabet gestaional : prin mecanisme de tip 2 sau 1 care apare n timpul sarcinii.

IV. Tipuri specifice produse prin : Defecte genetice ale celulelor beta (mutaii cromozomiale MODY -Maturity

Onset Diabetes of the Young) este un termen a crui utilizare scade n favoarea termenului diabet monogenic)

Defecte genetice ale aciunii insulinei (diabetul lipoatrofic, leprechaunism)

Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, fibroz chistic, pancreatectomii

Endocrinopatii: sdr Cushing,acromegalie, feocromocitom, tireotoxicoz

Medicamente: glucocorticoizi, tiazide, hormoni tiroidieni, alfa interferon

Forme rare autoimune (atc antiinsulin, atc anti receptor insulinic etc)

Sindroame genetice rare asociate uneori cu diabet: sindromul Down,

coreea Huntington, sindrom Prader Willi, sindrom Turner, etc

Diabet zaharat tip 1

Inciden crescut la persoane tinere, dar poate aprea la orice vrst, reprezentnd cca10% din persoanele cu diabet .

Riscul de diabet de tip 1 pe tot parcursul vietii este de aproximativ 1%. Din 100 de nou nascuti, unul va face diabet de tip 1 pe parcursul

vietii (inclusiv la >80 ani).

Rata de distrucie a celulelor beta pancreatice este variabil; la momentul debutului clinic 70-90% din masa pancreasului endocrin

este nefuncional..

Aceasta forma de boala poate fi ntlnita la toate vrstele, dar caracterizeaza mai ales pacientii la care boala debuteaza sub 30 ani

S-a observat totusi ca diabetul de tip 2 debutat la 30-40 ani, desi initial poate fi tratat cu pastile va ajunge s fie tratat ulterior cu insulin, uneori dupa doar 2-3 ani de evolutie, sugerand mai degraba un diagnostic de diabet de tip 1 cu evolutie blnd (forma LADA).

Diabet zaharat tip 1

Fiziopatologie - distrugerea celulelor beta i deficit insulinic absolut.

Tip 1A mediat imun (peste 90% din cazuri)

Tip 1B idiopatic mai puin de 10% din cazuri

Cauze:

Predispoziie genetic agregare familial

cca 95% din cazuri prezint HLA DR3, sau HLA DR4 de pe bratul scurt al cromozomului 6 .

alte gene de la nivelul cromozomilor 1, 2, 10, 11, 12, 16, 18

Diabet zaharat tip 1 Factori de mediu posibil asociai:

factori virali - enterovirusuri (in special Coxsackie B), virusul rubeolic,

citomegalovirus, Eptein-Barr, virusul urlian, retrovirusuri, rotavirusuri, varicela-

zoster

Factori nutriionali: laptele de vac introdus prea devreme n alimentaia copiilor, deficitul de vitamina D, unele cereale, dietele hiperproteice

Factori care modifica sensibilitatea la insulin: pubertatea, cstigul n greutate, alimente bogat calorice

Stressul psihic

Substante toxice: aloxan, steptozocin (citostatic utilizat in cancerul de

pancreas), vacor (otrav pentru soareci).

Teorii fiziopatologice nedemonstrate

1. analogie structural ntre atg virale i proteinele pancreatice

2. modificarea structurii proteinelor din celula pancreatic

Susceptibilitate genetic - prin intervenia unor alele de risc ale genelor implicate n susceptibilitatea la DZ1 se produce o pierdere parial a semnalizrii celulelor T

Intervenia factorilor de mediu (virali, toxici, alimentari) care pot declana atacul autoimun - natura autoimun a DZ1 este recunoscut de cteva decenii. Se tie c aceast afeciune autoimun este adaptativ sau antigen-specific, fa de celulele beta care produc insulin (autoantigen), i este mediat celular, implicnd activarea limfocitelor T care infiltreaz insulele Langerhans.

Procesul autoimun mpotriva celulelor insulare, manifestat morfopatologic prin insulit. Durata etapei este variabil (ani) mai scurt n cazul debutului sub 17 ani, i mai lung n cazurile cu debut dup 30-40 ani (late onset diabetes).

Diabet zaharat tip 1 evoluie stadial

a) viruii, diverse substane toxice conduc la distrugerea celulelor i eliberarea de antigen celule

b)eliberarea din macrofage a citokinelor: interleukina -1 (IL-1) ce conduce la proliferarea T limfocitelor helper; interleukina 2 (IL-2), care compromite

funcia celulelor T reglatoare (supresoare), rolul acestora fiind de a reprima imunitatea mediat celular i, mai ales, de a suprima celulele T autoreactive i fenomenele autoimune

c) T limfocitele helper conduc la stimularea secreiei limfokinelor (-interferon i TNF);

d) -interferon i TNF direct particip n distrugerea celulelor. -interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra celulelor

endoteliului capilarelor, dar IL-1 mrete permeabilitatea capilarelor i induce expresia genelor clasei HLA-I i HLA-IIn celulele pancreasului.

La nivelul ggl locoregionali celule prezentatoare de Ag induc prin limf T helper CD4 transformarea plasmocitelor (limfocite B) cu secreie specific de atc (AC antiinsulari citoplasmatici, AC anti-GAD - glutamic acid

decarboxilaza), precum i a limfocitelor T citotoxice CD8 cu rol n distrcia direct a celulelor insulare.

Astfel aparecerc vicios n distrugerea noilor celule

Afeciune catabolic n care nivelele insulinei circulante sunt virtual absente, nivelul glucagonului este crescut i rspunsul celulelor beta insulare la stimuli glicemici este nul.

Absena insulinei determin apariia cetoacidozei (acizii grai liberi din adipocite sunt transformai n cetoacizi la nivel hepatic).

Deficitul absolut de insulin impune tratamentul cu preparate insulinice exogene pentru reechilibrarea statusului catabolic,

controlul glicemiei i profilaxia cetoacidozei.

Diabet zaharat tip 1

Diabet zaharat tip 2

Diabetul zaharat de tip 2 este o boala cronica ce afecteaza aproximativ 6% din populatia de peste 20 de ani.

Se estimeaza ca in 2010 erau 285 milioane de pacienti cu diabet in intreaga lume. Numarul lor va creste cu peste 50% in urmatorii 20 de ani

si se va apropia treptat de cifra de 500 de milioane.

Cauze:

Predispoziie genetic agregare familial

Factori de mediu

Diabet zaharat tip 2 factori genetici Etiopatogenia este poligenic i implic:

Alterarea secreiei insulinice

Insulino rezisten periferic - tradus printr-o scdere a consumului periferic de glucoz.

Posibile defecte cauzatoare de insulinorezisten:

La nivel de prereceptor:

anomalie cantitativ/calitativ a insulinei

degradare crescut a insulinei

prezena n snge a antagonitilor hormonali (glucagon, STH, cortizol)

Receptor:

scderea numrului/ afinitii receptori

alterarea funcional a receptorului

Postreceptor:

alterri ale transportorilor glucozei

defecte enzimatice intracelulare.

Diabet zaharat tip 2 factori de mediu

Stil de via: Factor nutriional: alimentaie hipercaloric, grsimi saturate, glucide

rafinate

Activitate fizic: sedentarism, obezitate android Factorul chimic i farmacologic: pesticide, conservani, alcool,

medicamente (cortizonice, blocante, diuretice etc Stress psiho social (hormoni de contrareglare)

Asocierea cu factori de risc c-v (sdr metabolic)

HTA, CIC

Obezitate abdominal Dislipidemie ( HDL, TG) Hiperuricemie

Creterea PAI-1 (inhibitor de activare a plasminogenului)

Diabet zaharat tip 2 - patogenie

Diabet zaharat Patogenie DZ tip 1 i DZ tip 2

DZ tip 1 - simptome

Instalare relativ brusc ( 2-3 spt)

Poliurie (glicozuria antreneaz pierdere asociat de ap)

Polidipsie (deshidratare intracelular generalizat, prezent i la nivelul centrului setei)

Polifagie (depleie celular de carbohidrai, lipide i proteine)

Scdere ponderal marcat i rapid

Astenie

Evoluie natural este ctre cetoacidoz (peste 70% din diabeticii de tip1 sunt diagnosticai n cetoacidoz)

DZ tip2 - simptome Mod de instalare insidios:

Polidipsie

Poliurie

Polifagie

Cretere ponderal

obezitate cu distribuie abdominal

Alte semne si simptome ale hiperglicemiei:

Astenie, fatigabilitate (volum plasmatic sczut)

Parestezii (neuropatie periferic)

Tulburri de vedere (retinopatie)

Infecii recurente cutanate i genito-urinare

DZ - simptome

Diabet zaharat - diagnostic

Glicemia determinat jeun cu valori mai mari sau egale cu 126mg%, de preferat la dou determinari n zile diferite n aceleai condiii. Valorile normale ale glicemiei jeun sunt 70-110mg%.

Glicemia determinat ntmpltor (n orice moment al zilei) mai mare de 200mg% (nsoit de semne clinice) la doua determinri n zile diferite.

TTGO (Test de Toleran la Glucoz administrat Oral) se indic n urmtoarele cazuri: glicemie jeun cu valori ntre 110 si 125 mg%, persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetic, obezi, femei care au nscut copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru diagnosticul diabetului gestaional.

Algoritm pentru diagnosticul

diabetului zaharat

Diabet zaharat - diagnostic Criterii ADA includ i dozarea hemoglobina glicozilate HbA1c 6.5%.

Determinri complementare:

Dozarea insulinei plasmatice (sczut n DZ tip1, normal sau crescut n DZ tip2)

Dozare atc specifici.

Dozare peptid C.

Teste genetice

Investigaii imagistice

Screeningul diabetului zaharat:

aduli cu IMC 25 kg/m2, care au cel puin un factor de risc adiional pentru diabet;

n absena oricrui factor de risc, screeningul trebuie nceput la vrsta de 45 de ani, i repetat la 3 ani dac screeningul este negativ.

Se pot utiliza pentru screening: glicemia a jeun, Hb A1c sau TTGO.

Tratamentul DZ

Dezideratul comun al DZ tip 1 i 2 este normalizarea glicemiei, pentru nlturarea simptomelor, ameliorarea calitii vieii i prevenirea complicaiilor acute i cronice ale diabetului.

Terapie nutriional, cu regim alimentar adecvat greutii recomandabile cu 250g hidrai de carbon/zi

Activitate fizic

Tratament medicamentos:

Insulina

Antidiabetice orale: Sulfonilureice, repaglinida stimularea secreiei insulinice

Biguanide (metformin) creterea aciunii periferice a insulinei

Tiazolidindione (pioglitazona)- amelioraea sensibilitii la insulina endogen

Fitodiab pulbere micronic din plante

Tratament chirurgical transplant de pancreas sau celule pancreatice, pancreas artificial.

Diabet gestaional Diabetul gestaional - hiperglicemia descoperit n timpul sarcinii, de obicei

n al doilea sau al treilea trimestru de sarcin.

Incidena - ntre 6% si 8% din femeile nsrcinate.

n 90% din cazuri, diabetul gestaional dispare n cteva sptmni dup natere

Factori de risc:

Obezitatea anterioar sarcinii constituie un factor de risc major pentru diabetul gestaional.

vrsta peste 25 ani

predispoziie genetic pentru diabet (antecedente familiale de diabet)

existena unui diabet gestaional ntr-o sarcin anterioar

naterea unui bebelu cu anomalii congenitale, natere prematur, natere cu ft mort, sau natere a unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg.

apartenena la un grup etnic cu risc crescut: femeile de origine hispanic (latino-americance), amerindiene, afro-americane, asiatice.

Diabet gestaional Consecine posibile pentru mam:

infecii ale tractului urinar

hipertensiune arterial

natere prematur

natere prin cezarian (din cauza mrimii copilului)

risc crescut de apariie a diabetului de tip 2 (la 5-10 ani postpartum)

Consecine posibile pentru copil: hipoglicemie neonatal

accentuare a icterului la nou-nscut

deficit de calciu sanguin

sindrom de detres respiratorie

macrosomie (dezvoltare somatic exagerat)

risc crescut de apariie ulterioar a diabetului, cel mai adesea de tip 2

Tratament: o Regim alimentar

o Preparate insulinice

Complicaiile diabetului zaharat Acute

Cetoacidoza diabetic

Coma hiperosmolar

Hipoglicemia

Cronice Complicaii microvasculare

Neuropatie

Nefropatie

Retinopatie

Complicaii macrovasculare

Piciorul diabetic

Cetoacidoza diabetic Cauzele - ntreruperea tratamentului hipoglicemiant, infecii acute

virale sau bacteriene, intervenii chirurgicale, infarctul de miocard, AVC, abdomen acut, sarcin

este provocat de insulinopenia relativ sau absolut asociat cu exces de hormoni de contrareglare (raport insulina/glucagon )

Dezechilibre metabolice majore: Hiperglicemie(500-700mg%)

Cetonemie

Acidoz metabolic

Forme: cetoacidoza moderat: pH sub 7,35

avansat: pH sub 7,30

sever: pH sub 7,20 i/sau HCO sub 10mEq/l.

Cetoacidoza diabetica-fiziopatologie

Metabolism lipidic - mobilizare marcat a AGL din adipocit (insulina ) i scdere hepatic de malonil-CoA (glucagon ) cu devierea metabolismului oxidativ al TG ctre formare de corpi cetonici, cu scderea pH-ului sangvin.

Renal diurez osmotic prin glucozurie i cetonurie. Bicarbonaii plasmatici prin schimbul realizat ntre ionii lor de Na+ i cei de H+ ai cetoacizilor, formeaz sruri sodice ale acestora din urm, care se elimin urinar. Rezerva alcalin se micoreaz i crete concentraia de CO2, uor volatil, care se elimin pulmonar; crete ventilaia pulmonar i scade p CO2 n snge.

prin poliuria osmotic sunt antrenate i sruri minerale: Na, K, Cl, P, Mg. Se pierde apa n exces fa de electrolii. Rezult iniial o deshidratare extracelular, cu creterea osmolaritii extracelulare, urmat i de deshidratare intracelular. Rezult n final o deshidratare global, a tuturor sectoarelor organismului.

Hidroelectrolitic datorit acidozei K iese din celul n schimbul ionilor de H+ si Na+, ulterior fiind eliminat renal. De obicei K plasmatic e crescut, i Na sczut.

Cetoacidoza diabetic - fiziopatologie

Cetoacidoza - tablou clinic Precedat de un stadiu prodromal de zile sau sptmani, n care bolnavul

prezint poliurie, polidipsie, scdere ponderal, greuri, vrsturi, astenie fizic progresiv.

Semne de deshidratare intra- sau extracelular: uscarea tegumentelor, escavarea globilor oculari, hipotensiunea arterial, diminuarea desenului venos tegumentar. Bolnavii prezint sete intens, uscarea limbii, persistena pliului cutanat.

Greuri sau vrsturi, iniial alimentare apoi biliare, dureri abdominale.

Respiraia este ampl i zgomotoas, n 4 timpi (respiraia Ksmaul) cu puternic miros de aceton.

Tensiunea arterial se menine mult timp la valori apropiate de normal datorit efectului osmotic al glicemiei. Bolnavii prezint tahicardie, ce contribuie la meninerea unui debit cardiac eficace. TA sczut indic un prognostic sever.

Manifestarile nervoase - perioade de obnubilare, ntretiate de agitaie.

Cetoacidoza - tratament

Obiective:

Combaterea tulburrilor metabolice administrarea de insulina i.v., i.m., s.c.

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice ser fiziologic, KCl, bicarbonat, glucoz.

Combaterea tulburrilor hemodinamice soluii cu osmolaritate adaptat situaiei, HHC.

Combaterea cauzei (infecie).

Coma diabetic hiperosmolar se definete prin urmtoarele elemente:

glicemie 600 mg%;

osmolaritate a serului 350 mOsm/L;

bicarbonat seric >15 mmol/L;

pH >7,30;

cetonurie absent;

deprimare moderat sau sever a contienei (com clinic).

apare la pacieni n vrst, adesea cu DZ tip 2 necunoscut pn atunci, cu factori precipitani ca infecii diverse sau infarct miocardic acut.

tabloul clinic este unei deshidratri importante, cu semne neurologice, fr acidoz (respiraia Kussmaul lipsete) i fr corpi cetonici n urin.

tratamentul este acelai cu cel al CAD, fr administrarea de alcaline.

prognosticul este grav; deces n peste 50% dintre cazuri

Hipoglicemia

Hipoglicemia reprezint cel mai frecvent i cel mai grav efect advers, uneori mortal, al tratamentului cu insulin (glicemie 65mg%).

Factorii care favorizeaz apariia hipoglicemiilor postinsulinice sunt foarte variai:

a) supradozajul insulinei, mai frecvent n tratamentul intensiv;

b) intervalul prea mare dintre injecia de insulin i masa cu glucide

c) nealimentarea (adormire);

d) injectarea ntr-un vas de snge;

e) efortul fizic mai mare dect cel obinuit

f) asocierea de vrsturi i diaree;

g) ingestie de alcool etc.

Hipoglicemia

Manifestrile clinice :

Neuroglicopenice: oboseal neobinuit i rapid instalat, neatenie, cefalee, mai ales frontal i cu orar fix, diplopie, dezorientare, parestezii peribucale, putnd merge pn la com, convulsii

Vegetative adrenergice: transpiraii, tremurturi, iritabilitate, agitaie, palpitaii, senzaie de foame.

Tratamentul

hipoglicemiilor uoare i moderate: ingestia de glucoz sau zahr

n coma hipoglicemic se administreaz glucagon 1-2 mg i.m., sau injecteaz soluie de glucoz hiperton i.v. 33% .

Diagnostic diferenial ntre coma cetoacidotic i cea hipoglicemic

Diferenierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemic Criteriul Coma cetoacidozic Coma hipoglicemic

Debut lent, progresiv rapid (minute), uneori neprecedat de semne de alarm

Hidratare deshidratare

normal, transpiraie adesea, dar neobligatorie n comele prelungite sau la cei cu anhidroz prin neuropatie vegetativ

Tonus

muscular sczut crescut, contracturi

Neuropsihic linitit, aton agitat, adesea, cu convulsii i semnul Babinski (bilateral sau unilateral), putnd mima o com neurologic

Biologic hiperglicemie,

glicozurie, cetonurie

hipoglicemie (sub 50 mg%), de regul, fr glicozurie i fr cetonurie

Complicaii cronice ale DZ

Concecina glucotoxicitii creteri glicemice persistente.

Modificri metabolice:

1. Glicozilarea proteinelor - un proces de ataare a glucozei la gruprile amino ale proteinelor, fr o mediere enzimatic, proces denumit glicare cu formare de produi de glicozilare avansat AGE advanced glycosylation endproducts, cu proprieti potenial patogene pentru proteine ca: albumina, colagenul, elastina, proteinele

cristalinului, i ale tecii de mielin, Hb.

Complicaii cronice ale DZ

AGE:

se leag de receptori de la nivelul membranelor bazale, favoriznd depunerea de colagen, mecanism ce contribuie la

apariia glomerulosclerozei

se depoziteaz continuu n pereii vasculari i modific proteinele matricei extracelulare ngroarea peretelui vascular, rigiditate vascular

crete permeabilitatea membranei bazale glomerulare pentru albumine

determin reducerea sintezei de NO i favorizeaz sinteza de specii reactive ale oxigenului

favorizeaz remodelarea vascular prin activarea unor factori de cretere: TGF (transforming growth factor) i CTGF

(connective tissue growth factor)

Complicaii cronice ale DZ 2. Acumularea intermediarilor cii poliol acumulare de sorbitol i fructoz, cu retenie hidric

Creterea glicemiei peste valorile normale nu este urmat de creterea glicolizei i a ciclului Krebs. Drept urmare vor fi folosite ci insulino independente de metabolizare a glucozei. Prima cale utilizat este calea poliol cu formare de sorbitol i fructoz, mediat fiind de dou enzime: aldozoredutaza i sorbitol-dehidrogenaza. Calea poliol este activ n esuturile care conin cele dou enzime: cristalin, teaca nervoas, teaca Schwann, peretele arterelor mari.

Complicaii ale DZ atribuite cii poliol: cataracta; neuropatia; alterri vasculare ce duc la ASC, retinopatie.

Complicaii cronice ale DZ 3. Metabolizarea glucozei pe calea hexozaminelor

Pe aceast cale, glucoza este transformat n fructozo-6-fosfat i apoi n glucozamino-6-fosfat i alte glucozamine, care:

induc creterea sintezei de matrice extracelular

au efect proinflamator (sintez de TGF-beta, PAI etc)

Complicaii cronice ale DZ

4. Activarea PROTEINKINAZEI C.

Hiperglicemia stimuleaz glicoliza, cu creterea produciei de gliceraldehid-3-fosfat, care se transform n diacilglicerol. Acesta din urm activeaz numeroase izoforme ale proteinkinazei C, prezente la nivelul celulor vasculare,

retiniene, glomerulare. Consecinele sunt:

alterarea fluxului sanguin datorit reducerii produciei de oxid nitric

ngroarea matricei extracelulare

Neuropatia diabetic

Hiperglicemia cronic induce:

Modificri funcionale - scderea activitii ATP-azei Na-K i a vitezei de conducere nervoas.

Modificri histologice:

disjuncia axo-glial,

atrofia axonal

demielinizarea segmentar.

Neuropatia diabetic

Clasificarea neuropatiei diabetice:

A. Neuropatia somatic 1. Neuropatie simetric:

polineuropatie sensitiv - motorie;

senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la membrele superioare);

2. Neuropatie focal/multifocal:

mononeuropatie cranial;

radiculopatie toracoabdominal;

neuropatie focal a membrelor/trunchiului;

neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie)

Semne i simptome: hiperestezie cutanat,hiposensibilitate la rece, atrofii musculare, pareze, ROT abolite, dureri, crampe, parestezii ale membrelor.

Neuropatia diabetic

B. Neuropatia vegetativ sau autonom

neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic);

neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie biliara de tip hipoton)

vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii recurente);

disfuncie erectil;

tulburri de sudoraie.

Nefropatia diabetic

Apare o afectare glomerular progresiv cu evolutivitate n 5 stadii :

1. Creterea permeabilitii membranei bazale (mb) glomerulare n urma depunerii AGE creterea FG = hiperfiltrarea proteinelor serice (cu vasodilataia arteriolei aferente i eferente, hipertensiune intraglomerular)

Cauze:

Hiperglicemia, AGE

Vasodilataia arteriolar mediat de

glucagon i STH

Nefropatia diabetic

2. ngrosarea membranei glomerulare, blocarea circulaiei glomerulare, glomeruloscleroz difuz, ulterior scleroz nodular (nodulii Kimmelstiel-Wilson) - prin depozitarea colagenului la nivelul membranei bazale,

mezangial, arteriolelor aferent i eferent -RFG=N

3. Microalbuminurie; RFG scade

4. Proteinurie manifest: selectiv/ neselectiv

5. IRC

Retinopatia diabetic Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la

aduli cu varsta 20-54 ani;

Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolt o form de retinopatie i >60% din cei cu DZ 2 au asemenea modificri dup 20 de ani de evoluie a diabetului zaharat;

Cca 20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului;

Mecanisme patogenetice:

Cretere glicozilrii proteinelor

Acumularea sorbitolului intacelular

ngroarea membranei bazale capilare

Tendin crescut la coagulare ( eritrocite, trombocite)

Factor vasogenic care stimuleaz formarea de : microanevrisme, unturi

vasculare i neovase.

Retinopatia diabetic Afectarea ocular n diabet (prin hipoxie, insuficiena de aport a factorilor nutritivi, edem i fibroz) este reprezentat de:

Retinopatia simpl background caracterizat prin dilataii ale capilarelor, ocluzii capilare, microanevrisme, microhemoragii, exudate

Retinopatia preproliferativ asociaz exudate moi, anomalii venoase i arteriale, hemoragii;

Retinopatia proliferativ este caracterizat de apariia neovaselor, a esutului fibros, uneori cu retracii i hemoragii in vitros sau dezlipire de retin;

Maculopatia este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina scderea marcat a vederii;

Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai frecvent la pacieni cu vrsta 50-60 ani.

Arteriopatia diabetic Arteriopatia diabetic factor major de risc pentru boala

coronarian, afeciuni cerebrovasculare i arteriopatia membrelor inferioare.

Leziunile vaselor mari>1mm diametru alterri histologice secundare proceselor de glicozilare enzimatic i neenzimatic a proteinelor structurale, in special a colagenului.

Frecvena crescut la pacieni cu DZ - prezena concomitent a multipli factor de risc vascular: dislipidemii, obezitate, HTA,

hiperinsulinism.

Macroangiopatia coronarian IMA de 2-3 ori mai frecvent la diabetici pentru aceeasi categorie de vrst.

Arteriopatia membrelor inferioare de 2 ori mai frecvent la diabetici

Macroangiopatia cerebral - de 2 ori mai frecvent la diabetici.

The Arterial Tree in Diabetes -

complications Conduit Artery Resistance Precapillary Capillaries

Arterioles Arterioles

Atherosclerosis Hypertension Retinopathy Neuropathy

Nephropathy

Piciorul diabetic

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare

Alte complicaii cronice diabetice Afectare cutanat leziuni polimorfe datorate scderii troficitii

tegumentare, necrobioza lipoidic, xantoame papuloase eruptive, granulomul inelar.

Complicaii osteo-tendino-articulare:

Osteopenia scderea densitii osoase prin alterarea tramei proteice osoase

Boala Dupuytren

Paradontopatia

Osteoartropatia Charcot deformare a piciorului prin afectarea oaselor i articulatiilor tibio tarsiene

Infecii au frecven crescut; sunt datorate alterrii aprrii nespecifice i favorizate de prezena altor complicaii cr: vasculare, neuropatii.

Cutanate (ulcere trofice, abcese, furunculoz)

Urinare (pielonefrite ac i cr, cistite)

Respiratorii (TBC)

V mulumesc pentru atenie!